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Study group document

Valutazione della vitalita miocardica nella malattia coronarica.

Il contributo dell’imaging integrato

Giancarlo Casolo a,*, Ketty Savino b, Giovanni Bisignani c, Filippo Cademartiri d,Gianluca Di Bella e, Francesco F. Faletra f, Patrizia Pedrotti g, Alberto Roghi g,

a nome della Commissione Multimaging della SIECa UOC Cardiologia, Ospedale Versilia, USL 12, Lido di Camaiore (LU)

b Laboratorio di Diagnostica per Immagini, ASL 3, Universita degli Studi di Perugiac UOC Cardiologia, Ospedale di Castrovillari, ASP Cosenza

d SS Imaging Cardio-Vascolare, Dipartimento di Radiologia, AOU di Parmae Dipartimento di Medicina e Farmacologia Clinica Sperimentale, Universita degli Studi di Messina

f Divisione di Cardiologia, Fondazione Cardiocentro Ticino, Luganog Laboratorio di Risonanza Magnetica Cardiaca, Dipartimento Cardio-Toraco-Vascolare, AO Niguarda Ca’ Granda, Milano

Ricevuto il 21 aprile 2011; accettato il 6 giugno 2011; disponibile online il 2 agosto 2011

iassunto

biettivi: L’identificazione della vitalita miocardica costituisce un’importante informazione nella gestione del paziente con malattia coronarica.

e diverse tecniche di immagine possono contribuire, singolarmente o in combinazione tra loro, nell’offrire informazioni utili. Scopo del presente

avoro e proporre un percorso di imaging integrato.

ateriali e metodi: Esperti delle diverse metodiche hanno identificato gli aspetti comuni e le differenze delle varie tecniche per proporre un

ercorso ideale che tenga conto del valore relativo di ciascuna di esse.

isultati: E opinione comune che l’ecocardiografia debba occupare un ruolo fondamentale in questo ambito, ma che vi sia spazio anche per le

etodiche radionucleari e per la risonanza magnetica cardiaca, soprattutto nei soggetti con inadeguata finestra ecografica o con risultato dubbio e di

ifficile interpretazione con la sola ecocardiografia.

onclusioni: Lo studio della vitalita miocardica nella malattia coronarica possiede grande rilevanza ai fini della prognosi e delle scelte

erapeutiche. L’integrazione dell’imaging disponibile consente di individuare un percorso applicabile nella realta clinica, adatto a fornire la

alutazione piu adeguata a seconda del setting clinico.

2011 Societa Italiana di Ecografia Cardiovascolare. Pubblicato da Elsevier Srl. Tutti i diritti riservati.

arole chiave: Vitalita miocardica; Ecocardiografia; Tomografia computerizzata; Risonanza magnetica cardiaca; Metodiche radionucleari.

bstract: Evaluation of myocardial viability in coronary artery disease by a multi-imaging approach

bjectives: The identification of the presence and extension of myocardial viability represents a very important information in patients with

oronary artery disease. Several different imaging modalities can contribute both as a single tool as well as when used in combination. The aim of

he present document was to identify a multimodality imaging approach to myocardial viability in the clinical arena.

aterials and methods: Experts of the main different imaging modalities have identified common aspects and differences existing among the

echniques. The effort was to identify an ideal work-up for detecting viability by taking advantage from the relative merits of the different modalities.

esults: It is the opinion of the panel that echocardiography should play a major and often sufficient role in this field. However both radionucler

ethods as well as cardiovascular magnetic resonace should be considered when the sonographic window is sub-optimal or the results of the

chocardiographic analysis are of difficult interpretation or uncertain.

onclusions: The evaluation of myocardial viability has important prognostic implications and may significantly affect the choice of treatment. A

ultimodality imaging approach can be used to plan a correct diagnostic work-up in the clinical arena and help to offer the best answer in different

linical settings.

