LEGIONELLOSI: LEGIONELLOSI: epidemiologia,cenni epidemiologia,cenni clinici, prevenzione e clinici, prevenzione e sorveglianza.sorveglianza.

Dipartimento di PrevenzioneDipartimento di Prevenzione

Serv. Igiene Pubblica, Serv. Igiene Pubblica, 15/12/05.15/12/05.

AZIENDA U.L.S.S. 12 VENEZIANA

CENNI STORICICENNI STORICI

La malattia è stata descritta la prima La malattia è stata descritta la prima volta nel luglio del 1976, in seguito volta nel luglio del 1976, in seguito ad un’epidemia insorta tra i ad un’epidemia insorta tra i partecipanti ad un raduno di reduci partecipanti ad un raduno di reduci della guerra del Vietnam svoltosi a della guerra del Vietnam svoltosi a Filadelphia (Convention of American Filadelphia (Convention of American Legion).Legion).

LegionellosisLegionellosis

CDC estimates 8,000 to 18,000 CDC estimates 8,000 to 18,000 people get Legionnaires’s disease people get Legionnaires’s disease each year.each year.

Estimates of 5% to 30% who have Estimates of 5% to 30% who have Legionnaires’ disease die.Legionnaires’ disease die.

Legionellosis is an infection Legionellosis is an infection caused by the bacterium caused by the bacterium Legionella pneumophilaLegionella pneumophila..

0

100

200

300

400

500

600

700

800

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1000

'87 '88 '89 '90 '91 '92 '93 '94 '95 '96 '97 '98 '99 '00 '01 '02

Nu

mb

er o

f cas

es

EWGLINET: Casi di legionellosi per EWGLINET: Casi di legionellosi per anno (1987-2002) in Europa associati anno (1987-2002) in Europa associati

ai viaggiai viaggi

Malattia dei Legionari in Europa Malattia dei Legionari in Europa 1993-20021993-2002

AnnoAnno N. di casiN. di casi Popolazione Popolazione (in milioni)(in milioni)

Tasso per Tasso per milionemilione

19931993 12421242 300300 4,144,14

19941994 11611161 346346 3,353,35

19951995 12551255 339339 3,703,70

19961996 15631563 350350 4,464,46

19971997 13601360 351351 3,873,87

19981998 14421442 333333 4,334,33

19991999 21362136 398398 5,385,38

20002000 21562156 400400 5,385,38

20012001 34703470 455455 7,607,60

20022002 46794679 465465 10.110.1

Casi di legionellosi in Italia Casi di legionellosi in Italia dal 1997 al 2003dal 1997 al 2003**

0

100

200

300

400

500

600

700

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003(ott.)

N. casi

N. di casi notificati per N. di casi notificati per regione nel 2002regione nel 2002

96

244

57

42

65

675

17

3

174

2

3

1

Totale casi: 639

7

8

1

Distribuzione % dei casi per Distribuzione % dei casi per potenziale fonte di potenziale fonte di esposizione. Italia 2002esposizione. Italia 2002

12%

19%

68% 1%

Ospedale

Strutture recettive

Cure odontoiatriche

Altro

Legionellosi e viaggi.Legionellosi e viaggi.Luglio 2002- ottobre 2003Luglio 2002- ottobre 2003

35 cluster :35 cluster :– 5 campeggi5 campeggi– 30 alberghi30 alberghi

9 cluster: solo italiani9 cluster: solo italiani

clustercluster:due o più casi :due o più casi associati con la associati con la stessa struttura tur.-stessa struttura tur.-ricettiva in 2 anni.ricettiva in 2 anni.

1

2

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3

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1

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1

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5

4

LegionellosisLegionellosisSourcesSources

cooling towerscooling towers whirlpool spaswhirlpool spas domestic water system – shower heads domestic water system – shower heads

& aerators& aerators decorative fountains & mistersdecorative fountains & misters HVAC humidifiers & HVAC ductworkHVAC humidifiers & HVAC ductwork Nebulizers & other respiratory-care Nebulizers & other respiratory-care

equipment.equipment. Warm, stagnant waterWarm, stagnant water

CONDIZIONI PER LO SVILUPPO CONDIZIONI PER LO SVILUPPO DELLA LEGIONELLOSIDELLA LEGIONELLOSI

temperatura ottimale di sviluppo (25°- temperatura ottimale di sviluppo (25°- 45°C)45°C)

pH (5,4-9,2)pH (5,4-9,2) ambiente aerobicoambiente aerobico presenza di elementi nutritivi (alghe, presenza di elementi nutritivi (alghe,

amebe)amebe) nebulizzazione dell’acquanebulizzazione dell’acqua alto livello di contaminazionealto livello di contaminazione

