Sedação, analgesia e delírio em Terapia Intensiva Dra Cintia Lucchini De Matteo Especialista em...

Sedação, analgesia e delírio em Sedação, analgesia e delírio em Terapia IntensivaTerapia Intensiva

Dra Cintia Lucchini De MatteoEspecialista em Anestesiologia, Terapia Intensiva e

Terapia Antálgica pela Universidade de Napoli “Federico II”

I Seminário Multidisciplinar em UTI“Ações que salvam vidas”

“La sedazione è uno stato di depressione della coscienza farmacologicamente

indotto”


• Pacientes críticos estão ansiosos, agitados, confusos, desconfortáveis e/ou com dor.

• Analgésicos e sedativos são utilizados na UTI para atingir o conforto do paciente e a tolerância ao ambiente.


SedaçãoSedação

Envolve um amplo espectro de condições desde um simples estado de cooperação, tranquilidade e vigília, com orientação têmporo-espacial preservada, até estados de depressão das respostas aos comandos, podendo ou não incluir a hipnose.


AnalgesiaAnalgesia• Refere-se à ausência ou supressão da dor.• Quase todos os pacientes em terapia intensiva

necessitam de analgesia.• Melhora das funções orgânicas• Redução stress psicológico• Recuperação das atividades e capacidade para

cuidados próprios• Alta hospitalar mais precoce


6

A dose dos fármacos deve ser calibrada individualmente em base à resposta clínica e aos efeitos colaterais

Recordar que analgesia e sedação são duas técnicas médicas distintas

O bolus ev. deve ser diluído e administrado em 1-2 minutos para reduzir os efeitos colaterais

Geralmente não é necessário realizar níveis de sedação tais que comprometam os reflexos de proteção e a função respiratória

Pacientes idosos podem apresentar descompensação cardiocirculatória e respiratória mais facilmente quando utilizam sedativos/analgésicos; portanto necessitam de dosagens mais baixas

Sedação - IndicaçõesSedação - Indicações

- Minimizar o desconforto do paciente, promovendo sua adaptação ao meio

- Diminuir a ansiedade e agitação

- Ventilação mecânica

- DeliriumI Seminário Multidisciplinar em UTI

“Ações que salvam vidas”

ConsideraçõesConsiderações

- Investigar a etiologia do quadro de agitação antes de realizar a sedação

- É importante a avaliação diária da sedação com escalas

- A interrupção diária da sedação contínua diminui o tempo de VM e de internação no CTI

- A diminuição da sedação é importante para evitar um período prolongado de recuperação e reduzir os custos com exames complementares


Sedação levevs

Sedação moderadavs

Sedação profundavs

Anestesia geral


Sedação leveAnsióliseColaboração do paciente

Sedação moderada

Manutenção reflexos protetivos das vias aéreas

Presença de respiração autônomaResposta adeguada a estímulos táteis ou

verbais

Sedação profunda

Redução parcial ou completa dos reflexos protetivos

Respiração autônoma reduzida ou ausenteFalta de resposta a estímulos táteis ou verbais

Anestesia geral Ausência de reflexos protetivosRespiração autônoma ausenteFalta de resposta a qualquer tipo de estímulo


Reflexos protetivos das vias aéreas

mantidosPerviedade das vias aéreas

Respostas apropriadas

Perda dos reflexos protetivos

Fechamento das vias aéreas

Respostas inadequadas

vigilância

Sedação moderada Sedação profunda

Anestesia geral

Parada cardiocirculatóriaSedação e analgesia

Requisitos para uma boa sedação Requisitos para uma boa sedação

Segurança ! Conforto do paciente Imobilidade Rápida recuperação Analgesia


AnsiedadeAgitação

Dor

Complexa resposta orgânica

Ativação SNA simpático

Pressão arterial

Consumo O2

miocárdioFrequência Cardíaca


Tempo

Con

cen

traçã

o p

lasm

áti

ca

Sedação inadequada

Sedação excessiva

Range terapêutico

ideal


Como sedar???Como sedar???

