Urgenze Chirurgiche e Chirurgia Mininvasiva

Indagine MulticentricaACOI Lombardia 2009

Ildo Scandroglio

Lodi, 3 ottobre 2009

La chirurgia laparoscopica colo-

rettale:formazione e apprendimento

(2006)

Trattamento chirurgico della malattia diverticolare

Questionario multicentrico(2008)

Raccogliere dati ed indicazioni per fotografare la realtà chirurgica lombarda nel trattamento dell’urgenza chirurgica

con tecniche mininvasive

Questionario online (http://acoi.edithsrl.com) inviato a tutte le Divisioni di Chirurgia della Lombardia, tanto a Direzione Ospedaliera quanto a Direzione Universitaria, e successiva

rielaborazione dei dati

Obiettivi e Metodi

IRCCS Istituto Nazionale Tumori, Milano – Chirurgia Epatogastropancreatica – V. Mazzaferro

IRCCS Multimedica, Sesto San Giovanni – Chirurgia Generale - V. CerianiIRCCS Policlinico San Donato - Chirurgia Generale I - M. MauriIRCCS San Raffaele, Milano - Pronto Soccorso – M. CarlucciIstituti Clinici di Perfezionamento, Milano - Chirurgia Generale - G. M.

Sansonetti Istituto Clinico Humanitas, Rozzano - Chirurgia Generale I - R. RosatiIstituto Clinico Sant' Ambrogio, Milano - Chirurgia Generale - P. DanelliIstituto Europeo di Oncologia, Milano - Chirurgia Generale e Laparoscopica

– B. Andreoni Ospedale Asilo Vittoria, Mortara - Chirurgia Generale – G. BottaniOspedale Bolognini, Seriate - Chirurgia Generale - G. PerroneOspedale Caduti Bollatesi, Bollate - Chirurgia Generale - F. FlorianelloOspedale Carlo Poma, Mantova - Chirurgia Generale – C. PulicaOspedale Città di Sesto San Giovanni – Chirurgia Generale I - M. LongoniOspedale Civile, Asola – Chirurgia Generale – O. BruniOspedale Civile, Desio - Chirurgia Generale – D. MaggioniOspedale Civile, Legnano - Chirurgia Generale - G. FerrariOspedale Civile, Vigevano - Chirurgia Generale – U. Pandolfi Ospedale Civile, Vimercate - Chirurgia Generale I – A. MauriOspedale Civile, Voghera - Chirurgia Generale – C. CebrelliOspedale Crotta Oltrocchi, Vaprio d'Adda – Chirurgia Generale – M. CursiOspedale di Carate Brianza - Chirurgia Generale – M. BeltramoOspedale di Circolo, Varese - Chirurgia Generale I – R. DionigiOspedale di Circolo, Varese - Chirurgia Generale II - E. GuffantiOspedale di Desenzano del Garda - Chirurgia Generale – F. PuccioOspedale di Sondrio - Chirurgia Generale – G. MarcolliOspedale Erba Renaldi, Menaggio - Chirurgia Generale - G. Creperio

IRCCS Istituto Nazionale Tumori, Milano – Chirurgia Epatogastropancreatica – V. Mazzaferro

IRCCS Multimedica, Sesto San Giovanni – Chirurgia Generale - V. CerianiIRCCS Policlinico San Donato - Chirurgia Generale I - M. MauriIRCCS San Raffaele, Milano - Pronto Soccorso – M. CarlucciIstituti Clinici di Perfezionamento, Milano - Chirurgia Generale - G. M.

SansonettiIstituto Clinico Humanitas, Rozzano - Chirurgia Generale I - R. RosatiIstituto Clinico Sant' Ambrogio, Milano - Chirurgia Generale - P. DanelliIstituto Europeo di Oncologia, Milano - Chirurgia Generale e Laparoscopica

