Vaccinazione e prevenzione delle patologiepneumococciche: un valore di salute per ogni età

“If grippe condemns, the secondary infections execute”Louis Cruveilhier, 1919

Programma

• Status popolazione• Epidemiologia e dimensione della patologia causata• La polmonite • Sinergismo di azione tra virus influenzali e pneumococco• Antibioticoresistenza• Immunosenescenza e fattori di rischio• Razionale della vaccinazione nei bambini e negli adulti con Pcv 13• Dal vaccino alla vaccinazione• Il Ruolo del Sanitario nel counseling e somministrazione

3

Quali sono, oggi, i fondamenti etici ed il significato delle vaccinazioni?

• Con l’ eccezione della potabilizzazione delle acque nessuna altra modalità, neppure gli antibiotici, hanno avuto un maggiore effetto sulla riduzione della mortalità, e sulla qualità di vita della popolazione; il Bollettino dell ‘ Organizzazione mondiale della Sanità già nel 2000 riportava testualmente: “….probabilmente i vaccini sono il più efficace degli interventi in campo medico mai inventato dall’ uomo”.

4

Che cosa è un vaccino?

Ieri

Scarificatore

Lancetta per vaiolo

Oggi, tra vecchie e nuove malattie

MorbilloVaricella Rosolia

Difterite Sepsi pneumococcica Herpes zoster

DOMANI ?

I successi tra ieri ed oggi:

Fonte: www.saluter.it

1. L’avvento della biologia molecolare e della coniugazione ha permesso traguardi impensabili solo fino a pochi anni fa

13

IL PLUS DELLA VACCINAZIONE: NON SOLO PROTEGGE IL SINGOLO

Uninfected

Carrier

Disease manifestation

14

la vaccinazione : beneficio sulla comunità

UninfectedCarrier

Disease manifestation

Vaccinated

Il concetto di herd immunity

COSA DICONO LE ISTITUZIONI

L’OMS raccomanda che tutti i Paesi attuino politiche di prevenzione sanitaria e di proteggere il livello di finanziamento dei servizi di prevenzione e sanità pubblica

Il 3° Programma UE in materia di salute (2014-2020): «Salute per la crescita» prevede di: Individuare, diffondere e promuovere l’adozione di buone pratiche

convalidate per misure di prevenzione efficaci sotto il profilo dei costi, affrontando i principali fattori di rischio, segnatamente il tabagismo, l’abuso di alcol e l’obesità, nonché l’HIV/AIDS, incentrandosi particolarmente sulla dimensione transfrontaliera, nell’intento di prevenire le malattie e promuovere la buona salute

Il Governo Italiano, dal 2005, ha introdotto il Piano Nazionale della Prevenzione (PNP). In approvazione il PNP 2016-18.

Tra le priorità del Ministero la valorizzazione delle policiesrelative alla prevenzione, in tutte le sue forme e nei diversi ambiti ove essa può essere applicata

DEL FONDO SANITARIO DA DEVOLVERE PER INIZIATIVE DI PREVENZIONE. TUTTAVIA:• E’ una stima “forfettaria”, non calcolata scientificamente

sui bisogni sanitari• Non è facilmente rendicontabile• Include voci che potrebbero essere imputate altrove

(veterinaria, controlli ambientali, test diagnostici)

La spesa sanitaria nazionale destinata alla prevenzione secondo il Ministero della Salute (% spesa sanitaria, anno 2013)

Media nazionale: 4,2% (4,9 miliardi di €)

Permangono ancora forti differenze a livello regionale. Ela Corte dei Conti ha censurato le Regioni che non eroganouniversalmente i LEA della prevenzione (screening e vaccini)

0,0%

1,0%

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3,0%

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6,0%

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Friuli V

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Giu

lia

Fonte: rielaborazione The European House-Ambrosetti su dati AGENAS, 2013

La spesa in prevenzione valori assoluti e pro capite

Composizione della spesa pro capite del livello di assistenza collettiva in ambiente

di vita e di lavoro (in €)

Composizione della spesa per il livello di assistenza collettiva in ambiente di vita e

di lavoro (in miliardi di €)

Attività di prevenzione rivolte alle persone, prestazioni:

•Vaccinazioni obbligatorie raccomandate anche a favore dei bambini extracomunitari non residenti;

•Programmi organizzati di diagnosi precoce e prevenzione collettiva in attuazione del PSN/PNP;

•Prestazioni specialistiche e diagnostiche per la tutela della salute collettiva obbligatorie per legge o disposte localmente in situazioni epidemiche.

