GIST:DIAGNOSI ENDOSCOPICA

Prof. Fabio FarinatiDip. Scienze Chir. e Gastroenterol. Padova

Endoscopia nella diagnostica Endoscopia nella definizione

prognostica Ecoendoscopia e biopsia

ecoendoscopica Videoendoscopia capsulare Trattamento endoscopico

…GIST Poco frequenti ma importanti tumori

mesenchimali del tratto GI Occasionalmente riscontrati durante

esami endoscopici (in <1% degli esami) Rappresentano circa la metà delle masse

neoplastiche sottomucose del canale GI. Chirurgia <1% delle resezioni gastriche.

Nickl N, Curr Opin Gastroenterology

Esami endoscopici:• EGDS;• colonscopia.

• il quadro dipende dalla situazione anatomica e dalle dimensioni del tumore;

• la maggior parte dei pazienti si presenta con un VAGO DOLORE ADDOMINALE;

GISTs: CLINICA

SEDE SEGNI E SINTOMIESOFAGO disfagia, odinofagia, calo

ponderale, dolore retrosternale, ematemesi

STOMACO sanguinamento, dolore, anoressia, dispepsia

TENUE dolore, sintomi subocclusivi/occlusivi

COLON-RETTO sanguinamento alterazioni dell’alvo

GISTs: DISTRIBUZIONE ANATOMICA

SEDEFREQUENZA

(%)COMMENTO

ESOFAGO 2

STOMACO 60-65 2% DEI TUMORI GASTRICI

TENUE 20-25 15-20 % DEI TUMORI DEL TENUE

COLON-RETTO 5-10 0,1% DEI TUMORI COLORETTALI

ALTRE SEDI 5RETROPERITONEO, OMENTO,

COLECISTI, APPENDICE, PANCREAS.

…GIST: aspetto endoscopico

Comunemente si presentano come protrusione fissa nel lume del canale GI (tumori sottomucosi)

Possono essere ombelicati o ulcerati ma la maggior parte sono ricoperti da mucosa normale

Di solito asintomatici: talvolta dolore, emorragia/anemizzazione, ostruzione

Nickl N, Curr Opin Gastroenterology

GIST:endoluminal component

GISTs: FATTORI PROGNOSTICI

GISTs: FATTORI PROGNOSTICI

Consensus guidelines for GIST prognosis (NIH-NCI)

Sicura valenza nella classificazione PATOLOGICA

Dubbia valenza clinicain termini di PROGNOSI

Sopravvivenza rispetto alle dimensioni

250200150100500

SURV

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

so

pra

vv

ive

nza

cu

mu

lata

3-troncata2-troncata1-troncata321

dimensioni

Funzioni di sopravvivenza

P=0.001

< 5 cm

5-10 cm

> 10 cm

GIST ed EUS Metodica diagnostica di scelta per i tumori

sottomucosi del tratto GI

EUS è più accurata della TC nella dgn di natura della

lesione; TC permette una valutazione più completa

Dimensioni e grado di omogeneità del pattern: criteri

più affidabili per differenziare GIST benigni e maligni

Belloni M, 2002

Immagini GIST

GIST:endoscopy and EUS

Massa endofitica sottomucosa del corpo gastrico: all’EUS massa tondeggiante lievemente disomogenea

GIST: aspetto all’ EUS

…GIST ed EUS

Studio confronto fra caratteristiche ecoendoscopiche dei GIST vs leiomiomi/ schwannomi:

la presenza di un alone marginale e di una relativa maggiore ecogenicità all’EUS possono essere suggestivi di GIST

La lobulazione marginale ed un breve tempo di raddoppio delle dimensioni sono suggestivi di GIST maligni

Okai T, Abdom. Imaging 2003

EUS-FNAB

Presenta elevata accuratezza (80%) nel diagnosticare le lesioni sottomucose

L’utilizzo del color-power Doppler EUS migliora ulteriormente l’intervento e le opzioni diagnostiche

Avantes V, Ultrasound Med 2004Saftoiu A, Ultraschall Med 2005

EUS-FNAB & GISTs

Studi recenti hanno mostrato come EUS combinata con FNAB sia di grande valore nella valutazione delle lesioni intramurali, specialmente dei GIST

Boggino HE et Al. Cytomorphology of gastrointestinal stromal tumor: diagnostic role of aspiration cytology, core biopsy, and immunochemistry. Diagn Cytopathol 2000

Elliott DD et Al. The utility of fine-needle aspiration in the diagnosis of gastrointestinal final stromal tumors: a cytomorphologic and immunohistochemical analysis with emphasis on malignant tumors. Cancer 2006

Tumore solido ipoecogeno all’EUS

Studio sull’efficacia e l’accuratezza dell’EUS-FNAB per dgn GIST

17 pz con GIST gastrici diagnosticati con EUS-FNAB (dal 2005 al 2007)

Quadro EUS: tumore solido ipoecogeno, 9.5-70 mm (diametro medio 31.9 mm)

Cellule spinose in tutti i casi, epiteliali in 2 IHC: c-Kit e CD 34+ tutti i casino FP/FN!

