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UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI PISA

FACOLTÀ DI MEDICINA E CHIRURGIA

Scuola di Specializzazione in Otorinolaringoiatria

TESI DI SPECIALIZZAZIONE

CRITERI DIAGNOSTICI ED INCIDENZA DELLA NEURITE

VESTIBOLARE

Relatore:

Chiar. mo Prof. Desiderio Passali

1° Correlatore

Chiar.mo Prof. Daniele Nuti

2° Correlatore

Chiar.ma Prof.ssa Luisa Bellussi

Candidato

Dott. ssa Serena Astore

Anno accademico 2013-14

2

A Santiago,

Youdel,

mio padre,

mia madre,

Matteo.

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INDICE

Introduzione 5

Definizione e terminologia 6

Eziologia 7

Sede della lesione 8

Fisiopatologia 9

Caratteri clinici 10

Vertigine 10

Disequilibrio posturale 10

Sintomatologia vagale 11

Nistagmo spontaneo 11

Ocular Tilt Reaction 13

Head impulse test 14

Head heave test 17

Head shaking test 18

Esami strumentali 19

Test calorico 20

Vibrazione mastoidea 20

Potenziali vestibolari evocati miogenici 21

4

Verticale visiva soggettiva 23

Test con sedia rotatoria 23

Evoluzione 23

Diagnosi differenziale 26

Affezioni vestibolari periferiche 27

Patologie vestibolari centrali 28

Epidemiologia 30

Criteri diagnostici per la neurite vestibolare in fase acuta 32

Neurite vestibolare superiore 32

Neurite Vestibolare Totale 36

Neurite Vestibolare inferiore 37

Studio epidemiologico della Neurite Vestibolare 39

Obiettivo dello studio 39

Materiali e metodi 40

Risultati 43

Conclusioni 46

Bibliografia 48

5

INTRODUZIONE

La neurite vestibolare (NV) è una delle cause più frequenti di vertigine

acuta spontanea. E’ dovuta a perdita improvvisa della funzione vestibolare

che probabilmente consegue a riattivazione del virus herpes simplex nei

gangli vestibolari. Il quadro clinico è essenzialmente caratterizzato da

vertigine prolungata, instabilità più o meno grave, nistagmo spontaneo

orizzontale-rotatorio diretto verso il lato sano, test impulsivo patologico e

deficit calorico ipsilaterale. La NV coinvolge, nella maggior parte dei casi,

il labirinto vestibolare superiore e le sue afferenze (NV superiore). In

alcuni pazienti avviene una compromissione di tutto il labirinto vestibolare

(NV totale). Eccezionalmente si può verificare una NV che coinvolge solo

la parte inferiore del labirinto (NV inferiore).

La più importante diagnosi differenziale riguarda le affezioni acute del

cervelletto o del tronco encefalico (infarto cerebellare del territorio della

branca mediale dell’arteria cerebellare-inferiore, nota come mPICA) e altre

affezioni vestibolari periferiche (fistola perilinfatica, malattia di Meniere,

VPPB del canale semicircolare laterale, schwannoma vestibolare) o centrali

(sclerosi multipla, vertigine emicranica).

In questa tesi, dopo aver descritto le caratteristiche principali della malattia,

vengono indicati i criteri diagnostici necessari per la diagnosi. Vengono

infine riportati alcuni dati epidemiologici ottenuti da uno studio prospettico

effettuato presso la UOC di Otorinolaringoiatria della Università di Siena

nell’anno 2011 e presso la UO di Otorinolaringoiatria di Grosseto nell’anno

2014-2015

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DEFINIZIONE E TERMINOLOGIA

La perdita improvvisa della funzione di uno dei due apparati vestibolari

periferici è una condizione patologica frequentemente denominata neurite

vestibolare (1). Si manifesta con un violento episodio, prolungato ed

improvviso, di vertigine rotatoria oggettiva, accompagnata da

un’imponente sintomatologia neurovegetativa ed in assenza assoluta di

sintomi cocleari e neurologici.

Il termine di “neurite vestibolare” attribuisce questa forma di deficit

vestibolare acuto unilaterale, agli effetti diretti o indiretti di un’infezione

virale (2).

Nel 1952 Dix ed Hallpike coniarono il termine di “neuronite vestibolare”

intendendo ‘una qualche forma di malattia organica confinata all’apparato

vestibolare, localizzata tra i suoi recettori periferici fino ai nuclei

vestibolari nel sistema nervoso centrale’(3).

Entrambi i termini implicano una alterazione patologica non provata perciò

la dizione più generica di perdita improvvisa della funzione vestibolare

monolaterale è probabilmente la più indicata per indicare una sindrome

caratterizzata da esordio improvviso ad origine sconosciuta.

Descritta per la prima volta da Ruttin (4) e a riprova delle incertezze ancora

esistenti sulla sua eziopatogenesi tale patologia viene anche comunemente

conosciuta con i termini ‘ruttin palsy’, ‘vestibolopatia acuta unilaterale’,

‘vestibolapatia periferica acuta unilaterale’, ‘paralisi vestibolare

(idiopatica) acuta unilaterale’, ‘deficit vestibolare improvviso’, ‘neuropatia

vestibolare’, ‘neuro labirintite vestibolare’ e altri. (5), (6) (7).

In questa tesi viene utilizzato il termine di neurite vestibolare perché più

ampiamente usato nella letteratura internazionale.

7

ETIOLOGIA

La neurite vestibolare fa parte del gruppo di malattie idiopatiche, anche se

molte delle più accreditate teorie patogenetiche indicano l’esistenza di

un’infezione/infiammazione virale, herpes zoster o herpes simplex, in

analogia con la paralisi del nervo facciale conseguente ad una parotite (2).

Il fatto che la malattia si presenta spesso in forma epidemica ed è

abbastanza frequentemente preceduta da un episodio influenzale, che può

coinvolgere più membri di una stessa famiglia e si verifica più

frequentemente in primavera o all’inizio dell’estate è a sostegno di

un’eziologia virale (6).

Non esistono peraltro evidenze conclusive di una patogenesi virale anche in

considerazione del fatto che i virus più frequentemente chiamati in causa

(herpes simplex, citomegalovirus, Epstein- Barr, rosolia, adenovirus,

influenza) sono comuni ed il rilievo di un aumento delle titolazioni

anticorpali potrebbe coesistere indipendentemente dal DVA. Non esiste

inoltre una conferma immunoistochimica che la rilevata degenerazione del

nervo vestibolare sia dovuta ad un insulto virale (8) (9) (10). Altre

considerazioni riguardano la difficoltà a comprendere il risparmio da parte

del virus delle altre porzioni del nervo vestibolare o del nervo acustico,

l’assenza, in molti pazienti, di altri sintomi tipici di una virosi e la

particolare prevalenza nell’età matura.