16,2 6,0

20,910,3

18,8 9,381,5

Attività diprevenzionerivolte allepersone

Igiene deglialimenti e

dellanutrizione

Igiene esanità

pubblica

Prevenzione esicurezza

degli ambientidi lavoro

Sanitàpubblica

veterinaria

Serviziomedico legale

Totale

1,0 0,4

1,30,6

1,10,6 4,9

Attività diprevenzionerivolte allepersone

Igiene deglialimenti e

dellanutrizione

Igiene esanità

pubblica

Prevenzionee sicurezza

degliambienti di

lavoro

Sanitàpubblica

veterinaria

Serviziomedico legale

Totale

Fonte: rielaborazione The European House-Ambrosetti su dati AGENAS, 2013

Allocazione della spesa sanitaria in prevenzione in diverse Regioni italiane – confronto tra due modelli

Regione Lombardia Regione Lazio

Permangono forti differenze a livello regionale, anche

nell’allocazione della spesa in prevenzione

Fonte: rielaborazione The European House-Ambrosetti su dati AGENAS, 2013

0

5

10

15

20

25

2000 2015 2030 2050

50-54 65-79 80+

Una Società che cambia: invecchiamento in Europa

Active aging in Europe, council of Europe 2012

%

0

200000

400000

600000

800000

1000000

1200000

1400000

1600000

0 20 40 60 80 100 120

Eu

ro

ETA'

SPESA ANNUA PROCAPITE

spesa farmaceutica/assistibile

spesa accertamenti/assistibile

‘’un anziano su due di età superiore ai 65 anni, cioè 7,5 milioni

di persone, assume dai 5 ai 9 farmaci al giorno.

1,4 Milioni, cioè l.11% della popolazione anziana, coloro che a

ssumono oltre10 farmaci al di…..

scarsa aderenza alla terapia: aumentano anche i costi a caric

o del SSN, a seguito della necessità di ricorrere a interventi ter

apeutici più pesanti e invasivi e a ricoveri ospedalieri.’’

Report Aifa 2015

Una società che cambia anche nelle patologie: variazione percentuale

delle morti per età in U.S.A.

(REPORT N.I.S.)

0

0.5

1.5

1.0

2.0

2.5

3.0

1977 - 2010 1977 - 2010 1977 - 2010 1077 - 2010 1977 - 2010

-59% -64% -35% +163% -7%

Coronaro-

patie

Infarto Altre

Malattie

CV

Respiratorie Tutte le

altre cause

Proporzione della frequenza 1977- 2010

Malattie respiratorie:impatto della polmonite a livello mondiale

Morbilità e Mortalità della C.A.P.

National Center for Health Statitics. Health,United States,2006, with Chartbook on trends in the health of Americans.ATS - IDSA : consensus guidelines on the management CAP Clinical Infectious Diseases 2007 ;44 :S27-S72Report of World Lung Foundation Washington Nov 2010

Polmonite: mortalità

7° posto, con l’influenza, per decessi

Fry AM, et al. JAMA. 2011;294:2712-2719.

Data are based on National Hospital Discharge Survey estimates for the United States. A hospitalization may be included in more than

1 diagnostic category. The estimates are considered unreliable for diagnostic categories with fewer than 10 000 hospitalizations.

0

10

20

30

40

50

60

Diabete

Patologia renale cronica

Patologia polmonare cronica

Patologie cardiovascolari croniche

Emoglobinopatie

ImmunosoppressioneTumori

NeuromuscolariAltro

1998-2000

2000-2002

Comorbidità riportate in concomitanza con diagnosi di polmonite tra pazienti > 65 anni

% o

sp

ed

ali

zzazio

ni

Tassi di comorbidità con CAPOspedalizzazioni negli U.S.A.

Lo Streptococcus Pneumoniae:il «Burden» della patologia pneumococcica nell’adulto

Impatto della malattia pneumococcica

Otite media

Polmonite

Batteremia/

Sepsi pneumococcica

Severità

Non invasiv

eIn

vasiv

e

Per ogni caso di meningite:

> X 1000

X 100

X 10

Prevalenza

http://www.cdc.gov/nip/publications/pink/pneumo2.pdf.