IMPIANTI E PROCESSI IMPIANTI E PROCESSI TECNOLOGICI A RISCHIOTECNOLOGICI A RISCHIO

Sono a rischio tutti gli impianti ed i processi Sono a rischio tutti gli impianti ed i processi tecnologici che comportano un moderato tecnologici che comportano un moderato riscaldamento dell’acqua e la sua riscaldamento dell’acqua e la sua nebulizzazione:nebulizzazione:

- Impianti di condizionamentoImpianti di condizionamento- Bagni (apertura rubinetto o doccia)Bagni (apertura rubinetto o doccia)- Torri di raffreddamentoTorri di raffreddamento- impianti irrigazione giardiniimpianti irrigazione giardini- Vasche idromassaggioVasche idromassaggio- Fontane decorativeFontane decorative

Focolai epidemici o casi Focolai epidemici o casi sporadici si sono verificati in sporadici si sono verificati in collettività come:collettività come:

AlberghiAlberghi OspedaliOspedali ScuoleScuole ConvittiConvitti NaviNavi casermecaserme

LegionellaLegionella

Batteri di forma bastoncellare , Batteri di forma bastoncellare , gram-,mobili.gram-,mobili.

42 specie , 20 trovate in infezioni 42 specie , 20 trovate in infezioni umane (L.pneumophila è la più umane (L.pneumophila è la più frequentemente rilevata nei casi frequentemente rilevata nei casi diagnosticati).diagnosticati).

Legionella spp

Agente etiologico

Legionella pneumophila e altre specie di Legionella

Attualmente si riconoscono 48 specie suddivise in 70 distinti sierogruppi

L. pneumophila è ritenuta responsabile di circa l’85% dei casi

L. pneumophila sierogruppo 1 è ritenuta responsabile fino all’ 84% di tutti i casi

Caratteristiche del Caratteristiche del microrganismomicrorganismo

Benson RF and Fields BS, Classification of the genus Legionella. Semin Respir Infect 1998; 13:90-99.

Legionella spp è un germe acquatico che trova il suo habitat ideale negli ambienti caldo-umidi, è capace di sopravvivere in condizioni sfavorevoli agli altri germi (temperatura elevata, presenza di biocidi, ecc.) e si moltiplica in nicchie ecologiche particolari (amebe e altri protozoi, biofilm).

Per questo, si ritrova spesso, ed in concentrazioni elevate, nell’acqua calda sanitaria di case, alberghi, campeggi, centri sportivi, ospedali, case di riposo, ecc, oltre che nelle torri di raffreddamento degli impianti di condizionamento di grandi edifici e in ogni situazione in cui l’acqua ristagna a temperatura di almeno 25°C.

ConsiderazioniConsiderazioni

TrasmissionTrasmissionee

La malattia viene in genere acquisita La malattia viene in genere acquisita per via respiratoria mediante per via respiratoria mediante inalazione di aerosol contenente inalazione di aerosol contenente legionelle , oppure di particelle di legionelle , oppure di particelle di polvere da essi derivate per polvere da essi derivate per essiccamento.essiccamento.

Non è mai stata dimostrata la Non è mai stata dimostrata la trasmissione interumana.trasmissione interumana.

trasmissiontrasmissionee

Le goccioline si possono formare sia Le goccioline si possono formare sia spruzzando l’acqua che facendo spruzzando l’acqua che facendo gorgogliare aria in essa , o per gorgogliare aria in essa , o per l’impatto su superfici solide.l’impatto su superfici solide.

Mentre i primi casi sono stati attribuiti Mentre i primi casi sono stati attribuiti a batteri presenti in torri di a batteri presenti in torri di raffreddamento i più recenti sono raffreddamento i più recenti sono causati dalla contaminazione di causati dalla contaminazione di impianti di acqua potabile , impianti di acqua potabile , apparecchi sanitari ,fontane ecc.apparecchi sanitari ,fontane ecc.

Fattori Fattori predisponentipredisponenti

Età avanzataEtà avanzata Sesso maschileSesso maschile AlcolismoAlcolismo TabagismoTabagismo Viaggi frequentiViaggi frequenti

BPCOBPCO IRCIRC DiabeteDiabete TrapiantatiTrapiantati neoplasieneoplasie

altre altre caratteristiche…..caratteristiche…..

