Visco_1_2013

>> Studio della sicurezza, della prevedibilità e dell’effi cacia della LASIK con laser a femtosecondi

>> Cheratotomie arcuate eseguite con laser a femtosecondi Intralase

>> Valutazione dell’affi dabilità e sicurezza di una tecnica chirurgica di rimozione di lenti intraoculari in 18 pazienti affetta da cataratta secondaria

>> Miopia elevata, chirurgia della cataratta e ipovisione. Quando operare e come operare?

>> Edema maculare diabetico: case report

Complicanzein chirurgia della cataratta

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Editoriale 3Vittorio Picardo

Studio della sicurezza, della prevedibilità e dell’effi cacia della LASIK con laser a femtosecondi 4Carlo Cagini, Francesco Piccinelli, Federico Giusquiliani, Gianlugi Tosi, Marsela Menkulazi

Novità Editoriali 2013 9Chirurgia della cataratta con Femtolaser

I difetti della vista

Cheratotomie arcuate eseguite con laser a femtosecondi Intralase 10Antonio Laborante, Costanza Longo, Emilio Mazzilli, Mario Gaspari

News dalle Aziende 14Fonda – Ausili per ipovisione su misura

LE VISCO INTERVISTE Intervista al... Professor Albino Rapizzi 16

Valutazione dell’affi dabilità e sicurezza di una tecnica chirurgica di rimozione di lenti intraoculari in 18 pazienti affetta da cataratta secondaria 20Luigi Mele, Giovanna Costanzo, Valerio Piccirillo, Paolo Limoli, Valerio Rao, Mario Bifani

Miopia elevata, chirurgia della cataratta e ipovisione. Quando operare e come operare? 24Paolo Limoli, Renzo Carpi, Sergio Z. Scalinci, Enzo Maria Vingolo

Edema maculare diabetico: case report 28 Annunziata La Capria, Paolo Trabucco, Chiara Foffi , Enzo Maria Vingolo

LE VISCO INTERVISTE Intervista al... Dottor Carlo Orione 31

ISSN 0349 - 61

Anno XXVIII • N. 1 • 2013contiene I.P.

Registrazione presso il Tribunale di Milano n. 335 del 14-06-1986

FGE srl - Fabiano Gruppo Editoriale Reg. S. Giovanni, 40 - 14053 Canelli (AT)Tel. 0141 1768908 - Fax 0141 1768900e-mail: [email protected]

Direttore EditorialeVittorio Picardo

Direttore ResponsabileFerdinando Fabiano

Segreteria di redazionePierpaola Eraldie-mail: [email protected]

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Abbonamenti e librie-mail: [email protected]

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Chiuso in redazioneMarzo 2013

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>> Studio della sicurezza, della prevedibilità e dell’efficacia della LASIK con laser a femtosecondi

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>> Valutazione dell’affidabilità e sicurezza di una tecnica chirurgica di rimozione di lenti intraoculari in 18 pazienti affetta da cataratta secondaria

>> Miopia elevata, chirurgia della cataratta e ipovisione. Quando operare e come operare?

>> Edema maculare diabetico: case report

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NOVITÀEDITORIALE

3viscochirurgia1 • 2013

La Sanità è uno dei cavalli di battaglia di queste elezioni. Tutti parlano di tagli, di sprechi, di cattiva gestione… e purtroppo tutto questo è vero!Ma, l’aspetto più imbarazzante del problema è che al termine di questa fi liera di errori, meccanismi perversi, interessi privati, mala gestione, c’è il paziente!Lui è la vera vittima di un ingranaggio che, da nord a sud, pur avendo numerose oasi di buon funzionamento e ottima qualità, è visto nel pensiero comune come un mondo di corruzione e di cattiva convivenza tra politica ed interesse sociale.Se aggiungiamo anche la cosiddetta “malasanità”, i giochi sono fatti.Ciononostante, la ricerca scientifi ca va avanti, la tecnologia è sempre più al centro della nostra attività professionale, e oggi nessun paziente esce da una visita specia-listica oculistica o si avvicina ad un intervento chirurgico senza un cospicuo dossier di esami, utili ed... inutili.Si propongono terapie e devices sempre più costosi, che alla fi ne non sono a dispo-sizione di tutti.Si ingrana allora l’altro meccanismo di contestazione o discussione politica: Sanità pubblica versus Sanità privata.Non la fi niremo mai!E così, mentre è dovere del Medico studiare ed aggiornarsi, e Viscochirurgia cerca di portare il suo contributo, dall’altra lo Stato ci crea ostacoli sempre più complessi per il normale svolgimento della nostra professione.Torneremo alle IOL single piece a breve?

Vittorio Picardo

L’indirizzo di posta elettronica di Viscochirurgia è cambiato. Il nuovo è [email protected]

4 viscochirurgia 1 • 2013

Studio della sicurezza, della prevedibilità e dell’effi cacia della LASIK con laser a femtosecondi

Carlo Cagini Francesco Piccinelli Federico Giusquiani Gianluigi Tosi Marsela Menkulazi

Clinica Oculistica, Ospedale S. Maria della Misericordia, S. Andrea delle Fratte, Perugia

>>

PAROLE CHIAVE laser a femtosecondi

LASIK prevedibilità

effi cacia e sicurezza

KEY WORDS femtosecond laser

LASIK predictability

effi cacy and accuracy

RIASSUNTO Scopo: Lo scopo di questo lavoro è riportare la nostra esperienza sulla prevedibilità, l’effi cacia e la sicurezza del laser a femtosecondi nella tecnica LASIK per la correzione dei difetti refrattivi.Materiali e Metodi: Sono stati reclutati 33 pazienti (per un totale di 66 occhi) che dovevano essere sottoposti a correzione del difetto refrattivo con LASIK con laser a femtosecondi (Visumax™ - Zeiss) e laser ad eccimeri (MEL 80™ Excimer Laser - Zeiss). Prima e dopo il trattamento sono stati valutati sia il visus che la refrazione. Inoltre durante la visita preoperatoria sono stati eseguiti i calcoli atti a valutare il tessuto corneale da ablare durante l’esecuzione del laser e lo spessore corneale residuo previsto. Sono stati confrontati i dati dello spessore corneale previsto con i valori ottenuti dopo il trattamento ed è stata valutata la precisione del taglio lamellare, misurando le dimensioni dello spessore del fl ap su tutta la sua superfi cie con immagini OCT Visante.Risultati: L’acuità visiva naturale postoperatoria è risultata in tutti i pazienti superiore o uguale a 9/10. La refra-zione media postoperatoria è stata di -0,07 + 0.02 D (range -1,75 / e 0 D) (Tabella 1 e 2). Lo spessore corneale medio ottenuto dopo il trattamento è stato di 465,5 + 36.7 micron (range 573 – 380 micron) a fronte di un residuo previsto medio di 446,8 + 46,5 micron (range 553 - 302) con una elevata correlazione fra lo spessore pianifi cato e quello ottenuto dopo l’intervento (r = 0,45). Il fl ap è risultato di morfologia sempre molto regolare con uno spessore medio all’apice corneale di 111,3 + 3 micron, a 3 mm. e 7 mm. dall’apice corneale rispettiva-mente di 111 + 2.7 micron e 110,6 + 2.3 micron. In nessun caso si sono presentate complicanze intra-operatorie e, nel post-operatorio, abbiamo osservato come complicanza post-operatoria solamente in due occhi nei primi 20 giorni un transitorio aumento del tono oculare, ben controllato dalla terapia topica e successivamente regredito.Conclusioni: I dati in nostro possesso indicano che il trattamento LASIK con laser a femtosecondi Visumax™ - Zeiss e laser ad eccimeri (MEL 80™ Excimer Laser - Zeiss) risulta essere sicuro, effi cace e prevedibile e ha costituito un importante miglioramento rispetto alla chirurgia refrattiva con microcheratomo. ABSTRACTPurpose: To report our experience on the predictability, effi cacy and accuracy of the femtosecond laser in the LASIK technique used to improve the refractive state of the eye.Materials and Methods: In this retrospective study 66 eyes underwent LASIK whit femtosecond laser (Visumax™ -Zeiss) and excimerlaser (MEL 80™ Excimer Laser-Zeiss). Visual acuity and refraction were evaluated before and after surgical treatment. During the preoperative visit were calculated the corneal tissue to be ablated and the predicted residual corneal thickness. The outcomes were compared whit the expected corneal thickness. Flap accuracy and uniformity were measured using anterior segment optical coherence tomography OCT Visante.Results: Visual acuity after-LASIK was greater or equal than 9/10. The mean postoperative refraction was -0,07 ± 0,02 D (range -1,72 to 0). The mean outcome corneal thickness was 465,6 ± 36,7 µm (range 573 to 380 µm) against a mean planned residual 446,8 ± 46,5 µm (range 533 to 302 µm). There is a high correlation between the planned corneal thickness and the post surgical treatment corneal thickness (r = 0.45). The mean thickness of the fl ap was regular and uniform. It was 111,3 ± 3 µm at the apex, 111 ± 2,7 µm from the apex to 3 mm, 110,6 ± 2,3 µm from the apex to 7 mm. There weren’t any intraoperative complications. We have to highlight 2 cases of increased IOP during the fi rst 20 days after the treatment; this was initially treated whit topical drugs, then it spontaneously regressed. Conclusions: This study underlines the accuracy, effi ciency and the predictability of LASIK technique using femto-second laser, and it represents a good improvement of refractive surgery.


Studio della sicurezza, della prevedibilità, e dell’effi cacia della LASIK con laser a femtosecondi

>> IntroduzioneLa procedura LASIK (Laser-Assisted In Situ Kera-

tomileusis) ha avuto nel corso degli anni impor-

tanti sviluppi nella tecnica e nelle strumentazioni

utilizzate. Per molti anni, per poterla eseguire, ci

si è avvalsi esclusivamente di microcheratomi i

cui progressivi miglioramenti hanno permesso

di ottenere fl ap di spessore sempre più prevedi-

bile e regolare. Recentemente sono entrati nella

pratica clinica i laser a femtosecondi i quali han-

no permesso di standardizzare ancor meglio

la metodica LASIK e di ottenere fl ap di ancor

migliore qualità. Il laser a femtosecondi rilascia

impulsi di durata dell'ordine di femtosecondi (1

femtosecondo = 1 micron secondo) ad una pro-

fondità predeterminata; tali impulsi creano delle

bolle di CO2 ed H2O provocando una “fotodi-

struzione” che seziona il tessuto corneale. Gra-

zie a questa tecnologia è possibile creare nello

spessore corneale piani di taglio con assoluta

precisione, geometrie personalizzate e super-

fi ci molto regolari. Il laser a femtosecondi con-

sente, quindi, di ottenere fl ap molto sottili e di

morfologia più regolare rispetto a quelli otteni-

bili con i microcheratomi meccanici. Per questo

motivo l’applicazione del laser a femtosecondi

alla chirurgia refrattiva si è rapidamente diffusa

ed ha consentito di ottenere ottimi risultati.