Il reale impatto della MP è sottostimato a causa della bassa sensibilità diagnostica, dato che l’emocoltura,

la timpanocentesi e la CXRs non rientrano negli esami di routine di tutti I Paesi

Meningite

Malattia pneumococcica

Malattia pneumococcica invasiva

1. Batteriemia/sepsi

2. Meningite

3. Polmonite batteriemica

Malattia pneumococcica non invasiva

1. Polmonite non batteriemica

2. Otite media acuta

3. Sinusite

CDC.; MMWR. 1997;46(RR-8):1-24.

200

150

100

50

0Pato

log

iain

vasiv

a

(ca

si

per

100 0

00)

Età (anni)

Decessi

/ 100 0

00

12Patologia invasiva

Decessi

<2 2–5 6–17 18–34 35–49 50–64 ≥65

0

2

4

6

8

10

Polmonite: Patogeni isolati in adulti con CAP

(COMMUNITY AQUIRED PNEUMONIA)

(26 studi prospettici in 10 Paesi europei)

C.burnetii (1%)

S.pneumoniae (39%)Non identificati (23%)

C.pneumoniae (10%)

Virus (7%)

M.pneumoniae (9%)

H.influenzae (4%)

Legionella spp (2%)

Gram- ,enterobatteri (2%)

C.psittaci(2%)

S.aureus (1%)

(Woodhead M.A. 1998)

Polmonite acquisita in comunità (CAP)

S. pneumoniae è la causa principale di polmonite acquisita in comunità (CAP): almeno un quarto dei casi di CAP sono verosimilmente attribuibili allo pneumococco.(1)

•Per ogni caso di polmonite pneumococcica batteriemica (BPP), ci sono almeno 3 casi addizionali di polmonite pneumococcica non batteriemica.(1)

•La letalità della BPP è del 20% (di circa l’80% se non trattata).(2)

1. Said et al. PLoS One. 2013.2. Chiou et al. Curr Opin Crit Care 2006.

Malattie respiratorie : c.a.p. in EuropaEziologia e frequenza degli isolati battericiItalia: la meno frequente ricerca degli isolati

Welte T, et al. Clinical and economic burden of pneumonia among adults in Europe. JID 2012

In che periodo si concentrano i casi?

Peltola VT. Pediatr Infect Dis J. 2004;23:S87-S97

Engelich G. J Leukoc Biol. 2001;69:50-56

Sun K. Nature Med. 2008;14:558-564

• La Neuraminidasi influenzale distrugge l’epitelio respiratorio (acido sialico) edespone in superficie la membrana basale, favorendo l’aderenza e la penetrazione dello Pneumococco

• Leucopenia indotta

– S. pneumoniae più il virus influenzale A causano un incremento sinergicodella apoptosi leucitaria (neutrofili)

• La risposta infiammatoria alla infezione virale attiva i geni promotori edincrementa la produzione delle molecole che i batteri usano come recettoricircolanti (p.es PAF, platelet activating factor)

• La risposta infiammatoria alla infezione virale attiva inoltre la sintesi di elevate quantità di interferon gamma (IFN-γ), che inibisce l’attività fagocitaria

Fisiopatologia del sinergismo d’ azione FLU/PCV

CAP - Burden of disease in Italia

CAP NON OSPEDALIZZATA

ETA’ (anni) INCIDENZA Proporzione attribuibile a Streptococcuspneumoniae

Periodo di riferimento

>= 60 (1) 6,4 per 1000 annipersona

13,3 2010 - 2011

CAP OSPEDALIZZATA

ETA’ anni TASSI Proporzione attribuibile a streptococcus pneumoniae

Periodo di riferimento

>= 65 (2) INCIDENZA 5,4 per 1000 1,7% 2006 - 2008

>= 50 (3) TASSO DI OSPEDALIZZAZIONE

(p CAP )113,3 per 100.000

22,9 % 2005 - 2012

1.Ansaldi F et al. J Prev Med Hyg. 2012 Jun;53(2):94-7.2.Cascini S et al. BMC Infectious Diseases 2013, 13:559.3.Amodio et al. Hum Vaccin Immunother. 2014 Feb 27;10(5).

