Direttore: Prof. Paolo Martelletti

Scuola di Specializzazione in Medicina Interna

ESAME IV ANNO

Dott.ssa M. A. GUARAGNA

24/07/17Dott.ssa M. Guaragna Pagina 2

• Donna di 35 anni, non fumatrice

• In abs fino a settembre u.s. quando compariva dispnea e febbre per cui si recava presso PS dell’Ospedale di altro ospedale

- Rx Torace (non in visione): versamento pleurico dx.

Dimessa con terapia diuretica, terapia antibiotica (Levofloxacina),

O2 con c.n. 1,5 lt/min

• Per il persistere delle febbre e della dispnea (SpO2 79% aa), dopo circa 20

giorni, si recava presso il PS di questo Ospedale

• EGA con O2 3lt: pH 7.50, pCO2 32 mmHg, pO2 55 mmHg, HCO3- 25 mmol/l, SpO2 91%

• Esami ematochimici: D-Dimero 1232 ng/ml, PCT 0,04 ng/ml, PCR 8,99 mg/dl.

• RX Torace: Diffuso ispessimento reticolare dell'interstizio associato a multiple aree diriempimento alveolare in campo polmonare medio-basale, maggiormente a destra. Estesaquota di versamento pleurico a destra che impegna la grande scissura, lieve a sinistra.

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• Tc Torace: Si apprezza quadro di degenerazione cistica del parenchimapolmonare diffusa ad entrambi gli emiambiti. Aree di consolidazioneparenchimale con broncogramma al segmento mediale del lobo medio e aisegmenti medio-basale e postero-basale del LID. Concomita abbondantequota di versamento pleurico con impegno scissurale omolateralente. Siapprezza falda di PNX con quota aerea disposta a sede antideclive inapicale-anteriore e basale destra. A sinistra, presenza di strie fibroticheinterstiziali, maggiormente evidenti a livello basale. Non versamentopericardico. Alcuni linfonodi a livello mediastinico e ascellare bilateralmente, ilmaggiore a livello prevascolare con DM di 11mm circa.

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• Durante il ricovero veniva effettata toracentesi evacuativa destra con drenaggio di circa 500 cc di liquido lattescente, che mostrava un quadro chimico fisico compatibile con chilotorace;

• Esame citologico su liquido pleurico: abbondante infiltrato infiammatorio prevalentemente linfocitario ed alcuni macrofagi

• L’ esame immunocitochimico per CEA e Napsina A : negativi

• Posizionamento di tubo di drenaggio tipo Pleur evac per PNX apicale dx

• Veniva pertanto impostata dieta ipolipidica e fisioterapia respiratoria, con scarsa risposta.

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Donna in età fertileInsufficienza respiratoria di tipo I

PNX Chilotorace

Degenerazione cistica parenchima polmonare INTERSTIZIOPATIA

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Linfangioleiomiomatosi (LAM)

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• Malattia polmonare rara (1caso/1milione) caratterizzata da cisti e proliferazione interstiziale di cellule muscolari lisce nel polmone, patologia del sistema PEC (perivascular epithelioid cells)

• Colpisce donne in età fertile (età media 30-35 anni)

Eziopatogenesi

• Fattori Genetici: mutazioni del gene TSC2, 90% dei casi (LAM + TSC)mutazioni del gene TSC1 (amartina)

• TSC2 (braccio corto del cromosoma 16): Tuberina: regola la crescita cellulare e funge da soppressore tumorale.

• L’alterazione dei prodotti di questi due geni determinano l’alterazione della funzione di un enzima chiamato mTor

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Squilibrio proteasi/antiproteasi

• L’organo bersaglio è il polmone dove avviene una proliferazione non neoplastica di cellule muscolari lisce atipiche che interessa i bronchioli, le vene polmonari ed i linfatici à determinando ostruzione con formazione di cisti.

• Alterazioni ormonali: le cellule di LAM presentano recettori per estrogeni e progesterone.

• Sintomatologia dispnea, tosse ed emottisi, pneumotorace spontaneo, versamento chiloso.

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• La malattia può essere isolata o associata a sclerosi tuberosa

• La prevalenza della LAM associata a sclerosi tuberosa variava dal 2 al 5%sebbene uno screening HRCT permetta di riscontrare la LAM in almeno1/3 di pazienti con TSC (40% casi).

Queste osservazioni suggeriscono 2 possibilità: (1) il mosaicismo somaticoper mutazioni TSC-2 in polmoni e reni determina focolai di malattia con unosfondo di cellule normali in questi tessuti (sebbene potremmo aspettarcimultipli siti di malattia) o (2) la LAM rappresenta la diffusione di tessutoangiomiolipomatoso del polmone in modo analogo alla sindrome dametastatizzazione benigna di leiomioma.

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Diagnosi differenziale • Le cisti aeree possiedono forma rotondeggiante, margini netti, dimensioni variabili e distribuzione

ubiquitaria in tutti i campi polmonari. Rispetto alle immagini cistico aeree riscontrabili in corso diistiocitosi a cellule di Langerhans, quelle della linfangioleiomiomatosi sono caratterizzate da unaparete molto più sottile non soggetta a variazioni di spessore e da contorni ben demarcati. In stadioiniziale le focalità cistico-aeree presentano sede centrolobulare mentre, in fase evolutiva danno luogoa diffuso sovvertimento peribronchiale.

• La confluenza delle cisti comporta la progressiva formazione di cavità aeree di forma bizzarra chedeterminano nella loro evoluzione uno stato di diffusa ed armonica iper-insufflazione polmonare.

• I maggiori problemi di diagnosi differenziale insorgono nei confronti dell'enfisema centrolobularesebbene gli spazi cistico aerei della linfangioleiomiomatosi tendano ad essere più uniformi, con paretidefinite e mai associate a vere e proprie formazioni bollose come accade invariabilmente nell'enfisema.

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Terapia• Ad oggi non è disponibile una terapia efficace.

- terapia ormonale e ovarectomia bilaterale- analoghi dell’ormone rilasciante la gonadotropina (GnRh)

• Trattamento delle complicanze: - Pneumotorace recidivante: trattamento conservativo

pleurodesi chirurgica- Chilotorace: dieta a basso contenuto di lipidi

toracentesilegatura dotto toracico

- Angiomiolipomi: piccoli e asintomatici à follow up annualevoluminosi e sintomatici à follow up semestralese emorragia à embolizzazione o chirurgia

Trapianto polmonare nelle pazienti con patologia progressiva o insufficienza respiratoria grave

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Gli inibitori del mTOR (Sirolimus ed everolimus), rappresentano ad oggi l'area più promettente per il trattamento della LAM.Il Sirolimus, in particolare, si è dimostrato efficace nel ridurre il volume degli angiomiolipomi e il declino del VEMS in pazienti affette da LAM.

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