VALUTAZIONE PRECHIRURGICA DEI

MIOMI: Come l’immagine può aiutare la tecnica.

UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI SASSARI

Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Microchirurgiche e Specialità Mediche

Clinica Ostetrica e Ginecologica

Direttore: Prof. Salvatore Dessole

M. Farina

Masse solide, rotondeggianti, ecostruttura disomogenea, distinte

dal miometrio da una pseudocapsula.

Kurman RJ, Blaustein patology 2002

EPIDEMIOLOGIA

Incidenza: 20-50% della popolazione femminile Tipico dell’età feconda-picco di frequenza verso 35-50 aa

Vollenhoven, 1998

Mazzon et al

EZIOPATOGENESI

•E’ un tumore estogeno dipendente e risente dell’azione del Pg, anche se povero di recettori per E e Pg. •L’estradiolo mantiene i recettori del Pg •Il Pg stimola la crescita grazie alla presenza dei recettori.

•Ogni fibroma prende origine da un singolo clone/nucleo somatico di cell muscolari liscie del miometrio (immature?mesenchimali totipotenti?).

Probabile predisposizione genetica: •Studi citogenetici hanno evidenziato la presenza di riarrangiamenti cromosomici clonali in oltre il 60% dei miomi più frequentemente a carico dei chr 12 e 14.

ANATOMIA PATOLOGICA

MACROSCOPICAMENTE:

MICROSCOPICAMENTE:

- utero ingrossato e irregolare;

- consistenza da gommosa a dura e compatto

- circondato da uno strato di connettivo lamellare, perciò

facilmente enucleabile dal miometrio

- superficie con aspetto fascicolare o a vortice

- colorito da biancastro al rosso, a seconda del rapporto

tra la componente fibrosa/muscolare

- costituiti da fasci di fibrocellule muscolari

lisce fusate, disposte a

vortice e variabilmente intrecciate con

fibrocellule connettivali

MODIFICAZIONI STRUTTURALI - DEGENERAZIONE IALINA: il tessuto

connettivo viene sostituito da materiale ialino

acellulato, che comprime le cellule muscolari e

le distrugge

- DEGENERAZIONE CISTICA: nello spessore

del mioma si formano cavità ripiene di liquido

sieroso, mucinoso o ematico

- DEGENERAZIONE GRASSA: le miocellule

vengono sostituite da piccole gocciole di

grasso, conferenti alla superficie di taglio un

colore giallo pallido

- DEGENERAZIONE CALCIFICA: depositi di

Calcio frequenti per i fibromi sottosierosi ed in

età avanzata

- DEGENERAZIONE ROSSA (o NECROBIOSI

ASETTICA): frequente nei grossi tumori

intramurali e in gravidanza. Aspetto riccamente

vascolarizzato, con stravasi emorragici, per

modificazioni acute dell’apporto ematico -

emorragia nello stroma del tumore

DEGENERAZIONE MALIGNA

DEGENERAZIONE MALIGNA

- Basso rischio di degenerazione in leiomiosarcoma (0,2-0,7%)

- Inizia dal centro del fibroma aumento rapido di volume fino a

diventare fisso e dolente

-N.B.: Talora il fibroma può presentare aspetti atipici, con problemi

di diagnosi differenziale con la degenerazione sarcomatosa

- numero di mitosi HPF

- atipia citonucleare

ATTENZIONE AGLI AUMENTI RAPIDI DI VOLUME DEI FIBROMI

IN MENOPAUSA

CLASSIFICAZIONE

Sede di sviluppo:

- SOTTOSIEROSI (sessili o peduncolati)

- INTRAMURALI o interstiziali

si sviluppano nello spessore della

Muscolatura

- SOTTOMUCOSI (sessili o peduncolati)

sporgono in cavità uterina

sollevando la mucosa e talvolta ulcerandola

- INFRALEGAMENTARI

originano frequentemente dall’istmo e

si sviluppano tra le due lamine del

leg.largo

Localizzazione: - 95% nel corpo uterino

- 3,5% collo

- 1,5% istmo

Utero macroscopicamente alterato

nella forma e nel volume dalla

presenza di uno o più noduli di

dimensioni variabili tra pochi mm e 15

cm di diametro

SINTOMATOLOGIA

Il fibroleiomioma è sintomatico solo nel 20-50% dei

casi, per lo più riscontro occasionale nel corso di

una visita ginecologica di controllo.