Tuttavia, numerose evidenze suggeriscono una possibile riattivazione di

Herpes simplex tipo 1 (HSV-1) come causa di neurite vestibolare

analogamente a quanto osservato nella paralisi idiopatica del nervo facciale

(11). Il DNA del virus HSV-1 è stato più volte identificato autopticamente

in circa due dei tre gangli vestibolari umani con l’espressione di linfociti T

CD8 positivi, citochine e chemochine (11). Questi ritrovamenti indicano

8

un’infezione latente da HSC-1 dei gangli vestibolari. Inoltre l’inoculazione

di HSV-1 nel padiglione auricolare dei topi può riprodurre

sperimentalmente la neurite vestibolare, con degenerazione del ganglio di

Scarpa e con presenza di anticorpi HSV-1 (12).

Un’altra possibile ipotesi eziologica alla base della neurite vestibolare

sembra essere quella vascolare, dovuta ad ischemia labirintica o a disturbi

micro vascolari (13). Ciò è più probabile se coesiste un danno cocleare.

Anche una possibile eziopatogenesi autoimmunitaria potrebbe essere alla

base della neurite vestibolare, specialmente se caratterizzata da un

interessamento di entrambi i labirinti (14). È comunque possibile che nelle

forme unilaterali la lesione consegua ad una turba immunologica attivata da

un insulto virale.

SEDE DI LESIONE

Una caratteristica comune della neurite vestibolare è la selettiva lesione

della porzione superiore del labirinto che è innervata dalla divisione

superiore del nervo vestibolare. La porzione inferiore del labirinto viene

generalmente risparmiata.

Alcuni pazienti con neurite vestibolare sviluppano vertigine posizionale

benigna o sindrome di Lindsay e Hemenway che conferma quanto suddetto

e che indica in realtà un coinvolgimento d'organo. Tuttavia, l'incertezza

rimane sul sito o siti esatti della lesione. È stato anche suggerito, dal rilievo

di VEMPs galvanici normali in un piccolo gruppo di pazienti che il nervo

vestibolare sia intatto e che la lesione è in primo luogo nel labirinto. D’altra

parte l'assenza di VEMPs in molti pazienti, che suggerisce un disturbo del

nervo, potrebbe essere un effetto ' upstream ' e non esclude una malattia

d’organo. Non è chiaro quindi se questi due modelli sono indicativi di due

9

diversi tipi di patologia o parte di un continuum . Alla luce di questi

risultati è stata suggerita una "vestibolo neuro- labirintite".

In realtà, il luogo esatto degli effetti della stimolazione galvanica sul nervo

vestibolare non sono completamente noti e la sede della lesione della

neurite vestibolare è ancora da accertare.

FISIOPATOLOGIA

La neurite vestibolare affligge preferibilmente la porzione superiore del

labirinto vestibolare (canale semicircolare laterale, anteriore ed utricolo)

che è innervata dalla divisione superiore del nervo vestibolare. La porzione

inferiore del labirinto (canale semicircolare posteriore e sacculo) viene

generalmente risparmiata (15). La relativa vulnerabilità della porzione

superiore del labirinto vestibolare può essere giustificata da una selettiva

infiammazione del nervo vestibolare superiore che è più lungo

dell’inferiore (11) o dalle differenze anatomiche nei canali ossei delle due

divisioni (16).

Comunque è possibile che entrambe le divisioni siano colpite, superiore e

inferiore (15-30% dei casi) (17). Più raramente (probabilmente intorno al 1-

2%) può verificarsi un coinvolgimento della sola divisione inferiore con

compromissione del canale posteriore, sacculo e delle loro afferenze.(18)

Una perdita vestibolare acuta unilaterale genera una serie di segni e sintomi

alcuni dei quali sono destinati a scomparire per la messa in atto di specifici

meccanismi di compenso. I segni vengono distinti in statici e dinamici. I

segni statici, indipendenti dai movimenti e dovuti ad uno squilibrio fra i

nuclei vestibolari dei due lati, sono il nistagmo spontaneo, la Ocular Tilt

Reaction e la instabilità statica. I segni dinamici sono invece quelli che

insorgono a seguito dei movimenti della testa e del corpo. Essi sono dovuti

10

alla perdita di una metà degli impulsi afferenti che normalmente

contribuiscono all’attuazione delle risposte compensatorie durante i

movimenti della testa e sono facilmente evidenziabili con alcune semplici

manovre: Head impulse test, head shaking test, head heave test.

Generalmente i segni statici si riducono nell’arco di giorni, settimane o

mesi con la scomparsa del nistagmo spontaneo e dell’atassia grazie ai

meccanismi di recupero garantiti dalla plasticità del SNC 19-20

CARATTERI CLINICI

Vertigine

La vertigine esordisce più o meno acutamente incrementando in poche ore

per raggiungere il picco entro il primo giorno (1). Generalmente resta

intensa per alcuni giorni (21). Brevi attacchi di vertigini o capogiri sono

occasionalmente riportate nei giorni antecedenti (8) (21). I pazienti possono

riferire precedenti o concomitanti malattie virali (3) (8). La vertigine è

generalmente descritta come una sensazione di rotazione dell’ambiente

esacerbata da qualsiasi movimento del capo. Poiché la percezione visiva

illusoria di rotazione è prodotta dalla fase rapida del nistagmo, una neurite

vestibolare sinistra (nistagmo battente verso destra) dovrebbe suscitare un

senso di rotazione verso destra. I pazienti di solito giacciono con l’orecchio

sano verso il basso perché tale posizione riduce la intensità del nistagmo e

la vertigine.

Disequilibrio Posturale

Il disequilibrio posturale è dovuto alla compromissione dei riflessi

vestibolo- spinali. Il paziente riesce difficilmente a mantenere la stazione

eretta, preferendo così giacere ad occhi chiusi o al buio su di un fianco. Il

11

lato su cui giace il paziente corrisponde di solito al lato sano. Se costretto a

deambulare, appare gravemente atassico, con costante tendenza a deviare

verso il lato sano (22). Anche nella stazione eretta, specie ad occhi chiusi,

potremo osservare la tendenza a cadere verso lo stesso lato. Tuttavia il

paziente riesce a stare seduto senza aiuto o in piedi con i piedi divaricati,

perché il cervello può ancora utilizzare le informazioni provenienti dal

sistema visivo e dal sistema somatosensoriale deputati anch’essi al

mantenimento dell’equilibrio.