Lo scopo del nostro lavoro è quello di studiare

i risultati ottenuti nei pazienti da noi sottoposti a

chirurgia refrattiva con tecnica LASIK con femto-

secondi, valutando in particolare l’entità della

correzione dei difetti refrattivi correggibile, le

eventuali complicanze, lo spessore e la regolari-

tà del fl ap eseguito.

>> Materiali e MetodiIl campione analizzato è costituito da 33 pazien-

ti (66 occhi) consecutivi, 17 uomini e 16 donne,

sottoposti a trattamento LASIK utilizzando un la-

ser a femtosecondi (Visumax™ - Zeiss) e laser

ad eccimeri (MEL 80™ Excimer Laser - Zeiss)

nel periodo compreso fra il Dicembre 2010 ed il

Dicembre 2011.

Tutti i pazienti sono stati sottoposti ad una visita

oculistica preoperatoria completa comprenden-

te anamnesi, refrazione manifesta ed in ciclople-

gia, topografi a e tomografi a corneale con pachi-

metria (Atlas Corneal Topography, Zeiss; Visante

OCT, Zeiss), tonometria ad applanazione, test di

Schirmer, conta delle cellule endoteliali (Tomey

EM 3000), aberrometria e pupillometria (WA-

SCA wavefront aberrometer, Zeiss). È sempre

stato eseguito un planning (CRS-Master Custo-

mization platform, Zeiss), che attraverso l’elabo-

razione dei dati pre-operatori consente di simu-

lare il risultato anatomico post-operatorio. Tutti

gli interventi sono stati eseguiti creando un fl ap

corneale di 110 micron con stroma corneale re-

siduo previsto non inferiore a 290 micron. Sono

stati esclusi i pazienti con patologie oculari (oc-

chio secco, cataratta, glaucoma, patologie cor-

neali) e sistemiche (patologie autoimmuni) che

costituiscono una controindicazione alle proce-

dure refrattive. Tutti i pazienti sono stati informati

dei rischi e dei benefi ci attesi dalla chirurgia ed

è stato loro consegnato un consenso informato

specifi co.

>> Tecnica di esecuzione della LASIK Tutti gli interventi sono stati eseguiti dallo stes-

so operatore (C. C.) presso la Clinica Oculistica

dell’Università degli Studi di Perugia. Per ogni

intervento è stata programmata la creazione di

un fl ap corneale di 110 micron di spessore, con

diametro di 8,9 mm e con cerniera superiore da

ore 11 ad ore 1.

Dopo il posizionamento del paziente sul lettino

operatorio sono state applicate alcune gocce

di collirio anestetico (oxibuprocaina cloridrato

0,4% monodose) ed il blefarostato previa di-

sinfezione con povidone della cute e del sacco

congiuntivale; si è quindi portato a contatto con

l’occhio un anello di suzione applicato al laser a

femtosecondi. Dopo la creazione del fl ap corne-

ale, il lettino è stato ruotato di 180° posizionando

il paziente sotto al laser ad eccimeri; mediante

l’ausilio di una spatola si è sollevato e quindi ri-

baltato il fl ap corneale. Successivamente è sta-

to eseguito il trattamento ad eccimeri sul letto

corneale esposto; al termine del trattamento il

fl ap corneale è stato riposizionato dopo aver

effettuato il lavaggio dell’interfaccia. Al termine

dell’intervento è stata somministrata terapia to-

pica con cortisonici, antibiotici e lacrime artifi -

ciali.

I pazienti sono stati sottoposti a visita di controllo

dopo 1, 7 e 30 giorni valutando la refrazione, la


Carlo Cagini, Francesco Piccinelli, Federico Giusquiani, Gianluigi Tosi, Marsela Menkulazi

Figura 1Visus naturale a 3 mesi post-op.

Nei due casi in cui il visus è pari a 0.2, questo coincide con il target preoperatorio

Figura 2Correlazione fra

spessore corneale post-op. pianifi cato e spessore ottenuto

tabella 1

Sf Cil E. S.

Media -4,09 -0,72 -4,41Dev standard 2,5 0,93 2,59Max -10 -4,75 -10Min -1 0 -1,25

tabella 2

Sf Cil E. S.

Media -0,04 -0,72 - 0,07Dev standard 0,24 0 -0,02Max -1,5 -1,25 -1,75Min 0 0 0

tabella 3

Spessore Trattamento

Media 542,67 87,54Dev standard 29,59 23,89Max 606 53Min 484 137

tabella 4

Spessore residuo Spessore residuo previsto effettivo

Media 446,8 465,55Dev standard 46,47 36,72Max 553 573Min 302 380


Studio della sicurezza, della prevedibilità, e dell’effi cacia della LASIK con laser a femtosecondi

trasparenza del lembo corneale e, al terzo con-

trollo, la tomografi a corneale.

>> RisultatiL’acuità visiva naturale postoperatoria è risultata

in tutti i pazienti superiore o uguale a 9/10 (Figu-

ra 1). La refrazione media in fase pre-operatoria,

in equivalente sferico, è risultata essere - 4,4 +

2.6 D (range -10 / -1,25 D), mentre a tre mesi

dall’intervento, in equivalente sferico, è stata di

-0,07 + 0.02 D (range -1,75 / e 0 D) (Tabelle 1

e 2).

Prima dell’intervento è stato valutato lo spessore

della cornea mediante OCT Visante con valori

medi di 542,7 + 29.6 micron (range 606 – 484

micron). Lo spessore corneale medio ottenuto

dopo il trattamento è stato di 465,5 + 36.7 mi-

cron (range 573 – 380 micron) a fronte di un

residuo previsto medio di 446,8 + 46,5 micron

(range 553 - 302) (Tabelle 3 e 4). I dati ottenuti

dimostrano una grande conformità tra lo spes-

sore pianifi cato e quello ottenuto dopo l’inter-

vento con un coeffi ciente di correlazione r =

0,45 (Figura 2).

Lo spessore medio del fl ap all’apice corneale è

risultato pari a 111,3 + 3 micron, mentre a 3 mm

e 7 mm dall’apice corneale è risultato rispettiva-

mente 111 + 2.7 micron e 110,6 + 2.3 micron, di

morfologia molto regolare (Tabella 5 e Figura 3).

In nessun caso si sono presentate complicanze

intra-operatorie e, nel post-operatorio, abbiamo

osservato come complicanza solamente in due

occhi nei primi 20 giorni un transitorio aumento

del tono oculare, ben controllato dalla terapia to-

pica e successivamente regredito.

>> DiscussioneIl nostro studio ha evidenziato innanzitutto l‘e-

strema effi cacia del trattamento LASIK effettuato,

in quanto l’acuità visiva naturale postoperatoria

è risultata sempre molto elevata, con un visus

post operatorio pari a 1.0 quasi nella totalità dei

casi ad esclusione di due occhi in cui la ipo-cor-

rezione era prevista in sede preoperatoria.

Il fl ap corneale studiato con l’OCT Visante ha di-

Figura 3Spessore corneale a 0,3 e 7 mm. Dall’apice corneale all’OCT del segmento anteriore

tabella 5

0 mm 3 mm 7 mm

Media 111,3 111 110,6Dev standard 3,04 2,73 2,35Max 108 107 106Min 124 123 119


Carlo Cagini, Francesco Piccinelli, Federico Giusquiani, Gianluigi Tosi, Marsela Menkulazi

mostrato di avere una morfologia estremamente

regolare ed omogenea, mantenendo lo stes-

so spessore in tutti le zone sia periferiche che

centrali. A questo si aggiunge l‘elevata prevedi-

bilità della profondità del taglio corneale: infatti

in nessun caso l’ablazione corneale è risultata

tale da indurre assottigliamenti corneali supe-

riori a quanto pianifi cato, mentre a 3 mesi dal

trattamento, lo spessore corneale medio residuo

si presentava mediamente di poco superiore

al previsto. Questo dato conferma l‘affi dabilità

della CRS-Master Customization platform con

la quale abbiamo eseguito il planning dell’in-

tervento, in quanto il sistema non solo risulta

molto sicura e prevedibile, ma in realtà man-

tiene margini di sicurezza che rendono la pro-

cedura ancora più sicura. Questo dato a nostro

avviso è molto importante ai fi ni della sicurezza

dell'intervento perché riduce il rischio di ecta-

sie postchirurgiche.

Inoltre il trattamento si è dimostrato molto si-

curo ed affi dabile non avendo in nessun caso

osservato complicanze durante la procedura

chirurgica, mentre nel postoperatorio abbiamo

osservato un transitorio aumento del tono ocula-

re solo in due casi.

Alla luce della nostra esperienza, possiamo

affermare che la LASIK eseguita con il laser

a femtosecondi è risultata una tecnica preve-

dibile, effi cace e sicura. La sua prevedibilità è

legata alla coincidenza fra lo spessore cornea-

le ottenuto e quello previsto; l’effi cacia è testi-

moniata dall‘acuità visiva naturale ottenuta che

è risultata pari a 10/10 nella quasi totalità dei

casi; infi ne la sicurezza è legata alla assenza di

complicanze intra o postoperatorie osservate.

L'introduzione nella pratica clinica del laser a

femtosecondi nell'ambito della LASIK è stata

una delle innovazioni tecnologiche più inte-

ressanti e promettenti che hanno interessato

negli ultimi anni la chirurgica oftalmica ed ha

costituito un passo in avanti molto signifi cativo

rispetto alla chirurgia precedente basata sui

microcheratomi meccanici.

>> Bibliografia

1. Kymionis GD, Kankariya VP, Plaka AD, Reinstein DZ. Femtosecond laser technology in corneal refractive surgery: a review. J Refract Surg. 2012 Dec;28(12):912-20

2. Farjo AA, Sugar A, Schallhorn SC, Majmudar PA, Tanzer DJ, Trattler WB, Cason JB, Donaldson KE, Kymionis GD. Femtosecond Lasers for LASIK Flap Creation: A Report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthal-mology. 2012 Nov 19

3. Kim P, Sutton GL, Rootman DS. Applications of the femtosecond laser in corneal refractive surgery. Curr Opin Ophthalmol. 2011 Jul;22(4):238-44

4. Montés-Micó R, Rodríguez-Galietero A, Alió JL. Femtosecond laser versus mechanical keratome LASIK for myopia. Ophthalmology. 2007 Jan;114(1):62-8


>>Novità Editoriali 2013

>> Chirurgia della cataratta e FemtolaserAutori: Massimo Gualdi R. Bellucci, M. Cargnoni, F. Gualdi, L. Gualdi, M. Maurizi Enrici,

U. Merlin, G.L. Scuderi

Per anni il binomio “laser e chirurgia della cataratta” ha signifi cato il trat-tamento della opacità secondaria della capsula posteriore.Il paziente però ha molte volte confuso i trattamenti e quindi: “Opera la cataratta con il laser?” è stata per molto tempo la domanda più comune che il chirurgo riceveva. Da poco tempo, la tecnologia a femtosecondi delle unità laser si è introdotta nel trattamento della cataratta, con risultati ormai più che soddisfacenti e con una notevole implementazione nella qualità e precisione del risul-tato. Non tutte le unità lavorano alla stessa maniera, anzi ogni Azienda ha personalizzato la propria unità per la femtocataratta, richiedendo al chirurgo una buona conoscenza delle caratteristiche per ottenere i risultati migliori. Massimo Gualdi, già pioniere della chirurgia refrattiva laser, ha prodotto un interessante e organico volume sulla chirurgia della cataratta con femtolaser avvalendosi anche della collaborazione di alcuni Colleghi anch’essi tra i primi sperimentatori di questa nuova soluzione chirurgica. Il libro, ben strutturato e ricco di iconografi a, non solo informa, ma anche forma i chirur-ghi che volessero intraprendere questa scelta.