• Ruolo limitato della biopsia pre-operatoria nei GISTs potenzialmente resecabili. La biopsia nelle forme…

– chiaramente non resecabili

– fondato dubbio di linfoma o altre patologie

– arruolamento in trial clinici

• rischio di “seeding o emorragia

– biopsia endoscopica, se possibile

– biopsia ecoguidata trans-addominale

GIST and Biopsy

E se l’EUS non è disponibile o non può essere impiegata…?!

EUS è la tecnica di scelta per stabilire la presenza e le caratteristiche dei tumori sottomucosi e la loro possibilità di essere trattati

ecografia idrogastrica è un efficace sostituto per valutare le lesioni sottomucose e per stadiare tumori dell’antro gastrico. Metodica sicura, poco costosa e ben tollerata

Martinez-Ares D et Al. Gastroenterol Hepatol 2006

Videocapsula

Utile in caso di tumori del piccolo intestino dove l’endoscopia convenzionale risulta difficoltosa Pennazio M, Endoscopy 2005

Videoendoscopia capsulare e GISTs

35% dei GISTs nel piccolo intestino Sintomo clinico più frequente:

sanguinamento digestivo VCE

Miglior metodo per visualizzare l’intera mucosa del piccolo intestino

Ben tollerata dal pz Ridotto numero di complicanze I° metodo diagnostico per i sanguinamenti GI oscuri

Kovacs M et Al. Orv Hetil 2008

Rondonotti et Al. Small-bowel neoplasms in patients undergoing video capsule endoscopy:

a multicenter European study. Endoscopy 2008 Studio multicentrico (29/10 stati europei), 5129

pz 124 pz (2.4%) presentava neoplasia del piccolo

intestino (112 primitiva, 12 metastatica) Indicazione sanguinamento oscuro (108), dolore

addom (9), ricerca neoplasie primitive (6), diarrea (1)

Tumori primitivi: 32% GISTs, 20% adenoCa, 15% carcinoidi

Tumori singoli in 89.5%; multipli nel 10.5%

On behalf of:•Interdisciplinary GIST Group - G.I.GIST (Istituto Oncologico Veneto – IOV - IRCCS, Azienda Ospedale and University, Padua)•GIST Study Group (Bologna University)

Biasco G1, Velo D2, Angriman I3, Astorino M1, Baldan A2, Baseggio M4, Basso U5, Battaglia G6, Bertin M3, Bertorelle R7, Bocus P6, Brosolo P8, Bulzacchi A9, Cannizzaro R10, Da Dalt GF11, Di Battista M1, Errante D12, Fedrigo M13, Frustaci S10, Lionetti I9, Massani M14, Mencarelli R14, Montesco MC13, Norberto L3, Pantaleo MA1, Pasquali C15, Pastorelli D5, Rossi CR4, Ruffolo C3, Salvagno L12, Saponara M1, Vittadello F11, Zaccaria F11, Zovato S5 and Farinati F2.

1Istituto di Ematologia e Oncologia Medica L. e A. Seragnoli, Ospedale S. Orsola Bologna. 2Gastroenterologia Policlinico Universitario di Padova. 3Clinica Chirurgica I, Policlinico Universitario di Padova. 4Clinica Chirurgica II, Policlinico Universitario di Padova. 5Oncologia I e II IOV-IRCCS, Padova. 6Clinica Chirurgica III, Policlinico Universitario di Padova. 7Immunologia e Diagnostica Molecolare Oncologica IOV-IRCCS, Padova. 8Gastroenterologia Gemona del Friuli. 9Radiodiagnostica Oncologica IOV-IRCCS, Padova. 10Gastroenterologia e Dipartimento Oncologia Medica Centro Riferimento Oncologico Aviano. 11Chirurgia Generale, Policlinico Universitario di Padova. 12Oncologia Ospedale Civile Vittorio Veneto. 13Anatomia Patologica, Policlinico Universitario di Padova. 14Chirurgia IV Ospedale Cà Foncello Treviso. 15Clinica Chirurgica IV Policlinico Universitario di Padova.

