Urticaria na infância

Dra Naiza Dorneles Colleti DiasPediatra pela SBPAlergista pela ASBAI

A urticária é uma doença muito frequente, pode ocorrer em diferentes idades, do bebê ao idoso.

De 15 a 20% da população apresenta um episódio de urticária em algum momento de sua vida.

São lesões avermelhadas na pele, que coçam bastante.

Podem ter tamanhos diferentes e se juntar formando placas.

A duração das lesões geralmente é de 24 horas, e não deixam marcas nem cicatrizes. As mesmas lesões podem reaparecer em locais diferentes do corpo.

Algumas pessoas também tem angioedema (“inchaço”), mais comum nas pálpebras e nos lábios, porém podem surgir em qualquer parte do corpo, e às vezes com dor, calor ou queimação.

O angioedema desaparece mais lentamente.

Urticária aguda: evolução/duração menor de seis semanas

Urticária crônica: evolução/duração acima de seis semanas

FISIOPATOLOGIAATIVAÇAO E DEGRANULAÇAO DE MASTOCITOS E BASOFILOS

LIBERAÇAO DE MEDIADORES QUIMICOS E CITOCINAS

VASODILATACAO LOCALAUMENTO DE PERMEABILIDADE VASCULAR

ERITEMA E EDEMA

CLASSIFICAÇAO DE ACORDO COM ETIOPATOGENIA

IDIOPATICA

IMUNE• HIPERSENSIBILIDADE TIPO I (MEDIADA POR IGE)• AUTO – IMUNE (AUTO ANTICORPOS)• IMUNOCOMPLEXOS • DEPENDENTE DO COMPLEMENTO

Urticaria mediada por IgE

Urticaria aguda

NÃO IMUNE

AGENTES LIBERADORES DIRETOS DOS MEDIADORES DE MASTOCITOSAAS, AINH, E PSEUDOALERGENOS ALIMENTARESINIBIDORES DA ECA

• Alimentos: leite, ovos, trigo, soja, amendoim, crustáceos;

• Infecções: bacterianas (faringites e sinusites); virais (mononucleose,coxsackiose, hepatites); parasitárias (ascaridíase, toxocaríase) e fúngicas(candidíase);

• Fármacos: betalactâmicos, sulfas, anticonvulsivantes;

• Insetos: abelhas, mosquitos e formigas;

• Alergia de contato: látex, saliva de animais;

• Imunocomplexos: doença do soro, transfusionais;

• Reações pseudo-alérgicas: meios de contraste, fármacos e alimentosricos em aminas vasoativas (morango, tomate, alguns queijos, vinhos,conservantes, entre outros).

• Idiopática;

• Autoimunes: anticorpos de classe IgG;

• Física: dermografismo, colinérgica, induzida por exercícios, pressão tardia, solar, frio, calor, vibratória, aquagênica;

• Doenças sistêmicas: tireoidites, vasculites urticariformes, lúpuseritematoso sistêmico, neoplasias e infecções;

• Reações de hipersensibilidade: alergia à fármacos e alimentos;

• Síndromes raras: urticária pigmentosa e mastocitose sistêmica,desordens inflamatórias ao frio;

Entre as drogas que são capazes de provocar exacerbações da urticária estão os anti-inflamatórios não esteroidais (AINES) e antibióticos, principalmente penicilinas. Os AINES podem agravar os sintomas em até 25% das crianças com UC pela inibição da cicloxigenase-1 (COX-1), o que leva à diminuição da síntese de prostaglandina E2 e ao aumento da produção de leucotrieno na pele e nos tecidos subcutâneos. Nesses casos, é indicado o uso de anti-inflamatórios alternativos sem ação sobre a COX-1. No entanto, o uso de inibidores da COX-2 somente é indicado para maiores de 16 anos.

Atualmente, maior atenção é dada ao Anisakis simplex, parasita de diversas espécies de peixes, por seu potencial alergênico, e deve ser considerado agente etiológico de urticária e/ou angioedema relacionados à ingestão de peixes crus

Diagnóstico

Diagnostico etiológico

AnamneseAnamneseAnamneseAnamnese

Exame físico completo

Anamnese

Quando começou ?

Frequência e duração das lesões?

Horário de aparecimento?

Associada a angioedema?

História anterior de alergia e resposta ao tratamento?

IGE

Exames Complementares

A urticária aguda na grande maioria das vezes não necessita de exames complementares .

Na suspeita de desencadeante alérgico, a pesquisa pode ser realizada através de IgE específica sérica pelos métodos de RAST (radioimunoensaio) ou Immunocap(fluoroenzimático) com anticorpos monoclonais que oferece maior sensibilidade e especificidade, tornando-se o mais utilizado atualmente.

No teste cutâneo de leitura imediata (Pricktest) utiliza-se o extrato padronizado contendo o antígeno suspeito, o qual é colocado na superfície da pele, realizada a puntura e após quinze minutos é realizada a medida da pápula para identificar o alérgeno suspeito.