>> I difetti della vista Autore: Lucio Buratto

Molte volte non è facile, durante la nostra visita specialistica, spiegare tutte le implicazioni funzionali che un difetto visivo produce. Si parla con il paziente, magari si producono esempi… ma non sempre riusciamo ad essere con-vincenti ed esaurienti. Il paziente ha precedentemente navigato su internet, è convinto di essere abbastanza informato.Ma alla fi ne, restavano dei dubbi, e si perdeva tempo senza giovamento. Rimandare il paziente a un sito web dedicato può essere allora una buona soluzione specie se gli si spiegherà che le informazioni scientifi che sono state prodotte da uno Specialista di fama internazionale, Lucio Buratto, che ha creato, per ciascun difetto visivo, appositi capitoli informa-tivi che, partendo dalla anatomia, passano alla clinica e ai trattamenti chirurgici e/o laser, offrendo una completa e soprattutto corretta informazione per il paziente anche più curioso.Le parole da suggerire al paziente per ritrovare l’eBook sono proprio il difetto visivo, miopia, e astigmatismo...e così velocemente si entrerà in un sito completo ed aggiornato, da cui traspare non solo una grande competenza profes-sionale, ma anche una obiettiva analisi e valutazione dei pro e contro che si annidano dietro ciascuna tecnica. Addirittura sono state raccolte e aggiunte le più comuni domande dei pazienti proprio perché

ciascun lettore… in fondo ritrovi un po’ di se stesso e della sua curiosità.

Vittorio Picardo NO

VITÀ

ED

ITORI

ALI

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Cheratotomie arcuate eseguite con laser a femtosecondi Intralase

Antonio Laborante Costanza Longo Emilio Mazzilli Mario Gaspari

IRCCS “Ospedale Casa Sollievo della Sofferenza” - Unità Operativa di Oculistica - Dipartimento Testa Collo - San Giovanni Rotondo (FG) (Direttore Dott. Antonio Laborante

>>

RIASSUNTO Il laser a femtosecondi è un nuovo strumento chirurgico in grado di eseguire resezioni corneali le più svariate: tagli di varia profondità e forma per cheratoplastica perforante e lamellare, endocheratoplastica, tunnel intrastromali per inserire anelli intrastromali, ausili per la correzione della presbiopia, correzione dei vizi refrattivi con tecnica LASIK e ultimamente alcuni passaggi per la chirurgia della cataratta.Inoltre, ed è quello di cui ci andiamo ad occupare, abbiamo la possibilità di eseguire tagli (incisioni arcuate) per la correzione dell’astigmatismo congenito e post cheratoplastica perforante. ABSTRACTThe femtosecond laser is a new surgical instrument capable of performing the most varied corneal resection: cuts of different depths and shape for penetrating keratoplasty and lamellar, endocheratoplasty, intrastromal tunnel to insert intrastromal rings, aids for the correction of presbyiopia, correction of refractives defects with LASIK technique and recently some steps for cataract surgery. In addition we can make cuts, arcuate incisions, for the correction of astigmatism congenital and post-keratoplasty.

>> IntroduzioneGià dal secolo scorso numerosi Autori si sono

cimentati nello studio delle incisioni corneali

per la correzione dell’astigmatismo.

Tra il 1885 ed il 1896 vari Autori (Schiotz, Bates,

Faber, Luciola….) pubblicarono i risultati dei

loro studi su questo argomento, cominciando ad

evidenziare il rapporto tra incisioni, profondità

di taglio ed entità dell’effetto correttivo.

Alcuni Autori giapponesi (Sato e Akiyama) negli

anni successivi - 1955 - eseguirono e studiarono

i risultati ottenuti con incisioni della membrana

di Descemet (cheratotomia posteriore) e suc-

cessivamente associarono anche delle incisioni

anteriori sul meridiano più rifrattivo, per aumen-

tarne l’effetto appiattente, ma registrarono risul-

tati scadenti in quanto si determinava l’insorgen-

za di cheratopatia bollosa in tempi brevi.

Nel 1972 Fyodorov e Durev, avendo compreso

che le gravi conseguenze di scompenso corne-

ale erano dovute ai danni endoteliali per le inci-

sioni posteriori, focalizzarono la loro attenzione

alla sola cheratotomia anteriore.

Questi Autori nel 1979 pubblicarono le variabili

della chirurgia incisionale: numero delle incisio-

ni, diametro e forma della zona ottica, rigidità

corneale.

Franks e Binder pubblicarono su incisioni radiali

più ravvicinate tra loro lungo l’asse più rifratti-

vo; 1983; Ruiz negli stessi anni presentava la

cheratotomia trapezoidale e Thornton parlava

delle incisioni trasverse tra le radiali, Hofman 2

trasverse a lato delle radiali sul meridiano più

refrattivo e Lindstrom e Merlin per la correzione

dell’astigmatismo presentavano esperienze con

incisioni trasverse e curve.

Negli anni 80 si ebbe il boom della chirurgia

refrattiva, prima quella incisionale con lo studio

PERK e poi negli ultimi anni 80 l’avvento del La-

ser ad Eccimeri.

È storia di oggi l’applicazione del laser a femto-

secondi nella correzione degli astigmatismi ele-

vati congeniti e postcheratoplastica perforante

(PK) mediante cheratotomie arcuate ( AK).

Sappiamo come la terapia dell’astigmatismo

post PK si avvale di correzione con occhiali e/o

PAROLE CHIAVE cheratotomie arcuatelaser a femtosecondi

laser intrastromale

KEY WORDS arcuate cheratotomy

femtosecond laser intrastromal laser



LAC. Se non è correggibile con tali ausili si pas-

sa alla chirurgia. A tale riguardo si distingue una

fase plastica (aggiustamento sutura, rimozione

ed apposizione punti singoli) ed una fase statica

(punti di compressione, revisione della ferita, in-

cisioni rilassanti).

Altre possibilità sono il trattamento Laser (PRK,

LASIK) ed il trattamento misto incisionale-laser

(AK-PRK). L’esecuzione delle AK può essere ma-

nuale con Arcitomo di Hanna ed attualmente con

Femtolaser.

Utile ed interessante la stabilizzazione del lem-

bo innestato prima della rimozione della sutura

con Cross-Linking secondo i suggerimenti di

Vinciguerra.

Recentemente nel caso di cataratta ed astig-

matismo congenito o post PK l’impianto di IOL

Toriche sembra essere la scelta più funziona-

le. L’astigmatismo post PK è la complicanza

refrattiva più frequente (15-20%) e può dipen-

dere da:

• Fattori pre-operatori:

– astigmatismo preesistente;

– spessore differente donatore /ricevente;

– presenza di cicatrici/neovasi nella cornea

ricevente.

• Fattori intra-operatori:

– imperfetta lavorazione del lembo;

– eccentricità ed inclinazione del trapano e

tecnica punch errata;

– disparità tra letto ricevente e lembo donatore;

– tecnica e tipo di sutura.

• Fattori post-operatori:

– traumatismi corneali e deiescenza della fe-

rita;

– necrosi o neovascolarizzazione corneale;

– edema corneale e rigetto.

Ogni incisione corneale non perforante, né

suturata provoca un’ectasia nella zona di in-

cisione ed un appiattimento circostante e ciò

viene sfruttato per la correzione del cilindro.

L’appiattimento dipende dalle caratteristiche

dell’incisione (forma, lunghezza, profondità)

e da quelle del tessuto (elasticità, spessore).

Nell’incisione curva si ha un appiattimento

ellittico, che è maggiore nella parte concava.

La zona di appiattimento ha una certa esten-

sione e direzione dipendente dal vettore di

appiattimento.

Le variabili principali che intervengono sono:

• profondità delle incisioni;

• ampiezza misurata in gradi;

• diametro della zona ottica.

Una maggiore ampiezza determina una mag-

giore correzione, una maggiore zona ottica, un

minore effetto ed una maggiore profondità e un

maggiore effetto.

Le incisioni vanno meglio negli astigmatismi

misti e miopici, mentre la ablazione con laser

ad eccimeri è più indicata negli ipermetropici

(tecnica a poli ed altre tecniche con laser ad ec-

cimeri).

Per stabilire il taglio migliore si utilizzano Nor-

mogrammi che variano a seconda se si tratti di

astigmatismo congenito o post-PK, ma non sono

ancora precisissime.

Utile sarebbe pertanto una valutazione multi-

centrica tra centri con maggiore esperienza in

tale chirurgia.

Abbiamo la possibilità di incisioni asimmetriche

con differente profondità e con side cut non ne-

cessariamente a 90°: ovviamente tutte queste

variabili vanno studiate e verifi cate per com-

prendere la differente effi cacia.

>> ObiettivoNel nostro studio abbiamo valutato la variazio-

ne media della acuità visiva naturale (UCVA) e

corretta (BSCVA), dello sfero-equivalente (ESf)

e del valore del cilindro (CYL) nel preoperatorio

e a 3 anni dal trattamento.

>> Materiali e MetodiTra giugno 2007 e giugno 2012 sono stati trattati

n. 28 pazienti.

La nostra valutazione è su 14 occhi di 12 pazien-

ti (6 donne e 6 uomini), età media 54,75 ±8,23

(range 45-71) che avevano subito una cherato-

plastica perforante con un follow-up di 3 anni.

Si tratta di pazienti con astigmatismo miopico

composto e sutura rimossa da 6 mesi dopo il

trapianto ed intolleranti alle LAC (se era pre-

sente una fi brosi è stata rimossa e si è atteso 6

mesi per ottenere una sicura stabilizzazione del

lembo).

Le incisioni sono state eseguite con il Laser a

femtosecondi INTRALASE.

La pachimetria ed i dati cheratometrici sono stati


calcolati con Oculus Pentacam, ed OPD III Nidek.

La refrazione è stata valutata con tabelle ETDRS

(YANG Vision Tester).

Si sono utilizzati i seguenti parametri per stan-

dardizzare il più possibile la tecnica: zona ottica

5.8, ampiezza 70°, profondità 90% del punto più

sottile calcolato con tachimetria computerizzata

con Pentacam, Side cut 90°, Energia 3mj, Spot

separation 5/5.