– B. AndreoniOspedale Asilo Vittoria, Mortara - Chirurgia Generale – G. BottaniOspedale Bolognini, Seriate - Chirurgia Generale - G. PerroneOspedale Caduti Bollatesi, Bollate - Chirurgia Generale - F. FlorianelloOspedale Carlo Poma, Mantova - Chirurgia Generale – C. PulicaOspedale Città di Sesto San Giovanni – Chirurgia Generale I - M. LongoniOspedale Civile, Asola – Chirurgia Generale – O. BruniOspedale Civile, Desio - Chirurgia Generale – D. MaggioniOspedale Civile, Legnano - Chirurgia Generale - G. FerrariOspedale Civile, Vigevano - Chirurgia Generale – U. Pandolfi Ospedale Civile, Vimercate - Chirurgia Generale I – A. MauriOspedale Civile, Voghera - Chirurgia Generale – C. CebrelliOspedale Crotta Oltrocchi, Vaprio d'Adda – Chirurgia Generale – M. CursiOspedale di Carate Brianza - Chirurgia Generale – M. BeltramoOspedale di Circolo, Varese - Chirurgia Generale I – R. DionigiOspedale di Circolo, Varese - Chirurgia Generale II - E. GuffantiOspedale di Desenzano del Garda - Chirurgia Generale – F. PuccioOspedale di Sondrio - Chirurgia Generale – G. MarcolliOspedale Erba Renaldi, Menaggio - Chirurgia Generale - G. Creperio

Ospedale Fatebenefratelli e Oftalmico, Milano – Chirurgia Generale I - G. Familiari

Ospedale Galmarini, Tradate – Chirurgia Generale – I. ScandroglioOspedale Generale Provinciale, Saronno - Chirurgia Generale e Toracica –

G. Samori Ospedale Luigi Sacco, Milano - Chirurgia Generale I – E. TrabucchiOspedale Luigi Sacco, Milano - Chirurgia Generale II – D. FoschiOspedale M. Mellini, Chiari - Chirurgia Generale e Vascolare – M.

Giovanetti Ospedale Maggiore, Crema - Chirurgia Generale - L. Gaiti

Ospedale Maggiore, Lodi - Chirurgia Generale e Toracica – N. OlivariOspedale Manzoni, Lecco - Chirurgia Generale - M. CostaOspedale Niguarda Ca’ Granda, Milano - Chirurgia Generale e

Laparoscopica – R. Pugliese Ospedale Oglio Po, Casalmaggiore - Chirurgia Generale – E. LaterzaOspedale Pesenti Fenaroli, Alzano Lombardo – Chirurgia Generale - G.

Sgroi Ospedale S. S. Annunziata, Varzi – Chirurgia Generale - S. MolinariOspedale Salvini, Garbagnate - Chirurgia Generale II - F. CallioniOspedale San Carlo Borromeo, Milano - Chirurgia Generale - F. VaroliOspedale San Giuseppe, Milano - Chirurgia Generale e Oncologica – E.

Croce Ospedale San Leopoldo Mandic, Merate - Chirurgia Generale – P.

Carzaniga Ospedale San Paolo, Milano – Chirurgia Generale I – C. CorsiOspedale San Paolo, Milano - Chirurgia Generale II – E. OpocherOspedale Sant’ Anna, Como - Chirurgia Generale – P. G. CaprettiOspedale Sant’Antonio Abate, Cantù - Chirurgia I - M. Azzola GuicciardiOspedale Vallecamonica, Esine - Chirurgia Generale - F. M. ColomboPoliclinico di Monza - Chirurgia Generale - P. PizziPoliclinico S. Matteo, Pavia - Chirurgia Epatopancreatica – P. DionigiPoliclinico San Pietro, Ponte San Pietro - Chirurgia Generale – P. UbialiSpedali Civili, Brescia - Chirurgia Generale II - G. Tonini

Ospedale Fatebenefratelli e Oftalmico, Milano – Chirurgia Generale I - G. Familiari

Ospedale Galmarini, Tradate – Chirurgia Generale – I. ScandroglioOspedale Generale Provinciale, Saronno - Chirurgia Generale e Toracica –

G. SamoriOspedale Luigi Sacco, Milano - Chirurgia Generale I – E. TrabucchiOspedale Luigi Sacco, Milano - Chirurgia Generale II – D. FoschiOspedale M. Mellini, Chiari - Chirurgia Generale e Vascolare – M.