I sintomi si correlano a: - numero

- dimensioni dei fibromi

- sede

SINTOMATOLOGIA EMORRAGICA:

nel 50% delle pazienti

- Incremento della perdita ematica mestruale con

ipermenorrea/menorragia/menometrorragia

- Si esaurisce di solito con la menopausa; le

emorragie hanno spesso andamento recidivante

fino all’anemizzazione

- Perdite ematiche intermestruali (3%) con spotting o

metrorragia

DOLORE PELVICO

Quando causato dal fibroma è correlabile alle sue

COMPLICANZE:

- Infezione: contaminazione per via ematica, linfatica o

diffusione attraverso l’endometrio

- Necrosi

-Torsione acuta: noduli sottosierosi peduncolati o

sottomucosidolore pelvico acuto+ reaz. peritoneale,

nausea, vomito, stato occlusivo o subocclusivo

- Espulsione di un nodulo sottomucoso

Dismenorrea (24% dei casi) che può essere causata da:

- alterazioni della contrattilità miometriale (più freq)

- endometriosi associata (13%)

- stenosi del collo

Pur essendo riferito dal 40% circa delle pazienti, il più delle volte non è imputabile al

fibroma ma a patologie associate (PID,endometriosi,diverticoli).

Fibroma uterino parzialmente torto

SINTOMI DA COMPRESSIONE

- Vie urinarie: pollachiuria o più raramente

ritenzione urinaria

- Apparato digerente: stipsi, subocclusione

RIDUZIONE DELLLA FERTILITA’ ostruzione

canale cervicale o osti tubarici

AUMENTO DELL’ABORTIVITA’

associazione con situazione di alterazioni vascolari

o stromali (annidamento)

ALTRI

- Policitemia: produzione EPO dal fibroma

- Ascite

- Aumento volume addome

ALTRA SINTOMATOLOGIA

MIOMI E FERTILITA’

Incidenza in donne infertili è del 27% (Bulletti

et al, 1999)

Il 43% delle pazienti con fibroma hanno una

anamnesi di infertilita’ da almeno 2 anni.

(Hassan et al., 1990)

I fibromi comportano minore fertilita` e

un minore pregnancy rate. (Parazzini et

al.,1988,1998)

I fibromi comportano un pregnancy rate

piu` basso rispetto agli uteri sani dopo

FIVET. (Stowal et al 1998)

Valutazione prechirurgica: parametri

Dimensione

Sede

Numero

Sviluppo intramurale

Margine libero miometriale

Diagnosi differenziale

DIAGNOSTICA NELLO STUDIO DEI MIOMI UTERINI

Isteroscopia Diagnostica

Ecografia Transvaginale

Sonoisterografia

Mappare tutto

l’utero!!!

RM

DIAGNOSI Sospetto ANAMNESTICO

ESAME OBIETTIVO: palpazione addominale

esplorazione vaginale bimanuale,esplorazione rettale

DIAGNOSTICA STRUMENTALE

ECOGRAFIA: determina volume e sede dei miomi

accrescimento nel tempo,migrazione (gravidanza)

Accuratezza diagnostica 95%; utile per d.d.

SONOISTEROGRAFIA: la sono-isterografia possiede elevata

sensibilità e specificità,solo di poco inferiore alla

isteroscopia. (Shokeir T et al. Fertil Steril 2009)

ISTEROSCOPIA: valutazione diretta ed esclusione di patologia

endometriale associata

RM: Grande accuratezza nella diagnosi e caratterizzazione di

numerose condizioni patologiche della pelvi femminile

(Barentsz, 1995).