Il taglio è sempre stato intralembo, anche se

una cicatrice determina una pachimetria poco

precisa; il taglio è così meno omogeneo e di più

Antonio Laborante, Costanza Longo, Emilio Mazzilli, Mario Gaspari

Preoperatorio

Cyl 8.5±4.94

ESf -4.25±2.47

BSCVA 7/10

UCVA 1/10

Postoperatorio 6 mesi

Cyl 2.75±1.76

ESf -1.87±0.88

BSCVA 8/10

UCVA 3/10

UCVA 1/10


Cyl 2.25 ± 1.67

ESf -1.50 ± 0.75

BSCVA 8/10

UCVA 3/10


Cyl 2.75 ± 1.77

ESf -2 ± 0.88

BSCVA 8/10

UCVA 4/10


Cyl 2.75 ± 1.63

ESf -3.75 ± 0.83

BSCVA 8/10

UCVA 4/10

Figura 1 e 2

Figura 3 e 4

diffi cile esecuzione. Pertanto si asporta mate-

riale esuberante e fi brotico e si interviene in un

secondo momento.

>> Risultati e DiscussioneI dati sono i seguenti e riportati nelle tabelle.

È stata condotta analisi statistica ANOVA per mi-

sure ripetute con post analisi di Tukey.

Non si è avuta nessuna signifi catività statistica

per dati sferoequivalente ma una lieve riduzione

del valore iniziale.

Si è avuta signifi catività statistica (p < 0,001) per

>> Bibliografia

1. Fyodorov SN, Durnev VV. Operation of dosage dissection of corneal circular ligament in cases of miopia of a mild degree. Ann. Ophthal-mol1979;11:1885

2. Sachar RA, Levy NS, Sachar L. Purpose, protocol and goals of the National Keratotomy Study Group. Radial Keratotomy. Denison Texas. 1980;21

3. Prospective evaluation of Radial Keratotomy – PERK – Study Group Waring G.O.: Rationale for and design of the National Eye Institute Prospective Evaluation of Radial Keratotomy Study. Ophthalmology. 1983; 90:40.

4. Buzzonetti L, Petrocelli G, Laborante A, Mazzilli E, Gaspari M, Valente P. Arcuate keratotomy for high postkeratoplasty astigmatism per-formed with the Intralase femtosecond laser. Preliminary results. J Refract Surg.2009 August; volume 25 num.8:709-714

5. Laborante A, Merlin U. Correzione dell’Astigmatismo ipermetropico TECNICA a POLI di ABLAZIONE: nostra esperienza” n. 1 anno 2007 Euvision

6. Nubile M, Carpineto P et al. Femtosecond Laser Arcuate Keratotomy for the correction of high astigmatism after Keratoplasty. 116(6): 1083-92 Jun 2009 Ophthalmology

7. Kumar NL, Kaiserman I, Shehadeh-Mashor R, Sansanayudh W, Ritenour R, Rootman DS. IntraLase-enabled astigmatic keratotomy for post-keratoplasty astigmatism: on-axis vector analysis. Ophthalmology. 2010 Jun; 117(6):1228-1235.e1. Epub 2010 Feb 16

8. de la Paz MF, Sibila GR, Montenegro G, de Toledo JA, Michael R, Barraquer R, Barraquer. Wedge resection for high astigmatism after penetrating keratoplasty for keratoconus: refractive and histopathologic changes. J. Cornea. 2010 Jun; 29(6):595-600

9. Touboul D, Pinsard L, Mesplier N, Smadja D, Colin J. Correction of irregular astigmatism with intracorneal ring segments. J. Fr Ophtalmol. 2012 Mar;35(3):212-9. doi: 10.1016/j.jfo.2011.08.006. Epub 2012 Feb 28

10. de la Paz MF, Sibila GR, Montenegro G, de Toledo JA, Michael R, Barraquer R, Barraquer, Wedge resection for high astigmatism after penetrating keratoplasty for keratoconus: refractive and histopathologic changes. J. Cornea. 2010 Jun; 29(6):595-600

11. Touboul D, Pinsard L, Mesplier N, Smadja D, Colin J. Correction of irregular astigmatism with intracorneal ring segments, J. Fr Ophtalmol. 2012 Mar;35(3):212-9. doi: 10.1016/j.jfo.2011.08.006. Epub 2012 Feb 28.


il cilindro, topografi co per tutti i tempi successivi

rispetto al preoperatorio (Figura 1).

Si è evidenziata una signifi catività statistica per il

miglioramento UCVA e BSCVA (Figura 2).

Evidente è all’OCT del segmento anteriore ed

alla fotografi a digitale alla lampada a fessura la

regolarità e precisione del taglio (Figure 3 e 4)

Gli svantaggi di tale tecnica sono legati alla er-

rata progettazione dell’intervento (posiziona-

mento, centraggio), (la suzione può cedere pri-

ma o durante la esecuzione delle incisioni) ed

all’elevato costo della tecnologia.

I vantaggi sono: il taglio regolare sia per anda-

mento che per uniformità di profondità (preci-

sione, riproducibilità e sicurezza dei tagli), se

la pachimetria è corretta (noi utilizziamo Penta-

cam e/o ultrasuoni).

Molto raramente si possono avere microperfora-

zioni che in genere non infi ciano il risultato.

Non abbiamo mai avuto fl ogosi post chirurgiche

né infezioni, ed il dolore è stato pressoché as-

sente per la rapida epitelizzazione, come dimo-

strato da studi con microscopia confocale (atti-

vazione cheratociti epitelizzazione all’interno

della ferita e lieve fi brosi).

Pertanto consideriamo tale tecnica sicura ed

effi cace, che dovrebbe far parte del bagaglio

culturale del moderno Chirurgo Refrattivo.

M.GualdiR. Bellucci, M. Cargnoni, F. Gualdi, L. Gualdi, M. Maurizi Enrici, U. Merlin, G.L. Scuderi

CHIRURGIA DELLA CATARATTA CON

FEMTOLASERe1288 papagigineneneep eeee1 88 p g eeee1 i e1288 papagiginnneg eee8 p28 g ee288 ag e128 agine

EuEuEuroro 11roro 1uuE 1010111oo 0000000Eu 0EuEuE rorooour 111u oo 100o 0001001000EuE ro 1001010FGE S.r.l. – Reg. San Giovanni 40 – 14053 CANELLI (AT)Tel. 0141 1768908 Fax 0141 1768900 – [email protected] – www.fgeditore.it

NOVITÀ

EDITORIALE


NEWS DALLE AZIENDE

NEW

S D

ALL

E A

ZIEN

DE

>>FONDA Ausili per ipovisione su misura

L’incidenza della maculopatia in tutte le sue

forme cliniche è diventato un problema non

solo di tipo clinico ma anche sociale.

Sono recentissime ed ancora aperte le discus-

sioni, sulla possibilità di effettuare la terapia

con le iniezioni intravitreali di farmaci anti

VEGF, per i costi elevati e per un certo atteg-

giamento di contrasto tra le Aziende produttri-

ci e il Ministero della Sanità con le sue Struttu-

re consulenti.

Il fatto è che i pazienti ipovedenti sono in con-

tinua crescita e non necessariamente sono tut-

ti veramente anziani.

Diventare ipovedenti in età ancora attiva e ve-

dere ridotte le proprie capacità di autonomia

è sicuramente una prospettiva triste.

Se l’ipovisione è quindi diventata un argomen-

to di studio e di ricerca a maggior ragione lo

è per le più recenti novità tecnologiche che

sono apparse sul mercato.

In questo panorama si colloca l’Azienda Fon-

da di Genova che, sfruttando i numerosi studi

e ricerche dell’omonimo studioso americano,

si è presentata sul mercato italiano proponen-

do una vasta gamma di ausili tecnologici per

ipovisione.

La linea comprende degli occhiali ipercorretti

prismatici, denominati Near, che migliorano la

qualità e l’acutezza visiva nel pazienti ipove-

dente lieve che quindi con un gesto naturale,

un occhiale sul naso, si riabilita con facilità e

in tempi brevi.

Il modello aplanatico Slim è offerto invece

nei casi di correzione monoculare con una

soluzione ottica estremamente valida, con un

aspetto estetico molto gradevole, che si ri-

chiama alla denominazione slim, cioè sottile.

Infi ne, la soluzione micro, pur se in visione

monoculare, permette al soggetto gravemen-

te ipovedente di predeterminare la stabilizza-


NEWS DALLE AZIENDE

zione focale con una messa a fuoco regolabi-

le, e quindi con maggior agio e comodità per

l’uso quotidiano.

Un’ulteriore ampia scelta è inclusa nella linea per lontano, con sistemi telescopici galileiani

o kepleriani, sia per utilizzo in visione mono-

culare che binoculare, che ridanno al paziente

ipovedente la soddisfazione di muoversi nuo-

vamente nell’ambiente domestico, consen-

tendogli non solo gli atti più comuni della vita

quotidiana, ma anche il piacere di una nuova

sensazione di autonomia e libertà.

Di particolare interesse sono le lenti FONDA

che aiutano la fi ssazione eccentrica, restituen-

do alle persone con maculopatia una capacità

visiva notevole, grazie al metodo innovativo di

FONDA di individuare l’area retinica migliore

e di stimolarla attraverso queste speciali lenti

prismatiche ingrandenti.

L’ultimo gioiello di questa gamma di occhia-

li, che si presentano comunque gradevoli per

l’aspetto, perché molto colorati e con design

moderno (ricordano un po’ i famosi occhiali di

Aristotele Onassis) è il sistema leddles (pro-

tetto da tre brevetti), una sorgente luminosa

inserita nel ponte dell’occhiale che si accende

a comando.

Il paziente ipovedente potrà quindi miglio-

rare la performance del suo ausilio anche in

condizioni di luce ambientale critica, perché

con un piccolo clic, accenderà o spegnerà la

luce che sarà automaticamente diretta nel suo

campo di lettura.

La sorgente a led ha i vantaggi che ben co-

nosciamo, tra cui una luce uniforme e senza

ombre, con fl usso luminoso di 90 lumen ed

una temperatura colore di 4000°K, la coassialità con il campo di sguardo e una limpidezza più

che signifi cativa; il sistema è dotato di due batterie di ultima generazione e si ricarica come

un telefonino! In sintesi LEDDLES genera un campo visivo da vicino illuminato e ingrandito che

cambia la vita delle persone ipovedenti che desiderano continuare a svolgere le attività da vicino

quotidiane, come leggere, scrivere o fare lavori manuali.

Vittorio Picardo

LE VISCO INTERVISTE


Intervista al Prof.

Albino Rapizzi

Intervista al Prof.

Albino Rapizzi

LE VISCO INTERVISTE

Aprendo lo sportello di una vetrinetta da ambulatorio appartenuta a mio Papà, ho trovato dei vecchi ferri chirurgici risalenti agli anni 60 e 70. Li ho fotografati e ne ho parlato una sera a cena durante un Congresso al Professor Rapizzi….Ho visto nei suoi occhi brillare una luce di commozione legata al ricordo del suo passato… Amarcord!E così gli ho chiesto di commentare quelle immagini alla luce della Sua prestigiosa carriera professionale.