GiovanettiOspedale Maggiore, Crema - Chirurgia Generale - L. Gaiti

Ospedale Maggiore, Lodi - Chirurgia Generale e Toracica – N. OlivariOspedale Manzoni, Lecco - Chirurgia Generale - M. CostaOspedale Niguarda Ca’ Granda, Milano - Chirurgia Generale e

Laparoscopica – R. PuglieseOspedale Oglio Po, Casalmaggiore - Chirurgia Generale – E. LaterzaOspedale Pesenti Fenaroli, Alzano Lombardo – Chirurgia Generale - G.

SgroiOspedale S. S. Annunziata, Varzi – Chirurgia Generale - S. MolinariOspedale Salvini, Garbagnate - Chirurgia Generale II - F. CallioniOspedale San Carlo Borromeo, Milano - Chirurgia Generale - F. VaroliOspedale San Giuseppe, Milano - Chirurgia Generale e Oncologica – E.

CroceOspedale San Leopoldo Mandic, Merate - Chirurgia Generale – P.

CarzanigaOspedale San Paolo, Milano – Chirurgia Generale I – C. CorsiOspedale San Paolo, Milano - Chirurgia Generale II – E. OpocherOspedale Sant’ Anna, Como - Chirurgia Generale – P. G. CaprettiOspedale Sant’Antonio Abate, Cantù - Chirurgia I - M. Azzola GuicciardiOspedale Vallecamonica, Esine - Chirurgia Generale - F. M. ColomboPoliclinico di Monza - Chirurgia Generale - P. PizziPoliclinico S. Matteo, Pavia - Chirurgia Epatopancreatica – P. DionigiPoliclinico San Pietro, Ponte San Pietro - Chirurgia Generale – P. UbialiSpedali Civili, Brescia - Chirurgia Generale II - G. Tonini

Centri Partecipanti

Centri Partecipanti

Totale Centri partecipanti 52 su 90

Totale Chirurghi 550 (Media 10,7; Range 3 – 34)

Totale interventi/ anno55943

(Media 1079,5; Range 400 – 2500)

Totale interventi in urgenza/ anno

11864(Media 228,1; Range 20 – 600)

DEA Primo LivelloPronto Soccorso

DEA Secondo Livello

Quale Struttura di Emergenza?

Quale Struttura di Emergenza?

23

17

12

Pronto Soccorso DEA I Livello DEA II Livello

Quale Struttura di Emergenza?

177,2222,5

288

0

50

100

150

200

250

300

350

PSDEA IDEA II

Media numero interventi in urgenza/ anno per tipologia di Struttura

Percentuale di interventi in ELEZIONEcon tecnica laparoscopica/ interventi totali/

anno

29,25 % (DS 16, 54)Range 10 – 75

Percentuale di interventi in URGENZA con tecnica laparoscopica/ interventi totali/

anno

26,63 % (DS 18,96)Range 0 - 80

VLS

Open

Impatto della Laparoscopia

VLS

Open

Impatto della Laparoscopia

Percentuale di interventi laparoscopici in elezione e urgenza per tipologia di Struttura/ anno

0,00%

5,00%

10,00%

15,00%

20,00%

25,00%

30,00%

35,00%

Elezione VLS Urgenza VLS

PSDEA IDEA II

Autonomia dell’Equipe

Totale Chirurghi 550 (Media 10,7; Range 3 – 34)

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Autonomia dell’Equipe

Media: 46,5 % (DS: 21,3; Range 12,5 – 100%)

Percentuale di Chirurghi della tua Equipe che ritieni autonomi nella pratica della chirurgia laparoscopica in elezione?

0

20

40

60

80

100

%

Percentuale di Chirurghi della tua Equipe che ritieni autonomi nella pratica della chirurgia laparoscopica in urgenza?

Media: 37,1 % (DS: 17,8; Range: 3,3 – 72 %)

Autonomia dell’Equipe

0

10

20

30

40

50

60

70

80

%

Percentuale di Chirurghi autonomi in chirurgia laparoscopica per tipologia di Struttura

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

Elezione VLS Urgenza VLS

PSDEA IDEA II

Autonomia dell’Equipe

Quale è la percentuale di urgenze trattate con tecnica laparoscopica sul totale delle urgenze DIURNO (lunedì – venerdì, 8.00 – 20.00)?