Transvaginale US

SONOISTEROGRAFIA (SHG)

Transaddominale US

3D/4DUS SHG

‘ 70 ‘ 80 ‘ 90 2000 Years 2004

STORIA DELL’ECOGRAFIA

ECO TV

• Numero

• Dimensione

• Sede

ECO TV

• Vascolarizzazione(centrale,

periferica,peduncoli vascolari)

• Distanza dalla rima endometriale

ECO TV-DIAGNOSI DIFFERENZIALE FIBROMI SOTTOSIEROSI

TUMEFAZIONI ANNESSIALI

• Fibromi ovarici

• Fibro tecomi

• Teratomi

ECO TV-DIAGNOSI DIFFERENZIALE FIBROMI INTRAMURALI

CIRCOSCRITTI NEL MIOMETRIO

ECO TV-DIAGNOSI DIFFERENZIALE: ADENOMIOSI

Utero globoso

Differente spessore

tra parete anteriore e

posteriore

ECO TV-DIAGNOSI DIFFERENZIALE: ADENOMIOSI

Strie ipoecogene miometriali

Strie iperecogene subendometriali

Vasi ematici rettilinei che

attraversano una zona di

moiometrio disomogeneo.

ECO TV-DIAGNOSI DIFFERENZIALE: ADENOMIOSI

Caratteristiche Fibromatosi Adenomiosi

Aumento biometria uterina

SI SI

Morfologia irregolare SI SI

Ecostruttura disomogenea

SI SI

Lacune anecogene ASSENTI PRESENTI

Coni d’ombra sottili POCHI, FORTI MULTIPLI

Confine endometrio/miometrio

DEFINITO SFUMATO

ECO TV-DIAGNOSI DIFFERENZIALE: SARCOMI

Leiomiosarcoma: aree di necrosi

e vascolarizzazione interna

ECO TV:FENOMENI DEGENERATIVI

• Necrosi

• Calcificazioni

SONOISTEROGRAFIA

È una metodica diagnostica che, mediante l’ecografia transvaginale, permette uno studio

accurato della mucosa endometriale. In assenza di patologie endocavitarie la

mucosa endometriale normale appare come uno strato sottile ed uniforme di tessuto.

La sonoisterografia si esegue:

• in caso di sanguinamento uterino anomalo, specialmente in menopausa o durante

terapia sostitutiva (HRT) o con Tamoxifene, quando la mucosa endometriale risulta

uniformemente ispessita;

• quando l’endometrio non è ben visibile ecograficamente, come nel caso di uteri

con molti fibromi che non ne consentono uno studio accurato;

• in caso di sospetto ecografico di patologia endocavitaria (polipi endomtriali,

miomi sottomucosi, malformazioni uterine).

• Con lo speculum si inserisce il catetere collegato ad una siringa da 20 ml.

• La sonda è poi reintrodotta in vagina e si inietta la soluzione salina

controllando la distensione dell’utero sotto visione ecografica

• Di solito 5-20 mL di liquido sono necessari per distendere la cavità.

• Simultaneamente la cavità uterina è rivalutata con scansione sagittale e

trasversale e le immaginisonoarchiviate.

SONOISTEROGRAFIA:TECNICA

• più chiara visualizzazione e una più accurata valutazione della

anatomia uterina

• La SHG 3D consente una precisa diagnosi e localizzazione delle

lesioni.

• Pochi studi però, hanno mostrato che la SHG 3D è più precisa

della SHG 2D

Bonilla-Musoles F, et al. GynecolOncol 1997; 65: 245-52.

La Torre R, et al. ClinExpObstetGynecol 1999; 26: 171-3.

Radoncic E, et al. Croat Med J 2000; 41: 262-5.

Silvestre C, et al. FertilSteril 2003; 79: 1222-5

SONOISTEROGRAFIA 3D

Miomi sottomucosi

The European Society of Hysteroscopyclassification

of submucousleiomyomas

• numero

• dimensioni del mioma rispetto alla cavità

• localizzazione della base d’impianto

• profondità del mioma nel miometrio

• ecostruttura dei miomi.

• distensibilità della cavità uterina.

• Follow-up Su questi parametri si basa la scelta

dell’approccio farmacologico e/o chirurgico.

