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Uso appropriato dei farmaci

nelle case residenza per anziani: nelle case residenza per anziani:

casi clinici

Bologna, 4 Febbraio 2017Bologna, 4 Febbraio 2017

Uso appropriato dei farmaci nelle case residenza per anziani: casi clinici

Mi piacerebbe vedere sempre il meglio!


Ma bisogna accontentarsi!


• Sig. D.T.

• Uomo, 86 anni

• Ospite del Corniolo dal 26/02/2013

CASO 1

• Numero di farmaci attualmente assunti: 8

• Patologia prevalente:

DEMENZA DEGENERATIVA-VASCOLARE con AGITAZIONE PSICOMOTORIA e AFASIA


• CADUTE RICORRENTI

• 25/12/12: frattura cotile destro e polso destro

• SINDROME DEPRESSIVA con affacendamento diurno e

CASO 1

• SINDROME DEPRESSIVA con affacendamento diurno e notturno (“non dorme mai!”)

• Ateromasia carotidea

• 22/05/13 PS per INFEZIONE VIE URINARIE


TERAPIA in atto

• DIBASE 20 gtt/settimana

• KRONYS 1 bustina ore 8

• LASIX 25 mg 1 cp ore 8 - 12

CASO 1

• LASIX 25 mg 1 cp ore 8 - 12

• PLAVIX 75 mg 1 cp ore 12

• SEROQUEL 25 mg 1 cp ore 18

• TALOFEN gtt 10 ore 8 - 18

• TRITTICO 50 mg 1 cp ore 8

• MELATONINA 5 mg 2 cp ore 20


Da luglio 2014 peggioramento agitazione psicomotoria diurna e notturna con movimento continuo, anche in carrozzina

(cintura per ridurre il rischio di cadute, spondine provate ma tolte per

rischio scavalcamento)

CASO 1

rischio scavalcamento)

CAMBIAMENTI TERAPIA:

• aumento progressivo TALOFEN fino a 15+15+25 gtt (55 gtt)

• introduzione e incremento dosaggio TRITTICO fino a 50 mg x 3

• inizio e aumento dose RIVOTRIL 2 mg fino a 1 cp x 2

• Continua sempre SEROQUEL 25 mg 1 cp


21/02/2015 ricovero per TRAUMA CRANICO e FRATTURE COSTALI MULTIPLE

A dimissione: confermata terapia con: TALOFEN 50 gtt,

CASO 1

A dimissione: confermata terapia con: TALOFEN 50 gtt,TRITTICO 100 mg, RIVOTRIL 3 mg die.

09/04/2016 PS FRATTURA limitante superiore D1

15�19/10/2016 ricovero per STATO CONFUSIONALE verosimilmente iatrogeno, bronchite catarrale,disfagia per i liquidi


RIFLESSIONE IN CORSO DI AUDIT:

• Usando attenzione da parte di tutti gli operatori, prudenza nell’uso di mezzi di contenzione, interventi sull’ambiente (letto Alzheimer), coinvolgimento della

CASO 1

sull’ambiente (letto Alzheimer), coinvolgimento della figlia, non ci sono stati risultati soddisfacenti

Sono utili solo questi psicofarmaci usati a dosi crescenti?

E’ possibile adottare altre strategie non farmacologiche?


REVISIONE TERAPIA DA OTTOBRE 2016:

• TALOFEN gtt: 10x 2

• TRITTICO 50 mg: 1 cp ore 8

CASO 1

• RIVOTRIL 2 mg

• MELATONINA 5 mg 2 cp

• (da rivalutare il dosaggio a medio-lungo termine)

dorme meglio, è più tranquillo di giorno(tolta cintura in carrozzina),è possibile il coinvolgimento nelle attività


• Sig. L.B.

• Uomo, 84 anni

• Ospite del Corniolo dal 23/04/2013, ex-insegnante


Caso 2


Patologia prevalente:

EMIPLEGIA SINISTRA da ICTUS CEREBRI EMORRAGICO; vive in carrozzina con tavolino di appoggio


• ENCEFALOPATIA VASCOLARE ISCHEMICA CRONICA

• DETERIORAMENTO COGNITIVO

• SINDROME ANSIOSO DEPRESSIVA(“c’è solo da

CASO 2

• SINDROME ANSIOSO DEPRESSIVA(“c’è solo da aspettare la morte”- episodi di insonnia e ansia notturna)

• K PROSTATA(operato)

• BPCO ASMATIFORME(riacutizzazioni recidivanti)


TERAPIA in atto

• CONGESCOR 1.25 mg 1 cp ore 8

• NORVASC 10 mg 1 cp ore 8

• TRIATEC 2.5 mg 1 cp ore 8-18

CASO 2

• TRIATEC 2.5 mg 1 cp ore 8-18

• ALIFLUS DISKUS 50/500 inal 1 ore 8-18

• SPIRIVA 18 mcg 1 cp ore 8

• MINIAS 2 mg 1 cp ore 18

• TRITTICO 50 mg ½ cp ore 8+1 cp ore 18

• ZOLOFT 50 mg 2 cp ore 8


• PROBLEMA CLINICO:

tono dell’umore depresso con manifestazioni di insonnia e ansia associate

• RISPOSTE:

CASO 2

• RISPOSTE:

1. Coinvolgimento nelle attività di animazione,, Concorso di Poesia e Racconti”

2. Terapia antidepressiva con ZOLOFT 1 cp 50 mg presente dall’ingresso, aumentata a 1+1/2 dal 23/08/16 per crisi di pianto ricorrenti e a 1+1 dal 03/01/17 per tristezza e malinconia persistenti


• RIFLESSIONE IN CORSO DI AUDIT:

1. È appropriato aumentare progressivamente il dosaggio della SERTRALINA avendone verificata l’efficacia solo temporanea?