Vittorio Picardo

soluta, presentò la “sua” “cheratomileusi”. Agli

occhi di molti era fantascienza.

Pochi i giovani pochissime le donne, una in primis

Mireille Bonnet, con le sue vertiginose minigonne.

Un sorriso sul passato; in epoca di mini-micro in-

cisioni di canaloplastiche di PRK vi ricordo tempi,

tecniche e ferri chirurgici che si usavano per l'in-

tervento di cataratta. Non è un ricordo nostalgico;

testimonia la preistoria della nostra specialità, l'a-

bilità e la preparazione chirurgica che non hanno

epoca compresa la “testa”; chissà forse fra cin-

quant'anni la cataratta non sarà più una patologia

chirurgica o ci sarà solo un chirurgo robot. Età del

paziente, non prima di settanta o quasi, cataratte

mature, ipermature, brunescenti, morgagnane,

intumescenti, per dirne una: miopia elevata e ca-

taratta..., con un po’ d'iroania, catastrofi che conse-

guenze. Anestesia loco regionale poco diversa da

quella che si usa per interventi retinici oggi. Ma la

>> AMARCORD Da sempre a fi ne anno tiro le somme, cose belle

e meno belle: famiglia, professione, salute, tasse,

porcherie politiche e ancora. Alla fi ne, sono un

ottimista, chiudo pagina e penso al 2013, auguri

a tutti, belli brutti e cattivi, si diceva cosi. Ma ai

tempi della mia gioventù esaltante era tutto cosi

come oggi?

1965 anno della mia Specializzazione. Amar-

cord di felliniana memoria: SOI SOL (“la lombar-

da”) e poco altro. Quell'anno andai a Barcellona

all'Istituto Barraquer dove Joaquin, mostrando la

sua scoperta, la zonulolisi enzimatica e la sua

tecnica con l'erisifaco, operava nel “chiroforo”

termine un po’ esotico di sala operatoria.

Organizzò per quei tempi un congresso farao-

nico, avveniristico, ricco di contenuto scientifi co

e chirurgia in diretta in presenza di famosi Ocu-

listi, uno su tutti il fratello Josè che, in prima as-

>>

VISC

OC

HIRU

RGIA

Erisifaco sec. Barraquer Erisifaco simulazione di presa del cristallino

Dott.

LE VISCO INTERVISTE


Uso erisifaco disegno

Erisifaco elettrico Erisifaco elettrico

Set attrezzi dal passato

Tagliente di Graefe con tamburo di prova

Lancia su tamburo di prova

Tagliente di Graefe con tamburo di prova

cosa più interessante è il taglia e cuci e l'estrazione

del cristallino, il vitreo era un optional; un vecchio

chirurgo diceva: il vitreo? Bene bene pulisce la li-

nea di ferita! Ferri chirugici: taglienti, il coltellino di

Graefe più o meno lungo largo o sottile, lance più

o meno angolate, forbici destre e sinistre a taglio

inverso o non le stesse di oggi per rifi nire il taglio

della cheratoplastica perforante, pinze forbici per

l'iridectomia basale, a volte a settore ampia in pre-

senza di fuoriuscita del vitreo per evitare l'ascen-

sione iridea. Povero assistente al tavolo improperi,

poi: questa lancia non taglia, la punta pizzica, non

l'hai provata sul tamburello? Suora sono arrivati

dalla Janach i taglienti affi lati? Taglio regolarmen-

Erisifaco meccanismo disegno

LE VISCO INTERVISTE


Pinza per cataratta Espulsione di cataratta con cucchiai

Espulsione cataratta bis Crioestrazione

Pinza di Elsching Ago cruna chiusa

te di 180° la regola taglio piccolo, complicazioni

grandi, taglio grande complicazioni piccole. Pinze

con ganasce da caterpillar a uno due tre denti di

topo, aghi e fi li: seta nera 3/0 per palpebre e retto

superiore, il blefarostato era poco usato, seta ver-

gine 7/0 per la sutura corneale, seta nera 6/0 per

il ricoprimento congiuntivale a grembiule, facolta-

tivo, a ricoprire la sutura corneale; aghi triangolari

o cilindrici a cruna aperta o chiusa… non ti dico

gli improperi quando non eri pronto con il porta

aghi montato, sul tavolo dell'assistente ferrista, era

già un onore e un privilegio! Presenti sempre roc-

chetti di seta; mi dicevano che un vecchio chirur-

go usava i capelli corvini, più resistenti, della sua

infermiera prediletta, il tutto regolarmente bollito.

Guanti? Nemmeno l'ombra, sapone e brusca per

venti minuti, tintura di iodio tanta. Molto raffi nate le

pinze per l'estrazione del cristallino: pinza di Arro-

ga o di Moumene, sembra impossibile eppure si

sentiva la presa della capsula. Il momento dram-

matico era l'estrazione del cristallino in toto “l'in-

tra”: zonulolisi enzimatica lavaggio con fi siologica

dopo un minuto canonico silenzio assoluto in sala

il chirurgo ordinava ...pinza o Daviel (cucchiai) a

seconda della tecnica, lungo e spasmodico silen-

zio poi... pilocarpina! Respiro di sollievo il vitreo

dormiva.

Sutura e distensione. La crioestrazione arriverà

pochi anni dopo e al Prof. Cesare Galeazzi farà

dire: il crio ha dato un manico alla cataratta. La mia

prima cataratta 5 luglio del 1965.

Cordialità, tanti affettuosi auguri.

Lo specializzando

Albino Rapizzi

19viscochirurgia1 • 2013 19visviscochirurgia1 • 201133

11112222222288881122222 agginepag

001100EEEEEEEEEEEEEuuuuuuuuuuuuuuuuuro 1

Reg. S. Giovanni 40 - 14053 Canelli (AT) - Tel. 0141 1768908 - Fax 0141 1768900 - e-mail: [email protected] - www.fgeditore.it

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Chirurgia della cataratta con Femtolaser € 100,00

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NOVITÀEDITORIALE

M.GualdiR. Bellucci, M. Cargnoni, F. Gualdi, L. Gualdi,

M. Maurizi Enrici, U. Merlin, G.L. Scuderi

CHIRURGIA DELLA CATARATTA CON

FEMTOLASER


Valutazione dell’affi dabilità e sicurezza di una tecnica chirurgica di rimozione di lenti intraoculari in 18 pazienti affetti da cataratta secondaria

Luigi Mele1 Giovanna Costanzo1 Valerio Piccirillo2 Paolo Limoli3 Valerio Rao2 Mario Bifani1

1. Dipartimento di Oftalmologia, Servizio Trapianti di Cornea, Seconda Università di Napoli2. Unità Operativa Complessa ASL CE 1, Ospedale di Maddaloni3. Centro Studi Ipovisione di Milano

>>

RIASSUNTO Obiettivi: Lo scopo dello studio è quello di presentare la nostra procedura per l’espianto di IOL opacate in pazienti sottoposti ad intervento di estrazione del cristallino valutando la successiva trasparenza, il miglioramento dell’acu-ità visiva e la sussistenza di eventuali complicanze postoperatorie. Soggetti: 18 occhi di 18 pazienti (di cui 12 femmine e 6 maschi, con un età media di 65,3 anni). Tutti i pazienti erano stati sottoposti a facoemulsifi cazione non complicata con impianto nel sacco di lente acrilica idrofi la Hydro-view. BCVA media 1/ 10.Risultati: Nessun caso di fuga pre- intraoperatoria della capsulotomia YAG laser. La viscodissezione del piatto ottico dalla capsula anteriore è risultata sempre agevole. L’interruzione della capsula posteriore si è verifi cata in 2 soli casi; non c’è stato nessun caso di disinserzione zonulare. L’acuità visiva postoperatoria è aumentata signi-fi cativamente in 17 pazienti; in un solo caso si è verifi cato edema maculare cistoide cronico con scarso recupero funzionale.Conclusioni: Nella nostra esperienza, l’ampliamento preoperatorio della capsuloressi Nd: Yag laser con tecnica a croce è risultato una manovra semplice, rapida e senza complicanze. La rimozione completa della IOL (piatto più anse) non sempre è possibile (alto rischio di rotture capsulari o disinserzioni zonulari); la sezione di una o entrambe le anse seguita da espianto del solo piatto ottico consente di realizzare il neoimpianto di lente rigida nel solco. ABSTRACTObjectives: The aim of this study is to present our procedure for the removal of opacate IOL in patients under-going extraction of the lens considering the next transparency, improvement of visual acuity and the existence of any postoperative complications.Subjects: 18 eyes of 18 patients (including 12 females and 6 males, with a mean age of 65, three years). All patients had undergone uncomplicated phacoemulsifi cation with implantation in lots of hydrophilic acrylic lens hidroview. BCVA average 1/10.Results: There aren’t cases of intraoperative leakage pre-YAG laser capsulotomy. The dissection of the anterior capsule was always easy; the disruption of the posterior capsule occurred in only 2 cases, there was no case of zonular off. The postoperative visual acuity was signifi cantly increased in 17 patients (mean 15/25) and only in one case occurred chronic cystoid macular edema with poor functional recovery.Conclusions: In our experience, the expansion of the capsular interests preoperative Nd: Yag laser technique cross was a simple maneuver, quickly and without complications. The complete removal of the IOL (dish more loops) is not always possible (high risk of breakage or disconnections capsular zonular); section of one or both of the loops followed by explantation of the optical plate only allows to realize the implant of rigid lens in the sulcus.

>> IntroduzioneAd oggi il gold standard per l’intervento di cata-

ratta è rappresentato dalla tecnica di facoemul-

sifi cazione del cristallino con conseguente im-

pianto di lenti intraoculari (IOL) pieghevole nel

sacco capsulare. Prima dell’avvento di tali IOL

PAROLE CHIAVE lenti opacate

cataratta secondariaNd: Yag laser

KEY WORDS opaque lenses

secondary cataractNd: Yag laser



l’impianto veniva eseguito utilizzando IOL rigide

in materiale acrilico sia idrofi lo che idrofobo. La

trasparenza delle IOL impiantate durante l’inter-

vento di estrazione di cataratta è essenziale nel

recupero e nel mantenimento dell’acuità visiva

postoperatoria. Risalgono già al maggio 1999

le prime descrizioni di opacizzazione/ decolo-

razione di IOL acriliche idrofi le (lenti HYDRO-

VIEW, Bausch&Lomb, Rochester, N.Y) (Figura 1).