Leone FPG, et al. FertilSteril 2003

Miomi sottomucosi

Utilizzo della ecoisterosonografia

nell’assessment preoperatorio

dei miomi sottomucosi

La SHG ha dimostrato di essere una

procedura diagnostica efficiente quanto l’

isteroscopia nel grading preoperatorio dei

miomi sottomucosi.

MIOMA ENDOCAVITARIO (G0 )

SHG

ISC

MIOMA SOTTOMUCOSO (G1)

SHG

ISC

MIOMA SOTTOMUCOSO (G2 )

SHG

ISC

CLASSIFICAZIONE PRECHIRURGICA DEI MIOMI SOTTOMUCOSI

STEPW (Size, Topography, Extension, Penetration, Wall)

PUNTI PENETRAZIONE DIMENSIONI (cm)

BASE SEDE

0 0 <2 1/3 1/3inferiore

1 < 50% >2-5 Tra 1/3e2/3 1/3medio

2 > 50% >5 >2/3 1/3superiore

PUNTEGGIO 0-4 HM POCO COMPLESSA

PUNTEGGIO 5-6 HM COMPLESSA /GnRH a/PROBABILE CHIRURGIA IN 2 TEMPI (OPERATORE ESPERTO)

PUNTEGGIO 7-9 HM SCONSIGLIATA

Lasmar 2005

STUDIO PROSPETTICO MULTICENTRICO (Lasmar Maggio 2011)

MAIN OUTCOME : Correlation of ESGE and

STEPW with complete or incomplete removal

of submucous fibroid

PATIENTS : 465 myomectomies

CONCLUSION : Greater correlation STEPW vs

ESGE

ESGE Complete

0 98.9%

1 93.3%

2 85.2%

STEPW complete

< 4 100%

> 4 77.2

“Use of strict sonohysterographic methods for preoperative

assessment of submucous myomas” (Leone FPG, Fertil Steril 2003

79(4), 998-1002)

47 pazienti con fibromi

sottomucosi TVS and SHG accuracy

SHG G0 G1 G2

Grado 0 10 0 0

Grado 1 0 21 0

Grado 2 0 0 17

SHG IS ACCURATE TO REPLACE DIAGNOSTIC HYSTEROSCOPY

Miomi sottomucosi

Il numero di vasi evidenziati con Color Doppler

durante sonoisterografia descrive la densità della

microvascolarizzazione che contradistingue un

polipo da un fibroma sottomucoso

Miomi

sottomucosi

Ecografia Transvaginale

Patologia annessiale

associata

Numero dei miomi totali

Sede

Dimensione del mioma

Sviluppo intramurale

Margine libero miometriale (..?.)

ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA NELLO STUDIO DEI MIOMI UTERINI

Sonoisterografia

Patologia annessiale

associata

Numero dei miomi totali

Sede

Dimensione del mioma

Sviluppo intramurale

Margine libero miomtrialemioma

Porzione intracavitaria

Isteroscopia Diagnostica

Porzione intracavitaria del mioma

Sede

Dimensioni del mioma soggettive

Sviluppo intramurale

Rapporto con le strutture uterine

Caratteristiche dell’endometrio

Eventuali patologie intracavitarie

associate

Metodiche diagnostiche a confronto

Grado 0 (G0)

Mioma con totale sviluppo all'interno della

cavità uterina, peduncolato o con limitata base d'impianto

Grado 1 (G1) Mioma con parziale sviluppo intramurale Componente endocavitaria del mioma >50% Angolo di incidenza fra mioma e parete uterina <90°

Grado 2 (G2) Mioma con prevalente sviluppo intramurale Componente endocavitaria del mioma <50% Angolo di incidenza fra mioma e parete uterina >90°

ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA NELLO STUDIO DEI MIOMI UTERINI Classificazione dei Miomi sottomucosi in relazione al loro grado di Sviluppo intramurale -European Society of Hysteroscopy (CLASSIFICAZIONE

ESGE 1993)

• Utilizzo di miniendoscopi

• Soluzione salina come mezzo di distensione

• Approccio vaginoscopico

Nagele et al. 1996 Campo et al 1999 Bettocchi and Selvaggi 1997

ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA NELLO STUDIO DEI MIOMI UTERINI