Existem riscos ?

“ Somente os estúpidos não têm medo “

John Wayne da “ Berretti verdi “ 1966

Para a SEDAÇÃO PROFUNDA o risco é considerado análogo ao da ANESTESIA GERAL!!!!!

MORTALIDADE 1:20000I Seminário Multidisciplinar em UTI


SedaçãoSedação

Efeitos adversos em geral:

- Atrofia muscular

- Predisposição a TVP

- Úlceras de pressão

- Lesões nervosas por compressão


Função respiratóriaFunção respiratória

-Oximetria de pulsoOximetria de pulso

-capnometria-capnometria

Função cardio-circulatóriaFunção cardio-circulatória

-medição incruenta da P.A.medição incruenta da P.A.

-monitorização ECG-monitorização ECG

Monitorização da temperatura corpórea Monitorização da temperatura corpórea e prevenção da hipotermiae prevenção da hipotermia

-otoscan-otoscan

-campos reflexores-campos reflexores

-Infusão de líquidos quentes-Infusão de líquidos quentes

Tiopental

Alfa agonistas

Fármacos disponíveisFármacos disponíveis

Propofol

Midazolam Opióides

Ketamina


SedativosSedativosDentre os mais utilizados estão:


BenzodiazepínicosMidazolamPropofol

DexmedetomidinaPrecedex®

BenzodiazepínicosBenzodiazepínicos

• ligam-se aos receptores do GABA no sistema nervoso central.

• ansiolítico, em doses maiores sedação e amnésia,anticonvulsivante e relaxamento muscular.

• Não são analgésicos

• Desvantagens: - depressão respiratória e cardiovascular

- prolongamento de seus efeitos em pacientes graves (diminuição do metabolismo, aumento do volume de distribuição, idade avançada,insuficiência renal e hepática)

• Vantagem: reversibilidade (Flumazenil)


PropofolPropofol

• agonista do receptor GABA

• amnésia,sedação, broncodilatação, anticonvulsivante, relaxamento muscular

• Vantagens: - Rápido início de ação, titulável e recuperação rápida após a suspensão da droga (despertar brusco)

- Observação neurológica em pacientes neurocríticos


PropofolPropofolDesvantagens:

- Hipotensão arterial (vasodilatação e cardiodepressão direta)

- Depressão respiratória

- Hipertrigliceridemia e acidose lática (grave)

- Sepse (emulsão lipídica,sem conservantes - usar técnicas assépticas, observar tempo de infusão)

- Dor local

- Alto custo


Dexmedetomidina - Dexmedetomidina - PrecedexPrecedex®®

• agonista em receptores alfa-2 adrenérgicos no sistema nervoso central

• Efeitos: sedativo, ansiolítico, simpaticolítico e analgésico

Dexmedetomidina - Precedex®

• Vantagens:

- Efeito sedativo, mas cooperativo e alerta quando estimulado

- Mínima depressão respiratória

- Analgesia

- Utilização no desmame de prótese ventilatória

• Desvantagens:

- Hipotensão arterial e bradicardia ( grave em pacientes hipovolêmicos)

- Hipertensão arterial inicialmente

- Alto custoI Seminário Multidisciplinar em UTI


Mensuração da sedaçãoMensuração da sedação• A sedação pode ser medida através de escalas e do

eletroencefalograma

• Os métodos mais utilizados são:

1. Escala de Sedação de Ramsay

2. Escala de Sedação-Agitação de Richmond

3. BIS - Índice bispectral do EEG

Salvo a avaliação eletrofisiológica, o uso de BNM contra-indica as outras escalas de avaliação da sedação


Escala de sedação de RamsayEscala de sedação de Ramsay

• É a mais popular e objetiva

• O nível de sedação tem que ser individualizado pela condição clínica desejada

• Nos pacientes sob ventilação mecânica, geralmente utilizam-se valores entre 3 e 4