Al contrario, i pazienti con danno del sistema vestibolare centrale sono

spesso incapaci a stare in piedi senza aiuto.

Sintomatologia vagale

Gravi sintomi neurovegetativi (nausea, vomito e ansia) sono un sintomo

costante di neurite vestibolare acuta dovuti all'attivazione del centro

bulbare del vomito attraverso percorsi vestibolo- autonomi

Nistagmo spontaneo

L’improvvisa diminuzione della frequenza di scarica del nervo o

dell’organo vestibolare periferico determina uno squilibrio nel tono

vestibolare che è la causa del segno patognomonico della neurite

vestibolare in fase acuta: il nistagmo spontaneo.

La riduzione (o perdita) acuta unilaterale della funzione vestibolare nella

neurite vestibolare provoca una riduzione (o perdita) dell’attività neurale

ipsilaterale nei nuclei vestibolari. Questo squilibrio provoca in genere

nistagmo con fase lenta lineare diretta verso il lato colpito e fase rapida

diretta verso il lato sano (nistagmo bifasico). Pertanto il nistagmo

spontaneo è unidirezionale, cioè batte sempre nella stessa direzione

indipendentemente dalla posizione degli occhi (in qualsiasi posizione degli

12

occhi). La traiettoria del nistagmo è legata alla relazione geometrica dei

canali semicircolari . Il risultato della paresi di un singolo canale

semicircolare è un movimento oculare (fase lenta) nello stesso piano del

canale interessato (23). Quando sono coinvolti più canali, la traiettoria della

fase lenta è dettata dalla somma vettoriale degli assi dei canali coinvolti

(24). Pertanto:

- la totale perdita vestibolare unilaterale produce un nistagmo

orizzontale -torsionale misto

- il coinvolgimento della divisione superiore del nervo vestibolare

(canali semicircolari anteriore e laterale) produce un nistagmo

upbeating orizzontale- torsionale con minima componente verticale

verso alto

- il coinvolgimento selettivo della divisione inferiore dovrebbe

provocare un nistagmo spontaneo torsionale verticale (downbeating)

senza componente orizzontale

Il nistagmo spontaneo di origine periferica è in genere inibito o ridotto

dalla fissazione in quanto i meccanismi centrali deputati alla fissazione

dello sguardo sono molto efficienti nel sopprimere un nistagmo di origine

periferica. Il grado di soppressione visiva dipende dall'intensità del

nistagmo.

Un'altra caratteristica importante del nistagmo spontaneo periferico è che

segue la legge di Alexander: la sua intensità aumenta quando lo sguardo è

rivolto in direzione della fase rapida del nistagmo. Ciò è dovuto a

meccanismi adattativi che cercano di contrastare la deriva dell’occhio e

promuovere una visione chiara .

13

Inoltre l’intensità del nistagmo diminuisce quando, a paziente supino,

l'orecchio interessato è rivolto verso l’alto e aumenta quando lo stesso è

rivolto verso il basso.

Esiste una correlazione diretta tra l’intensità e il grado del nistagmo:

maggiore è l’intensità più elevato è il grado. Il grado del nistagmo bifasico

si esprime utilizzando la classificazione di Alexander (Tabella 1)

Tab. 1 Classificazione di Alexander:

I grado: il nistagmo è rilevabile solo con lo sguardo deviato

nella direzione della fase rapida;

II grado: il nistagmo è rilevabile anche nello sguardo in

posizione mediana;

III grado: è rilevibile anche con lo sguardo deviato nella

direzione della fase lenta.

Ocular Tilt Reaction (OTR)

Sempre espressione di un imbalance statico otolitico, l’ocular tilt reaction si

manifesta solo nelle fasi precoci dei pazienti con neurite vestibolare acuta.

Completo o, più spesso, parziale l’ OTR è caratterizzato da inclinazione

della testa verso il lato patologico, ciclo torsione oculare e strabismo

verticale (22) (inclinazione oculare con l' occhio ipsilaterale alla lesione più

basso ed extraruotato mentre l'occhio controlaterale è più alto e

intraruotato) (Fig1). La torsione oculare può essere difficilmente

verificabile senza la valutazione del fundus oculare, ma può essere dedotta

dalla misura della verticale visiva soggettiva o orizzontale visiva

soggettiva (vedi più avanti) . OTR non è presente in caso di una neurite

vestibolare inferiore.

14

Fig. 1 Ocular tilt reaction. A) head tilt; B) ciclotorsione; C) strabismo verticale

Head impulse test (HIT)

Il sospetto diagnostico di un deficit vestibolare acuto (DVA) viene

avvalorato con la dimostrazione di un deficit del riflesso vestibolo-oculare

(RVO) tramite il test impulsivo rotatorio. L’esaminatore si pone davanti al

paziente e lo invita a fissare attentamente un punto di riferimento posto a

circa 1 metro di distanza, oppure il naso dell’esaminatore stesso. Dopo aver

afferrato saldamente la testa del paziente, la ruota lentamente verso un lato

di circa 20° e quindi imprime una brusca accelerazione in senso opposto

(accelerazione breve ma estremamente elevata) per riportare la testa in

posizione centrale. In questo modo gli occhi vengono portati rapidamente

dalla posizione eccentrica alla posizione centrale nell’orbita. La prova

viene poi ripetuta in senso opposto.

Se il riflesso vestibolo-oculare funziona normalmente, l’esaminatore potrà

osservare che gli occhi del paziente rimangono ben fermi sulla mira,

compiendo un movimento compensatorio dalla posizione eccentrica

15

dell’orbita a quella centrale. Per contro, in presenza di un deficit del RVO,

la rotazione rapida della testa verso il canale patologico determinerà, alla

fine del movimento, la comparsa di una o più saccadi correttive necessarie

per riportare la immagine del target sulla fovea.

La saccade compensatoria è diretta verso il lato sano ed è il segno che

prova la presenza di un deficit dinamico del RVO. Tale segno è altamente

specifico nella patologia vestibolare periferica unilaterale. La saccade

compensatoria correttiva che compare alla fine del movimento della testa è

detta “overt saccade” ed è un segno specifico in caso di paresi o paralisi del

canale semicircolare laterale. Le “overt saccade” sono spesso ben visibili

in molti pazienti con nistagmo spontaneo che ne facilita l’interpretazione,

rendendo ben evidente il fenomeno, e consentendo una precoce diagnosi

differenziale con le affezioni cerebellari che provocano un nistagmo

spontaneo unidirezionale: per assurdo un TRI normale (RVO

normofunzionale) indica la presenza di una lesione centrale. Tuttavia in

alcuni pazienti le saccadi correttive sono nascoste o coperte poiché

avvengono contemporaneamente alla rotazione della testa per cui, alla fine

della rotazione gli occhi sono fermi sull’immagine. Questo fenomeno è

noto come covert saccade ed è la causa dei falsi negativi. Il fenomeno delle

covert saccade viene superato adottando una adeguata tecnica di

registrazione dei movimenti oculari, che consente di visualizzare le saccadi

coperte, possibilità difficile da adottare in acuto al letto del paziente.