2011 Societa Italiana di Ecografia Cardiovascolare. Published by Elsevier Srl. All rights reserved.

ey words: Myocardial viability; Echocardiography; Computer tomography; Cardiac magnetic resonance; Radionuclear methods.

www.elsevier.com/locate/jcecho

Disponibile online all’indirizzo www.sciencedirect.com

Journal of Cardiovascular Echography 21 (2011) 135–141

* Corrispondenza.

E-mail: g.casolo@usl12.toscana.it (G. Casolo).

211-4122/$ – see front matter # 2011 Societa Italiana di Ecografia Cardiovascolare. Pubblicato da Elsevier Srl. Tutti i diritti riservati.

oi:10.1016/j.jcecho.2011.06.003

G. Casolo et al. / Journal of Cardiovascular Echography 21 (2011) 135–141136

1. Introduzione

Lo studio della presenza e dell’entita della vitalita

miocardica offre importanti informazioni nella gestione del

paziente con malattia coronarica per gli ampi risvolti clinici,

prognostici e terapeutici che essa riveste1–3. In particolare,

l’identificazione di miocardio vitale svolge un ruolo fonda-

mentale nella gestione della disfunzione ventricolare sinistra su

base ischemica associata o no a segni e sintomi di scompenso

cardiaco.

L’esistenza di cardiomiociti metabolicamente attivi e con

membrana cellulare integra costituisce la base per la presenza

di miocardio vitale; la possibilita di evidenziare miocardio

vitale nel contesto di un segmento di miocardio disfunzionante

e percio legata sia al target scelto (metabolismo, integrita del

tessuto, risposta a stimolo inotropo) sia alla risoluzione spaziale

della metodica. Alcuni target non dipendono solo dalla

presenza/assenza di cellule vitali, ma anche dalla loro

distribuzione spaziale nella parete miocardica (endocardio vs

epicardio nel caso della risposta a stimolo inotropo), dalla loro

omogenea distribuzione intraparietale, come anche dalla

presenza/assenza di un vaso pervio nel territorio in esame.

Miocardio vitale puo quindi essere presente nel contesto

di aree irreversibilmente danneggiate oppure nel contesto di

regioni ischemiche. Nel primo caso potrebbe esistere una

vitalita residua che non possiede significato funzionale al fine di

un recupero contrattile. Aree di cellule vitali possono essere

osservate soprattutto ai margini di zone necrotiche oppure

distribuite in modo piu o meno regolare nel contesto di zone

necrotiche. In questo caso la dimostrazione di vitalita puo

rivestire un significato fisiopatologico nell’ambito della

geometria ventricolare e ai fini del profilo aritmico del

paziente. Nel caso, invece, di una critica riduzione del flusso

coronarico, transitoria o permanente, la cellula miocardica

risponde con la perdita della funzione contrattile al fine di

minimizzare il dispendio di energie e mantenere la propria

vitalita con possibile ripresa contrattile successiva al ripristino

del flusso coronarico. In tale contesto assume particolare

importanza la possibilita di recupero contrattile.

Dal punto di vista fisiopatologico si riconoscono due

situazioni di miocardio ischemico ma vitale: il miocardio

stordito e quello ibernato4–7.

Il miocardio stordito e rappresentato dal modello clinico

dell’infarto miocardico acuto sottoposto a rivascolarizzazione

del vaso epicardico. Dopo occlusione acuta, il trattamento

efficace della culprit lesion consente di ripristinare il flusso

coronarico e preservare la vitalita del tessuto miocardico. Nei

primi giorni la contrattilita resta depressa, con un graduale

recupero successivo; in questa fase l’evidenza di vitalita

miocardica predice il recupero contrattile e puo quindi offrire

informazioni prognostiche precoci4,5.

