UP DATE IN RADIOTERAPIA ONCOLOGICA Giovanni SILVANO Grazia LAZZARI P.O. Moscati – ASL TARANTO.

UP DATE IN RADIOTERAPIA ONCOLOGICA

Giovanni SILVANOGrazia LAZZARI

P.O. Moscati – ASL TARANTO

AUrO Puglia 2011 - Martina Franca 2

Prostatectomia radicale

Radioterapia

Bocco androgenico

Watchful waiting

da sole o combinate tra loro a seconda dei gruppi di rischio (NCCN), sono le terapie più accreditate nel trattamento del carcinoma della prostata


♂ DOSE ESCALATION IN EBRT

♂ IPOFRAZIONAMENTO

♂ BRACHITERAPIA IN HDR

♂ WPRT (irradiazione pelvica)

♂ PORT / WP-PORT (pN0/N+)

♂ TERAPIA ORMONALE

NOVITA’ IN RT


ALTE DOSI

Minore incidenza di recidiva biochimica con dosi > 74 Gy


ALTE DOSI

analisi 1990-2003 (38 studi, 87 sottogruppi, 3000 pz analizzati)

IJROBP, 2006


10-11% 5-7%

… beneficio soprattutto nelle forme ad intermedio ed alto rischio

( livello di evidenza 1)

van Tol-Geerdink; IJROBP, 2006


ALTE DOSI

2000 pz

dose 66-86.4 Gy in 3D/IMRT

short course ADT pre RT

recidiva biochimica sec. Phoenix (nadir + 2)

IJROBP, 2008


PSA relapse-free survival

Cause-specific survival

R intermedio R alto

Zelefsky; IJROBP, 2008


ALTE DOSI

dose escalation = migliore controllo biochimico

surrogato di outcome clinicomaggiore tossicità urinaria e gastroenterica

nessuno studio fase III ha dimostrato un beneficio in sopravvivenza

beneficio maggiore nelle forme a rischio intermedio e alto, ma non si escludono anche le

forme a basso rischio


3D IMRT

ALTE DOSI: distribuzione di dose


ALTE DOSI: distribuzione di dose

IMRT SINGLE ARC


IPOFRAZIONAMENTO

☺Impiego di alte dosi / frazione

☺riduzione n° frazioni e dose totale (eq BED 2Gy)

☺α/β ratio 1-3 Gy per la prostata (??)

☺α/β ratio 3-5 Gy per organi a rischio


STUDI FASE III

70.2 Gy / 26 fr

52.5 Gy / 20 fr

55 Gy / 20 fr


IPOFRAZIONAMENTO

☺ Equivalenza in biochimical failure a 5 aa

☺ Nessuna differenza in tossicità tardiva

☺ Trend di migliore efficacia nel braccio standard

☺ Dosi ancora relativamente basse

☺ Necessità di alta tecnologia

☺ RT image guided (fiducials)


IPOFRAZIONAMENTO

70 Gy / 2.5 fr in 5 sett; dati a 5 aa;

IJROBP, 2008


Un futuro possibile


Un futuro possibile ??? Fuller DB et al, Focus, febb. 2010


BRACHITERAPIA HDR

☺Impianto temporaneo con aghi

☺2 o più sessioni di impianto

☺Impiego di sorgenti di 192 Ir (remote after loading)

☺Dose rate “alto” > 1200cGy/h

☺Impiego esclusivo o associazione a EBRT come boost


BRACHITERAPIA HDR


BRACHITERAPIA - HDR esclusiva

☺1 o 2 sessioni di impianto

☺600-950 cGy/D x 4-6 Dosi

☺Dose totale 3800-5400 cGy


BRACHITERAPIA-HDR + EBRT

☺ Tecnica più usata (> 5000 pz trattati)

☺ dose elevata al target

☺ bassa tossicità agli OAR’s

☺ Prima, durante e dopo la EBRT

☺ EBRT dosi 36 Gy - 50 Gy

☺ BCT HDR 1200 cGy - 3000 cGy, (unico impianto, 1 o 2 frazioni)