Proporzione di CAP attribuibili a S.p. negli adulti (Italia)

Prof. R. Prato IIR (ISPPD , 2014)

Prof. F. Vitale Independent Study(Human Vaccines, epub, 2014)

≥64 anni ≥50 anni

Numero di soggetti 115 72.372

Periodo di studio Gennaio 2013 – Febbraio 2014 2005-2012

Luogo Network di sorveglianza regionale: 35 MMG (Puglia)

Dati SDO ospedalieri (Sicilia)

Raccolta urine Per protocol NA, retrospettivo (codici ICD-9 CM)

% CAP invasive attribuibili a S.p.*

33% 22,9%

* Lab test confirmed

Limiti nella stima della proporzione di CAP attribuibile a S. pneumoniae

• Mancanza di una definizione di CAP universalmente riconosciuta (1)

• Campioni inappropriati (contaminati) per la coltura (1)

• Impatto dell’uso degli antibiotici prima dei test diagnostici (1–3)

• Basse sensibilità e specificità dei test (1–6)

• La maggior parte delle CAP non è accertata dal momento che colpisce i pazienti ambulatoriali, mentre la maggior parte degli studi fornisce dati sui pazienti ospedalizzati (1)

È ragionevole suppore che la vera incidenza di CAP/CAP pneumococcica sia diverse volte più alta di quella presentata dai dati pubblicati

1. Welte T et al. Thorax. 2012;67(1):71-79. 2. Said MA et al. PLoS One. 2013;8(4):e60273. 3. Miyashita N et al. Med Sci Monit. 2008;14(4): CR171-CR176 . 4. Bewick T et al. Thorax. 2012;67(6):540-545. 5. Smith MD et al. J Clin Microbiol. 2009;47(4):1046-1049. 6. Huijts SM et al. Eur Respir J. 2013;42(5):1283-1290.

Test diagnostici per malattia pneumococcica

EMOCOLTURA («gold standard»)(1, 2)

+ molto specifico: no falsi positivi + possibilità di sierotipizzazione - si suppone ci siano molti falsi negativi, particolarmente dopo la somministrazione di antibiotici nel setting dei MMG

•TEST URINARIO PER L’ANTIGENE (Binax NOW®):(3)

+ alta specificità: basso tasso di falsi negativi –Sensibilità dipendente dalla popolazione in studio (60-90%) –Sierotipizzazione non possibile

•COLTURA DELL’ESPETTORATO:(1, 2)

+ sierotipizzazione possibile –Disponibile solo nel 50% dei casi –Sensibilità molto bassa

1. Mandell et al. Clin Infect Dis. 2003; 37(11): 1405-33. 2. Fung et al. Am J GeriatrPharmacother. Volume 8, Issue 1, February 2010, Pages 47–62. 3. Sinclair et al. J ClinMicrobiol. 2013 Jul; 51(7): 2303–2310.

Saggio per la ricerca dell’antigene urinario sierotipo-specifico (Serotype-Specific Urinary Antigen Detection - SSUAD)

• Sviluppato da Pfizer specificamente per lo studio CAPiTA• Saggio multiplex di legame dell’antigene per la ricerca dei polisaccaridi

capsulari inclusi in PCV13 • Consente un test accurato sulle urine per la presenza di ogni sierotipo del

PCV13: sensibilità 97% e specificità 100%

Pride MW et al. Clin. Vaccine Immunol. 2012;19(8):1131-1141. Huijts et al. Eur Resp Journal 2013; 42 (5): 1283-90.

Qualche considerazione generale…

La malattia pneumococcica rappresenta una seria minaccia per la salute

Nei paesi in via di sviluppo

Lo S. pneumoniae è la causa principale della polmonite batterica1

Lo S. pneumoniae è la causa principale dei decessi nei bambini < 5 anni

d'età 1

Nei paesi industrializzati, l’incidenza annua della malattia pneumococcica

invasiva nei bambini d'età inferiore a due anni può raggiungere i 188 casi su

100.0002

I ceppi resistenti agli antibiotici sono notevolmente aumentati negli ultimi

30 anni e la loro diffusione continua ad aumentare in tutto il mondo3,4,5

1. WHO. State of the World’s Vaccines and Immunization. 2003; p 5-A. 2. Whitney CG, et al., N Engl J Med. 2003;348:1737-1746. 3. Klein JO. Textbook of Pediatric Infectious Diseases. 5th ed.; 2004:299-311. 4. Doern GV, et al. Clin Infect Dis. 1998;27:764-70. 5. Appelbaum PC. Clin Infect Dis. 1992;15:77-83