2

23

159

30

0

10

20

30

40

50

0% 0 - 25 % 25 - 50 % 50 - 75 % 75 - 100 % 100%

0%0 - 25 %25 - 50 %50 - 75 %75 - 100 %100%

Organizzazione

Quale è la percentuale di urgenze trattate con tecnica laparoscopica sul totale delle urgenze NOTTURNO (lunedì – venerdì, 20.00 – 8.00)?

5

29

115 2

00

10

20

30

40

50

0% 0 - 25 % 25 - 50 % 50 - 75 % 75 - 100 % 100%

0%0 - 25 %25 - 50 %50 - 75 %75 - 100 %100%

Organizzazione

Quale è la percentuale di urgenze trattate con tecnica laparoscopica sul totale delle urgenze nei turni FESTIVI (weekend, festività)?

4

29

116

20

0

10

20

30

40

50

0% 0 - 25 % 25 - 50 % 50 - 75 % 75 - 100 % 100%

0%0 - 25 %25 - 50 %50 - 75 %75 - 100 %100%

Organizzazione

Sull’urgenza diurna il 44 % degli intervistati dichiara di utilizzare la laparoscopia in meno di 1/ 4 degli interventi

Il 46 % del campione per cui le tecniche laparoscopiche vengono preferite in una percentuale compresa tra il 25 ed il

75 % di tutte le urgenze chirurgiche

Durante i turni notturni o festivi la gran parte degli intervistati dichiara di ricorrere alla laparoscopia per non oltre

il 25 % dei casi trattati

Organizzazione

In quale percentuale di casi di addome acuto di natura da definire ritieni indicato un approccio laparoscopico?

0

10

20

30

40

50

60

PS DEA I DEA II

0%0-25%25-50%50-75%75-100%100%

Approccio all’addome acuto dndd

Nelle Strutture a basso flusso l’esplorativa

laparoscopica caratterizza circa la metà dei casi di

addome acuto dndd

Oltre la metà dei Centri ad alto flusso ricorrono a tale metodica in meno del

25 % dei casi

51,665,2

49,8

82,1 76,9 77,5

0

20

40

60

80

100

Appendicectomia VLS Colecistectomia VLS

PSDEA IDEA II

Risultati per tipologia di Struttura

31,2

45,452,5

13,417,4

24,6

0

10

20

30

40

50

60

Raffia VLS Occlusione intestinale VLS

PSDEA IDEA II

Risultati per tipologia di Struttura

29,8 33,9

27,1

15,5

21,7 20,9

3,6

10,1 12,6

0

5

10

15

20

25

30

35

Hinchey 2b Hinchey 3 Hinchey 4

PSDEA IDEA II

Risultati per tipologia di Struttura

Dai dati raccolti emerge che più di 1/ 4 di tutti gli interventi del 2008 nella nostra Regione sono stati eseguiti con

modalità laparoscopica

Quasi il 50 % dei Chirurghi Lombardi sono considerati autonomi sulla laparoscopia in elezione, e quasi il 40 %

sull’urgenza laparoscopica, senza significative differenze per livello di Struttura

La laparoscopia in urgenza durante i periodi notturni e festivi registra un decremento rispetto alla pratica diurna

Conclusioni

Gli interventi di appendicectomia e colecistectomia hanno una diffusione sovrapponibile nei diversi livelli di Struttura

Il trattamento laparoscopico delle perforazioni gastroduodenali e dell’occlusione intestinale risulta più diffuso

nei Centri a maggiore flusso di pazienti

Il trattamento laparoscopico delle diverticoliti H2b mostra diffusione sovrapponibile in gran parte della Regione, pur in

considerazione dell’elevato numero di laparoscopie per posizionamento di drenaggio; per gradi più severi di

diverticoliti, il trattamento laparoscopico, benchè in presenza di numeri esigui, risulta esclusività dei Centri ad alto flusso

Conclusioni

APPENDICITE ACUTA

Prima Sessione

Quale percentuale di appendiciti acute viene trattata con tecnica laparoscopica?

3

127 7

16

7

0

10

20

30

40

50

0% 0 - 25 % 25 - 50 % 50 - 75 % 75 - 100 % 100%

0%0 - 25 %25 - 50 %50 - 75 %75 - 100 %100%

Appendicectomie laparoscopiche per tipologia di Struttura

51,6

65,2

49,8

0

10

20

30

40

50

60

70

Appendicectomia VLS

%

PSDEA IDEA II

Quale percentuale di Chirurghi ritieni autonomi nel trattamento laparoscopico dell’appendicite acuta?