Il test sfrutta la seconda legge di Ewald, secondo la quale una rapida

rotazione della testa in un senso determina nel canale laterale controlaterale

alla rotazione uno stimolo ampullifugo, inibitorio, meno efficiente di quello

ampullipeto, eccitatorio, che si genera nel canale verso cui si ruota la testa.

Questa asimmetria funzionale vale solo per movimenti rapidi (superiori a

200°/sec) ed è legata alle proprietà delle afferenze vestibolari primarie: la

16

loro attività di scarica a riposo, di circa 90 spikes al secondo, non è

soggetta ad una saturazione e subisce incrementi notevoli per stimoli

eccitatori, mentre può solo decrescere parzialmente, fino allo 0, con stimoli

inibitori. L’organizzazione a “push-pull”, di cui sono dotati i canali

semicircolari, consente normalmente la genesi di movimenti compensatori

adeguati a qualsiasi movimento della testa: in caso di deficit funzionale

unilaterale, la rapida rotazione della testa verso il lato leso provoca uno

stimolo ampullipeto ipsilaterale inefficiente ed uno stimolo ampullifugo

controlaterale che non è in grado di compensare da solo il movimento della

testa, rendendo necessaria l’insorgenza di saccadi correttive per fissare le

immagini.

In sintesi, HIT è un metodo altamente specifico e abbastanza sensibile per

rilevare la neurite vestibolare (25) (26), anche al letto del paziente, sia nella

fase acuta che post-acuta. È in grado di valutare un deficit vestibolare in

più del 80 % dei pazienti affetti da neurite vestibolare acuta (fase acuta). Se

il test è negativo (senza saccade correttiva) in fase acuta (con nistagmo

spontaneo) ci sono tre possibilità:

1) la saccade correttiva è coperta e può essere vista solo con sistemi video

(27)

2) la lesione vestibolare è parziale (28) (29)

3) l'organo periferico è normale e il nistagmo spontaneo è dovuto ad una

lesione centrale (30).

Un HIT normale nella fase post- acuta può anche essere dovuto al recupero

della funzione vestibolare.

È anche possibile eseguire un HIT diagonale sul piano dei canali

semicircolari verticali (31) ma i movimenti oculari di compensazione sono

in genere di breve ampiezza e difficili da valutare al letto (18). È pertanto

necessario un HIT quantitativo, attraverso un sistema di registrazione video

17

(o magnetic search coil) per una migliore definizione (32) (33). Nel caso di

una neurite vestibolare inferiore, HIT è positivo solo con la esplorazione

del canale posteriore, in quanto i canali laterali e anteriori sono risparmiati.

Head Heave Test

“Head heave test”, è una variante dell’Head Impulse Test e può essere

usato per valutare il VOR traslatorio e la funzionalità dell’utricolo. Il

termine “heave” indica un movimento che si effettua in senso traslatorio

laterale ed è stato calcolato che l’accelerazione necessaria per ottenere un

buon riflesso deve aver un valore minimo di 0,5 g.

In pratica si tratta di applicare uno stimolo otolitico con sufficiente velocità

e frequenza, in modo da eccitare il sistema oltre le sue capacità di

adattamento. In modo molto semplice occorre imprimere manualmente alla

testa del paziente un’accelerazione traslatoria, ad alta velocità, secondo

l’asse interaurale (da destra a sinistra e viceversa). Durante la manovra il

paziente deve fissare attentamente un punto vicino (il naso

dell’esaminatore). La presenza di un’asimmetria dinamica del sistema

otolitico è rivelata dalla comparsa di una saccade correttiva quando la testa

viene traslata verso il lato deficitario (34).

Nell’esame bedside, l’Head Heave test è in grado di valutare un deficit

utriculare in circa il 65% dei pazienti affetti da neurite vestibolare acuta.

Head Shaking test (HST)

Descritto da Barany nel 1907 (35) ed introdotto nella pratica clinica da

Kamei et al. nel 1964 (56), il test clinico per la ricerca del “post” head

shaking nystagmus (HSN) è una semplice metodica per rilevare le

asimmetrie determinate da lesioni vestibolari periferiche o centrali nel

“velocity storage mechanism”.

18

L’esaminatore fa compiere alla testa del paziente una rapida successione di

oscillazioni sul piano orizzontale (circa due cicli al secondo) per almeno 10

secondi. Il test viene effettuato con il paziente seduto ad occhi chiusi, la

testa leggermente flessa in basso e con un’escursione totale di circa 90°.

Quando lo scuotimento viene bruscamente interrotto, il paziente apre gli

occhi e l’esaminatore osserva l’eventuale comparsa di un nistagmo. Il test

può essere effettuato anche sul piano verticale.

Nei pazienti con lesione vestibolare periferica unilaterale, l’HST, effettuato

sul piano orizzontale, induce frequentemente la comparsa di un nistagmo

orizzontale che batte verso il lato sano e che si protrae per un periodo di

tempo molto variabile. In fase acuta il test determina quasi sempre un

incremento del nistagmo spontaneo (37) (38).

La comparsa di un HSN orizzontale nei pazienti con deficit vestibolare

unilaterale riflette la presenza di un’asimmetria del “velocity storage” che

viene indotta da un asimmetrico impulso periferico. La seconda legge di

Ewald stabilisce infatti che stimoli acceleratori ad elevata frequenza e

velocità inducono una risposta eccitatoria (ampullipeta per i canali laterali)

più efficiente rispetto alla risposta inibitoria (ampullifuga). La serie di

oscillazioni sul piano orizzontale determina una sequenza di impulsi

eccitatori che “caricano” in modo asimmetrico il “velocity storage

mechanism”: le rapide rotazioni della testa verso il lato leso provocano

infatti uno stimolo inferiore (o assente) rispetto a quelle verso il lato sano.

La comparsa di un nistagmo al termine del test può essere considerato

come una modalità di “scaricamento” di un “velocity storage” caricato

asimmetricamente (39).

In alcuni casi è anche possibile la comparsa di un HSN diretto verso il lato

deficitario anziché verso il lato sano. Il nistagmo che batte verso il lato

patologico viene denominato “invertito” (reversed) o irritativo.