Escala de RamsayEscala de Ramsay

- 1 ansioso e agitado1 ansioso e agitado

- 2 cooperante, orientado e tranquilo2 cooperante, orientado e tranquilo

- 3 responde somente ao comando verbal3 responde somente ao comando verbal

- 4 responde vivamente à compressão da glabela4 responde vivamente à compressão da glabela

- 5 responde levemente à compressão da glabela5 responde levemente à compressão da glabela

- 6 nenhuma resposta à compressão da glabela6 nenhuma resposta à compressão da glabela


Escala de Agitação-Sedação de Escala de Agitação-Sedação de Richmond(RASS)Richmond(RASS)

Vantagem: graduação do nível de agitação e ansiedade.

BISBIS

O EEG possibilita a valorização do O EEG possibilita a valorização do sofrimento cortical, nível de coma sofrimento cortical, nível de coma barbitúrico e morte cerebralbarbitúrico e morte cerebral.

BIS (Bi spectral Index): monitor BIS (Bi spectral Index): monitor cerebral que avalia as curvas do EEG e cerebral que avalia as curvas do EEG e permite a mensuração de valores que permite a mensuração de valores que correspondem ao estado de alerta (ou correspondem ao estado de alerta (ou hipnose no caso de anestesia) do hipnose no caso de anestesia) do pacientepaciente..

O EEG possibilita a valorização do O EEG possibilita a valorização do sofrimento cortical, nível de coma sofrimento cortical, nível de coma barbitúrico e morte cerebralbarbitúrico e morte cerebral.

BIS (Bi spectral Index): monitor BIS (Bi spectral Index): monitor cerebral que avalia as curvas do EEG e cerebral que avalia as curvas do EEG e permite a mensuração de valores que permite a mensuração de valores que correspondem ao estado de alerta (ou correspondem ao estado de alerta (ou hipnose no caso de anestesia) do hipnose no caso de anestesia) do pacientepaciente..


Sedação medida pelo BISSedação medida pelo BIS

BIS Sedação (Hipnose)100 Paciente acordado80 Estado hipnótico leve60 Estado hipnótico moderado< 60 Baixa probabilidade de consciência40 Estado hipnótico profundoO Supressão do EEG


Cuidados especiaisCuidados especiais

• Interrupção diária da sedoanalgesia• Avaliação diária de capacidade de respiração

espontânea• Uso de medidas não farmacológicas• Rodízio de drogas• Uso de drogas de curta duração

(dexmedetomidina)


Analgesia pós OperatóriaAnalgesia pós Operatória


Dor pós OperatóriaDor pós Operatória

• Reação fisiológica ao trauma, distensão visceral ou doença

• Manifestações autonômicas e psicológicas• Se não tratada evolui para DOR CRÔNICA!!!!DOR CRÔNICA!!!!


Segundo a Associação Internacional para o Estudo da Dor

DOR: sensação desagradável cuja experiência emocional está associada com estímulos de lesão tecidual real ou potencial.

Anuncia um estado de emergência e urgência para o organismo.Apesar de causar desconforto é uma modalidade sensorial de grande valor adaptativo.


Reneé Descartes (400 anos atrás)

“A chama que queima a mão é transmitida ao longo do sistema nervoso para o cérebro como um estimulo onde atormenta o homem com uma pequena chama”.

1 Estimulo nocivo

1 = calor

2 Ativação do nociceptor

2

3 Transmissão para o cérebro 3

4 Percepção como dor

4

Mas o que a dor provoca ?

Traduzindo...


Dor na UTI.....Dor na UTI.....