Il miocardio ibernato, al contrario, e la conseguenza di

una riduzione permanente del flusso coronarico secondario

a stenosi coronarica critica; il modello clinico e quello

della cardiomiopatia ischemica8. La rivascolarizzazione dei

segmenti disfunzionanti ma vitali comporta una sopravvi-

venza libera da eventi significativamente migliore rispetto ai

non rivascolarizzati e, se associata a riserva contrattile, anche

a un significativo recupero di funzionalita ventricolare

sinistra6,7,9,10,11.

Il presupposto del recupero di un segmento disfunzionante

acinetico o discinetico e la presenza di una quota significativa di

tessuto vitale nello strato subendocardico > 75%. Al contrario,

la presenza di vitalita miocardica negli strati subepicardici puo

non tradursi in recupero funzionale e ripresa contrattile, ma

comporta comunque un beneficio in termini di geometria

ventricolare e tensione di parete.

La disponibilita di tecniche diagnostiche in grado di

esplorare la vitalita miocardica richiede la conoscenza della

loro sensibilita e specificita nel riconoscere sia la vitalita sia il

possibile recupero contrattile. La diversa accuratezza diagno-

stica puo essere sfruttata in modo appropriato a seconda del

setting clinico. Pertanto, e possibile individuare profili clinici

differenziati che meritano una o piu metodiche di imaging. Per

ciascun setting le informazioni raccolte possono essere

integrate per favorire le migliori scelte di trattamento.

2. Aspetti comuni alle diverse tecniche

Uno spessore parietale ridotto rispetto al normale puo

indicare la presenza di cicatrice o comunque bassa probabilita

di recupero contrattile spontaneo o dopo rivascolarizzazione.

In ecocardiografia, lo spessore parietale < 6 mm a elevata

ecoriflettenza e un indicatore di assenza di vitalita miocardica

con bassa sensibilita ma elevata specificita e valore predittivo

negativo del elevato. Tuttavia, studi piu recenti eseguiti con

risonanza magnetica (RM) hanno mostrato che anche uno

spessore ridotto puo associarsi a recupero contrattile dopo

rivascolarizzazione e, dunque, lo spessore parietale ridotto non

costituisce un’informazione sufficiente per un giudizio di

vitalita miocardica12.

Forte indicatore di vitalita miocardica e la valutazione della

riserva contrattile durante somministrazione di inotropi. Molti

studi hanno mostrato l’utilita dell’ecostress e della RM con

dobutamina nella valutazione del miocardio vitale. Basse dosi di

dobutamina (10 y/kg/min) aumentano la contrattilita e predicono

il recupero funzionale, che diventa significativo se interessa

almeno due segmenti miocardici o con un incremento del Wall

Motion Score Index (WMSI) � 0,25; l’uso aggiuntivo di alte

dosi di dobutamina (fino a 40 y/kg/min) smaschera differenze

di riserva di flusso coronarico con importanti implicazioni

riguardo sia al recupero funzionale sia alla prognosi13–15.

Nei pazienti con disfunzione ventricolare sinistra severa la

presenza di vitalita miocardica e associata a una maggiore

sopravvivenza sia in terapia medica sia dopo rivascolarizza-

zione. L’assenza di recupero contrattile all’ecostress con

dobutamina, al contrario, identifica quei pazienti con vitalita

miocardica clinica assente e che molto probabilmente non

recupereranno la funzione ventricolare dopo rivascolarizza-

zione miocardica.

Un altro marker utile ai fini della definizione del recupero

contrattile e lo stato microcircolatorio, che puo essere esplorato

con ecocontrastografia e con RM di perfusione al primo

passaggio o al delayed enhancement16–19. L’associazione di

G. Casolo et al. / Journal of Cardiovascular Echography 21 (2011) 135–141 137

quest’informazione con la funzione contrattile permette di

attribuire un significato funzionale alle alterazioni della

perfusione ai fini della stima di vitalita miocardica. La

documentazione di un danno microcircolatorio in presenza

di disfunzione ventricolare e vaso coronarico epicardico pervio

all’angiografia coronarica testimonia una scarsa vitalita; e,

quindi, un surrogato della vitalita e indica una bassa probabilita

di recupero funzionale.