BRACHITERAPIA - HDR + EBRT

Free from Biochemical relapse

High dose > 1650 cGy

Low dose < 1650 cGy

H

L


+ / - WPRT


WPRT: evidenza

Miglioramento del controllo biochimico e della sopravvivenza causa specifica


WPRT: RTOG 9413

Pz con rischio di stato N+ > 15% sec. Roach’ formula


RTOG 9413: risultati

WPRT:

miglior sopravvivenza libera da malattia

minor numero di recidive loco regionali

Roach III, IJROBP, 2006


RTOG 9413: tossicità tardiva

Roach III, IJROBP, 2006

WP = maggiore tossicità gastro-enterica

invariata tossicità genito-urinaria


PORT

Recidiva biochimica nel 50%-70% delle prostatectomie con fattori di rischio “alto”

invasione vescichette seminali (SVI) margine positivo (R1-R2) estensione extracapsulare (ECE)

Candidati a PORT

Pz con fattori di rischio e PSA < 0.2 ng/mL (ART)

Pz con risalita successiva del PSA ( SRT x DR-PSA)

Pz con PSA post-chirurgico non azzerato ( SRT x PD-PSA)


PORT: gli studi


425 pz pT3pN0; PORT vs OBS

64-66 Gy su letto prostatico

End-point : metastasis free survival

JAMA 2006

Riduzione significativa x recidiva biochimica, ripresa di malattia, ritardo nell’inizio della HT

MFS

Non significative OS e MFS


PORT immediata migliora la B-PFs ed il controllo locale con tossicità G4 contenuta

1005 pz pT3pN0 ± R1 ; PORT vs OBS

60 Gy su letto prostatico

End-point : PORT su PFS

R+


Il margine è un fattore predittivo di prolungata BFS con PORT (P < .01)

PORT migliora la PFS nei pz R+ sia su uno che due margini

1005 pz pT3pN0 ± R1 ; PORT vs OBS


End-point : PORT su PFS

R+ & no PORT

BFS e stato R+

OBS

PORT

R+ & PORT


Migliore B-PFS a 5 aa con PORT

GS > 6 < 7, PSA pre CH, T e margini sono predittivi di outcome

268 pz pT3pN0 e PSA < 0.2 ng/mLPORT vs OBS


End-point : PORT su B-PFS


PORT: quando?

Migliore B-NED a 5 aa con RT da un PSA 0.05 - 0.1 ng/m

▲( studi RT early)

Δ ( studi RT salvataggio)

IJROBP, 2011


PORT: pelvi

Migliore B-NED a 5 aa con WPRT nell’alto rischio

160 pz operati ; 114 high risk pT3a-b PSA > 20 ng/mL; GS > 8 ; N+

72 WRT vs 42 PBRT87 pz Short ADT ( concomitante)

IJROBP, 2007


Migliore B-NED a 5 aa con WPRT nell’alto rischio ma solo se in associazione a blocco androgenico concomitante

High risk

PORT: pelvi

IJROBOP, 2007


WPORT N+

BCR-free survival

CS-survival

OS dopo prostatectomia


La combinazione HT + PORT su pelvi in pz N+ si associa a migliore outcome per BCR survival e CSS


ORMONOTERAPIA


50 Gy su pelvi + 20 Gy prostata

Flutamide concomitante e per 3 aa

OS

bNED

Gruppi ad alto e

medio rischio


ST = 6 m

LT = 3 aa

Nessuna differenza in tossicità


N&CHT= neoadiuv + conc. RTAHT = sequent.RT

PFS PSA failure

Conclusioni

WPRT + NCHT migliora la PFS e controllo biochimico; nessun vantaggio in OS


Conclusioni

WPRT + Long term HT è da considerarsi il trattamento standard

def. Phoenix x recidiva biochimica

PFSOS

IJROBP, 2007


HT in PORT ?

Work in progress


CONCLUSIONILe questioni da definire

sono ancora molte

Livelli 1 di evidenza

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