Studi di microscopia ottica ed elettronica hanno

dimostrato la presenza di depositi irregolari (ro-

tondi o ovoidali), in forma di microsfere trasluci-

de, sulla superfi cie anteriore della IOL (Hydro-

view e Memorylens) (Figura 2), e nello spessore

della stessa (Acquasense e SC 60 B OUV) (Fi-

gura 3), da riferire a depositi di fosfato di calcio

(idrossiapatite). Alla luce di tali evidenze ultra-

strutturali appare evidente come la tecnica di ri-

mozione delle opacità mediante procedura Nd:

Yag laser non può essere risolutiva del proble-

ma, in quanto i depositi di idossiapatite deter-

minano una alterazione irreversibile dell’archi-

tettura della IOL stessa. Per tale motivo, in questi

casi particolari, l’unica soluzione per ripristinare

la trasparenza e quindi migliorare l’acuità visiva

è la sostituzione della IOL depolimerizzata ed

opacata. La presenza della fi brosi capsulare e la

coesistenza dei depositi di idrossiapatite deter-

minano una forte adesione tra la IOL e la capsu-

la stessa, cosa che rende ragione della diffi coltà

intrinseca nella tecnica di espianto della IOL in

questi casi, con le ben note complicanze suc-

cessive all’esecuzione di questo tipo di espianto

quali rottura della ialoide anteriore, edema ma-

culare cistoide, distacco di retina, etc.

>> ObiettiviLo scopo del nostro studio è quello di presen-

tare la nostra procedura per l’espianto di IOL

opacate in pazienti sottoposti ad intervento di

estrazione del cristallino valutando la successiva

trasparenza, il miglioramento dell’acuità visiva e

la sussistenza di eventuali complicanze posto-

peratorie.

Figura 1

Hydroview

MemoryLens

SC60B-OUV

Aqua-Sense

Designs Alizarin red stain


Luigi Mele, Giovanna Costanzo, Valerio Piccirillo, Paolo Limoli, Valerio Rao, Mario Bifani

>> Materiali e Metodi 18 occhi di 18 pazienti (di cui 12 femmine e 6 ma-

schi, con un età media di 65, 3 anni), BCVA media

1/10 (Tabella 1). Tutti i pazienti erano stati sottoposti

a facoemulsifi cazione non complicata, con impian-

to nel sacco di lente acrilica idrofi la Hydroview.

La tecnica da noi descritta prevede:

1) ampliamento preoperatorio della capsulores-

si con Nd: Yag laser tecnica a croce (interru-

zione del margine libero della ressi ad h 12-

3- 6 – 9, tecnica a contatto)

2) anestesia topica

3) incisione corneale di 6 mm, superiore

4) viscofi lling della camera anteriore e dello

spazio IOL - capsula anteriore attraverso le

capsulotomie Nd: Yag laser

5) mobilizzazione viscoguidata del piatto ottico

sulla capsula posteriore

6) sezione, ove necessario, di una o entrambe le

anse alla giunzione con il piatto ottico

7) rimozione del piatto in toto

8) neoimpianto nel solco di IOL rigida

9) sutura corneale in Nylon 10/0 a punti staccati

(Figure 4 e 5).

Figura 2 e 3

Figura 4 e 5Disegni schematici

>> Risultati Non è stata evidenziata nessuna complicanza

secondaria alla capsulotomia YAG laser. La vi-

scodissezione del piatto ottico dalla capsula

anteriore è risultata sempre agevole, rappre-

sentando inoltre le capsulotomie Nd: Yag laser

facili accessi per la mobilizzazione della lente

sulla capsula posteriore.

L’interruzione della capsula posteriore si è ve-

rifi cata in 2 soli casi; non c’è stato nessun caso

di disinserzione zonulare.

L’acuità visiva postoperatoria è aumentata si-

gnifi cativamente in 17 pazienti (valore medio

15/25); in un solo caso in cui si era avuta rot-

tura capsulare si è verifi cato edema maculare

cistoide cronico con scarso recupero funzio-

nale (Tabella 2).

>> ConclusioniTrattandosi di un evento tardivo, l’opacizzazio-

ne della IOL è “complicata” dalla formazione

di aderenze tra la IOL e il sacco capsulare, se-

condarie alla proliferazione di cellule epite-

liali capsulari. Elementi critici in tale chirurgia


tabella 1 n. paziente BCVA properatoria

1 0,1 2 0,05 3 0,2 4 0,1 5 0,4 6 0,1 7 0,05 8 0,1 9 0,2 10 0,2 11 0,1 12 0,3 13 0,1 14 0,2 15 0,3 16 0,2 17 0,1 18 0,1 Media 0,161111

tabella 2 n. paziente BCVA postoperatoria

1 0,5 2 0,7 3 0,3 4 0,6 5 0,8 6 0,9 7 0,5 8 0,4 9 0,6 10 0,8 11 0,7 12 0,5 13 0,5 14 0,6 15 0,6 16 0,4 17 0,7 18 0,6 media 0,594444444


sono la mobilizzazione e l’espianto del piatto

ottico. Nella nostra esperienza, l’ampliamento

preoperatorio della capsuloressi Nd: Yag la-

ser con tecnica a croce è risultato una ma-

novra semplice, rapida e senza complicanze.

La rimozione completa della IOL (piatto più

anse) non sempre è possibile (alto rischio di

rotture capsulari o disinserzioni zonulari); la

sezione di una o entrambe le anse seguita da

espianto del solo piatto ottico consente di re-

alizzare il neoimpianto di nuova lente nel sol-

co con recupero funzionale attuale.

>> Bibliografia

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Miopia elevata, chirurgia della cataratta e ipovisione. Quando operare e come operare?

Paolo Limoli1 Renzo Carpi1 Sergio Z. Scalinci2 Enzo Maria Vingolo3

1. Centro Studi Ipovisione – Milano2. Clinica Oculistica – Università degli Studi di Bologna3. Clinica Oculistica – Università di Latina – Polo Pontino

>>

RIASSUNTO La miopia elevata è una situazione complessa da un punto di visita visivo per la frequente coesistenza di proble-matiche retiniche, aberrazioni ottiche legate alle lenti a tempiali, e a interferenze legate alla precoce opalescenza del cristallino già a partire dai 40 anni. Gli autori studiano in modo retrospettivo la casistica del Centro Studi Ipovisione per valutare quali comportamenti siano potenzialmente auspicabili nel perseguire una migliore qualità della vista dopo intervento di facoemulsifi -cazione. ABSTRACTThe high myopia is a complex situation for the frequent coexistence of retinal problems, optical aberrations rela-ted to the glasses, and interference related to the early opalescence of the lens as early as age 40. The authors retrospectively studied the case histories of the Low Vision Research Centre to assess what behaviours are potentially desirable to pursue a better quality of vision after phacoemulsifi cation surgery.

>> IntroduzioneLa miopia elevata è una malattia che ha uno dei

più alti indici di rischio per cecità e ipovisio-

ne1,2,3.

Un ventenne miope di 15 D è improbabile che

possa vedere bene dopo l’età di 60 anni.

La miopia patologica o degenerativa è caratte-

rizzata da alterazioni anatomo-cliniche dovute

all'eccessivo allungamento del bulbo oculare

con conseguenti alterazioni del polo posteriore

e della periferia retinica. In questi casi il difetto

refrattivo è superiore alle 6 diottrie e la lunghez-

za assiale del bulbo supera i 26 mm4,5.

Tale allungamento infl uenzerebbe lo spessore

coroideale con conseguenze sul trofi smo reti-

nico6,7,8.

La prevalenza della miopia degenerativa varia

tra lo 0.2% e il 9.6% dei casi di miopia.

L'importanza di questa patologia risiede nel fatto

che è un'importante causa di minorazione visiva

in pazienti giovani (età inferiore ai 50 anni), negli

USA è la settima causa di cecità legale dopo i 20

anni di età, in Giappone ed in Europa la quinta2,3.

Le alterazioni che possono interessare il polo

posteriore sono essenzialmente di due tipi: di-

strofi che ed essudative.

• Distrofi che: (stafi loma miopico, rotture della

membrana di Bruch, atrofi a corioretinica, til-

ted disc syndrome, schisi foveale, pucker con

o senza foro/pseudoforo distacco di retina po-

steriore, perdita sensibilità retinica senza aree

di atrofi a)

• Essudative: (neovascolarizzazione coroidea-

le).

Questi pazienti sviluppano mediamente con

dieci anni di anticipo a causa delle diffi coltà tro-

fi che del bulbo miopico, una cataratta9.

Piccole opalescenze della lente aumentano in

modo più importante che nell’emmetrope le

aberrazioni ottiche provocate dalle lenti a tem-

piale10.

Quando poi si verifi ca una compromissione ma-

culare, la lente a tempiale non viene più sfruttata

nel centro della zona ottica ma in aree dove le

aberrazioni prismatiche sono più importanti11,12.

In genere nel miope elevato è facile trovare la

PAROLE CHIAVE miopia elevata

IOLipovisione

KEY WORDS high myopia

IOL low vision



coesistenza delle situazioni suddette e si pone il

problema dell’indicazione chirurgica dell’inter-

vento di cataratta.

Molti non operano per paura di provocare dan-

ni ulteriori o pensando di lasciare un effetto in-

grandente in visione naturale. Purtroppo quan-

do il visus residuo si abbassa per la presenza

ulteriore di un cristallino opaco e il visus per

vicino scende sotto valori utilizzabili l’intervento

diventa una scelta obbligata.

Ormai è accettato che si debba impiantare in

ogni caso una IOL al fi ne di contenere il vitreo

in camera posteriore ed evitare sia trazioni vi-

treo retiniche pericolose sia impegni vitreali a

livello trabecolare13,14,15. Da qualche anno esi-

stono in commercio oltre alle lenti monofocali

anche delle lenti difrattive, che scindono la luce

in due piani focali, uno all’infi nito, l’altro a distan-

za ravvicinata a seconda del modello a 33-40

cm16,17,18,19,20,21,22.

Abbiamo dimostrato come l’utilizzo delle IOL di-

frattive possa essere accettato in casi selezionati

di ipovisione23,24,25 e dunque abbiamo ritenuto

di poterle utilizzare anche in casi selezionati di

miopia elevata.

Prescinderemo in tale sede dalla componente

retinica per concentrarci semplicemente sulla

scelta del tipo di IOL.

>> Pazienti e MetodiAbbiamo analizzato retrospettivamente 51 oc-

chi miopi elevati (sopra le 6 diottrie) operati per

cataratta e li abbiamo suddivisi in due gruppi

in base al loro residuo visivo per lontano e per

vicino. Se con la miglior correzione il visus era

uguale o inferiore a 4/10 e contemporanea-

mente il residuo per vicino era inferiore ai 12

cp abbiamo considerati tali occhi ipovedenti, se

i valori erano superiori li abbiamo considerati

non ipovedenti.

Di ogni paziente, di cui la situazione retinica

era considerata stabile in seguito a diagnostica

fl uorangiografi ca o tomografi ca, abbiamo ana-

lizzato la BCVA in Snellen e il visus residuo per

vicino con l’addizione fi siologica per l’età a T0.

Dopo la chirurgia abbiamo valutato il visus na-

turale per lontano (UNCVA) e per vicino con

addizione + 3 nei pazienti operati con IOL mo-

nofocale e senza addizione nei pazienti operati

con IOL difrattiva a T30, T90 e T360.

>> RisultatiDei 51 occhi operati 13 (25%) erano ipovedenti

con miopia media di 15,44 D, BCVA 0,08 e visus

per vicino di 48,92 cp.

I 38 occhi normovedenti o quasi normovedenti

(75%) sono stati suddivisi in ulteriori due gruppi

a seconda del tipo di impianto utilizzato mono-

focale o difrattivo.