3. Ecocardiografia

L’ecocardiografia e la tecnica di imaging piu utilizzata

e costituisce in genere il primo approccio diagnostico-

valutativo. La ricerca di vitalita miocardica mediante

ecocardiografia risulta accurata se l’operatore e esperto, la

finestra acustica e favorevole e le immagini risultano di buona

qualita tecnica.

L’approccio ecografico bidimensionale consente di definire

l’entita della disfunzione sistolica e l’estensione dell’area

ischemica. L’accuratezza diagnostica aumenta se tutti i

parametri sopraindicati vengono ottenuti mediante studio

ecografico tridimensionale o dopo iniezione di mezzo di

contrasto (ecocontrastografia, Fig. 1) con opacizzazione della

cavita ventricolare16,17; queste tecniche ecografiche hanno

mostrato un’ottima correlazione con la RM, che e considerata il

gold standard per tali misurazioni20–22.

L’ecostress con dobutamina e un test accurato di valutazione

della riserva contrattile, con sensibilita e specificita, rispetti-

vamente, del 74-88% e del 73-87%. In particolare, la risposta

bifasica ha la piu alta specificita (95%) e valore predittivo

positivo di ripresa contrattile dopo rivascolarizzazione. Studi

[(Fig._1)TD$FIG]

Fig. 1. Ecocontrastografia. A) Normale flusso coronarico, omogenea perfusione

nei segmenti miocardici apicali.

clinici hanno documentato per l’ecostress un’accuratezza

diagnostica sovrapponibile ai test con radionuclidi23.

Mentre l’ecocardiografia bidimensionale, tridimensionale e

da stress definisce la vitalita miocardica secondo i criteri del

recupero contrattile, l’ecocontrastografia definisce la vitalita in

termini di perfusione. Numerosi studi con iniezione di mezzo di

contrasto intracoronarico o endovenoso hanno confermato

clinicamente come l’assenza di perfusione sia un forte

predittore di scarso recupero funzionale dopo un evento

ischemico acuto e adeguata riperfusione del vaso epicardico18.

Il recupero globale e segmentario del ventricolo sinistro e

significativamente peggiore nei pazienti con difetti di

perfusione all’ecocontrastografia.

4. Risonanza magnetica

LA RM e un’importante tecnica diagnostica che possiede tra

le sue principali indicazioni lo studio della vitalita miocar-

dica20–25. E una tecnica non invasiva, molto accurata, assai

meno accessibile e disponibile rispetto all’ecocardiografia.

La possibilita di acquisire, nella stessa seduta di esame,

accurate informazioni morfofunzionali e tessutali rende la

metodica molto utile per lo studio della vitalita miocardica. In

particolare la RM cardiaca, oltre a definire con estrema

precisione l’entita della disfunzione ventricolare sinistra,

consente di valutare alcuni parametri come lo spessore parietale

e la riserva contrattile, comuni all’ecocardiografia, ma, a

differenza di quest’ultima, anche il late enhancement (LE),

espressione del danno ischemico irreversibile (necrosi) che si

presenta come un’area iperintensa rispetto al miocardio sano,

che invece appare privo di segnale e quindi nero (Fig. 2).

del tessuto miocardico. B) Danno microcircolatorio, assenza di perfusione

[(Fig._2)TD$FIG]

Fig. 2. Risonanza magnetica cardiaca: immagini ottenute in asse corto con tecnica delayed enhancement; le frecce mostrano le aree di enhancement aumentato

e indicative per necrosi. A) Infarto transmurale inferosettale, con coinvolgimento ventricolare destro. B) Sottile rima di enhancement (< 25% dello spessore parietale)

antero e setto-apicale.