19

La comparsa di un nistagmo invertito diretto è probabilmente dovuta ai

meccanismi di genesi del “recovery nystagmus”. Se l’adattamento

vestibolare si è già instaurato per ribilanciare il sistema, il recupero della

funzione vestibolare periferica può rendere inappropriata tale

modificazione, causando un’asimmetria paradossa negli input al “velocity

storage” e determinando un nistagmo a direzione opposta a quella che

generalmente si ottiene nelle lesioni periferiche. Tale fenomeno sarebbe

rilevabile nel 25% dei casi (40).

E’ bene ricordare che la comparsa di un HSN prevede che il “velocity

storage mechanism” sia ben funzionante. E’ infatti possibile che pazienti

affetti da completa perdita della funzione vestibolare periferica non

presentino un HSN per la coesistenza di gravi alterazioni insite nel

“velocity storage”.

Nei pazienti affetti da lesioni vestibolari centrali, coinvolgenti il “velocity

storage mechanism”, si può rilevare la comparsa di HSN verticale dopo

HST sul piano orizzontale, giustificabile con un’alterazione del

meccanismo “cross-coupling” (40). La presenza di alterazioni del “velocity

storage mechanism” può inoltre determinare la comparsa di un HSN in

presenza di un normale e bilanciato input periferico, praticamente

attribuibile ad una sorta di errore di interpretazione.

ESAMI STRUMENTALI

Test calorico

Il test calorico, pur rappresentando uno stimolo non fisiologico (range di

frequenza pari a circa 0.003 Hz) (1) che fornisce risposte inter e

intraindividuali molto variabili, permette di ricavare importanti

20

informazioni sullo stato funzionale del canale semicircolare laterale, tanto

che è ancora ritenuto indispensabile per la diagnosi di neurite vestibolare.

La caratteristica indispensabile per la diagnosi è quella di una risposta

assente in caso di paralisi del canale o ridotta se il danno è parziale (in

comparazione con il lato sano). La paralisi completa dovrebbe essere

confermata con un test calorico effettuato con acqua ghiaccia (ice water

test). In fase acuta, la coesistenza di un intenso nistagmo spontaneo

interagisce con il nistagmo calorico, rendendone talora problematica

l’interpretazione. Tuttavia, è noto che l’improvvisa perdita della funzione

vestibolare di un lato determina invariabilmente anche una temporanea

riduzione della funzione dell'altro lato, attribuibile ai meccanismi di

adattamento che cercano di bilanciare lo squilibrio vestibolare deprimendo

l'attività dei nuclei vestibolari corrispondenti al lato sano. Tali procedimenti

di adattamento riducono la risposta vestibolare del lato sano di circa il 70%

e si mantengono fino a che non inizia il recupero funzionale dei nuclei

deafferentati, cioè fino a quando non inizia il compenso. Ne deriva che

nelle prime fasi della neurite vestibolare non è sempre agevole confermare

un difetto vestibolare con il test calorico ed in particolare è molto difficile

stabilire se si è in presenza di una paresi o di una paralisi completa della

funzione canalare.

Il test calorico dovrebbe risultare normale in caso di Neurite Vestibolare

inferiore, in cui il canale laterale viene risparmiato (19).

Vibrazione mastoidea

La applicazione di uno stimolo vibratorio ad alta frequenza (100 Hz) alla

regione mastoidea di pazienti affetti da varie affezioni del sistema

vestibolare può provocare la comparsa di nistagmo. Il test viene

considerato come positivo se la vibrazione di una o entrambe le mastoidi

21

provoca la comparsa di un nistagmo che persiste per tutta la durata dello

stimolo e se il fenomeno è ripetibile. Nei pazienti con nistagmo spontaneo

il test è considerato positivo quando questo subisce un evidente incremento

in frequenza.

E’ stata peraltro segnalata la possibilità che la vibrazione provochi un

nistagmo anche in soggetti sani (41) (42).

Non è chiaro il meccanismo con cui la vibrazione mastoidea determina la

comparsa di un nistagmo nei pazienti con deficit della funzione vestibolare

periferica. E’ stato dimostrato che la vibrazione è in grado di eccitare i

canali semicircolari e le afferenze otolitiche in varie specie animali (43) per

cui gli effetti indotti sui movimenti oculari sembrano essere attribuibili ad

una stimolazione diretta dei recettori vestibolari intatti (44) (45). Il test

vibratorio è da alcuni considerato alla stregua di un test calorico simultaneo

(46). La vibrazione sembra peraltro in grado di incrementare le afferenze

dai muscoli sottoposti allo stimolo, facendo supporre che gli effetti possano

essere determinati da un’interazione tra i propriocettori del collo ed il

sistema vestibolare (47) (48).

La vibrazione mastoidea è capace di indurre un nistagmo diretto verso il

lato sano nella maggior parte di pazienti affetti da neurite vestibolare. In

particolare è un test discretamente utile per verificare la persistenza o meno

di un deficit della funzione periferica quando il compenso è in atto. Il test

risulta più sensibile dell’HIT nell’identificazione di un deficit vestibolare

cronico, anche se non altrettanto specifico.

Potenziali vestibolari evocati miogenici (VEMPs)

I VEMPs sono potenziali evocati vestibolari di natura miogenica, a

partenza da sistema otolitico, evocabili con stimuli acustici per via aerea

(airVEMPs), vibratori per via ossea (boneVEMPs), meccanici per

22

percussione cranica con martello per riflessi (tapVEMPs ) o per

stimolazione elettrica di tipo galvanico (gVEMPS). Comune denominatore

è la registrazione di un potenziale miogenico evocato sulla regione medio

cervicale anterolaterale dalla fasica interruzione del tono di preattivazione

del muscolo sternocleidomastoideo. I recettori otolitici inducono potenziali

miogenici nei muscoli effettori attraverso afferenze sensitive irregolari. Il

forte collegamento neurale tra il sacculo e il muscolo

sternocleidomastoideo ipsilaterale permette di valutare la funzione

sacculare attraverso il riflesso vestibolo - collico.

In realtà, i potenziali evocati miogenici nel muscolo sternocleidomastoideo

condotti per via aerea o attraverso vibrazione ossea ( cVEMPs ) sono

essenzialmente l'espressione dell'attività sacculare omolaterale e della

divisione inferiore del nervo vestibolare. Al contrario, l’utricolo proietta

principalmente ai muscoli oculari controlaterali, quindi i potenziali

miogenici evocati nel retto oculare inferiore ( oVEMPs ) esplorarano la

funzione dell’utriculos controlaterale e la divisione superiore del nervo

vestibolare. In questo senso gli oVEMPs condividono una afferenza

sostanzialmente comune ai VEMPs ma una via differenziata in sede di

tronco encefalo ed efferenza. Per questo motivo i due riflessi possono

comportarsi differentemente in corso di patologia (49).