Il gruppo trattato con impianto difrattivo aveva

una miopia media di 9,63 D con BCVA 0,46 e vi-

sus per vicino 7 cp. Il gruppo trattato con impian-

to monofocale aveva una miopia media di 11,31

D con BCVA 0,60 e visus per vicino 7,16 cp.

Per i pazienti ipovedenti la scelta è stata sempre

tabella 1

Diottrie BCVA Pts Potere UNCVA Pts UNCVA Pts UNCVA Pts preop. T0 T0 IOL T30 T30 T90 T90 T360 T360

Difrattive8

in non ipovedenti 9,63 0,46 7,00 9,69 0,68 6,00 0,79 6,25 0,83 6,00

Monofocali30

in non ipovedenti 11,31 0,60 7,16 8,81 0,90 6,06 0,91 6,27 0,94 6,00

Monofocali13

in Ipovedenti 15,44 0,08 48,92 3,92 0,16 35,62 0,17 23,33 0,15 24,75

Figura 1Il 25% dei miopi elevati avviati alla facoemulsifi cazione è ipovedente. (Limoli et Coll. Centro Studi Ipovisione Milano)

Ipovedenti25%

75%Non ipovedenti


Paolo Limoli, Renzo Carpi, Sergio Z. Scalinci, Enzo Maria Vingolo

una IOL monofocale. In 6 casi su 13 abbiamo

optato per una miopizzazione chirurgica (com-

presa tra -1 e -3,50): la scelta di tale miopizza-

zione e della sua entità si è basata sulla possibi-

lità di mantenere l’effetto ingrandente ipotizzato

preoperatoriamente con tecnica virtuale su un

sistema ipercorrettivo più leggero (BIBLIO). Me-

diamente abbiamo registrato ad un anno un in-

cremento della BCVA e del visus residuo rispet-

tivamente dell’89,85% e del 97,67%.

Nei pazienti non ipovedenti i valori della UNCVA

e del visus per vicino a un anno dall’intervento

sono del tutto sovrapponibili nel gruppo trattato

con impianto monofocale e in quello trattato con

impianto difrattivo.

>> DiscussioneQuando la miopia elevata coesiste con una cata-

ratta la scelta di operare sia pure con la pruden-

za del caso è una scelta quasi obbligata.

La retina a prescindere dalla patologia deve es-

sere in un periodo di stabilità clinica.

Se un ingrandimento di 1 o 2 X mi aiuta a vedere

un corpo 10 possiamo pensare di utilizzare una

IOL monofocale miopizzando chirurgicamente

il paziente di un valore corrispondente insieme

ad un eventuale ipercorrezione postoperatoria

all’ingrandimento previsto preoperatoriamente: in

base alla nostra esperienza è tuttavia meglio non

superare una miopizzazione di -3 o -4 diottrie.

Altrimenti è più utile emmetropizzare il paziente

e ottenere la migliore visione per lontano doven-

do comunque ricorrere a sistemi ingrandenti

elettronici per la lettura.

È più auspicabile fare una riabilitazione visiva

in un paziente con visus per vicino di 24 cp che

con un residuo di 48 cp.

Se il paziente invece non è ipovedente e dunque

la retina è in condizioni relativamente buone no-

nostante la miopia elevata, l’uso di impianto di-

frattivo sembra essere una buona alternativa alla

IOL monofocale, considerando il visus postope-

ratorio. Il paziente non resta miope come avvie-

ne quando si opera con miopizzazione chirurgi-

ca ne perde improvvisamente la capacità visiva

per vicino, come quando si emmetropizza.

La compliance sembra essere migliore.

>> ConclusioniIl paziente miope elevato affetto da cataratta

va sempre operato nei limiti del possibile. Se il

paziente è anche ipovedente si preferisce utiliz-

zare una IOL monofocale decidendo la miopiz-

zazione chirurgica o la emmetropizzazione in

0,000,020,040,060,080,100,120,140,160,18

Snellen

1 2 3 4

Miopia e Ipovisione

Monofocali IPO (D 3,92)

0,005,00

10,0015,0020,0025,0030,0035,0040,0045,0050,00

Pts

1 2 3 4

Miopia e Ipovisione

Monofocali IPO (D 3,92)

5,405,605,806,006,206,406,606,807,007,20

Pts

Pts T0 Pts T30 Pts T90 Pts T360

Pts pre e post operatori

Monofocali (D 8,81)

Difrattive (D 9,69)

0,000,100,200,300,400,500,600,700,800,901,00

Snel

len

BCVA T0 UNCVA T3 0 UNCVA T9 0 UNCVA T3 6 0

Snellen pre e postop

Monofocali (D 8,81)

Difrattive (D 9,69)

Figura 2La registrazione del visus a

T0, T30, T90 e 360 evidenzia un raddoppio dei residui

visivi dopo chirurgia. Il fi ne è utile dal punto di vista

riabilitativo. (Limoli et Coll.

Centro Studi Ipovisione Milano)

Figura 3La registrazione del visus a

T0, T30, T90 e 360 evidenzia un comportamento simile

nel gruppo trattato con IOL monolocale rispetto

al gruppo trattato con IOL rifrattive. Nel secondo caso c’è però maggiore indipen-

denza da mezzi correttivi. (Limoli et Coll.

Centro Studi Ipovisione Milano)



base al potenziale uso del visus residuo postchi-

rurgico. Se il paziente può utilizzare solo un vi-

deo ingranditore si opta sempre per una em-

metropizzazione. La scelta dell’ingrandimento

necessario può essere supportata da un’analisi

virtuale preoperatoria. Se la miopia è elevata (in

base alla nostra esperienza comunque non oltre

le 10-12 diottrie) e la retina è in buone condizio-

ni possiamo proporre anche una IOL difrattiva

in considerazione della indipendenza da sistemi

correttivi, pur conservando le medesime pre-

stazioni funzionali.

>> Bibliografia

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Edema maculare diabetico: case report Annunziata La Capria1 Paolo Trabucco2 Chiara Foffi 3 Enzo Maria Vingolo4

1 Unità Operativa Complessa, Oculistica Ospedale S.M. Goretti - Latina2 Unità Operativa Complessa , Oculistica Universitaria Ospedale “A. Fiorini” – Terracina3 Unità Operativa Complessa, Diabetologia Universitaria Ospedale S.M. Goretti – Latina4 Università “Sapienza” di Roma, Dipartimento di Oftalmologia; Responsabile UOC Oculistica Ospedale

S.M. Goretti – Latina

>>

RIASSUNTO Un caso di edema maculare diabetico in entrambi gli occhi, trattato in un occhio con griglia argon laser e solo osservato nell’evoluzione nell’occhio controlaterale. ABSTRACTCase report of a patient with bilateral diabetic macular edema, her left eye was treated with FAG-guided laser grid and no laser treatment was performed in her right eye.

>> IntroduzioneLa retinopatia diabetica è la principale causa di

cecità nei paesi industrializzati e si presenta nel

40% circa dei pazienti diabetici con più di 40

anni1-3; l’edema maculare diabetico è causa del

peggioramento visivo nel paziente con retinopa-

tia diabetica.

L’edema maculare diabetico è defi nito come

un ispessimento retinico entro 500 micron dal-

la fovea e/o presenza di essudati duri entro 500

micron dalla fovea con adiacente ispessimento

retinico e/o un ispessimento retinico di grandez-

za pari a un diametro papillare ed oltre, entro un

diametro papillare dalla fovea.

L’edema maculare diabetico è dovuto ad un’es-

sudazione intraretinica provocata da un danno

alla barriera ematoretinica interna4-5. All’esame

fl uorangiografi co, le molecole di fl uoresceina

diffondono all’esterno dei capillari danneggiati,

impregnando lo spazio intraretinico extracellula-

re con effetto petaliforme nei tempi tardivi in area

maculare. Il trattamento argon laser FAG-guided

rappresenta ad oggi il gold standard dell’edema

maculare diabetico, quando si verifi ca un calo

progressivo6 del visus.

>> Case ReportUna paziente caucasica di 60 anni affetta da

diabete mellito tipo 2, seguita presso la UOC di

Diabetologia Universitaria dell’Ospedale Santa

Maria Goretti di Latina, è giunta alla nostra osser-

vazione nel 2004 con il seguente quadro clinico:

BCVA (Best Corrected Visual Acuity) in occhio

destro con correzione di -0,50 cyl (100°): 10/10

(0 logMAR); il visus corretto nell’occhio sinistro

con una correzione di -0,75 cyl (90°) era di 10/10

(0 logMAR). La BCVA è stata misurata usando una

tavola di Snellen standard, e poi convertita in lo-

garitmo del minimo angolo di risoluzione (Log-

MAR). Il segmento anteriore appariva nella nor-

ma. Il tono oculare era in entrambi gli occhi di 11

mmHg, con terapia farmacologica ipotonizzante.

Il fondo oculare in entrambi gli occhi era norma-

le. Il campo visivo era nei limiti della norma. Nel

2006 la paziente viene sottoposta a fl uorangio-

grafi a per retinopatia diabetica e nel 2007 inizia il

trattamento Argon laser periferico in entrambi gli

occhi. Il visus era di 10/10 (0 logMAR) in entrambi

gli occhi.

In data 15/09/2008 con visus di 6/10 (0.22 log-

MAR) in occhio destro e di 5/10 (0.3 logMAR) in

occhio sinistro, ripete la fl uorangiografi a retinica

(Figura 1A e 1B). Esegue quindi un trattamento

laser retinico a griglia nell’occhio sinistro nell’Ot-

tobre 2008 per edema intraretinico maculare; in

seguito a questo trattamento è stato registrato un

visus di 6/10 (0.22 logMAR) in entrambi gli occhi.

Nel dicembre 2009 il visus sale a 8/10 (0.09 log-

PAROLE CHIAVE retinopatia diabetica

E.D.M.fl uorangiografi a

KEY WORDS diabetic retinopathy

D.M.E.fl uorescein angiography


MAR) in occhio destro e rimane a 5/10 (0.3 log-

MAR) in occhio sinistro. Nel luglio 2010, il visus

era di 8/10 (0.09 logMAR) a destra e 6/10 (0.22

logMAR) a sinistra; l’emoglobina glicata era 6,5%.

Nel gennaio 2011, la paziente presentava un vi-

sus di 10/10 in occhio destro e di 7/10 in occhio

sinistro. A gennaio 2012 il visus era di 10/10 a de-

stra e 9/10 a sinistra. La paziente viene sottoposta

ad ulteriore indagine fl uorangiografi ca (Figura

2A e 2B).

Sulla base dei dati clinici riportati in cartella,

possiamo osservare come il visus sia migliora-

to più velocemente e in maniera più completa

nell’occhio non sottoposto a trattamento laser

(occhio destro) con griglia maculare rispetto al

controlaterale.