SottodiagnosticatSottodiagnosticataa

SottonotificataSottonotificata

CLINICACLINICA

Febbre di PontiacFebbre di Pontiac

Malattia dei Malattia dei LegionariLegionari

Febbre di Febbre di PontiacPontiac

Incubazione breve (24-48 ore)Incubazione breve (24-48 ore) Forma simil-influenzaleForma simil-influenzale Manca interessamento polmonareManca interessamento polmonare Febbre,cefalea,mialgie,malessere Febbre,cefalea,mialgie,malessere

generalegenerale Si risolve in 2-5 giorni.Si risolve in 2-5 giorni.

Malattia dei Malattia dei LegionariLegionari

Incubazione da 2 a 10 giorniIncubazione da 2 a 10 giorni Esordio in genere brusco con Esordio in genere brusco con

malessere, febbre, cefalea, malessere, febbre, cefalea, osteoartralgie e tosseosteoartralgie e tosse

Frequente confusione mentaleFrequente confusione mentale La polmonite da L. non ha tuttavia La polmonite da L. non ha tuttavia

caratteristiche cliniche che caratteristiche cliniche che permettano di distinguerla da altre permettano di distinguerla da altre polmonitipolmoniti

Malattia dei Malattia dei legionarilegionari

Complicanze: ascesso Complicanze: ascesso polmonare , empiema , polmonare , empiema , insufficienza respiratoria , shock , insufficienza respiratoria , shock , coagulazione intravasale coagulazione intravasale disseminata , insufficienza renale.disseminata , insufficienza renale.

diagnosidiagnosi

IsolamentoIsolamento:richiede terreni di coltura :richiede terreni di coltura speciali e tempi di crescita lunghi (4-speciali e tempi di crescita lunghi (4-10 gg.); eseguito sulle secrezioni 10 gg.); eseguito sulle secrezioni respiratorie.respiratorie.

L’isolamento è il criterio diagnostico L’isolamento è il criterio diagnostico più specifico e permette lo studio più specifico e permette lo studio comparativo con ceppi di Legion. comparativo con ceppi di Legion. isolati dall’ambiente al fine di isolati dall’ambiente al fine di individuare la fonte dell’infezione.individuare la fonte dell’infezione.

diagnosidiagnosi

Antigene urinarioAntigene urinario : questa prova ha il : questa prova ha il vantaggio che è facile ottenere un vantaggio che è facile ottenere un campione di urine (piuttosto che un campione di urine (piuttosto che un espettorato adeguato visto che i pazienti espettorato adeguato visto che i pazienti hanno una tosse non produttiva) , inoltre si hanno una tosse non produttiva) , inoltre si positivizza precocemente e puo’ dare positivizza precocemente e puo’ dare risultati positivi anche per 60 giorni e risultati positivi anche per 60 giorni e talvolta anche in corso di terapia talvolta anche in corso di terapia antibiotica. Per questi motivi puo’ essere antibiotica. Per questi motivi puo’ essere difficile distinguere tra fase acuta, difficile distinguere tra fase acuta, convalescenza o infezione pregressa.convalescenza o infezione pregressa.

Considerazioni Considerazioni finalifinali

I serbatoi ambientali di infezione sono I serbatoi ambientali di infezione sono collocati all’interno degli ambienti di collocati all’interno degli ambienti di vita,come le strutture sanitarie (dove vita,come le strutture sanitarie (dove soggiornano soggetti più ricettivi) , gli soggiornano soggetti più ricettivi) , gli alberghi o altri ambienti confinati.alberghi o altri ambienti confinati.

Nella legionellosi il ruolo del laboratorio e’ Nella legionellosi il ruolo del laboratorio e’ importante non solo per la diagnosi importante non solo per la diagnosi eziologica dei casi ma soprattutto per eziologica dei casi ma soprattutto per delineare il percorso seguito dal delineare il percorso seguito dal microrganismo per raggiungere l’ospite microrganismo per raggiungere l’ospite recettivo.recettivo.

