Report di sala parto Rapporto annuale 2017

UOC di Ostetricia e Ginecologia Ospedale di Alzano Lombardo

a cura di Patrizia D’Oria con la collaborazione di Giada Allegrini, Sonia Brugali, Silvia Ostorero, Vanda Savoldi, Emilia Schinelli

PRESENTAZIONE La pubblicazione dei dati dell’attività di sala parto rappresenta un momento fondamentale dell’audit clinico, cioè del processo di analisi critica, interpretazione dei dati e confronto con gli standard di riferimento, finalizzato al miglioramento della qualità dell’assistenza.

E’ per noi uno strumento indispensabile, che permette di rispondere ai continui cambiamenti della realtà assistenziale e alle nuove evidenze scientifiche, garantendo una risposta corretta alle aspettative delle partorienti e delle loro famiglie.

Il nostro impegno è da sempre rivolto al rispetto della fisiologia del parto, del precoce legame tra la mamma e il suo piccolo, fin dai primissimi attimi di vita, pur garantendo in ogni momento la sicurezza. A tale scopo offriamo un’assistenza personalizzata in base ad una valutazione attenta dei fattori di rischio, proponendo percorsi assistenziali differenti nelle diverse situazioni cliniche: in particolare in condizioni di fisiologia, viene proposto l’accompagnamento da parte della sola ostetrica, secondo un rapporto “one to one”, riconosciuto come il modello assistenziale che garantisce meglio la salute della mamma e del neonato e che riduce il rischio di complicanze iatrogene.

Il monitoraggio delle indicazioni e la rivalutazione clinica collegiale hanno reso possibile realizzare il contenimento del tasso dei tagli cesarei in modo costante nel tempo, raggiungendo quest’anno tassi inferiori al 18%.

Le evidenze della recente letteratura scientifica sui tempi del travaglio e del parto ci hanno indotto a modificare i parametri di normale evoluzione del travaglio, spingendoci ad utilizzare un nuovo partogramma, più rispettoso della fisiologia, con conseguente minor utilizzo di ossitocina e riduzione dei tagli cesarei in travaglio per distocia dinamica.

L’attenzione alla sicurezza della mamma e del bambino ci ha indotto alcuni anni fa all’elaborazione di un percorso per la gestione delle emergenze ostetriche che permette l’attivazione della sala operatoria in tempi brevissimi. Il relativo protocollo ha ricevuto nel 2016 due premi prestigiosi della Joint Commission International, dopo essere stato selezionato tra molti progetti presentati da strutture universitarie e regionali italiane.

Confidiamo che la pubblicazione di questo report permetta alle donne e ai medici che le assistono di conoscere in modo approfondito la nostra realtà assistenziale.

Silvia von Wunster

UNITA’ OPERATIVA DI OSTETRICIA E GINECOLOGIA 2018

Responsabile Dr.ssa Silvia von Wunster

Dirigenti Medici di I livello Gaia Bettoni, Silvia Bergamelli, Laura Colonna, Patrizia D’Oria, Carlo Gualteroni, Laura Imbruglia, Claudio Lombardi, Priscilla Mantegazza, Paolo Persiani.

Ostetrica coordinatrice Sig.ra Elisabetta Valoti

Ostetriche Giada Allegrini,, Sonia Brugali, Marilena Cantatore, Manuela Castagnini, Patrizia Colleoni, Giulia Cruini, Susanna Del Fabbro, Gina Di Fiore, Chiara Gotti, Michela Manini, Sara Marchesi, Monica Marchi, Emily Martinelli, Gabriella Masini, Chiara Merletti, Giulia Pioltini, Vanda Savoldi, Emilia Schinelli, Ivana Valoti.

Infermiera Cartojanu Georgeta Operatrici socio sanitarie Orietta Carminati, Patrizia Carubia, Annalisa Floridi , Antonia Foini, Oriana Manenti, Caterina Minetti , Ripamonti Miriam, Grazia Silvestre .

Personale Amministrativo Ostetrica Marzia Bertulezzi e Signora Silvia Rampinelli

Software La raccolta e l’analisi dei dati è stata effettuata con database Epinfo In copertina Portrait of a Mother II, di Margarita Sikorskaia

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GLOSSARIO

CTG: tracciato cardiotocografico

CAN: corso di accompagnamento alla nascita

DDI = decision to delivery interval

DIPNI: distacco intempestivo di placenta normoinserta

EAB: equilibrio acido base su funicolo alla nascita (arterioso/venoso)

EG: epoca gestazionale

GOT: gravidanza oltre il termine(> 41.3 sett)

IUGR : difetto di crescita intrauterina

NICU : unità di terapia intensiva neonatale

PE: parto eutocico

Polidramnios: dato ecografico di aumento del liquido amniotico

Preeclampsia: ipertensione complicata da proteinuria

PreTC: precesarizzate

Prom : rottura prematura delle membrane

Oligoidramnios: dato ecografico di riduzione del liquido amniotico

PVO: parto operativo con ventosa ostetrica

RCU: revisione cavità uterina

TOLAC: trial of labor after cesarean (travaglio di parto dopo TC)

CeDAP analisi evento nascita: ultimo Rapporto annuale sull’evento nascita in Italia, a cura dell’Ufficio di Statistica del Ministero della Salute, illustra le analisi dei dati rilevati per l’anno 2015 dal flusso informativo del Certificato di Assistenza al Parto CeDAP (emesso 7/2018)

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NUMERO NATI 1997-2017

Anche la nostra sala parto dopo diversi anni di stabilità, ha risentito dell’importante riduzione delle nascite che si è verificato nel Paese: nel 2017 però questa tendenza sembra arrestarsi con un numero di nati stabile rispetto allo scorso anno. Per quanto riguarda le aree di provenienza, il 45% delle gravide che scelgono il nostro ospedale per il parto provengono dalla Val Seriana, mentre più di un terzo sceglie la nostra sala parto pur non essendo quella di riferimento territoriale (il 20% da Bergamo, il 14% dalle Valli Brembana ed Imagna, il 3% da fuori Provincia). Le aree di provenienza sono indicate nella tabella seguente .