Como entender????Como entender????I Seminário Multidisciplinar em UTI


Sir Charles Bell

Dor x Comportamento Dor x Comportamento

↑ dos níveis plasmáticos de catecolaminas, cortisol, glucagon, vasopressina, hormônio do crescimento e de endorfinas

DorDor

hiperglicemia, resistência insulinica, ↑ da gliconeogênese, catabolismo protéico, retenção de sódio e água e diminuição da resposta imune


Reações Adversas da DorReações Adversas da DorSistema RespiratórioSistema Respiratório

Tensão Muscular Hipoxemia

Complacência Pulmonar

Hipercarbia

Alteração V/Q

Atelectasia

Pneumonia


Reações Adversas da DorReações Adversas da DorSistema EndócrinoSistema Endócrino

ACTH Catabolismo Proteico

Cortisol Lipólise / ICC

Glucagon

HiperglicemiaEpinefrina

Insulina

Testosterona Anabolismo

Aldosterona Retenção Sal e Água

ADH ICC

Catecolaminas Vasoconstrição

Angiottensina IIContratilidade Miocárdio

FC


Reações Adversas da DorReações Adversas da DorSistema CardiovascularSistema Cardiovascular

Trabalho Cardíaco

Arritmias

Angina

Infarto

ICC


Reações Adversas da DorReações Adversas da DorSistema ImunológicoSistema Imunológico

Linfopenia

Resposta Imunológica

SRE

Leucocitose

Atividade Linfócito T


Reações Adversas da DorReações Adversas da DorCoagulaçãoCoagulação

Adesão Plaquetária

Fenômenos Tromboembólicos

Fibrinólise

Ativação Cascata Coagulação


Reações Adversas da DorReações Adversas da DorSistema Gastro-intestinalSistema Gastro-intestinal

Tônus Esfíncter

Íleo

Tônus Muscular


Reações Adversas da DorReações Adversas da DorSistema Genito-urinárioSistema Genito-urinário

Tônus Esfíncter

Retenção Urinária

Tônus Muscular


Dor

AnalgésicosEfeitos Colaterais


AnalgésicosAnalgésicos - Opióides

- Não-opióides: - Antiinflamatórios não-hormonais

- Anestésicos locais- Corticóides

- Anticonvulsivantes e alfa-agonistas


Escada analgésica - OMSEscada analgésica - OMS


Vias de AdministraçãoVias de Administração

• Endovenosa• Intramuscular• Oral – SNG/ SNE• Subcutânea• Transdérmica• Retal• Peridural


Locais de Ação dos AnalgésicosLocais de Ação dos Analgésicos


OpióidesOpióides

• Principais drogas analgésicas usadas em paciente da UTI

• Se ligam a receptores no sistema nervoso central e periférico

• Produzem analgesia, mas não ansiólise. Em altas doses têm ação sedativa

• A depressão respiratória é frequenteI Seminário Multidisciplinar em UTI


Opióides - CaracterísticasOpióides - Características

1. Atuam nos receptores opióides

2. Têm sinergismo com BZDs e o propofol

3. Depressão respiratória e cardiovascular são efeitos colaterais importantes

5. Diminuem a motilidade gastrintestinal

6. Podem produzir prurido, náuseas e vômitos

7. Antídoto


OpióidesOpióides

• Fentanil e a morfina são os mais usados

• A meperidina é contra-indicada para uso em pacientes graves da UTI (Consenso Brasileiro de Sedação, Analgesia e Bloqueio Neuromuscular, 1998)

• RemifentanilRemifentanil


Analgesia – Outros métodosAnalgesia – Outros métodos

• Bloqueios analgésicos• PCA

Variação do Nível SéricoVariação do Nível Sérico

IM

EV

PCA EV


EficiênciaEficiência


Monitorização da analgesiaMonitorização da analgesia• Realizada através de escalas numéricas, visuais e categóricas

O tratamento antálgico deve O tratamento antálgico deve ser feito em função da ser feito em função da intensidade da dorintensidade da dor

Implica realizar uma Implica realizar uma avaliação quantitativa da doravaliação quantitativa da dor

Escala de avaliação verbal (VRS)

