Associazione Pian dei CiliegiLoc. Bulla di Montesanto – 29028 Ponte dell’Olio (PC)

Tel. 0523/878948 – e-mail: info@piandeiciliegi.it web site: www.piandeiciliegi.it

Iscrizione ai ritiri di meditazione organizzati da Pian dei CiliegiApplication to meditation retreats organized by Pian dei Ciliegi

Data/Date Fare clic qui per immettere testo.

Cognome e nome /Full name Fare clic qui per immettere testo.

Ritiro guidato da/ Retreat guided by Fare clic qui per immettere testo.

Periodo/Period Fare clic qui per immettere testo.

Precedenti esperienze di meditazione Vipassana/Previous experiences in Vipassana meditation Fare clic qui per immettere testo.

Altre esperienze rilevanti/Other relevant experiences Fare clic qui per immettere testo.

Soffri di qualche disturbo fisico o psichico di cui l’insegnante o il manager dovrebbe essere a conoscenza? / Fare clic qui per immettere testo.Do you have any physical or psychological condition that the teacher or the manager should be aware of? Fare clic qui per immettere testo.

Ci sono altre informazioni che desideri far conoscere all’insegnante o al manager? Fare clic qui per immettere testo.Is there any other information you would like to share with the teacher or the manager? Fare clic qui per immettere testo.

Hai qualche esigenza alimentare particolare? Fare clic qui per immettere testo.Do you have any special needs regarding food? Fare clic qui per immettere testo.

Ti serve la traduzione dall’inglese? Fare clic qui per immettere testo.

Se hai competenze mediche e/o infermieristiche ti invitiamo a segnalarlo al manager Fare clic qui per immettere testo.If you have any medical and /or nursing skills please inform the manager Fare clic qui per immettere testo.

Persone da contattare in caso di emergenza/ People to contact in case of an emergency:Nome/ Name Relazione/Relation Contatto telefonico/Telephone numberFare clic qui per immettere testo. Fare clic qui per immettere testo. Fare clic qui per immettere testo.Fare clic qui per immettere testo. Fare clic qui per immettere testo. Fare clic qui per immettere testo.

Dichiaro che tutte le informazioni fornite sono veritiere e che non ho trascurato di indicare dati importanti. Sollevo l’Associazione Pian dei Ciliegi da ogni responsabilità nel caso di danni fisici, mentali o psicologici che possano verificarsi durante la mia permanenza presso il Centro di Meditazione Pian dei Ciliegi. Dichiaro di aver preso visione e di accettare il codice di comportamento dei ritiri.

I declare that all the information given is truthful and I haven’t omitted any important data. I relieve the “Associazione Pian dei Ciliegi” from any responsibility in case of physical, mental or psychological damage that may occur during my stay at the “Pian dei Ciliegi Meditation Centre”. I declare to have read and accepted the code of conduct for retreats.

Firma (se possibile, se no al momento del check-in) Signature (if possible, if not at the check-in)