AREE DI PROVENIENZA DELLE DONNE GRAVIDE (%)

! 4

3%6%4%

14%

9%

20%

45%

Val SerianaBergamo-DalmineSeriate/est provinciaValli Brembana ed Imagna

Bassa ProvinciaIsola BergamascaFuori Provincia

0

175

350

525

700

875

1050

1225

14001997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017

937 9661022 993

1076 1046994

10601098

10601113 1132 1145

12281135

11901146

1006920

864 872

TAGLI CESAREI 2002-2017 (%)

Il tasso di Tagli Cesarei (TC) è stato contenuto negli ultimi anni, ponendosi al di sotto non solo della media italiana (34,2%) ma anche di quella lombarda (25,9%) (CeDAP 2015). La costante attenzione a questo problema, che è un problema nazionale, ci ha permesso di attuare dei programmi di informazione a livello territoriale nei consultori afferenti e presso gli specialisti esterni soprattutto riguardo alle due principali indicazioni al TC elettivo: il pregresso taglio cesareo e la presentazione podalica del feto. Tale obiettivo è stato raggiunto quindi proponendo, dopo valutazione del singolo caso e colloquio informativo, alle gravide precesarizzate il travaglio di parto dopo TC, ed a quelle con feto in presentazione podalica, l'opportunità del rivolgimento manuale del feto per manovre esterne, con una percentuale di successo con rivolgimenti favorevoli di circa il 50 %.

! 5

0

6

12

18

24

302002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017

21,019,5

21,119,6

21,6

26,5

22,319,8 19,4 18,4

19,721,6 21,5 21,1

22,5

17,9

PARTI OPERATIVI con Ventosa ostetrica 2002-2017(%)

Negli ultimi anni abbiamo assistito ad una stabilizzazione dell’utilizzo della ventosa ostetrica rispetto all’anno precedente con percentuali del 5,5%, giustificate anche dall’utilizzo frequente di analgesia peridurale (3,4% dato italiano medio CeDAP 2015 ). Rimane comunque una procedura tenuta sotto costante e rigoroso controllo per limitarne l'uso solo alle condizioni necessarie.

ANALGESIA EPIDURALE 2007-2017(%)

Dal 2007 abbiamo un servizio di analgesia peridurale H24, e malgrado venga offerta anche la possibilità di metodi non farmacologici di contenimento del dolore, la % di richiesta è in continuo aumento.

! 6

2

4

6

8

10

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017

4,0 4,2 4,55,3

5,8

9,3

7,57,9

6,8

5,84,9

6,0

7,4

5,2 5,15,5

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

9,1 10,8

18,1

24,329,4

34,3 35,6 33,7

38,842,8 44,7

L’ASSISTENZA AL TRAVAGLIO, PARTO E PUERPERIO

• Nel 2017 presso il nostro ospedale sono nati 872 neonati • Circa la metà delle donne è al primo parto • Più di un terzo delle donne ha più di 35 anni (età media 33 anni) • Il 9,1% è già stata sottoposta precedentemente ad uno o più cesarei

o interventi sull’utero • Il travaglio è insorto spontaneamente per poco più di 7 donne su 10 • A tutte le donne in travaglio è stata offerta un’assistenza

personalizzata di supporto al dolore (assistenza umana, uso dell’acqua, posture)

• 352 donne (44,7%) hanno utilizzato l’analgesia peridurale per richiesta materna o su indicazione medica

• 48 donne (5,5%) hanno partorito con l’ausilio della ventosa ostetrica • 155 donne (17,9%) sono state sottoposte a taglio cesareo rispetto al

34,2% delle donne italiane • La probabilità di una donna che non ha mai partorito, con feto in

presentazione cefalica e a termine di una gravidanza singola, di essere sottoposta a taglio cesareo in travaglio è del 12,5% se il travaglio insorge spontaneamente e del 18,2 % se il travaglio è indotto. Nel caso abbia già partorito è del 1,4 % se il travaglio insorge spontaneamente e del 2,3 % se il travaglio è indotto

• Nell’86,5% delle donne non è stata praticata l’episiotomia • Il 71,4% delle donne precesarizzate ammesse al travaglio hanno

partorito per via vaginale • Solo l’1,2 % dei neonati è stato trasferito presso una unità di terapia

intensiva neonatale e di questi più del 90% per problemi di adattamento respiratorio alla nascita

• Alla dimissione il 85,4% dei neonati era allattato esclusivamente al seno, il 8,4% con integrazione di latte artificiale, il 6,2 % solo con latte artificiale

• La permanenza in ospedale è stata di circa 2-3 giorni dopo un parto vaginale e di 3-4 giorni dopo un taglio cesareo

! 7

CARATTERISTICHE DELLA POPOLAZIONE ASSISTITA

Nelle prossime tabelle verranno descritti nel dettaglio le caratteristiche materne, la presenza di fattori di rischio, la modalità del parto e gli esiti neonatali di tutti i nati: nello specifico 867 parti e 872 nati .

Nel 2017 non abbiamo avuto mortalità neonatale precoce e una sola morte endouterina che verrà analizzata in dettaglio al termine della presentazione.