Pertanto, gli oVEMPS sono generalmente assenti nella neurite vestibolare

superiore e presenti nella variante in cui è interessato il nervo vestibolare

inferiore (50) (51). Viceversa i cVEMPS risultano assenti o con ampiezza

ridotta cervicali nel caso di neurite vestibolare inferiore insieme ad una

alterata funzione del canale semicircolare laterale ipsilaterale alla

stimolazione calorica e all’head impulse test sul piano orizzontale (49)

(52) (53).

23

Questo può fornire un importante contributo nella diagnosi topografica del

danno.

Verticale visiva soggettiva

Descritta da Vibert nel 1999, rappresenta un’ulteriore tecnica di

rilevamento di una imbalancedella funzione utricolare nei pazienti affetti da

neurite vestibolare. Oltre il 90% dei pazienti con neurite vestibolare in fase

acuta mostra un’inclinazione patologica della VVS verso il lato patologico

di 10/15° (valore normale 0-2°), sempre concordante con la direzione della

torsione oculare. Non è peraltro chiaro se l’inclinazione della VVS

rappresenti la conseguenza sensoriale della rotazione degli occhi o il

correlato percettivo di uno squilibrio del tono vestibolare sul piano “Roll“

(37). L’inclinazione generalmente si risolve nel giro di pochi per effetto

dell’attività compensatoria centrale.

La VVS risulta normale in pazienti con neurite vestibolare inferiore (54)

(55) (56).

Test con sedia rotatoria

Il test della sedia rotatoria ha un valore diagnostico limitato in caso di

neurite vestibolare sia perché modula l'attività di entrambi i canali laterali

simultaneamente rendendone difficile la valutazione sia perché risulta

praticamente impossibile da eseguire nella fase iniziale di NV (57).

EVOLUZIONE

L’evoluzione dei segni e dei sintomi della neurite vestibolare è fortemente

condizionata da due elementi principali: la restitutio ad integrum ed il

compenso vestibolare. Una completa restitutio ad integrum del labirinto

24

avviene nel 25% circa dei casi dopo un mese e nel 50% circa dei casi dopo

sei mesi (58). Nessuna nuova guarigione è stata rilevata nei 6 mesi

successivi. Tuttavia, anche quando permane il deficit periferico, è possibile

che il paziente vada incontro ad una completa risoluzione dei sintomi

nell'arco di 4-6 settimane grazie ad i meccanismi del compenso vestibolare

centrale (59). È possibile che si realizzi un compenso statico, in cui non è

più rilevabile nistagmo spontaneo ma almeno uno dei test dinamici (HST,

HIT, vibrazione mastoidea) persiste alterato. Altra possibilità è quella di un

compenso statico e dinamico, dove i test dinamici sono negativi ma il test

calorico risulta ancora alterato. Esistono varie ipotesi in merito al

meccanismo fisiopatologico mediante il quale si realizza il compenso; le

più accreditate sono:

Cerebellar shut down (depressione cerebellare): il cervelletto

determina una riduzione dell’attività in entrambi i nuclei

vestibolari attraverso input inibitori. I neuroni dei nuclei

vestibolari ipsilaterali alla lesione, invece, tendono ad

aumentare la propria eccitabilità intrinseca. Ciò per cercare il

ribilanciamento dell’attività tra i due nuclei vestibolari (31)

(60).

Incremento delle afferenze spinali: cioè l’aumento degli

stimoli afferenti ai nuclei vestibolari attraverso il sistema

vestibolo-spinale (61).

Il nistagmo spontaneo si attenua gradualmente nel tempo, permanendo per

più o meno a lungo a seconda delle capacità di recupero e dei meccanismi

di compenso. Nella maggior parte dei casi scompare nell’arco di 30 giorni,

se osservato con occhiali di Frenzel. Con ENG, al buio, è possibile

registrare un nistagmo spontaneo anche dopo un anno dall’evento

spontaneo (8).

25

In caso di lesioni vestibolari incomplete, o comunque reversibili, si può

assistere al fenomeno del recovery nystagmus, o nistagmo di recupero, che

ha la peculiarità di battere verso il lato patologico. Questo si realizza

quando il nistagmo spontaneo si è già esaurito, qualora si verifichi la

ripresa funzionale, completa o parziale, del labirinto patologico. Il

ripristino di un input afferente ai nuclei vestibolari può infatti determinare

una nuova situazione di squilibrio, questa volta con prevalenza funzionale

dei nuclei ipsilaterali alla lesione e quindi un nistagmo a direzione opposta

(62). Tale fenomeno si accompagna ad una nuova crisi vertiginosa, di

minor durata.

La evoluzione dei segni otolitici è caratterizzata da una più rapido ritorno

alla normalità rispetto a quelli relativi alla funzione dei canali semicircolari,

probabilmente perché la vie coinvolte vengono danneggiate meno

severamente. A distanza di sei settimane è estremamente improbabile

rilevare ancora una skew deviation o un tilt della testa. È peraltro possibile

la persistenza della torsione oculare (25%), di un’alterazione della verticale

visiva soggettiva (25%) o di un’anomalia nei cVEMPs (15%) (37).

L’HHT tende a normalizzarsi nella maggior parte dei pazienti già dopo un

mese. Per quanto invece riguarda l’HIT possiede un elevato valore

prognostico in quanto tutti i pazienti in cui il test risulta normale all’esordio

della malattia guariscono nell’arco di tre mesi. La persistenza, d’altra parte,

in una positività all’HIT rende molto più probabile che i disturbi

sintomatologici persistano nel tempo, probabilmente perché il danno

iniziale è più grave e difficile da compensare.

Tuttavia, HIT, HST, test di vibrazione mastoidea e test calorico possono

ancora risultare anormali in circa il 40% dei pazienti a 1 anno dall'inizio dei

sintomi (63).

26

Anche in caso di adeguato compenso centrale, è comunque possibile che

alcuni pazienti lamentino una breve sensazione di oscillopsia quando

compiono movimenti rapidi della testa in direzione del lato patologico (64).

Questo è causato dall’alterazione del VOR alle frequenze più alte, non

compensato centralmente.

Generalmente il paziente può tornare ad effettuare tutte le attività che

svolgeva prima dell'evento morboso, a meno che non coesistano od

intervengano fattori limitanti il grado finale di recupero. L'uso di farmaci

ad azione sedativa, un’eccessiva immobilizzazione, la coesistenza di

alterazioni a carico del SNC o del sistema visivo e somatosensoriale sono

tutti elementi che possono contribuire a ritardare o ad impedire un perfetto

recupero dell'equilibrio (65).