- 0 dor ausente- 0 dor ausente

- 1 dor leve- 1 dor leve

- 2 dor moderada- 2 dor moderada

- 3 dor intensa- 3 dor intensa

- 4 dor extremamente intensa- 4 dor extremamente intensa

Escala analógica visual (VAS)

Nenhuma dor…0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10…a pior dor imaginávelNenhuma dor…0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10…a pior dor imaginável

Avaliação da AnalgesiaAvaliação da Analgesia

Alívio

Total

Ajustar DoseParcial

Nulo

DuraçãoSuficiente

Ajustar IntervaloInsuficiente

Efeitos Colaterais Selecionar

Drogas


Problemas da Sedação e AnalgesiaProblemas da Sedação e Analgesia

• Prolonga o tempo de Ventilação Mecânica• Tolerância• Síndrome de Abstinência• Imunossupressão


Delírio em UTIDelírio em UTI• Estado confusional agudo com declínio na atenção e

cognição.• Quadro comum e potencialmente evitável• Geralmente sintoma de uma condição clínica ameaçadora

à vida


DeliriumDelirium

1. Flutuação/ mudança no estado mental E

2. Inatenção E

3. Pensamentos desorganizados OU

4. Alteração do nível de consciência


TiposTipos• HiperativHiperativo: Agitação, vigilância.

• Hipoativo:Hipoativo: Letargia, diminição da atividade motora e mental.

Mais comum EM IDOSOS. Frequentemente confundido com DEPRESSÃO.

• MistoMisto


Em UTI:Em UTI:

Hiperativo puro é raro ( < 5%)

Hipoativo e misto: PREDOMINANTE (45% cada)

Em UTI:Em UTI:

Hiperativo puro é raro ( < 5%)

Hipoativo e misto: PREDOMINANTE (45% cada)

EpidemiologiaEpidemiologia

• Prevalência comunidade geral: 1-2%• Aumenta com a idade• 15-53% em pós- operatório de idosos• 70-87% em idosos na UTI70-87% em idosos na UTI• 32-66% dos casos não são reconhecidos


FisiopatologiaFisiopatologiaVárias hipóteses (Natureza multifatorial )Principal hipótese: inflamação neurotransmissão stress crônico


InjúriaResposta inflamatória cerebral

Alteração da atividade neuronal/ neurotransmissão

InjúriaResposta inflamatória cerebral

Alteração da atividade neuronal/ neurotransmissão

FisiopatologiaFisiopatologia• Principais neurotransmissores:

1. Acetilcolina ( Deficiência) 2. Dopamina ( Excesso)

• Outros: Norepinefrina, GABA, Serotonina, Glutamato, Melatonina

I Seminário Multidisciplinar em UTI


Testes DiagnósticosTestes Diagnósticos

• Mini exame do estado mental• CAM (Confusion Assesment Method) - ICU

O diagnóstico é clínico!!!


Critérios Avaliados – CAM

• Início agudo e curso flutuante• Inatenção• Pensamento desorganizado• Alteração do nível de

consciência• Desorientação• Déficit de memória• Distúrbio da percepção• Atividade psicomotora

anormal• Ciclo sono - vigília


Quadro Clínico

• Início agudo e curso flutuante• Inatenção• Pensamento desorganizado• Alteração do nível de

consciência• Déficit cognitivo• Distúrbios de percepção• Distúrbios psicomotores• Alteração do sono - vigília• Distúrbios emocionais

Fatores predisponentesFatores predisponentes• Características demográficas: > 65 anos e sexo masculino

• Estado cognitivo prévio: déficit cognitivo, história pregressa de delirium

• Estado funcional: Dependência funcional, Imobilidade

• Prejuízo sensorial: Visual e/ou auditivo

• Redução da ingesta oral: Desidratação, Desnutrição

• Drogas: uso de múltiplos psicotrópicos, abuso de álcool

• Condições médicas coexistentes: Doença severa ou crônica, distúrbios metabólicos, trauma


Fatores precipitantesFatores precipitantes

• Drogas:Drogas: hipnóticos, narcóticos, drogas anticolinérgicas, abstinência (álcool e drogas)