! 8

Parti N

Singoli nati vivi 862

Singoli nati morti 0

Gemellari 5

Totale 867

Nati N

Nati vivi 871

Nati morti 1

Totale 872

DATI GENERALI

! 9

Insorgenza Gravidanza N %

Spontanea 852 98,3

Indotta con PMA 15 1,7

Totale 867 100

Provenienza N %

Ginecologo curante interno 320 37

Amb gravidanza fisiologica 174 20

Amb MMF 64 7,4

Consultorio 157 18,1

Strutture esterne 152 17,5

Totale 867 100

CAN N %

Corso presso nostra UO 213 24,7

Corso presso Consultori 63 7,3

Altro 67 7,7

NO 524 60,4

Totale 867 100

Tabella 1. ETA’ MATERNA

Tabella 2. PARITA’

Per quanto riguarda l’età, i dati indicano una percentuale complessiva del 75% dei parti nella classe di età tra 30-39 anni ( 63% CeDAP 2015), con il 34,6% sopra i 35 anni . L’età media è di 33 anni per le italiane, scende a 29,6 anni per le straniere. Complessivamente l’9,1 % delle donne ha nella propria storia uno o più pregressi tagli cesarei o interventi sull’utero .

! 10

N %

Nullipara 394 45,4

Pluripara 394 45,4

Nullipara preTC 55 6,3

Pluripara preTC 24 2,8

Totale 867 100

anni N %

<20 8 0,9

20-24 52 6

25-29 167 19,3

30-34 340 39,2

35-39 242 27,9

≥40 58 6,7

Totale 867 100

Tabella 3. BMI pre-gravidico

Tabella 4. CITTADINANZA

La presenza delle donne straniere è in lieve aumento rispetto agli anni precedenti. La nostra realtà è simile a quella complessiva italiana del 20%, mentre si discosta da quella della Lombardia dove la presenza della componente straniera in sala parto è al 30% (CEeDAP 2015). Nella tabella successiva sono analizzate le nazioni di provenienza delle nostre straniere.

! 11

Italiana 672 77,5

Straniera 195 22,5

Totale 867 100%

BMI N %

Regolare < 25 674 77,7

Sovrappeso 25-29,9 147 17

Obesità moderata 30-39,9 44 5,1

Obesità grave > 40 2 0,2

Totale 867 100

NAZIONALITA’ STRANIERE

Le aree geografiche di provenienza della nostra popolazione sono simili al dato italiano (CeDAP 2015) : le più rappresentative sono quelle dell’Africa e Unione Europea. Si discostano invece i dati relativi alle madri di origine asiatica e sudamericana che sono invertiti.

! 12

8%

12%

4%

27% 22%

27%

Caucasica AfricaAraba IspanicaAmeriche Asia

Tabelle 5 e 6. PESO e EG alla nascita

Esiste un limite di accesso alla nostra sala parto per gli alti prematuri: accettiamo per il parto infatti solo gravide con epoca gestazionale uguale o superiore a 34 settimane e con peso fetale alla nascita stimato di almeno 1800 g. Promuoviamo il trasferimento della gravida prima del parto (“trasferimento in utero”), rispetto a quello di un neonato gravemente prematuro dopo il parto. La presenza della guardia ostetrica, la guardia pediatrica e quella anestesiologica attive 24/24 ore sono in grado di garantire nella nostra struttura il parto per la madre e per il neonato con tutta la sicurezza necessaria. I due casi che quest’anno sono usciti dai criteri sono rispettivamente: - Distacco intempestivo di placenta normoinserta alla 33 sett con feto vivo di sesso maschile di 1380 g - Morte endouterina fetale alla 26.3 sett con parto vaginale indotto e feto maschile di 500 g

! 13

grammi N %

<1800 2* 0,2

1800-1999 1 0,1

2000-2499 28 3,2

2500-2999 185 21,2

3000-3999 623 71,5

≥ 4000 33 3,8

Totale 872 100

EG N %

< 34 2* 0,2

34-34.6 4 0,5

35-36.6 23 2,7

37-41,2 790 91,1

≥ 41,3 48 5,5

Totale 867 100

Tabella 7. CARATTERISTICHE DELLA POPOLAZIONE ALL’IMMISSIONE IN SALA PARTO

Al momento del ricovero in sala parto ogni donna gravida viene valutata in base all’anamnesi clinica generale, alla storia della gravidanza ed alle condizioni ostetriche presenti all’ammissione in sala parto (Triage). Il tipo e le modalità di assistenza medica vengono organizzati in base agli eventuali fattori di rischio individuati: se all’ingresso l’équipe medico-ostetrica non evidenzia fattori di rischio (codice bianco o fisiologico), la gravida viene ammessa ad un percorso di sorveglianza con l’Ostetrica che in piena autonomia segue tutte le fasi del travaglio e parto, mantenendo comunque una valutazione continua del livello del rischio. Nel caso in cui invece al Triage siano evidenziati uno o più fattori di rischio materno e/o fetale, anche lievi, la gravida viene ammessa a percorsi di assistenza in collaborazione con medico ed ostetrica, pronta disponibilità del pediatra e dell’anestesista, con livelli di monitoraggio diversi in base al rischio presente ( basso rischio, urgenza, emergenza). Nel 2017 all’ingresso in sala parto 473 gravide sono state considerate fisiologiche, mentre nelle restanti si è evidenziato almeno un fattore di rischio materno e/o fetale.

! 14

7%

20%

18%

55%

FisiologicaRischio maternorischio fetalerischio materno-fetale

Tabella 8. FATTORI di RISCHIO PRE-TRAVAGLIO

Il termine rischio comprende situazioni cliniche molto disomogenee, sinteticamente riconducibili a tre sottogruppi : rischio per la madre, rischio per il feto, rischio per entrambi. Nella tabella 8 sono considerati ed elencati i rischi isolati, anche se in un ulteriore 7% del totale (65 casi) erano presenti più rischi associati (materno-fetali).