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Anche con la RM e possibile eseguire la ricerca di

riserva contrattile regionale con dobutamina a bassa dose

(5-10 mg/kg/min)26,27. Utilizzando dosi elevate l’esame puo

esplorare la riserva coronarica, analogamente all’ecostress19.

Lo studio della perfusione al primo passaggio del contrasto e

la dimostrazione di aree di ipointensita di segnale compatibili

con ostruzione microvascolare possono, in analogia all’eco-

cardiografia, offrire informazioni indirette sullo stato del

miocardio e sulla sua capacita di recupero contrattile28. Si tratta

di un’applicazione marginale e poco utile clinicamente.

Il punto di maggior forza della RM e la possibilita di

documentare la fibrosi miocardica e, quindi, la cicatrice

conseguente a uno o piu eventi infartuali20. La visualizzazione

diretta della cicatrice e una prerogativa esclusiva della RM,

che assume un ruolo determinante nella valutazione della

vitalita con questa metodica. A tale scopo vengono usati mezzi

di contrasto (chelati del gadolinio) che diffondono rapida-

mente nel compartimento extracellulare e nell’interstizio in

particolare. Grazie a un’elevata risoluzione spaziale (circa 2

mm), con la tecnica del LE si possono evidenziare minime

aree necrotiche (1 g circa di miocardio) permettendo di

analizzare sia la sede sia la distribuzione transmurale del

danno miocardico ischemico. La percentuale di transmuralita

della necrosi individuata correla inversamente con la

probabilita di recupero contrattile. In segmenti a/discinetici,

per un’estensione transmurale del LE pari al 25%, i valori

predittivi positivo e negativo per la probabilita di recupero

contrattile sono, rispettivamente, dell’88% e 89%, mentre

un’estensione del LE > 50% non comporta la possibilita

di recupero contrattile. Nei segmenti con enhancement

transmurale compreso tra il 25% e il 50%, la capacita

predittiva di miglioramento della funzione contrattile puo

essere aumentata associando allo studio del LE il test alla

dobutamina a bassa dose12,21,22.

5. Cardiologia nucleare

La cardiologia nucleare consente la valutazione del

miocardio vitale con scintigrafia miocardica con tomografo

(SPECT) o con camera a positroni (PET), utilizzando traccianti

radioisotopici che permettono la valutazione del miocardio

vitale e delle perfusione miocardica in modo accurato e

affidabile. I primi studi di vitalita miocardica hanno utilizzato il

Tallio-201, un radioisotopo che, nonostante le eccellenti prove

di affidabilita e accuratezza diagnostica, e stato abbandonato

per le caratteristiche fisiche non particolarmente adatte agli

scanner commerciali in uso e per le elevate dosi assorbite (circa

30 mSv per esame) a causa della lunga emivita. Il principale

vantaggio del Tallio-201 consiste nella proprieta di ridistribu-

zione miocardica che, come analogo metabolico del potassio

cellulare, consente di eseguire vari protocolli mirati alla

valutazione delle aree ischemiche e di quelle vitali. Nei

laboratori di cardiologia nucleare si sono successivamente

imposti traccianti come il metossi-isobutil-isonitrile (MIBI) e la

tetrafosmina marcati con Tecnezio-99, per motivi di minore

esposizione dei pazienti in virtu della ridotta emivita del

Tecnezio-99, per le migliori caratteristiche fisiche piu adatte

agli scanner in uso e per ragioni di logistica organizzativa che

rendono piu semplice l’impiego di radioisotopi generati in

laboratori privi di ciclotrone. I protocolli dedicati allo studio del

miocardio vitale con MIBI e tetrafosmina sono logisticamente

piu complessi di quelli con Tallio-201 e prevedono valutazioni

nella stessa giornata o in giorni separati; si sono dimostrati

affidabili e accurati con esposizione alle radiazioni ionizzanti

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ridotta rispetto agli studi con il Tallio-201, nell’ordine dei 20

mSv per esame29,30.