O Teste de contato (patch test) pode ser realizado em caso de suspeita de urticaria de contato.

O Teste de provocação oral ** é considerado padrão-ouro para diagnóstico de urticária por alimentos e medicamentos, no qual o suspeito deve ser excluído durante 2 a 6 semanas e reintroduzido após este período. Caso haja o reaparecimento das lesões, o teste é considerado positivo. **Não está indicado no caso de anafilaxia.

Para urticárias crônicas são necessários exames laboratoriais tais como: hemograma, teste de função renal e hepática, parcial de urina, proteína C reativa, parasitológico de fezes, FAN, função tireoidiana (TSH e T4livre), anticorpos anti-tireoglobulina e anti-peroxidase.

Apesar da investigação laboratorial, aproximadamente 50% das urticárias crônicas são classificadas como idiopáticas, sendo uma parcela significativa de causa autoimune, com presença de anticorpos IgG contra IgE ligadas aos mastócitos detectadas pelo teste autólogo, que é intradérmico e realizado com o soro do próprio paciente.

As urticárias físicas requerem avaliações especificas como aplicação de gelo no antebraço, no caso de urticária ao frio entre outros, devendo ser acompanhados por alergologistas .

Urticária ao frioResposta rápida após o resfriamento da pele (com objeto, ar ou líquido). Em até um terço dos casos, pode evoluir para sintomas sistêmicos. Pode estar relacionada a infecções por vírus/ helmintos/ bactérias, crioglobulinemia e distúrbios autoimunes.

A provocação é feita com contato de cubo de gelo, em saco plástico fino, aplicado em antebraço por 5 min. As respostas do teste são avaliadas 10 min após o final do teste de provocação.

Urticária de pressãoPápulas / angioedema após estímulo de pressão. Incomum em crianças.

O teste compreende a aplicação de um estímulo de pressão sustentada de 4 kg na coxa. As respostas ocorrem geralmente entre 6 e 8 horas após a exposição e podem durar até 72 horas.

DermografismoOcorrência de “vergões” na pele, em locais de atrito. É o tipo mais comum de urticária induzível.

O teste de provocação é realizado com fricção leve da pele, com um instrumento específico ou objeto de ponta romba. A resposta do teste é lida 10 min após o teste.

Urticária colinérgica

Prurido e urticária com menos de 5 mm de diâmetro após aumento da temperatura corporal, causada por atividades como exercício, ou aquecimento passivo (por exemplo, banho quente). Raramente observada em crianças pequenas, mas se torna mais comum em adolescentes.

O teste é realizado usando uma máquina de exercício (por exemplo, esteira ergométrica). O exercício deve ser realizado ao ponto de suar, por até 15 min. O resultado do teste é positivo se causar lesão típica após 10 min.

Quando ocorre angioedema sem a presença de urticária, deve-se afastar o diagnóstico de angioedema hereditário, que se caracteriza por angioedema de extremidades, orofacial, vias aéreas e abdome, com níveis séricos diminuídos de CH50, C4 e do inibidor de C1

ANGIOEDEMA

ANGIOEDEMA

EDEMA SUBITO E ACENTUADO DA DERME PROFUNDA E SUBCUTANEO

SENSAÇAO DE DOR É MAIOR QUE A DE PRURIDO

ACOMETE MUCOSAS, EXTREMIDADES MAS PODE SER EM PAREDE ABDOMINAL

RESOLUÇAO MAIS LENTA GERALMENTE 72 HORAS

EPIDEMIOLOGIA

15 – 20% DE PREVALENCIA 0,1% POPULAÇAO TEM URTICARIA50% URTICARIA + ANGIOEDEMA10% ANGIOEDEMA

Tratamento Farmacológico

Os anti-histamínicos orais, principalmente os anti-H1, são fundamentais já quea histamina é o principal mediador.

Atuam na redução do prurido e das lesões cutâneas.

Os anti-histamínicos de primeira geração são fármacos que atravessam abarreira hematoencefálica, levam à sedação, cefaleia e efeitos colinérgicos. Devem ser administrados 3 a 4 vezes ao dia causando transtorno aos pacientes.

Os anti-histamínicos de segunda geração são a primeira opção de tratamento eincluem: loratadina, desloratadina, cetirizina, levocetirizina, fexofenadina,rupatadina e ebastina.

São medicamentos de boa tolerância, pois não atravessam a barreira hematoencefálica e a apresentação posológica consiste em uma única dose diária, levando maior comodidade ao paciente.

Crianças com urticária de difícil controle podem ser tratados com doses de até 4 vezesas preconizadas, com bons resultados.

A adição de anti-histamínico H2, em raros casos, pode ser útil, como a ranitidina.

A doxepina (antidepressivo tricíclico com ação sedativa) também pode ser utilizada eventualmente.

Os anti-leucotrienos são, também, uma opção para urticárias crônicas.