! 15

Rischio materno isolato N Rischio fetale isolato N

Pregressa chirurgia utero 69 GOT 57

Ipertensione/Preecl/Hellp 15 Oligoidramnios 26

Diabete materno 41 Prematurità 8

Epatopatia materna 11 PROM+fattori di rischio 45

Placenta previa 4 IUGR 10

Gemellarità 5 Macrosomia 10

Miomi 4 Polidramnios 6

Altro 8 Altro 10

Totale 157 Totale 172

Tabella 9. MODALITA’ DEL PARTO

! 16

N %

Parto eutocico (PE) 664 76,6

Ventosa ostetrica (POV) 48 5,5

Taglio cesareo elettivo 80 9,2

Taglio cesareo in travaglio 71 8,2

TC fallimento induzione 4 0,5

Totale 867 100

Tabella 9a. MODALITA’ DEL PARTO

Nelle gravidanze singole la possibilità di parto per via vaginale è stata complessivamente del 76,6 %, con il 5,5% di parti operativi con ventosa. Nelle gravidanze gemellari assistiamo il parto per via vaginale solo quando entrambi i feti sono in presentazione cefalica ed in assenza di patologie concomitanti. Quest’anno tale condizione si è presentata nel 40% dei casi.

! 17

0,5%8%

9%

5,5%

76,6%

Parto eutocico vaginaleParto operativo con ventosaTC elettivoTC in travaglioTC fall induzione

20,0%

40,0%

40,0%Parto eutocico vaginaleParto operativo con ventosaTC elettivoTC in travaglioTC fall induzione

Gravidanze singole

Gravidanze gemellari

Tabella 10. MODALITA’ DEL PARTO per PARITA’

Tabella 11. MODALITA’ DEL PARTO PER EG

Tabella 12. MODALITA’ DEL PARTO PER PESO (g)

! 18

Travaglio nullipara pluripara preTC

N % N % N %

Parto eutocico 278 70,6 368 93,5 18 18,1

POV 35 8,9 10 2,5 3 5,5

Taglio cesareo 81 20,5 16 4 58 76,4

Totale 394 100 394 100 79 100

N <1800 1800- 1999

2000- 2499

2500- 2999

3000- 3999 >4000 Totale

Parto eutocico 1 1 12 132 492 26 664

POV 0 0 1 11 35 1 48

TC in travaglio 0 0 6 16 45 4 73

TC elettivo 1 0 9 24 3 1 83

TC fall. induzione 0 0 0 0 48 1 4

Totale 2 1 28 185 623 33 872

<34 34-34.6 35-36.6 37-41,2 ≥41.3 Totale

Parto eu 1 2 17 611 33 664

POV 0 1 0 39 8 48

TC in trav 0 1 1 63 6 71

TC elettivo 1 0 5 74 0 80

TC fall. ind 0 0 0 3 1 4

Totale 2 4 23 790 48 867

Le pazienti nullipare hanno un rischio aumentato di parti operativi, di TC elettivo e TC in travaglio. Rispetto alle gravide precesarizzate l’argomento verrà trattato nello specifico nelle tabelle 19 e 20. La prematurità ed il basso peso alla nascita aumentano il rischio di TC. Nelle gravidanze oltre il termine aumenta il rischio di TC in travaglio , soprattutto se la condizione è associata a riduzione di liquido amniotico. La condizione di macrosomia fetale (peso alla nascita superiore ai 4000 g) non associata a diabete non è correlata ad aumento di induzioni del travaglio, nè di tagli cesarei e comporta solo un modesto aumento dell’utilizzo di parti operativi con ventosa ostetrica. Diversamente i casi di diabete vengono gestiti con specifici protocolli ostetrici: infatti nei casi selezionati con diabete pregestazionale e gestazionale scompensato interveniamo con l' induzione del travaglio in accordo con i suggerimenti dei Centri di riferimento.

Tabella 13. MODALITA’ DEL PARTO DELLE 195 GRAVIDE STRANIERE (%)

La modalità del parto delle 195 cittadine straniere è sostanzialmente sovrapponibile a quello delle italiane, anche per quanto riguarda i tagli cesarei. Questi dati contrastano con quelli italiani in cui la popolazione gravida italiana ha tassi di tagli cesarei superiore alla componente straniera ( 36% vs 27,7% CeDAP 2015).

! 19

Italiane straniere

1,50,1 10,38,9 6,78,5 46

77,376,5

PEVOTC trTC elTC fall ind

Tabella 14. MODALITA’ DEL PARTO IN BASE AI FATTORI DI RISCHIO(%)

Nelle condizioni di rischio per patologie materne e/o fetali la possibilità di complicanze è maggiore.Per tale motivo il percorso assistenziale, anche in sala parto, deve prevedere un monitoraggio continuo, con competenze e risorse adeguate a ridurre le ulteriori complicanze e gli esiti avversi che possono derivarne.

! 20

PE

POV

TC el

TC tr

TC ind

0 15 30 45 60 75 90

1,7

10,3

20

5,1

59

0,0

4,9

4,7

6,0

89,0

fisiologia rischio

15. INDICAZIONI PRINCIPALI AL TC IN TRAVAGLIO

La principale indicazione dei TC in travaglio è stata la presenza di anomalie della cardiotocografia: una migliore interpretazione dei tracciati cardiotocografici, la procedura di amnioinfusione durante il travaglio e, non ultimo, l’utilizzo molto selettivo e controllato della perfusione ossitocica (vedi tabella 26a) hanno permesso una riduzione negli anni del numero di TC eseguiti per questa indicazione . L’introduzione di un nuovo partogramma, privo di curva cervicometrica di riferimento precostituita, più rispettoso della complessa variabilità dei tempi del travaglio e l’applicazione di linee guida discusse e condivise sulla nuova definizione di distocia, ha permesso di ridurre in modo significativo rispetto allo scorso anno il tasso di TC per distocia dinamica (8,4% VS 22%).