La PET utilizza, per lo studio della vitalita miocardica,

traccianti metabolici come il fluorodesossiglucosio marcato

con Fluoro-18 ([F18]DG) e traccianti di perfusione miocardica

come l’ammoniaca marcata con azoto-3 ([N3]H3), il Rubidio-

82 o l’acqua marcata con ossigeno-15 (H2[O15]). La diffusione

delle PET nei laboratori di Medicina Nucleare per l’impiego

diagnostico in oncologia nella valutazione dei secondarismi

con l’FDG ha favorito la disponibilita della metodica anche in

centri privi di ciclotrone. Il mismatch tra ipoperfusione

evidenziata con ammoniaca e la persistente attivita metabolica

documentata con FDG si e dimostrato accurato e affidabile

nella diagnostica del miocardio vitale31,32.

6. TC multistrato

La TC multistrato del cuore (CTCA) e una metodica,

relativamente nuova in campo cardiologico, che sfrutta

Fig. 3. Proposta di algoritmo di ricerca di miocard

l’incremento delle prestazioni in termini di risoluzione spaziale

e temporale delle piu recenti generazioni di TC. L’applicazione

elettiva della CTCA e la valutazione morfologica del cuore e

delle arterie coronarie. In particolare, la CTCA consente

l’esclusione di malattia coronarica ostruttiva con un elevato

valore predittivo negativo.

Inoltre, la CTCA permette la valutazione della morfologia

delle camere cardiache, degli spessori ventricolari e della

funzionalita del ventricolo sinistro. Queste applicazioni,

tuttavia, non sono elettive per la CTCA in quanto la dose di

radiazioni ionizzanti necessaria per effettuare tali valutazioni e

elevata, soprattutto considerando che le medesime informa-

zioni possono essere ottenute con metodiche che non utilizzano

radiazioni ionizzanti.

Per quanto concerne la valutazione specifica della vitalita

miocardica, esistono al momento solo esperienze preliminari e

alcuni studi di validazione che suggeriscono come la CTCA

possa sfruttare i principi della RM con delayed enhancement,

utilizzando il mezzo di contrasto iodato33.

io vitale in pazienti con cardiopatia ischemica.

G. Casolo et al. / Journal of Cardiovascular Echography 21 (2011) 135–141140

7. Proposta di utilizzo e percorso appropriato

Nel disegno di un percorso clinico rivolto allo studio della

vitalita miocardica e necessario tener conto, da un lato, della

capacita diagnostica delle diverse tecniche e, dall’altro, di

elementi quali il loro valore aggiunto o aggiuntivo rispetto a

quelle di minor costo. Valutazioni relative alla facilita di

accesso e alla qualita clinica degli esami non possono non

trovare posto in queste scelte. La Commissione ritiene,

limitando il percorso nel contesto delle metodiche qui trattate,

che si possano considerare due setting fondamentali (Fig. 3):

� p

aziente con disfunzione ventricolare e buona finestra

ecocardiografica;

� p

aziente con disfunzione ventricolare e inadeguata finestra

ecocardiografica.

E inoltre possibile identificare una sottopopolazione di

pazienti in cui il riscontro di vitalita miocardica anche non

associata a recupero contrattile puo costituire un’informazione

rilevante ai fini delle scelte terapeutiche. Si tratta di pazienti con

grave disfunzione ventricolare sinistra che, eseguito un

ecostress a bassa dose, non mostrino un’inequivocabile

evidenza di recupero contrattile. In costoro la RM con LE

dovrebbe essere garantita.

Analogamente, un altro sottogruppo puo essere identificato

nei pazienti con grave disfunzione ventricolare sinistra che,

eseguita una RM come primo esame, mostrino una transmu-

ralita del LE dubbia per garantire un recupero contrattile. In

questi pazienti l’aggiunta di un esame con dobutamina a bassa

dose, sia RM nella stessa seduta sia con ecocardiografia, offre

l’opportunita di prevedere o meno un recupero contrattile.