GI.GIST

•172 pazienti• età media 64.86 anni (19-94)

GISTs

52%48%

Sesso

M F

36%

Anno della diagnosi

fino 2003

dal 200464%

Dati Survey…

I indagine diagnostica impiegata:

•EGDS : 40%•Ecografia addome: 23%•TAC: 12%•Laparoscopia: 6%•Altro: 19%

Sede della lesione

56%

34%10%

StomacoIntest. TenueAltro

Dati Survey…

45%

24%

31%

Dimensioni

< 5 cm

5-10 cm

> 10 cm

45% 25%

30%

Cellule spinose

Cellule epitelioidi

Misti

Istologia

GIST & RISCHIODIMENSIONIDIMENSIONI StomacoStomaco Piccolo Piccolo

IntestinoIntestinoAltre sediAltre sedi

I.M. I.M.

<=5/50 hpf<=5/50 hpf

< 5 cm< 5 cm (31) 25.1%(31) 25.1% (14) 12%(14) 12% (2) 1.7%(2) 1.7%

5-10 cm5-10 cm (6) 4.6%(6) 4.6% (5) 4%(5) 4% (0) 0%(0) 0%

>10 cm>10 cm (1) 0.8%(1) 0.8% (1) 0.8%(1) 0.8% (1) 0.8%(1) 0.8%

I.M. I.M.

>5/50 hpf>5/50 hpf

< 5 cm< 5 cm (3) 2.5%(3) 2.5% (4) 3.5%(4) 3.5% (1) 0.8%(1) 0.8%

5-10 cm5-10 cm (13) 12%(13) 12% (7) 5.7%(7) 5.7% (2) 1.7%(2) 1.7%

>10 cm>10 cm (12) 11%(12) 11% (9) 8%(9) 8% (5) 5%(5) 5%

Rischio di PD (progressive disease) ↑ in piccola % casi. Significativo raggruppamento di casi a maggior rischio nel piccolo intestino e nelle sedi insolite (retto, esofago..)p=.0008 (X2 test)

26%

74%

Presenza di metastasi

Si No

Familiarità 2/132 casi (1.5%)

Neoplasie associate nel 21% casi

0 10 20 30 40

2612

37

3228

622

%

Manifestazioni cliniche

altro

add.acuto

dolore

dispep

emorr

anemia

asint

Endoscopic resection of benign very low-risk gastric gastrointestinal stromal tumors. Is it enough?Piccinni G et Al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2007.

Case report: F 65 aa con pregresso k mammella; riscontro casuale GIST gastrico di 2-3 cm alla TC resezione endoscopica senza complicanze GIST a basso rischio a 34 mesi pz libera da malattia

Il trattamento endoscopico è raccomandato per GIST gastrici < 3cm

5 casi di GIST del fondo gastrico trattati con enucleazione endoscopica

Lesioni da 1.2 a 2.5 cm, originanti nella sottomucosa senza coinvolgimento della muscolare propria all’EUS

Tutti le lesioni rimosse completamente in 18-45 min (mediana 25 min) senza serie complicanze

Liberi da malattia per 10-42 mesi dopo la manovra

Zhou PH et Al. Endoscopic submucosal dissection for GISTs: a report of 20 cases. Zhonghua Wei

Chang Wai Ke Za Zhi 2008

Obiettivo: efficacia e “safety” della dissezione sottomucosale endoscopica (ESD) nei GIST di piccole dimensioni

Metodi: diagnosi con EUS sottoposti a ESD: Iniezione di salina nella sottomucosa Pre-cutting della mucosa Dissezione della sottomucosa per esporre il

GIST e resecarlo completamente

Risultati: 20 GIST: 15 al corpo-fondo, 1 all’antro, 4 al retto. Dimensioni da 0.5 a 3.2 cm. 19/20 resecati completamente. Perforazione in 3 casi 15% (chiusa con clip metalliche). 1/20 ricorrenza

Conclusioni: ESD è efficace e sicura per i piccoli GIST

GISTs di grosse dimensioni = alto rischio di malignità resezione chirurgica è il gold standard

I piccoli GISTs (<3 cm) sono solitamente benigni; non consensus sul trattamento (chir o osservazione?)

In alcuni studi la resezione endoscopica o laparoscopica è emersa come trattamento mini-invasivo per lesioni più piccole

In questo studio l’enucleazione endoscopica appare una metodica efficace e sicura per piccoli GIST dello stomaco se il tessuto tumorale non aderisce alla muscolare propria

Lesione completamente rimosse a basso rischio di malignità non altri trattamenti; resezioni incomplete e/o alto rischio di malignità = resezione chirurgica addizionale.

Imatinib in adiuvante?

EGDS & VLS Possibilità di procedure “rendez-

vous” laparoscopiche-endoscopiche per lesioni sottomucose gastriche

Facili da eseguire ed offrono un approccio curativo! Bassa morbidità correlata e breve ospedalizzazione

Wilhelm D et Al. World J Surg 2008

Sperando di non avervi tediato !

GRAZIE !

www.hcc-infohelp.org

www.gastropadova.it