Isteroscopia diagnostica eseguibile nel 99% della pazienti in regime

ambulatoriale

ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA NELLO STUDIO DEI MIOMI UTERINI

1.Colore: bianco

madreperlaceo

2.Consistenza: dura

3.Mobilità: non

comprimibile

4.Superficie: liscia

regolare

5.Vascolarizzazione:

superficiale arborescente

Caratteristiche del mioma

ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA NELLO STUDIO DEI MIOMI UTERINI

MIOMA POLIPO

FORMA tonda oblunga

COLORE biancastro roseo

EM RIVESTIMENTO sottile Come circostante

VASCOLARIZZAZIONE evidente Come circostante

CONSISTENZA dura molle

Diagnosi differenziale isteroscopica tra mioma e polipo

Miomectomia office

Isteroscopio a flusso continuo con canale operativo

Elettrodi bipolari da 5 Fr

Indicazioni:

Sede: aggredibile

Numero: singolo

Dimensioni: < 2cm

sviluppo: mioma G0 endocavitario

La paziente è sveglia!!!!!!

Dimensioni

Grado di sviluppo intramurale

Difficoltà

Miomectomia resettoscopica

1 cm 2 cm 3 cm 4 cm

G0 G1 G2

RISONANZA MAGNETICA

• Uso limitato da alto costo, scarsa accetabilita’, non superiorita’ significativa

rispetto alle metodiche ecografiche (Scoutt et al, 1994)

RISONANZA MAGNETICA

Dueholm et al. 2002

La ETV ha la medesima efficacia della RMN,

ma la sua capacità di localizzare il mioma

diminuisce rispetto alla RMN specialmente nei

miomi voluminosi (>375 ml.) e multipli (>4)

RISONANZA MAGNETICA

Levens et al. 2009

MRI è considerata il miglior mezzo di indagine per

la diagnosi dei miomi uterini nella ricerca clinica ,

particolarmente perchè è superiore nell’individuare

le lesioni più piccole.

E’ anche il mezzo preferenziale nello studio del

numero della crescita od involuzione dei miomi

uterini negli studi clinici per la sua maggiore

sensibilità e la minima discrepanza tra le misure.

Studio dei fibromi uterini: conclusioni

Indagini complementari a miomectomia

isteroscopica:

- Grading dei fibromi sottomucosi

- Misurazione spessore miometriale

Indagini complementari a miomectomia

laparoscopica-laparotomica:

-Valutazione numero, dimensioni, sede

- Grading dei fibromi sottosierosi

Follow-up di trattamenti farmacologici:

-Valutazione dimensioni, vascolarizzazione,

ecostruttura

L’ ETV-2D e la SHG possono

essere di ausilio alla isteroscopia

diagnostica nella diagnosi

differenziale tra mioma

sottomucoso G1 e G2 e tra

mioma sottomucoso G2 e mioma

intramurale deformante la cavità

uterina.

L’ ETV-3D deve essere

considerato sperimentale.

L’ RM di limitata utilità nella

pratica clinica,ma utile nel

definire i rapporti anatomici nei

miomi di grandi dimensioni.

Cohen et al. 2000

Studio dei fibromi uterini: conclusioni

• CONFERMA DIAGNOSTICA

• VALUTAZIONE SOGGETTIVA DELLA GRANDEZZA DEL MIOMA E DEL SUO SVILUPPO INTRACAVITARIO

• CARATTERISTICHE DELL’ENDOMETRIO

• PRESENZA DI PATOLOGIE

ASSOCIATE

OFFICE HYSTEROSCOPY

Miometrio

MYOMA G0 : it is completely within the uterine cavity

and appears only jointed to the cavity wall by a thin

pedicle

MYOMA G1: its larger part is (> 50%) in the uterine

cavity

MYOMA G2 : its larger part is (> 50%) in the

myometrium

LIMITI

• N. dei miomi

• Accessibilità dei miomi

• Espansione intracavitaria

• Dimensioni dei miomi

• Esperienza del chirurgo

Dubuisson et al. 1999