0

20

40

60

80

100

%

Media 54.2 % (DS 28,2; Range 0 – 100 %)

Quali sono le indicazioni all’appendicectomia laparoscopica?

18

4

0

0

30

Donne con dol or e

pel vi co

Pazi ent i obesi

Pazi ent i anzi ani

Sospet to di IBD

T ut t i i casi

Tutti i casi

Sospetto diIBDPazientianzianiPazienti obesi

Donne condolore pelvico

Quale è il tasso di conversione nelle appendicectomie laparoscopiche?

0

10

20

30

40

50

60

%

Media: 8.03 % (DS 8.9%; Range 0 – 50 %)

Quale è la percentuale di conversione per motivi tecnici vs. anatomici?

65,7 %

34,3 %Motivi TecniciMotivi Anatomici

Se per motivi anatomici, dopo quanto tempo decidi per la conversione laparotomica?

37

14

1

0

10

20

30

40

50

Entro 30 minuti30 - 60 minutiOltre 60 minuti

Riconosci all’appendicectomia laparoscopica un ruolo “formativo” per i chirurghi meno esperti come training in chirurgia mini invasiva?

9 (17, 3%)

43 (82, 7%)

SI NO

COLECISTITE ACUTA

Prima Sessione

Nel Reparto che dirigi, quale percentuale di colecistiti acute viene trattata con tecnica laparoscopica?

0 4 5 4

26

13

0

10

20

30

40

50

0% 0 - 25 % 25 - 50 % 50 - 75 % 75 - 100 % 100%

0%0 - 25 %25 - 50 %50 - 75 %75 - 100 %100%

Quale percentuale di Chirurghi ritieni autonomi nel trattamento laparoscopico della colecistite acuta?

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

%

Quale è il tasso di conversione nelle colecistectomie laparoscopiche?

Media: 9,57% (DS: 9.03; Range 0 – 50 %)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

%

Quale è la percentuale di conversione per motivi tecnici vs anatomici?

71,5 %

28,5 %

Motivi TecniciMotivi Anatomici

Se per motivi anatomici, dopo quanto tempo decidi per la conversione laparotomica?

2126

5

0

10

20

30

40

50

Entro 30 minuti30 – 60 minutiOltre 60 minuti

PERFORAZIONE GASTRO

DUODENALESeconda Sessione

Quale percentuale di perforazioni gastro duodenali viene trattata con tecnica laparoscopica?

10 138

5

11

5

0

10

20

30

40

50

0% 0 - 25 % 25 - 50 % 50 - 75 % 75 - 100 % 100%

0%0 - 25 %25 - 50 %50 - 75 %75 - 100 %100%

Quale percentuale di Chirurghi ritieni autonomi nel trattamento laparoscopico della perforazione gastro duodenale?

Media 31.25 % (DS: 22.22; Range 0 – 100 %)

0

20

40

60

80

100

120

%

Quale è il tasso di conversione nelle raffie gastro duodenali laparoscopiche?

Media: 15.46 % (DS: 21.19; Range: 0 – 80 %)

0

1020

3040

5060

7080

90

%

Quale è la percentuale di conversione per motivi tecnici vs anatomici?

55,9 %

44,1 %Motivi TecniciMotivi Anatomici

Se per motivi anatomici, dopo quanto tempo decidi per la conversione laparotomica?

38

13

10

10

20

30

40

50

< 30 minuti 30 - 60minuti

> 60 minuti

< 30 minuti30 - 60 minuti> 60 minuti

Seconda Sessione

MALATTIA DIVERTICOLAR

E ACUTA

Quale percentuale di Chirurghi ritieni autonomi nel trattamento laparoscopico delle diverticoliti acute?

0

20

40

60

80

100

%

Media: 23. 46 % (DS: 15.07; Range 0 – 70 %)

Nel Reparto che dirigi, quale percentuale di diverticoliti acute Hinchey 2b viene trattata con tecnica laparoscopica?