La ricorrenza della neurite vestibolare è un evento raro, essendo possibile

in circa il 2% dei pazienti. La ripresa sintomatologica può essere dovuto

allo stesso orecchio (66) o al controlaterale (67). In circa il 10% dei

pazienti è invece possibile che si sviluppi una vertigine posizionale

parossistica benigna del canale posteriore corrispondente al lato della

neurite vestibolare. La vertigine posizionale insorge più spesso a distanza

di qualche mese suggerendo un corretto funzionamento della branca

inferiore del nervo vestibolare (66). Un’importante complicanza è un

atteggiamento fobico, con persistente dizziness, paura di cadere e cinetosi

(68).

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

Un attento esame dei movimenti oculari, incluse le manovre vestibolo-

oculari provocatorie, come HST, vibrazione mastoidea, manovra di

27

Valsalva e iperventilazione, e manovre posizionali sono utili per rivelare

eventuali “caratteristiche atipiche’’ promuovendo ulteriori indagini .

Affezioni vestibolari periferiche

- Patologie vascolari. Una perdita vestibolare periferica acuta

unilaterale può essere causata da un danno vascolare del labirinto

(69) (70). La diagnosi di infarto isolato del labirinto è una sfida

diagnostica perché nessuno tecnica di imaging attuali è in grado di

rilevarlo. Tuttavia, un infarto labirintico isolato è un’evenienza rara,

e di solito è accompagnato da sintomi cocleari (perdita dell'udito

unilaterale e tinnito) (70) (71). L’infarto labirintico può raramente

progredire con infarto del territorio fornito dalla AICA (tronco

cerebrale/cervelletto) (71). Un danno vascolare deve essere

sospettato quando esiste una compromissione esclusiva del canale

semicircolare posteriore e del sacculo, come nel caso della neurite

vestibolare inferiore, insieme ad un danno della coclea . Entrambe le

strutture hanno infatti una vascolarizzazione comune.

- Malattia di Menière. Se l'insorgenza della Malattia di Meniere è

monosintomatica, con un solo attacco di vertigine, può simulare una

neurite vestibolare . La durata dell’episodio in genere ne permette la

diagnosi differenziale. La Malattia di Meniere è infatti caratterizzata

da episodi di vertigine della durata di ore e senza segni vestibolari

dopo la crisi.

- Sindrome di Cogan. Questa sindrome autoimmune è spesso

trascurata. In questo caso l’episodio di vertigine è accompagnato da

cheratite interstiziale e importante perdita dell'udito.

28

- Schwannoma vestibolare. Vertigini rotatoria acuta e paresi del

canale semicircolare, senza perdita di udito, sono da considerarsi una

scoperta eccezionale in caso di schwannoma vestibolare.

- Sindrome di Ramsay-Hunt. Causata dell'herpes zoster oticus , è

facilmente diagnosticata per la presenza di dolore urente, vescicole,

perdita dell'udito e paresi facciale.

- VPPB del canale semicircolare laterale (CSL). Un prolungato

nistagmo 'pseudo - spontaneo ' (con la testa eretta) è un reperto

abbastanza comune nella VPPB del CSL. Così il rilievo di nistagmo

spontaneo in un paziente che lamenta vertigine acuta ed intensa

(anche se posizionale) può tradursi in una diagnosi errata . Per questo

motivo il “supine head roll test” dovrebbe essere sempre effettuato

per verificare che non si tratti di un nistagmo posizionale a direzione

variabile.

Patologie vestibolari centrali

- Lesioni vascolari del tronco encefalico e/o del cervelletto. La più

importante diagnosi differenziale è probabilmente quella con piccole

lesioni vascolari dei nuclei vestibolari (72) o del cervelletto inferiore

(73) (74) (75) o della zona di ingresso della radice del nervo VIII°,

che determinano un episodio acuto e prolungato di vertigine. In molti

pazienti la diagnosi è molto facile per la coesistenza di associati

segni e sintomi neurologici come mal di testa, disartria, mancanza di

coordinazione, intorpidimento o debolezza. Talora, invece la

vertigine prolungata è l'unico sintomo senza alcun segno neurologico

29

centrale associato. Nella maggior parte di questi pazienti, tuttavia, il

nistagmo spontaneo cambia di direzione con lo sguardo (nistagmo

gaze-evoked) o è puramente verticale o torsionale, segno di una

lesione vestibolare centrale. L’HST può rivelare una responsabilità

centrale per la comparsa di un nistagmo verticale dopo HST

effettuato sul piano orizzontale oppure la inversione di un nistagmo

spontaneo (76). Inoltre è spesso presente una evidente

compromissione delle saccadi e smooth pursuit. Solo in pochi

pazienti con compromissione del sistema vestibolare centrale, è

presente un nistagmo spontaneo con caratteristiche che suggeriscono

un’origine periferica senza disabilità motoria oculare (pseudoneuritis

vestibolare). L’head impulse test è probabilmente il miglior test per

distinguere una lesione vascolare centrale (HIT normale) da una

neurite vestibolare (HIT alterato da un lato) (77). Tuttavia, poiché

HIT può essere negativo in pazienti con cover saccades, è disponibile

un sistema di videoregistrazione che consente di identificare le

saccadi nascoste ed eliminare così i falsi negativi (33). Un aiuto

diagnostico utile deriva dal semplice controllo del comportamento

del paziente in posizione verticale, poiché i pazienti con vertigine di

origine centrale non sono spesso in grado di stare in piedi senza

supporto. Da segnalare che un HIT positivo non elimina la possibilità

di una lesione centrale anche se questa possibilità è estremamente

rara quando il nistagmo spontaneo non è associato con segni

oculomotori di origine centrale. È comunque sempre necessario un

attento follow-up, perché anche la risonanza magnetica pesata in

diffusione potrebbe non riuscire a rilevare piccole lesioni vascolari

del tronco encefalico o del cervelletto durante la fase acuta (78).

30

- Sclerosi multipla. Placche pontomedullari nella zona di ingresso

della radice dello VIII n. c. può portare ad una lesione del nervo

stesso che può simulare un quadro di NV (vestibolare

pseudoneuritis). La diagnosi differenziale è difficile solo se l'attacco

di vertigini è il sintomo d'esordio della sclerosi multipla (79)

- Emicrania vestibolare. L’emicrania vestibolare può mimare una NV

e la diagnosi differenziale a volte non è così facile in quanto si può

presentare con un quadro di vertigine rotatoria e nistagmo

orizzontale-torsionale. I sintomi d’accompagnamento e il decorso

della malattia sono di aiuto per distinguere le due entità . Inoltre, i

pazienti con emicrania vestibolare raramente sono visti durante

l'attacco.