! 21

N %

Anomalie della CTG 33 46,6

Distocia dinamica 6 8,4

Distocia meccanica 17 23,9

Presentazione anomala 9 12,7

PreTC/Isterotomia 3 4,2

altro 3 4,2

Totale 71 100

TABELLA 16. INDICAZIONI TC ELETTIVO

La percentuale di TC elettivi è quella più suscettibile alle indicazioni degli operatori esterni all’Unità Operativa ospedaliera e prevede politiche di prevenzione articolate e complesse sul territorio. La politica di ammissione al travaglio di prova delle precesarizzate, l’esecuzione del rivolgimento per manovre esterne nelle presentazioni anomale e la proscrizione delle indicazioni specialistiche non validate dalla letteratura, hanno portato ad un contenimento del tasso di TC inferiore alla media nazionale. E' comunque necessario un intervento culturale e di informazione su tutti gli operatori sanitari del territorio per diffondere una filosofia ed una visione unitaria del percorso nascita , il più precoce possibile al fine di evitare che un'informazione approssimativa o non corretta condizioni il vissuto e l'atteggiamento della gravida.

! 22

N %

PreTC 51 63,7

Presentazione anomale 15 18,7

Gemellarità 2 2,5

DIPNI 2 2,5

Anomalie della CTG 0 0

Placenta previa 3 3,8

IUGR 3 3,8

Altro 4 5

Totale 80 100

Tabella 17. CLASSIFICAZIONE dei TC sec. Robson

! 23

Parti : 867 Tagli cesarei: 155 Classi di Robson

N° TC sul totale dei parti in ogni gruppo

Dimensione Relativa di ogni gruppo %

Tasso di TC in ogni gruppo %

Contributo Dato da ogni gruppo al tasso totale di TC %

1) nullipare, singolo, cefalico, ≥37 sg, travaglio spontaneo 30/240 27,8 12,5 19,3

2a) nullipare,singolo,cefalico, ≥37 sg, travaglio indotto 19/104 12 18,2 12,5

2b) nullipare,singolo,cefalico, ≥37 sg, TC elettivo 6/6 0,7 100 3.9

3)pluripare (esluso preTC), singolo, cefalico, ≥37 sg, travagli spontaneo 4/294 34 1,4 2,6

4a)pluripare (esluso preTC), singolo, cefalico,37≥ sg, travaglio indotto 2/86 9,9 2,3 1,3

4b)pluripare (esluso pre-TC), singolo, cefalico,3≥7 sg, TC elettivo 5/5 0,6 100 3,2

5) pregresso TC, singolo, cefalico, ≥37 sg 54/74 8,5 72,9 34,7

6) nullipare, singolo, podalico 15/15 1,7 100 9,7

7) pluripare (incluso pre-TC), singolo, podalico 6/6 0,7 100 3,8

8) gravidanze multiple (incluso pre-TC) 3/5 0,4 60 1,9

9) situazioni non longitudinali (incluso pre-TC) 3/3 0,4 100 1,9

10) singolo, cefalico <37sg (incluso pre-TC) 8/29 3,3 27,5 5,2

Totale 155/867 100 100

La maggior parte degli studi sulla frequenza del taglio cesareo ha dimostrato che esso è generalmente riconducibile a quattro indicazioni: pregresso taglio cesareo, presentazione anomala, distocia e sofferenza fetale . Per descrivere la nostra casistica abbiamo utlizzato la classificazione elaborata da M.S. Robson nel 2001 che individua dieci popolazioni mutualmente esclusive in base a sei caratteristiche ostetriche principali: parità, genere, presentazione, modalità di insorgenza del travaglio, epoca gestazionale e pregressa storia ostetrica. Questa classificazione rende possibile anche una comparazione tra i risultati di un’unità operativa e quelli di differenti unità operative. Per quanto riguarda la Classe 1 la nostra realtà ha dati sovrapponibili a quelli nazionali ma superiori al tasso lombardo e di molte Regioni virtuose del Nord e Centro Italia che hanno valori anche al di sotto del 10%. Per quanto riguarda la classe 2A i nostri dati sono migliori della media nazionale al 28.6% e della Lombardia al 23,8%. Per quanto riguarda le dimensioni del gruppo delle precesarizzate Classe 5 i nostri dati si pongono complessivamente al di sotto nella media nazionale con il 8,5 % ( dato nazionale 12,3 %). Il tasso di TC iterativo nelle gravide con pregresso TC nella nostra realtà è del 72,9%, sicuramente migliorabile ma inferiore al dato lombardo del 77,8% e a quello nazionale dell’86% (CeDAP 2015).

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Tabella 18. TAGLIO CESAREO D’EMERGENZA “CODICE ROSSO”

Dalla fine del 2010 la nostra sala parto possiede un percorso per l’attivazione di un cesareo d’emergenza in “codice rosso” per tutte quelle condizioni che mettano a rischio la vita materna o feto-neonatale per gravi complicanze come distacco di placenta, prolasso di funicolo, rottura d’utero, bradicardia fetale persistente e non rispondente a manovre di rianimazione intrauterina, ecc. Tale organizzazione permette l’estrazione del feto entro i 30 minuti e quest’anno nella totalità dei casi l’organizzazione lo ha permesso entro i 15 min dalla decisione (DDI = decision to delivery interval). Questo percorso ci permette di gestire in sicurezza ed efficienza condizioni cliniche a rischio , come per esempio il travaglio nella gravida con pregresso taglio cesareo, che necessitano di una organizzazione multidisciplinare (ostetrici, pediatri, anestesisti, équipe di sala operatoria). Malgrado la procedura d’emergenza, le complicanze materne sono sovrapponibili a quelle della chirurgia elettiva. Il relativo protocollo ha ricevuto nel 2016 due premi prestigiosi della Joint Commission International, dopo essere stato selezionato tra molti progetti presentati da strutture universitarie e regionali italiane.