Os corticosteroides são drogas anti-inflamatórias e, como tais, podem serutilizados em casos de difícil resolução, sendo o fármaco de escolha: prednisolona na dose de 1 a 2 mg/kg/dia por 3 a 7 dias.

O uso isolado do corticoide oral não se justifica no tratamento da urticaria!!

Dietas de exclusão empíricas (não guiadas por história e testes) não são recomendadas.

Embora muitos casos de ur cária aguda sejam causados por doenças virais ou outras doenças infecciosas, a avaliação extensiva para patógenos virais específicos ou terapia antiviral não é indicada, a menos que seja sugerido pela história clínica.

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Informação e segurança

A anafilaxia é definida como uma reação multissistêmica grave de início agudo e potencialmente fatal, em que alguns ou todos os seguintes sinais e sintomas podem estar presentes: urticária, angioedema, comprometimento respiratórioe gastrintestinal e/ou hipotensão arterial.

A ocorrência de dois ou mais destes sintomas imediatamente após a exposição ao alérgeno suspeito alerta para o diagnóstico e tratamento imediato.

A ausência de critérios mais abrangentes leva à sua sub notificação, subdiagnóstico e possíveis erros ou retardo na instituição da terapêutica adequada.

O diagnóstico de anafilaxia é eminentemente clínico.

Cerca de 2% dos indivíduos que recebem radio contrastes iônicos de alta osmolaridade podem experimentar algum tipo de reação adversa. Embora a maioria destas reações seja leve, podem ocorrer reações fatais

O exercício físico isoladamente ou associado a alimentos (camarão, maçã, aipo e trigo) temsido relatado como causa de anafilaxia.

No Brasil, inquérito direcionado a alergologistas apontou como principais agentes causaisde anafilaxia os medicamentos (AINH, antibióticos) seguido dos alimentos (leite de vaca e clara de ovo entre lactentes e pré-escolares, crustáceos entre crianças maiores, adolescentes e adultos) e picadas de insetos (formigas de fogo, abelhas e vespas).

1 – Reação aguda: de evolução rápida (minutos a horas), com envolvimento de pele/mucosas acompanhada de ao menos um dos seguintes sintomas: dificuldade respiratória (por edema laríngeo ou broncoespasmo) e hipotensão arterial (lipotímia, síncope ou choque)Outros dois critérios adicionais devem ser considerados quando ocorre exposição a um alérgeno previamente suspeito para o paciente:

2 – Reação aguda com envolvimento de dois ou mais dos seguintes: pele/mucosas: prurido/ flush/urticária e/ou angioedema / dificuldade respiratória / hipotensão arterial / sintomas gastrintestinais persistentes

3 – Redução da pressão arterial (PA): em crianças PA baixa para a idade, ou queda de 30%na PA sistólica. Em adolescentes e adultos: PA < 90 mmHg ou queda > 30% na PA sistólica.

O espectro das manifestações clínicas compreende desde reações leves até graves e fatais.O início geralmente é súbito, podendo atingir vários órgãos. Os sintomas iniciais ocorrem em segundos/minutos até horas após a exposição ao agente causal. É importante ressaltar que reações bifásicas podem ocorrer de 8 a 12 h em até 10%dos casos.

A anamnese deve ser detalhadae os seguintes aspectos devem constar da mesma: agente suspeito, via de administração, dose, sequência de sintomas, tempo para início dos mesmos, tratamento anteriormente aplicado namesma situação clínica, outros fatores associados como exercício e/ou uso de medicamentos.

- ADMINISTRAÇÃO RÁPIDA DE ADRENALINA-DECÚBITO DORSAL COM MMII ELEVADOS- MANUTENÇÃO ADEQUADA DA VOLEMIA

O efeito β-adrenérgico da adrenalina reverte a vasodilatação periférica, diminui o edemada mucosa, a obstrução das vias aéreas superiores, bem como a hipotensão, além de reduzir os sintomas de urticária / angioedema. Suas propriedades β-adrenérgicas aumentam a contratilidade do miocárdio, o débito cardíaco e o fluxo coronariano

Os corticosteroides, quer por via oral ou parenteral são tradicionalmente administrados, porém têm pouca ou nenhuma ação no tratamento agudo da anafilaxia.

Tratamento da anafilaxia

Anafilaxia = Adrenalina!!! E ponto final.

É fundamental a orientação sobre a possibilidade de recorrência de sintomas até 12 horas após o episódio, em especial nos casos idiopáticos; na possibilidade de absorção contínua do alérgeno e na presença de asma mal controlada ou história anterior de reação bifásica

Corticosteroides por via oral (prednisona ou prednisolona 1-2 mg/Kg/dia em dose única) devem ser prescritos pelo período de 5-7 dias.

Além disso, antihistamínicos H1 de 2ª geração (fexofenadina, cetirizina, deslotaradina) nas doses habituais devem ser utilizados para todas as faixas etárias por pelo menos 7 dias.

Administração precoce de adrenalina intramuscular, no músculo vasto lateral da coxa, reduz as internações, a morbidade e a mortalidade.