• Doenças neurológicas primárias: Doenças neurológicas primárias: AVC , meninigite ou encefalite

• Doenças intercorrentes: Doenças intercorrentes: Infecção, hipóxia, choque,desidratação, distúrbios metabólicos

• CirurgiasCirurgias• Ambientais:Ambientais: UTI, contenção mecânica, sonda vesical de

demora, múltiplos procedimentos, dor, stress emocional• Privação do sonoPrivação do sono


PrevençãoPrevenção

APESAR DE MUITOS CASOS SEREM INEVITÁVEIS, TRIALS SUGEREM QUE 30-40% SÃO EVITÁVEIS

“ “ THE YALE DELIRIUM PREVENTION TRIAL”THE YALE DELIRIUM PREVENTION TRIAL”

1. Orientação e atividades terapêuticas cognitivas2. Mobilização precoce3. Intervenções não farmacológicas para reduzir o uso de psicotrópicos quando possível4. Intervenções para reduzir a privação do sono5. Métodos de comunicação (pranchetas), uso precoce de óculos e aparelho auditivo6. Intervenção precoce na depleção de volume


Diagnósticos CausaisDiagnósticos Causais

• Hemograma, Urianálise ou RX de tórax => Infecção• Íons =>DHE• Glicose => Distúrbios metabólicos• Gasometria arterial• Função renal e hepática => Disfunção e metabolismo das drogas • Painel tireoidiano • TC Crânio => AVC• ECG => Isquemia miocárdica


ManejoManejo• Buscar pelas causas – fatores precipitantes• Cuidados de suporte• Prevenir complicações (via aérea, mobilizar, evitar

contenções, diminuir procedimentos)• Tratar sintomas comportamentais


Tratamento não farmacológicoTratamento não farmacológico

• Ambiente calmo e confortável• Ambiente com recursos de orientação (relógios, calendários,

objetos familiares, revistas, óculos)• Reorientação do paciente por parte da equipe• Presença dos familiares• Escalas para medicação e sinais vitais: evitar interrupção do

sono• Durante o dia: Luz, encorajar mobilização e atividades


Tratamento farmacológicoTratamento farmacológicoHaloperidol: Haloperidol: Antipsicótico típico - Bloqueia receptores dopaminérgicos

Comentários: Agente de escolha - Menor efeito sedativo Anticolinérgico e hipotensor Efeitos extrapiramidais: C. I. na Doença de Parkinson


Risperidona, quetiapina, olanzapina: Risperidona, quetiapina, olanzapina: Antipsicóticos atípicos

Efeitos adversos: Efeitos extrapiramidais equivalentes pouco menores que haloperidol, prolonga o intervalo QTc.

LorazepamLorazepam Efeitos adversos: Excitação paradoxal, sedação, depressão respiratória

Trazodona (antidepressivo)Trazodona (antidepressivo) Efeito adverso: Sedação

PrognósticoPrognóstico• Indicador de mal prognóstico

• 32-96% dos idosos recebem alta com sintomas (semanas a meses)

• Perda funcional, perda da independência, declínio cognitivo

• Prolonga a permanência hospitalar

• Aumento da morbi/mortalidade (mortalidade hospitalar 25 -33%)


ConclusõesConclusões

Avanços em UTIAvanços em UTI Avanços em UTIAvanços em UTI

HumanizaçãoHumanizaçãoHumanizaçãoHumanização

RemifentanilRemifentanilRemifentanilRemifentanil Patient Controlled AnalgesiaPatient Controlled AnalgesiaPatient Controlled AnalgesiaPatient Controlled Analgesia

Novos sistemas de Novos sistemas de MonitorizaçãoMonitorização

Novos sistemas de Novos sistemas de MonitorizaçãoMonitorização

PropofolPropofolPropofolPropofol


A Recompensa: um sorriso!!A Recompensa: um sorriso!!

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