! 25

N %

Parti 2017 867

TC d’emergenza 17 1,9

DDI TC d’emergenza N %

<15 minuti 17 100

Tra 16-20 min 0 0

Tabella 19. TRAVAGLIO DI PARTO NELLE PRECESARIZZATE

Abbiamo avuto 79 gravide con pregressa isterotomia : di queste 3 appartenevano alla classe VII e 2 alla classe X di Robson e per questo motivo sono state escluse dalla valutazione. La tabella 19 mostra che nella nostra sala parto le donne precesarizzate ammesse al travaglio hanno avuto la possibilità di un parto vaginale nel 71,4% (20/28) con 3 casi di ventosa ostetrica, confermando le indicazioni già espresse dalla letteratura. Un pregresso TC infatti, pur comportando un modesto aumento del rischio in travaglio, non costituisce una controindicazione assoluta ad un tentativo di travaglio finalizzato ad un parto vaginale. Il timore principale che caratterizza questi travagli è quello di una possibile rottura d’utero, evento che nei trials disponibili in letteratura si presenta con una frequenza dello 0.3%-0.8%, nei casi di pregressa incisione bassa-trasversale del segmento uterino. Questo complicanza può occorrere anche in parti vaginali senza pregressa isterotomia, anche se in questo casi la frequenza descritta è molto più bassa (0.1% - 0.2%). Per questo possibile rischio l’équipe ostetrica valuta attentamente la storia clinica della paziente precesarizzata che desidera accedere al travaglio ed esclude la presenza di condizioni che controindichino il tentativo di travaglio per un parto vaginale.

! 26

Una condizione fondamentale per offrire questa opportunità alle gravide precesarizzate è la possibilità in caso di complicanza di effettuare rapidamente un taglio cesareo. Nella nostra Sala Parto esiste una procedura da attivare in caso di eventi critici emergenti , come la rottura d’utero, per l’espletamento in tempi brevissimi di un taglio cesareo d’emergenza (tabella 18). Non esistono controindicazioni specifiche nelle gravide precesarizzate per l’attuazione di un’analgesia epidurale in travaglio.

Tabella 20. MODALITADI PARTO NELLE PRECESARIZZATE 2007-2017 (%)

Nella tabella 20 sono descritte le modalità complessive di travaglio nelle precesarizzate negli ultimi 11 anni , comprendendo sia il gruppo che ripete elettivamente il TC, sia il gruppo che accede al TOLAC.

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30

60

90

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017

8480

63 6050

65 6661

72

60 61

8,2 10,4

22,6 25,633,0

22,016,0

21,026,0

21,8 23,0

PE TC el TC tr VO

Tabella 21. MODALITA’ INSORGENZA TRAVAGLIO (esclusi 80 TC elettivi 787)

Esistono alcune condizioni cliniche che, qualora si prolunghino nel tempo, possono comportare un rischio aumentato di morbosità e mortalità materno-fetale. Per tale motivo in questi casi è suggerita l’induzione del travaglio di parto con tempi e modalità legati alla preparazione locale materna. Quest’anno abbiamo indotto il travaglio nel 26,5% delle gravide. Il dato è lievemente superiore al dato nazionale del 21,4%, ma sovrapponibile al dato lombardo del 26,1% (CeDAP 2015). In più della metà dei casi sono state usate prostaglandine sintetiche in preparazione vaginale. Da diversi anni nelle condizioni cervicali sfavorevoli, in base a consolidate segnalazioni della letteratura, abbiamo introdotto l’induzione meccanica con palloncino.

! 28

578

209

Travaglio indottoTravaglio spontaneo

Tabella 22. % MODALITA’ DI INDUZIONE (209 casi)

Il tasso di fallimento d’induzione nella nostra sala parto è estremamente basso è abbiamo dovuto ricorrere ad un TC solo nell’1,9%, 4/209 casi. Nella tabella 23 sono indicate le indicazioni più importanti per l’induzione del travaglio.

Tabella 23. INDICAZIONI ALL’INDUZIONE

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Modalità induzione

12

4

18

66

PGE2Palloncinoossitocinaamnioressi

N° %

OT 40 19

Prom con f. rischio 32 15,4

Diabete 26 12,5

Oligoidramnios 22 10,6

Patologia ipertensiva 17 8,2

Epatopatia 16 7,7

Prodromi protratti 13 6,7

Polidramnios 11 5,3

IUGR 6 2,9

Altro 25 11.7

Totale 209 100

Tabella 24. INDUZIONE E PARITA’ esclusi 80 TC elettivi

Tabella 25. INDUZIONE E MODALITA’DEL PARTO

Tabella 26. USO DI OSSITOCINA

! 30

Ossitocina nullipara pluripara preTC Totale

N % N % N % N %

Induzione 5 1,3 4 1,1 2 7,2 11 1,3%

Correzione distocia 72 19,3 24 6,2 4 14,3 100 12,7%

no 296 79,4 358 92,7 22 78,5 676 86%

Totale 373 100 386 100 28 100 787 100%

Travaglio Spontaneo Indotto totale

% N % N %

Nullipare 263 66,7 110 33,3 373 100

Pluripare 294 74,6 92 25,4 386 100

preTC 21 55,9 7 44,1 28 100

Totale 578 / 209 / 787 100

Travaglio spontaneo indotto Totale

N % N % N

PE 496 85,8 168 80,4 664

POV 34 5,9 14 6,7 48

TC trav+fall ind 48 8,3 27 12,9 75

Totale 578 100 209 100 787

PROCEDURE IN TRAVAGLIO

Tabella 26 a. correzione della distocia dinamica

La correzione delle anomalie di progressione del travaglio negli ultimi anni è stata sostanzialmente rivalutata, nei tempi e nelle modalità. Dati recenti infatti, consolidati dall’esperienza nazionale ed internazionale, riconoscono che la velocità di progressione del travaglio è sostanzialmente più lenta rispetto al passato e ciò rende obsolete le curve di dilatazione cervicometrica precedentemente utilizzate. Inoltre l’Ossitocina, ormone impiegato nella correzione della distocia dinamica intesa come anomalia di progressione del travaglio rispetto alla definizione temporale, è una molecola che, qualora utilizzata in eccesso o senza una valutazione complessiva del quadro, è frequentemente concausa di esiti perinatali avversi. A seguito di queste osservazioni alla fine del 2016 abbiamo introdotto un nuovo partogramma senza curva cervicometrica prestampata e adottato una nuova definizione di distocia dinamica; sono stati introdotti criteri molto selettivi per l’ossitocina dimezzandone in cinque anni il suo utilizzo. Con questa politica abbiamo ridotto in poco tempo la percentuale di tagli cesarei per distocia dinamica.