Bar = 100 nm Serotype 19F; Photograph by Rob Smith

• La capsula è il principale fattoredi virulenza – Viene alterata l’opsonizzazione fagocitica•LA capsula è caratterizzata da oltre 90 sierotipi proteici

La capsula polisaccaridica dello S. pneumoniae

FATTORI DI RISCHIO PER PATOLOGIA

PNEUMOCOCCICA

1. Età

2. Presenza di patologie concomitanti

3. Frequenza di “ Day Care”

1. Butler JC et al. Epidemiology of pneumococcal infections in the elderly. Drugs Aging. 1999;15 Suppl 1:11-9. 2. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR. Prevention of Pneumococcal Disease. ACIP Recommendations 1997;46:RR–8.

45

QUALI SIEROTIPI IMPLICATI NELLE CAP? L’ utilizzo della P.c.r migliora la tipizzazione

• Quattro sierotipi (1-19A-3-5) costituiscono oltre il 65% delle Cap.

• Questi sierotipi sono presenti nel vaccino 13 valente ma non nel vecchio 7 valente

Age1 Underlying conditions2–4 Living conditions3–4

• Children <2 years

• Adults ≥65 years

• Congenital or acquired immunodeficiency (HIV)

• Sickle cell disease or asplenia

• Chronic heart, lung (including asthma), renal, or liver disease

• Cancer

• Cerebrospinal fluid leak

• Diabetes

• Chronic alcoholism or smoking

• Organ or hematopoietic cell transplantation

• Cochlear implants

• Childcare outside of the home ≥4 hours/week, and in the presence of ≥2 unrelatedchildren

• Residence in a nursing home or other long-term care facility

1. CDC. MMWR. 1997;46(RR-8):1–24.

2. WHO. Wkly Epidemiol Rec. 2008;83:373–384.

3. CDC. MMWR. 2000;49(RR-9):1–35.

4. CDC. MMWR. 2009;57:Q1–Q4.

Oltre l’età, le Co-morbosità e le condizioni di vita, sono importanti fattori di rischio per la Malattia Pneumococcica

La vaccinazione antipneumococcica è consigliata ai soggetti di qualsiasi età a rischio di contrarre la malattia per la presenza di patologie o condizioni predisponenti: 1. Cardiopatie croniche

2. Malattie polmonari croniche (BPCO, etc.)

3. Cirrosi epatica, epatopatie croniche evolutive da alcoolismo

4. Diabete mellito, in particolare se in difficile compenso

5. Fistole liquorali

6. Anemia falciforme e talassemia

7. Immunodeficienze congenite o acquisite

8. Asplenia anatomica o funzionale

9. Leucemie, linfomi, mieloma multiplo

10. Neoplasie diffuse

11. Trapianto d’organo o di midollo

12. Immunosoppressione iatrogena clinicamente significativa

13. Insufficienza renale cronica, sindrome nefrosica

14. HIV positivi

15. Portatori di impianto cocleare

Vaccinazione antipneumococcica

Piano Nazionale di Prevenzione Vaccinale 2012-14

Malattie polmonari croniche ostruttiveBPCO: Prevalenza in Italia

Le valutazioni di mortalità/morbosità per BPCO comprendono di norma, in maniera non uniforme, bronchite cronica, enfisema ed asma 15

Riguardo alla morbosità, nel 2004 la BPCO è risultata essere la quarta causa di malattia cronica in Italia, con 4 milioni di persone colpite 15

Dopo artrosi/artrite, ipertensione ed osteoporosi, la BPCO è, con il diabete, la malattia a maggiore prevalenza nella popolazione anziana (circa 6%, Istat 2005) 15

Bronchite cronica ed asma colpiscono più del 20% della popolazione anziana (>64 anni) 15

15. http://www.salute.gov.it/imgs/c_17_pubblicazioni_1473_ulterioriallegati_ulterioreallegato_0_alleg.pdf

Malattie polmonari croniche ostruttivePrevalenza della BPCO

16. Lamprecht et al. CHEST / 139 / 4 / APRIL, 2011

Prevalenza di BPCO allo stadio II+ tra pazienti in base allo status di fumatore, sesso ed etàGOLD= Global Initiative for Obstructive Lung Disease; GOLD allo stadio II+ = stadio II, III e IVTratto da 16