Il quadro fl uorangiografi co all’ultimo controllo

mostra un leakage intraretinico notevolmente ri-

dotto in entrambi gli occhi. Nelle FAG precedenti

al trattamento di griglia maculare in occhio sini-

stro si osservava leakage intraretinico con edema

maculare cistoide; nell’occhio destro si osserva-

va invece una cisti foveale.

>> DiscussioneQualsiasi intervento terapeutico in grado di ri-

durre la necessità del trattamento laser potrebbe

rappresentare un importante avanzamento nella

gestione dei pazienti con retinopatia diabetica

ed edema maculare. La patogenesi dell'ede-

ma maculare nei pazienti con diabete mellito

di tipo 2, viene correlata da alcuni autori prin-

A B

A B

Edema maculare diabetico: case report

Figura 1a 1bIn entrambi gli occhi si evidenzia un ispessimento retinico maculare con apprezzabili cisti intraretiniche che si riempiono progressivamente di colorante nel corso dell’esame

Figura 2a 2bIn entrambi gli occhi, nei tempi tardivi in area maculare si apprezza una notevole riduzione del leakage e staining intraretinico di colorante


Annunziata La Capria, Paolo Trabucco, Chiara Foffi , Enzo Maria Vingolo

cipalmente agli alti livelli di emoglobina glicata

(HbA1c), maggiori o uguali a 8.0%, essendo lo

stato del controllo glicemico rapportato ai valori

di HbA1c7,8, altri hanno riscontrato un'associazio-

ne con l'ipertensione arteriosa e la nefropatia con

proteinuria9,10,14,15 e colesterolo totale9,12. Nello

studio condotto da T-H Chou e coll, è stato os-

servato che, in pazienti con valori di emoglobina

glicata superiori ad 8%, lo spessore maculare era

aumentato; ciò era perfettamente in accordo con

quanto descritto da Moreira e coll11.

La paziente da noi osservata è stata sottoposta a

controlli periodici di emoglobina glicata e cole-

sterolo presso l’ambulatorio di diabetologia del

nostro ospedale con riscontro, negli ultimi 4 anni,

di valori di emoglobina glicata ≤7% e di coleste-

rolo totale diminuito da 213 a 166 mg/dl.

Recentemente alcuni Autori hanno dimostrato

che un intenso controllo glicemico in grado di

mantenere i valori di HbA1c minori di 6.0% in

pazienti con diabete di tipo 2, ha come risultato

statisticamente signifi cativo, una riduzione della

micro e macroalbuminuria, mentre non c'è stato

nessun effetto signifi cativo sull'incidenza e pro-

gressione della retinopatia, neuropatia e nefro-

patia; inoltre è stato riportato un aumento dell'in-

dice di massa corporea, un'aumentata frequenza

di grave ipoglicemia e di mortalità riferibile alla

malattia cardiovascolare12. Pertanto, valori di

>> Bibliografia

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emoglobina glicata ≤7 potrebbero essere consi-

derati un target metabolico ottimale.

In un recente studio condotto nel 2012, è emerso

che i livelli di colesterolo totale e di LDL erano

signifi cativamente più elevati nei pazienti con

edema maculare diabetico e che era presente

un’associazione tra l’emoglobina glicata e il pro-

fi lo lipidico; gli Autori hanno concluso che l’emo-

globina glicata e il colesterolo totale sono i più

importanti fattori di rischio associati con l’edema

maculare diabetico nei pazienti con retinopatia

diabetica non proliferante13. Già Benarous et al.,

nel 2011, avevano trovato elevati livelli sierici di

lipidi in pazienti con stadio avanzato di edema

maculare diabetico10.

La nostra paziente ha presentato una signifi cati-

va riduzione dei livelli di colesterolo totale negli

ultimi anni; pertanto un controllo metabolico ade-

guato si è dimostrato più effi cace per l’occhio de-

stro, rispetto al trattamento con griglia maculare,

effettuato nell’occhio sinistro.

In conclusione, potrebbe essere auspicabile, in

questi pazienti, eseguire studi clinici regolari

nel tempo per stabilire la reale effi cacia di un

attento controllo metabolico come principale

gold standard per il trattamento delle compli-

canze della malattia diabetica, con focalizza-

zione e vantaggi anche sulla evoluzione della

retinopatia diabetica.

LE VISCO INTERVISTE


Intervista al Dottor

Carlo Orione

<<

“Anche io Signora ne soffro e la capisco! Immagini quando me li trovo davanti mentre opero …”Così spesso rispondo ai pazienti che si lamentano di corpi mobili non patologici durante un pomeriggio di lavoro.E così, prescrivo loro quegli integratori che agiscono sul metabolismo vitreale, sperando che li aiutino. In effetti, il problema è reale, ma esiste una soluzione parachirurgica, laser, che da tempo è sul mercato. Ellex anni fa ha realizzato uno YAG laser per questi trattamenti vitreali. E a giorni introdurrà sul mercato una seconda serie di YAG migliori e più sicuri.Abbiamo rivolto a Carlo Orione, Responsabile dell’Unità Operativa di Oculistica presso la Clinica Villa Igea di Acqui Terme che vanta un’esperienza di diversi anni con questo strumento, alcune semplici domande.Sentite, anzi leggete, la sua opinione.

Vittorio Picardo

VISC

OC

HIRU

RGIA

nello di Weiss, di natura ialina, risponde mol-

to bene a questo tipo di trattamento.

− La Delocalizzazione che si effettua interrom-

pendo in alto i sottili fi lamenti che tengono

in posizione il fl oater, cosicché questo cada

in basso e non interferisca più nella visione.

− L'Assottigliamento che, invece, si pratica

quando i fl oaters sono multipli, fi brosi e più

diffi cili da vaporizzare. Si possono eviden-

ziare anche un centinaio di corpi mobili, ma

non è opportuno trattarli completamente per

evitare facili intuibili complicanze.

I parametri di settaggio dipendono dalle ca-

ratteristiche del laser che si utilizza e dalla

consistenza, forma e posizione dei fl oaters

nel vitreo; più il CMV è lontano e più poten-

za è necessaria per vaporizzarlo. Solitamente,

con il laser che ho in uso, inizio con 3 mJ ed

aumento la potenza sino a quando ottengo il

breakdown.

Si possono utilizzare 1,2, o 3 impulsi in contem-

poranea con gli attuali laser.

Sicuramente è saggio utilizzare la minor poten-

za possibile atta ad ottenere il risultato voluto.

I corpi mobili sono un problema che afflig-

ge la popolazione miope e non. Le terapie

mediche aiutano, ma non riescono com-

pletamente. Oggi, anzi da qualche tempo,

abbiamo però uno YAG laser …

Scott Geller, che mi ha insegnato molto sia nel

suo “Eye Floaters Center” in Florida che quan-

do è venuto a trovarmi in Italia, tratta i CMV

con lo Yag Laser da 25 anni e, sia in USA che in

Europa, vi sono colleghi con molta esperienza

in questo campo. Ho parlato con molti di loro,

ed ho studiato sul libro che ha pubblicato John

Karickoff prima di iniziare a trattare i primi pa-

zienti. La curva di apprendimento è lunga e

diffi cile, ma, anche se sono solo 3 anni che ho

iniziato ad eseguire i primi trattamenti, i risultati

sono soddisfacenti.

Che tecniche di trattamento esistono e che

parametri di lavoro si adoperano?

Principalmente si utilizzano 3 tecniche:

− La Vaporizzazione che consiste nel colpire

direttamente le fi brille che formano i corpi

mobili con il laser trasformandoli in gas. L'A-

LE VISCO INTERVISTE


A breve ci sarà una nuova unità YAG.

Dove le novità?

La principale novità di questo laser è quella

di essere stato pensato e costruito anche per

trattare i CMV.

Queste le principali caratteristiche:

1) una nuova tecnologia che permette di ot-

tenere la stessa onda d'urto sul fl oater con

livelli di energia più bassi e con meno colpi

rispetto ad altri sistemi (breakdown ottico, in

aria, di circa 1,8 mJ rispetto ai 3-4 mJ degli

altri laser);

2) sistema di focalizzazione a 2 punti che migliora

la precisione di applicazione, assicurando che

venga colpito solo il bersaglio e non i tessuti

vicini, con maggior sicurezza per cristallino e

retina; (qui si può inserire il disegno che ti ho

mandato con i due punti che diventano uno)

3) la lampada a fessura offre una perfetta co-

assialità visiva facendo convergere la vi-

sione dell'operatore, l'illuminazione di de-

stinazione ed il fascio di trattamento focale

lungo lo stesso percorso ottico con messa a

fuoco sullo stesso piano. L'illuminazione co-

assiale è ulteriormente resa possibile dallo

specchio retrattile progettato per spostarsi

velocemente dal percorso laser quando si

aziona il colpo, permettendo alla torre di

illuminazione di essere utilizzata coassial-

mente, oltre alla tipica posizione fuori asse,

fornendo così un'illuminazione ottimale del

vitreo;

4) il singolare profi lo del fascio gaussiano ed il

tempo di salita veloce consentono di tagliare

Schema delle modalità di trattamento con: (a) lente a contatto, (b) aiming beam, (c) cono di energia, (d) fl oater vitreale, (e) apice del cono di energia, (f) l'area di dispersione dell'energia laser.

LE VISCO INTERVISTE


il tessuto in modo più effi ciente, con meno

colpi e minor accumulo di energia, ottenen-

do così una riduzione del rischio di effetti

collaterali tra cui l'aumento della pressione

intraoculare;

5) con una velocità mai raggiunta sino ad ora,

fino a 3 scatti al secondo (3 Hz), questo

laser consente, infine, di eseguire i tratta-

menti in modo rapido ed efficiente, facili-

tando la vaporizzazione anche di floaters

molto mobili;

Sicurezza ed efficacia sulla base della

esperienza tua ed internazionale

Esiste uno Studio di ricerca formale sull’effi cacia

e la sicurezza del trattamento dei corpi mobili

con lo YAG laser che è stato condotto dal Dott.

Karickoff. Sono stati seguiti 200 pazienti in un

anno. Questo studio, certifi cato dalla U.S. Food

and Drug Administration ed eseguito con le linee

guida della FDA e sotto la supervisione dell’Inter-

national Review Board of INOVA Fairfax Hospital

in Virginia (USA), ha dimostrato un rischio non si-

gnifi cativo di questo tipo di trattamento. I Risultati

sono stati: successo nel 95% dei pazienti e nes-

suna complicanza signifi cativa. Numerose altre

pubblicazioni internazionali confermano questo

risultato mentre la semplicità del trattamento la

dimostreremo in occasione del “V Internatio-

nal Ophthalmic and Ophthalmoplastic Training

Courses”, che si terrà il 6-7-8 Settembre all’Isola

d’Elba dove Scott Geller eseguirà un trattamento

in diretta con questo nuovo Laser.

Per questo tipo di trattamenti è stato realizzato un

apposito consenso informato.

Grazie Carlo per la tua cortesia.

Essere aggiornati anche su questa tecnologia

sarà utile per tutti, noi e i pazienti.

Vittorio Picardo

Focusing system

Unità Ultra Qa Microsurgical YAG Laser

Visco_1_2013

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