! 31

0

6,5

13

19,5

26

2013 2014 2015 2016 2017

21 20,2 20,222,2

8,4

25,4

20,2

16,513,7 12,7

10 9,8 10,612

8

amnioressi ossitocina TC per distocia dinamica

Tabella 27. TRAVAGLI E PARTI IN VASCA

Negli ultimi 17 anni più di 1000 donne hanno scelto di affrontare il travaglio in vasca e, poco più della metà, ha completato il parto con l'espulsione del bambino in acqua. Il parto in acqua presuppone un’approfondita conoscenza della fisiologia di questo evento ed il suo rispetto nella modalità di assistenza, che differisce in parte da quella tradizionale. Dobbiamo nello stesso tempo essere in grado di riconoscere tempestivamente, mediante una specifica semeiotica poco invasiva, le eventuali complicanze e gestirle in modo efficace. Le modalità di accesso e di conduzione del parto in acqua sono caratterizzate da un preciso protocollo di assistenza, basato sui dati della letteratura internazionale, alimentato dal confronto con i centri italiani più autorevoli e modificato nel tempo secondo la nostra esperienza. L’esperienza quasi ventennale per l’assistenza al parto in vasca del nostro Punto Nascita ci permette di poter garantire con la massima sicurezza, il benessere feto-neonatale e la soddisfazione materna per l’esperienza del parto in acqua in cui crediamo.

! 32

N %

Travaglio in vasca 1390 10

Parto in vasca 860 6,3

Tabella 28. MODALITA' DI ANALGESIA(%)

Tabella 29. TIPO di ANALGESIA E MODALITA’ PARTO (%)

Tabella 30. INSORGENZA TRAVAGLIO e analgesia peridurale (%)

! 33

spontaneo % indotto %

No epidurale 366 63,3 69 33

epidurale 212 36,7 140 67

Totale 578 100 209 100

PV VO TC tr Totale

Nessuna analgesia 88,8 3,7 6,9 100

Vasca 98,2 0 1,8 100

Epidurale 77,3 9,6 13,1 100

7,24%

44,73%

48,03%Nessuna analgesiaEpidurale Vasca

Nel 2017 sono state eseguite 352 analgesie epidurali in travaglio di parto (44,7%) a cui vanno aggiunte quelle eseguite per le pazienti con interruzione terapeutica della gravidanza del II trimestre e quelle con morti endouterine superiori alla 20 sett. Dal mese di luglio 2009 abbiamo la possibilità dell'analgesia epidurale per tutte le donne che la richiedono, con la presenza continua dell'anestesista di guardia H24. Quando invece l’analgesia viene suggerita dall’équipe ostetrica per indicazione clinica, sono state privilegiate alcune condizioni come l’ induzione farmacologica del travaglio, un pregresso taglio cesareo e nel caso di pazienti minorenni. Il 70 % delle donne che hanno richiesto l’analgesia sono nullipare, e nel 50% era presente almeno un fattore di rischio materno/fetale . Per tale condizione, il rischio di parti operativi con ventosa e di taglio cesareo in travaglio nelle gravide con analgesia è comunque superiore rispetto alla popolazione generale.

Tabella 31. SECONDO STADIO * min

Anche i nostri dati confermano come l’utilizzo di analgesia peridurale allunghi in modo significativo la durata del II stadio del travaglio (periodo espulsivo).

! 34

Durata media ± DS*

Nessuna analgesia 34,1 ± 31,6

Rilassamento vasca 43 ± 35,8

Epidurale 74,2 ± 63,5

Tabella 32. POSIZIONI DEL PARTO (esclusi parti operativi)

Durante il travaglio privilegiamo le posizioni libere della donna per un maggior controllo del dolore e un migliore scambio ematico materno-fetale. Anche al parto è stata ridotta ulteriormente rispetto ai tre anni precedenti la posizione litotomica (donna in posizione supina con gli arti inferiori sui gambali) che riguarda solo il 5 % delle partorienti, suggerendo le posizioni libere più favorevoli al travaglio e più gradite. Tutto ciò è stato possibile anche per la migliorata possibilità di movimento della donna in seguito alle consolidate tecniche di analgesia epidurale che permettono una normale mobilizzazione.

Tabella 33. ESITI PERINEALI dopo PARTO VAGINALE

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N %

Perineo integro 171 24

Lacerazione I / ninfo 219 30,7

Lacerazione II 222 31,2

Lacerazione III 4 0,6

Lacerazione IV 0 0

Epis.paramediana 96 13,5

Totale 712 100

5%2%1%4%

13%

10%19%

45%

Semiseduta liberaFiancoCarponiSedutaVascaAccovacciataErettaLitotomica

Il 24 % delle donne dopo il parto ha avuto un perineo integro. Complessivamente più del 50% delle donne ha riportato al massimo una lacerazione di primo grado . L’episiotomia viene eseguita solo su indicazione specifica ( alterazione CTG in periodo espulsivo) ed è stata eseguita nel 13,5%.

