La Chirurgia endoscopica dei miomiCosa chiede il chirurgo

SCREENING GINECOLOGICO PRECHIRURGICO

Dr. Giuseppe Crovini

Direttore U.O. Ostetricia-Ginecologia

Ospedale di Vaio ( Fidenza )

Cosa chiede il chirurgo all’ecografista

I miomi sono le neoformazioni mesenchimali benigne più frequenti dell’apparato genitale femminile, in particolare del viscere uterino. Sono in genere multipli, con minor frequenza solitari. L’incidenza cumulativa di diagnosi di fibromi in cumulativa di diagnosi di fibromi in pazienti di età da 25 a 45 anni è approsimativamente del 30 %. Le donne di razza nera presentano una frequenza tre volte maggiore delle donne di razza bianca

Hanno una forma tondeggiante e sono costituiti da fibre di tessuto muscolare liscio con andamento concentrico a spirale con tessuto connettivo fibroso, che tende a formare una pseudocapsula formare una pseudocapsula periferica, che è ancorata al miometrio da ponti fibro-muscolari. E’ evidente un sottile spazio tra la pseudocapsula ed il mioma ( spazio sottocapsulare ).

Sottosierosi: sessili o peduncolati ( 20 % ) il 2,5 % infralegamentari, quando si sviluppano sotto il peritoneo che riveste l’utero. Seppure

Classificazione ( localizzazione e numero )

che riveste l’utero. Seppure raramente questi noduli possono assumere aderenze con l’omento, l’intestino etc. e di rado essere nutriti anche da vasi omentali.

Intramurali o interstiziali: quando il nodo o i nodi

Classificazione

nodo o i nodi si sviluppano nello spessore del miometrio ( 70 % )

Sottomucosi: ( 10 % ) sessili o peduncolati,

Classificazione

sessili o peduncolati, quando sporgono nella cavità uterina sollevando la mucosa endometriale, talora ulcerandola

• Tumescenze annessiali• Malformazioni uterine

Diagnosi differenziale

• Malformazioni uterine• Tumori maligni dell’utero• Adenomiosi

leiomiosarcomaTumore ovarico

Diagnosi differenziale

La degenerazione maligna è estremamente rara (circa 1 caso su 1000) ma possibile, soprattutto nei miomi solitari che presentano una crescita molto rapida. Solitamente i fibromi presentano una consistenza fibromi presentano una consistenza dura ad eccezione di quelli in cui si siano verificati fenomeni degenerativo- necrotici.

endometrioendometrio

miometriomiometrio

Endometrio ectopico nel

contesto del miometrio

L’asportazione chirurgica dei miomi può avvenire, secondo il volume e la localizzazione, per via tradizionale (laparotomica) via tradizionale (laparotomica) o endoscopica ( laparoscopica o isteroscopia )

TECNICHE A CONFRONTO

SUTURA

MIOMI UTERINISUBMUCOUS MYOMA GRADING

European Society of Hysteroscopy

•G0: completamente intracavitario, peduncolato,senza estensione intramuralepeduncolato,senza estensione intramurale

•G1: sessile, protrudente in cavità ≥50%, la parte intramurale <50%, angolo ≤90°

•G2: sessile, protrudente in cavità <50%, la parte intramurale >50%, angolo >90°

α≤α≤α≤α≤20°°°° •completo sviluppo intracavitario• angolo ≤ 20°G0

MIOMI UTERINISUBMUCOUS MYOMA GRADING

α≤α≤α≤α≤90°°°°

αααα>90°°°°

•• sviluppo intramurale < 50%• sviluppo intracavitario > 50%• angolo < 90°

G1

G2

• sviluppo intramurale > 50% • sviluppo intracavitario < 50%• angolo > 90°

Leone F.P.G. et al., Fertil Steril 2003; 79: 998-1002

Deve sempre essere presente un significativoMargine Libero Miometriale

� MLM > 1 cm

D

A

C

B

A: dimensioni mioma

B: spessore parete uterina

C: sviluppo intramurale del mioma

D: margine libero miometriale

L’operabilità del mioma dipende da alcune caratteristiche:

� Numero

Sede� Sede

� Dimensioni

� Grading

� Esperienza chirurgo

- L’ecografia è uno strumento indispensabile per unacorretta diagnosi preoperatoria: localizzazione,numero, possibile diagnosi differenziale

- L’approccio laparoscopico o minilaparotomico sono sostanzialmente equivalenti e la scelta sarà

CONCLUSIONI

sostanzialmente equivalenti e la scelta sarà condizionata dalle preferenze e dall’ esperienzadell’operatore.

- I miomi sottomucosi andrebbero sempre trattatichirurgicamente per via isteroscopica