13 17

95 6

2

0

10

20

30

40

50

0% 0 - 25 % 25 - 50 % 50 - 75 % 75 - 100 % 100%

0%0 - 25 %25 - 50 %50 - 75 %75 - 100 %100%

In questi casi, quale è a tuo giudizio l’opzione laparoscopica di trattamento per la diverticolite acuta Hinchey 2b?

42

7

3

0

0 20 40 60

Hartmann laparoscopica

Resezione colicalaparoscopica, anastomosied ileostomiaResezione colicalaparoscopica edanastomosiLaparoscopia esplorativa edrenaggio

Quale percentuale di diverticoliti acute Hinchey 3 viene trattata con tecnica laparoscopica?

23

15

6 4 40

0

10

20

30

40

50

0% 0 - 25 % 25 - 50 % 50 - 75 % 75 - 100 % 100%

0%0 - 25 %25 - 50 %50 - 75 %75 - 100 %100%

In questi casi, quale è a tuo giudizio l’opzione laparoscopica di trattamento per la diverticolite acuta Hinchey 3?

20

717

8

0 5 10 15 20

Hartmann laparoscopica

Resezione colicalaparoscopica, anastomosied ileostomiaResezione colicalaparoscopica edanastomosiLaparoscopia esplorativa edrenaggio

Quale percentuale di diverticoliti acute Hinchey 4 viene trattata con tecnica laparoscopica?

39

57

1 0 00

10

20

30

40

50

0% 0 - 25 % 25 - 50 % 50 - 75 % 75 - 100 % 100%

0%0 - 25 %25 - 50 %50 - 75 %75 - 100 %100%

In questi casi, quale è a tuo giudizio l’opzione laparoscopica di trattamento per la diverticolite acuta Hinchey 4?

0

56

41

0 20 40 60

Hartmann laparoscopica

Resezione colicalaparoscopica, anastomosied ileostomiaResezione colicalaparoscopica edanastomosiLaparoscopia esplorativa edrenaggio

Seconda Sessione

OCCLUSIONE INTESTINALE

Quale percentuale di occlusioni intestinali viene trattata con tecnica laparoscopica?

1823

72 2

00

10

20

30

40

50

0% 0 - 25 % 25 - 50 % 50 - 75 % 75 - 100 % 100%

0%0 - 25 %25 - 50 %50 - 75 %75 - 100 %100%

Quale ritieni essere le indicazioni della chirurgia mini invasiva nel trattamento dell’occlusione intestinale?

7

45

0

0 20 40 60

Sospetto diagnostico dipatologia stenosante delgrosso intestino

Sospetto diagnostico diocclusione da brigliaaderenziale/ volvolo/patologia del piccolointestinoNessuna indicazione

Quale percentuale di Chirurghi ritieni autonomi nel trattamento laparoscopico della occlusione intestinale?

Media 23.05 % (DS: 19.08; Range: 0 – 100%)

0

20

40

60

80

100

Quale è il tasso di conversione nel trattamento laparoscopico delle occlusioni intestinali?

Media: 35.38 % (DS: 23.17; Range: 0 – 80 %)

0

20

40

60

80

100

Quale è la percentuale di conversione per motivi tecnici vs anatomici?

59,2 %

40,8 %Motivi TecniciMotivi Anatomici

Se per motivi anatomici, dopo quanto tempo decidi per la conversione laparotomica?

40

12

0

0

10

20

30

40

Entro 30 minuti30 – 60 minutiOltre 60 minuti

Quinta SessioneTRAUMA TORACO

ADDOMINALE

Ritieni indicata una laparoscopia esplorativa nel trauma addominale chiuso a paziente stabile?

73,1 %

26,9 %

SINO

Ritieni indicata una laparoscopia esplorativa nel trauma addominale chiuso a paziente instabile?

7,7 %

92,3 %

SINO

Ritieni indicata una toracoscopia esplorativa nel trauma toracico chiuso a paziente stabile?

25 %

75 %

SINO

Ritieni indicata una toracoscopia esplorativa nel trauma toracico chiuso a paziente instabile?

5,8 %

94,2 %

SINO

Quale ritieni essere le indicazioni della chirurgia mini invasiva nel trattamento del trauma toraco-addominale?

2

26

19

5

0 10 20 30

Trattamento di lesioniviscerali ad organi caviTrattamento di lesioniparenchimaliIndicazione diagnostica

Nessuna indicazione