CASO 2

2. È appropriato associare TRAZODONE(25 +50 mg) in presenza di sintomi di ansia e insonnia?

3. È appropriato non rivedere l’uso del LORMETAZEPAM, verosimilmente usato da tempo come ipnotico?


IPOTESI DI REVISIONE TERAPIA 2017:

• Lasciare solo un AD: Sertralina non sembra molto efficace, quindi provare a lasciare Trazodone, aumentando a 150 mg solo la sera (poi eventualmente + 50 mg mattino). Se non funziona, cambiare AD

CASO 2

+ 50 mg mattino). Se non funziona, cambiare AD (Citalopram? Mirtazapina?), aumentando dosaggio nel corso di due mesi e lasciando in monoassunzioneserale.

• Se il pz. migliora, provare con riduzione molto graduale fino a sospensione di Lormetazepam, eventualmente lasciandolo solo s.o.


• Sig.ra O.M.

• Donna, 84 anni

• Ospite del Corniolo dal 14/09/2015


CASO 3


(+Tardyfer, Citofolin e Dobetin a cicli)

• Patologia prevalente:

ENCEFALOPATIA VASCOLARE CRONICA con DETERIORAMENTO COGNITIVO (atteggiamento di opposizione con frequente rifiuto del cibo)


• SCLEROSI MULTIPLA con NEURITE OTTICA(deficit visivo bilaterale)

• SINDROME DEPRESSIVA

• VALVULOPATIA CARDIACA(insufficienza mitralica moderata+stenosi aortica lieve)

• BPCO

CASO 3

• BPCO

• IPOTIROIDISMO

• EPATOPATIA CRONICA HCV relata con EPATOSTEATOSI e CALCOLOSI COLECISTI

• ARTROSI POLIDISTRETTUALE +OSTEOPOROSI

• PREGRESSA PIELONEFRITE ACUTA con LITIASI RENE SINISTRO e CISTITI RICORRENTI

• PREGRESSA BULBITE EROSIVA


TERAPIA in atto

• DEURSIL 300 mg 1 cp ore 12 - 18

• DIBASE 30 gtt/settimana

• EUTIROX cp 50 mcg per 2 gg+ 75 mcg per 5 gg

• NORVASC 5 mg 1 cp ore 8 - 18

CASO 3

• NORVASC 5 mg 1 cp ore 8 - 18

• GARDENALE 50 mg ½ cp ore 18 (settembre 2015: episodio di assenza)

• CITALOPRAM 4 gtt ore 8

• TALOFEN 5 gtt ore 8 - 18

• TAVOR 1 mg 1/2 cp ore 18

• TRITTICO 50 mg ½ cp ore 18

• LANSOX ORODISPERSIBILE 30 mg 1 cp ore 8


• In giugno 2016 ricovero Ospedale Bentivoglio per RETTORRAGIA

(i Colleghi hanno proposto di non fare, date le comorbilità, esami invasivi e fare terapia medica per anemia con carenza di vitamina B12)

• 31/5/16 epigastralgie e sintomi da reflusso gastroesofageo

CASO 3

• 31/5/16 epigastralgie e sintomi da reflusso gastroesofageo

+ PANTORC 40 mg/die

• dopo il ricovero per rettorragia (giugno 2016) recidiva dei sintomi gastrici

+ PANTORC 40 mg x 2 per 3 mesi


RIFLESSIONE IN CORSO DI AUDIT:

1. Perché 4 psicofarmaci (2 AD, 1 AP, 1 BDZ) a

basse dosi? (oltre al Gardenale come antiepilettico)

2. Perché continua ad utilizzare il Lansoprazolo

CASO 3

2. Perché continua ad utilizzare il Lansoprazolo

a dose piena? (ha iniziato dopo la sospensione del

Pantoprazolo)

- no FANS né Acido acetilsalicilico

- pregressa bulbite erosiva

- no sintomi di tipo gastrico


• IPOTESI DI REVISIONE TERAPIA 2017:

• Provare a sospendere PROMAZINA

• Verificare col Neurologo la necessità del Gardenale

• Verificare se per lo stato depressivo non sia possibile sospendere prima CITALOPRAM e poi TRAZODONE, ed

CASO 3

sospendere prima CITALOPRAM e poi TRAZODONE, ed eventualmente lasciarne solo uno, ma a dosaggio appropriato: CITALOPRAM (20 mg, max. fino a 40, con monoassunzione serale), o TRAZODONE (75-100 mg, in monoassunzione serale).

• Dopo aver verificato buon esito di queste modifiche, provare a sospendere LORAZEPAM. Eventualmente lasciare LORAZEPAM 1mg s.o.

• .


CASO 3


• MURO “quasi” INVALICABILE =

figlia ansiosa, depressa, con sensi di colpa,

CASO 3

appena andata in pensione e che ha anche il babbo malato grave da accudire


STRATEGIE per abbassare il muro o alzare la scala:

• ASCOLTO

• INCONTRO (con i singoli operatori e con la

CASO 3

• INCONTRO (con i singoli operatori e con la “squadra”)

• INFORMAZIONE E ATTEGGIAMENTO DI COINVOLGIMENTO “ATTIVO”

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