Infine, occorre sottolineare come la RM abbia alcune

importanti controindicazioni che possono generare ulteriori

eccezioni all’algoritmo proposto. Tra queste si ricordano la

claustrofobia, la presenza di device (PM-ICD/CRT), l’insuffi-

cienza renale grave (controindicazione al mezzo di contrasto).

8. Conclusioni

La ricerca della vitalita e di fondamentale importanza per

una corretta stratificazione prognostica e per la scelta del

trattamento piu appropriato. L’imaging mette a disposizione del

clinico strumenti diversi (ecocardiografia, PET, SPECT, RM

cardiaca, TC) con sperimentata capacita di identificazione del

miocardio vitale. I diversi strumenti, pur ricercando lo stesso

obiettivo, hanno tecniche e metodologie diverse e cio impone

una corretta conoscenza delle potenzialita e dei limiti, ma

anche la comprensione delle differenze e dei meccanismi

dell’imaging utilizzato.

La ricerca della riserva contrattile con dobutamina

(ecocardiografia o RM cardiaca) e altamente specifica e

possiede un alto valore predittivo positivo con una buona

sensibilita. Tuttavia la sensibilita (e il valore predittivo

negativo) e superiore per le tecniche di valutazione tessutale

come la RM cardiaca o le tecniche radionucleari, a scapito di

una specificita inferiore.

La scelta della tecnica di imaging da utilizzare si dovra

basare sulla metodica piu facilmente disponibile e nella quale vi

e maggiore esperienza nel singolo centro, anche in relazione al

quesito clinico e alle caratteristiche specifiche del singolo

paziente (ecogenicita, presenza di device ecc.).

L’ecocardiografia rappresenta, nel setting dello studio della

vitalita miocardica, uno strumento fondamentale. Ai fini della

valutazione del recupero contrattile nel paziente con buona

finestra acustica, disfunzione ventricolare sinistra, geometria

ventricolare sinistra non gravemente alterata essa offre il

miglior rapporto costo-beneficio, la piu ampia accessibilita, la

piu capillare distribuzione territoriale e la piu facile ripetibilita.

La RM, mostrando direttamente il tessuto vitale con la

tecnica del delayed enhancement e il possibile recupero

contrattile con la valutazione funzionale durante infusione di

dobutamina, associati alla grande precisione nella valutazione

di volumi e dinamica ventricolare, costituisce senz’altro la

tecnica piu precisa e ricca di informazioni. Tuttavia per motivi

di accessibilita e costo, considerato lo scarso valore clinico

aggiunto nella maggioranza dei casi che invece possono essere

valutati con l’ecocardiografia, la RM puo essere riservata a

casi particolari. Questi possono essere identificati nei pazienti

con grave disfunzione ventricolare sinistra e vitalita dubbia

all’ecocardiografia, nei soggetti con inadeguata finestra acustica,

nei pazienti con grave disfunzione ventricolare sinistra e risultato

dubbio dell’ecocardiografia.

Occorre sottolineare l’importanza delle metodiche radio-

nucleari, in particolare della SPECT e della PET che possiedono

grande capacita diagnostica e valutativa nell’ambito della vitalita

miocardica. Nella pratica quotidiana occupano un posto

significativo in molte realta assistenziali, venendo di preferenza

utilizzate al posto dell’ecocardiografia o della RM in popolazioni

di pazienti con disfunzione ventricolare sinistra e malattia

coronarica.

Al momento lo studio della vitalita con TC possiede un ruolo

marginale e ancora in corso di validazione clinica.

Conflitto di interesse

Gli autori dichiarano di non aver nessun conflitto di interessi.

Finanziamenti allo studio

Gli autori dichiarano di non aver ricevuto finanziamenti

istituzionali per il presente studio.

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