SORVEGLIANZASORVEGLIANZA

ObiettiviObiettivi --monitoraggio monitoraggio frequenzafrequenza della Legionellosi della Legionellosi

dal punto di vista epidemiologico e clinicodal punto di vista epidemiologico e clinico

-identificazione di -identificazione di clustercluster epidemici dovuti a epidemici dovuti a

particolari condizioni ambientali al fine di particolari condizioni ambientali al fine di evidenziare i fattori di rischio ed evidenziare i fattori di rischio ed interrompere la catena di trasmissione interrompere la catena di trasmissione

Sorveglianza della LegionellosiSorveglianza della Legionellosi

• Notifica obbligatoriaClasse IIClasse IV (focolai epidemici)

• Sorveglianza speciale nazionale

• Sorveglianza europea della Legionellosi associata ai viaggi (EWGLI)

medico

ASL (SISP)

Regione

ISSMin. Salute

Caso isolatoCaso isolatoal sospetto:al sospetto:

entro 48 oreentro 48 ore

Invio mensile tramiteInvio mensile tramiteSistema InformatizzatoSistema Informatizzato

Invio Invio mensilemensile

Legionellosi: notifica obbligatoria Legionellosi: notifica obbligatoria (CLASSE II e IV)(CLASSE II e IV)

ISTAT

Focolaio Focolaio epidemico:epidemico:Entro 24 oreEntro 24 ore

Legionellosi (sorveglianza Legionellosi (sorveglianza speciale)speciale)

Direzione sanitariadell’ospedale di diagnosi

SISP della ASLdi competenza

Lab.epidemiologia

Regione

Min. Salute

Invio mensile schede Invio mensile schede di sorveglianzadi sorveglianzacompletatecompletate

con riferimentocon riferimentoall’indagineall’indagineepidemiologicaepidemiologica

Scheda sorveglianzaScheda sorveglianza

SchedaSchedasorveglianzasorveglianza

Ceppi Ceppi cliniciclinici

Lab.epidemiologia

ISS

D i r e z i o n e S a n i t a r i a d e l l ’ o s p e d a l e i n c u i è

s t a t a p o s t a l a d i a g n o s i S c h e d a d i s o r v e g l i a n z a

S e r v i z i o d i I g i e n e d e l l a

A S L

I S S : L a b . B a t t e r i o l

L a b . E p i d e m i o l

A s s e s s o r a t o a l l a S a n i t à

d e l l a R E G I O N E

M i n i s t e r o d e l l a

S a l u t e

Flusso informativo delle schede Flusso informativo delle schede di sorveglianza della di sorveglianza della legionellosilegionellosi

Sorveglianza europea della Legionellosi Sorveglianza europea della Legionellosi associata ai viaggi (EWGLI)– schema associata ai viaggi (EWGLI)– schema generalegenerale

Centro collaboratore del Paese di diagnosidei casi presumibilmente associati ai viaggi

Centro coordinatore di Londra

Istituto Superiore di Sanità

SISP della ASLdi competenza Ministero della Salute

Regione

risultatidelle indagini

Presuntaacquisizione

in Italia

European Surveillance Scheme for Travel Associated Legionnaires’

Disease - EWGLI

CLUSTERCLUSTER: due o più casi : due o più casi associati con la stessa associati con la stessa struttura turistico-recettiva struttura turistico-recettiva nell’arco di due anni.nell’arco di due anni.

Sorveglianza europea della Sorveglianza europea della Legionellosi associata ai viaggi Legionellosi associata ai viaggi (EWGLI) – Procedure (EWGLI) – Procedure

Per i casi singolicasi singoli è previsto il contatto della struttura e l’invio alla struttura ricettiva di una checklist con indicazioni per la riduzione del rischio

Per i clustercluster la procedura prevede lo svolgimento di un’indagine e interventi per la riduzione del rischio.

E’ previsto l’invio di un rapporto preliminare (entro 2 settimane) e di un completo (entro 6 settimane).

In caso di rapporti incompleti o assenti, le generalità della struttura ricettiva saranno pubblicate sul sito web di EGWLI, sino alla ricezione di un rapporto idoneo

Numero di cluster per anno di Numero di cluster per anno di inizio in Europainizio in Europa

0

10

20

30

40

50

60

70

80

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100

Nu

mb

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of

ca

se

s

Legionellosi associata ai Legionellosi associata ai viaggi. Luglio 2002- viaggi. Luglio 2002- ottobre 2003ottobre 2003

35 cluster :35 cluster :– 5 campeggi5 campeggi– 30 alberghi30 alberghi

n. di casi compreso tra 2 n. di casi compreso tra 2 e 6e 6

9 cluster solo turisti 9 cluster solo turisti italianiitaliani

Età media 58 anniEtà media 58 anni

87 casi, 4 decessi87 casi, 4 decessi

1

2

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4

6

3

3

1

2

1

1

1

5

4

Esito delle indagini negli Esito delle indagini negli alberghi associati a alberghi associati a clustercluster