Tabella 34. SECONDAMENTO nei parti vaginali

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N %

Spontaneo 702 98,5

Manuale 10 1,5

Totale 712 100

Tabella 35. PERDITA EMATICA E MODALITA’DEL PARTO

Quest’anno non si è verificato nessun caso di grave emorragia del post-partum con PE >2500 ml. Hanno un maggior rischio di di perdite ematica > 1000 ml ( 3,7% del totale) le donne sottoposte a tagli cesarei in urgenza e parti operativi con ventosa . Nella gestione di questa grave complicanza materna seguiamo un protocollo multidisciplinare, condiviso da anestesti e radiologi, secondo le linee guida più aggiornate, per un trattamento prima farmacologico ed emostatico con balloon e solo successivamente chirurgico. Da c i rca 6 anni ne i cas i d i grav i emorragie in paz ient i emodinamicamente stabili abbiamo la pronta disponibilità dell’équipe di radiologia interventista del nostro ospedale per l’embolizzazione delle

arterie uterine.

! 37

ml N % PE % VO % TCe % TC tr % Tc fall ind %

<500 676 78 80,9 4,3 8,2 6,5 0,1

500-1000 159 18,3 62,3 10,7 11,9 13,2 1,9

1001-2500 32 3,7 65,6 6,3 12,5 15,6 0

>2500 0 0 0 0 0 0 0

Totale 867 100 100 100 100 100 100

Tabella 36. POST-PARTUM

Tabella 37. PUERPERIO

! 38

N %

Fisiologico 819 94,5

Ipertensione 10 1,2

Anemia Hb< 8g/dl 14 1,6

Subinvoluzione con farmaci 11 1,3

Iperpiressia 2 0,2

Puntura dura 1 0,1

Subinvoluzione con RCU 7 0,8

Risutura 3 0,3

Totale 867 100

N %

Fisiologico 824 95,1

Atonia 26 3

Ematoma 3 0,3

Ipertensione 5 0,6

Revisione cavità uterina 5 0,6

Tamponamento uterino RUSH 2 0,2

Embolizzazione uterina 1 0,1

Sutura emostatica 1 0,1

Totale 867 100

TABELLA 38. PUNTEGGIO DI APGAR A 5 MINUTI

Tabella 39. Equilibrio acido/base su funicolo alla nascita

L’ EAB sul sangue prelevato dall’arteria ombelicale alla nascita è l’indicatore più sensibile delle condizioni cliniche/metaboliche del neonato. Tale prelievo è stato eseguito nel’ 97,9 % dei nati, ( in19 prelievi non è stato possibile eseguire l’analisi per campione insufficiente o difficoltà alla calibrazione dell’apparecchio). Il 78,8 % dei nati ha mostrato un normale equilibrio acido-base, il 15,4 % uno stato di preacidosi spontaneamente risoltosi o corretto alla nascita. 6 neonati hanno mostrato un quadro di acidosi fetale alla nascita: di questi 5 sono stati sottoposti a monitoraggio neonatale intensivo secondo i criteri interni di assistenza dalla nostra équipe pediatrica, mentre solo un

! 39

EAB N %

pH <7 6 0,7

pH 7-7.10 26 3

pH 7,11-7.20 134 15,4

pH > 7.20 686 78,8

Non eseguito o abortito 19 2,1

Totale 871 100

N %

<0 0 0

1-3 3 0,3

4-6 10 1,1

7-10 859 98,6

Totale 871 100

neonato pretermine (34,3 sg) è stato trasferito in TIN a Bergamo. Nessuno di questi neonati ha sviluppato un quadro di encefalopatia ipossico-ischemica.

Tabella 39. ALLATTAMENTO alla dimissione

Tabella 40. NATI TRASFERITI su 871 nati vivi

Se un neonato dopo il parto ha bisogno di assistenza specializzata presso un centro di Patologia Neonatale viene trasferito con precise modalità organizzative presso la struttura più adeguata. Nel 2017 abbiamo avuto solo 10 bambini trasferiti dopo il parto (1,2%) di cui 4 presso la Patologia Neonatale degli OORR di Bergamo e 6 presso la Patologia Neonatale dell'Ospedale Bolognini di Seriate .

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N %

Esclusivo al seno 744 85,4

Misto 73 8,4

Artificiale 54 6,2

Totale 871 100

N %

Non trasferiti 861 98,8

Trasferiti NICU Seriate 6 0,7

Trasferiti NICU Bergamo 4 0,5

Totale 871 100

Tabella 41. MORTALITA’ PERINATALE

La mortalità perinatale è un evento critico che richiede un percorso di audit per riconoscere le cause primarie, le condizioni in cui si è verificato e quindi l’evitabilità dell’evento. E’ un indicatore importante della qualità complessiva dell’assistenza al parto, dell’organizzazione del percorso nascita, del trasporto in utero e del neonato e della qualità di assistenza intensiva neonatale. Secondo l’OMS si definisce mortalità perinatale quella che interessa:

un nato morto prima dell’inizio del travaglio ≥ 22 settimane complete o ≥ 500 g. un nato morto intrapartum dopo l’inizio del travaglio e prima della nascita Un neonato deceduto entro i 7 giorni di vita ( mortalità precoce)

Nel 2017 non abbiamo avuto nessun caso di morte neonatale, né intrapartum. Si è verificato un unico caso di morte endouterina :

- G3P1, 30 anni, alla 26.3 sett giunta per assenza movimenti fetali attivi Parto vaginale indotto : sesso maschile 500 g Autopsia: feto privo di malformazioni, iposviluppo severo con segni macroscopici e istologici di sofferenza ipossica cronica Cariotipo: non disponibile per fallimento coltura EI Placenta: trombosi intervillari multiple associate ad infarti recenti e non recenti e vasculopatia deciduale.Fattore rilevante: placentare

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