Indagini positive in 23 hotel (65,7%)Indagini positive in 23 hotel (65,7%) In 6 casi ( 26%) Lp a concentrazioni 100-In 6 casi ( 26%) Lp a concentrazioni 100-

1000 CFU/L1000 CFU/L In 12 casi (52%) Lp a concentrazioni sup. a In 12 casi (52%) Lp a concentrazioni sup. a

10000 CFU/L10000 CFU/L In 5 casi (22%) concentrazione di Lp non In 5 casi (22%) concentrazione di Lp non

notanota Indagini positive nel 58% dei cluster di 2 o Indagini positive nel 58% dei cluster di 2 o

3 casi, nell’87% dei cluster con 4 o più casi.3 casi, nell’87% dei cluster con 4 o più casi. Risultati inviati in tempo allo Ewgli. Nessun Risultati inviati in tempo allo Ewgli. Nessun

albergo sul sito webalbergo sul sito web

IN CONCLUSIONEIN CONCLUSIONE

La sorveglianza internazionale è essenziale La sorveglianza internazionale è essenziale per l’identificazione e la gestione di casi per l’identificazione e la gestione di casi sporadici o di cluster di M. dei Legionari sporadici o di cluster di M. dei Legionari associata ai viaggi. associata ai viaggi.

Lo scambio di informazioni permette di Lo scambio di informazioni permette di intervenire tempestivamente con intervenire tempestivamente con indagini ambientali ed eventuali indagini ambientali ed eventuali interventi di bonifica in modo da interventi di bonifica in modo da assicurare un miglior controllo della assicurare un miglior controllo della malattia in Europa. malattia in Europa.

Misure di Misure di prevenzioneprevenzione

Lo strumento da Lo strumento da utilizzare non è il utilizzare non è il controllo di controllo di laboratorio laboratorio routinario, ma routinario, ma l’adozione di l’adozione di misure preventive misure preventive basate sull’analisi basate sull’analisi del rischio. del rischio.

Misure di prevenzioneMisure di prevenzione

Nomina di un Nomina di un responsabile per responsabile per l’identificazione e l’identificazione e la valutazione del la valutazione del rischio potenzialerischio potenziale

Registro degli Registro degli interventiinterventi

ogni struttura deve avere idonea ogni struttura deve avere idonea documentazione degli interventi documentazione degli interventi di valutazione del rischio e di di valutazione del rischio e di manutenzione, ordinari e manutenzione, ordinari e straordinari, sugli impianti idrici e straordinari, sugli impianti idrici e di climatizzazione.di climatizzazione.

Analisi del Analisi del rischiorischio

Sulla fonte di Sulla fonte di approvvigionamento dell’acquaapprovvigionamento dell’acqua

Sui possibili punti di Sui possibili punti di contaminazionecontaminazione

Sulle condizioni di funzionamento Sulle condizioni di funzionamento non usuali (es. rotture)non usuali (es. rotture)

CampionamentiCampionamenti

se vengono messe in atto le misure di se vengono messe in atto le misure di prevenzione,il campionamento va fatto ad prevenzione,il campionamento va fatto ad intervalli dipendenti dall’analisi del rischiointervalli dipendenti dall’analisi del rischio

devono essere fatti sempre prima dell’apertura devono essere fatti sempre prima dell’apertura

stagionale di una struttura ricettivastagionale di una struttura ricettiva

impianti idriciimpianti idrici

min. di 100 min. di 100 UFC/LUFC/L

nessun nessun interventointervento

100-1000 UFC/L100-1000 UFC/L verificare verificare misure misure prevenzioneprevenzione

1000-10000 1000-10000 ufc/lufc/l

in presenza di in presenza di casi: bonificacasi: bonifica

più di 10000 più di 10000 ufc/lufc/l

contaminazione contaminazione importante: importante: bonifica con o bonifica con o senza casisenza casi

RiferimentiRiferimenti

Linee guida per la prevenzione e il controllo Linee guida per la prevenzione e il controllo della legionellosi del della legionellosi del 4 aprile 20004 aprile 2000

Accordo tra il Min. della Salute e le Regioni Accordo tra il Min. della Salute e le Regioni del del 13.01.0513.01.05: “linee guida sulla legionellosi : “linee guida sulla legionellosi per i gestori di strutture turistiche e per i gestori di strutture turistiche e termali”termali”

on-line: on-line: www.biomednet.comwww.biomednet.com

www.iss.itwww.iss.it