EPIDEMIOLOGIA

La neurite vestibolare è una delle cause più frequente di vertigine dopo la

VPPB dal momento che rappresenta il 3-10% delle diagnosi nelle cliniche

specializzate per vertigini. Dati epidemiologici specifici sono però

mancanti. Una stima della frequenza della neurite vestibolare nella

popolazione generale viene dal Giappone ove la incidenza della malattia

risulta di circa il 3.5 nuovi casi per 100.000 abitanti. Anche se non

specificato, si può supporre che questo sia l'incidenza di 1 anno, ma è

possibile che si tratti di una sottostima (79). Va considerato che l'incidenza

in 1 anno di vertigine vestibolare è pari a 1,5%. Il documento citato

rappresenta anche la più grande serie pubblicata di circa 600 casi di età

compresa tra i 3 e gli 88 anni con un picco di distribuzione nell'età

compresa tra 30 e 50. Non esiste una preponderanza femminile come in

31

altri disturbi vestibolari, ma, al contrario, una predominanza maschile fino

l'età di 40.

Di recente è stato pubblicato un nuovo lavoro in base al quale l’incidenza

in un anno della neurite vestibolare varia dal 11.7 per 100000 del 2011 al

15.5 per 100000 del 2012 con un rapporto uomo donna di 1.1:1 e un età

media di insorgenza della sintomatologia di 52,3 (range 20-86) (80).

32

Qui di seguito viene presentata una proposta di definizione dei criteri

diagnostici per la neurite vestibolare in fase acuta. Il modello utilizzato è

analogo a quello adottato dalla Commissione per la Classificazione delle

Malattie Vestibolari della Barany Society

CRITERI DIAGNOSTICI PER LA NEURITE VESTIBOLARE IN

FASE ACUTA

La suddivisione diagnostica in tre varianti, superiore, totale ed inferiore, è

possibile solo utilizzando i VEMPs, sia oculari che cervicali ed i sistemi di

registrazione video del HIT. Pertanto è limitata ai soli centri specialistici

che dispongono di tale strumentazione.

In realtà la Neurite Vestibolare inferiore costituisce una variante rare e la

distinzione tra NV superiore e totale non ha una particolare importanza

pratica, per cui è possibile effettuare diagnosi di neurite vestibolare

“definita” nella maggior parte dei pazienti anche senza l’utilizzazione di

esami più sofisticati tra l’altro non agevoli da effettuare in acuto.

Neurite vestibolare superiore (canali anteriore e laterale, utricolo)

Criteri primari*

A) Crisi vertiginosa spontanea acuta o subacuta con nausea/vomito

B) Durata dell’episodio vertiginoso > 24 ore

C) Nistagmo spontaneo di tipo periferico, persistente, unidirezionale, con

fase rapida verso il lato sano. Il nistagmo è prevalentemente orizzontale-

torsionale (possibile componente verticale in alto – upbeating). Segue la

legge di Alexander ed è diminuito o inibito dalla fissazione visiva (nota 1)

33

D) Paresi o paralisi del canale laterale rivelata dal test calorico e/o dal Test

impulsivo rotatorio (Head Impulse test) (note 2,3,4)

E) Squilibrio posturale con deviazione/caduta verso il lato affetto (Past-

pointing/Romberg) (nota 5)

F) Non attribuibile ad altra affezione (note 6,7,8,9)

Criteri secondari**

A) Alterazione dei VEMPs oculari nel lato affetto e preservazione dei

VEMPs cervicale (utricolo)

B) Tilt ipsilaterale della soggettiva visiva verticale/orizzontale (utricolo)

C) Skew deviation con ipotropia ipsilaterale e tilt della testa verso il lato

affetto (utricolo)

D) Alterazione unilaterale della funzione utricolare rivelata dal test

traslatorio impulsivo (Head Heave Test)

E) Il nistagmo spontaneo aumenta di intensità se il paziente giace sul lato

affetto, diminuisce con l’orecchio affetto in alto

F) Il nistagmo spontaneo aumenta di intensità con vibrazione mastoidea e

HST

G) Saccade verticale in alto con HIT controlaterale e verso il basso (piano

del canale anteriore)

* Criteri primari: Caratteristiche indispensabili, senza le quali la diagnosi

non è possibile

**Criteri secondari: caratteristiche importanti ma non indispensabili per la

diagnosi

34

Note:

1. Legge di Alexander. Il nistagmo spontaneo aumenta con gli occhi

lateralizzati nella direzione della fase rapida, diminuisce guardando

in direzione della fase lenta

2. La stimolazione calorica del lato patologico non modula il nistagmo

spontaneo. Lo stimolo caldo e freddo del lato sano dovrebbe

rispettivamente aumentare e diminuire il nistagmo spontaneo. Nei

primi giorni, la risposta calorica del lato sano è spesso diminuita.

Nuovo test dopo alcuni giorni.

3. Test rotatorio impulsivo-HIT. HIT determina saccade(i) verso

l’orecchio normale con rotazione rapida della testa verso il lato

affetto; occhi stabili con rotazione verso l’orecchio normale

4. Test rotatorio impulsivo-HIT. La assenza di una saccade correttiva

con HIT clinico (bedside) può essere dovuta al fenomeno della

saccade nascosta o perché la lesione vestibolare è parziale.

Necessario video HIT se il risultato del test calorico è dubbio

5. Squilibrio posturale. I pazienti tendono a deviare/cadere verso il lato

affetto ma dovrebbero essere in grado di stare in piedi con i piedi

divaricati. I pazienti con lesioni centrali non sono in grado di

mantenere la stazione eretta senza sostegno, nella maggior parte dei

casi

6. Non attribuibile ad altra affezione. L’anamnesi e l’esame

neurologico non indicano una diversa affezione vestibolare periferica

o centrale oppure tale affezione è considerata ma esclusa con

indagini appropriate oppure tale affezione è presente come

condizione di comorbidità che può essere decisamente differenziata

7. La diagnosi differenziale della Neurite Vestibolare comprende

principalmente la vertigine dovuta a lesioni strutturali del tronco

35

encefalo e cervelletto, la emicrania vestibolare e la VPPB del canale

laterale. Le affezioni del SNC possono essere di solito escluse con

una accurata indagine neurologica, ma alcuni casi possono essere

difficili da diagnosticare. Le indagini cerebrali con MR sono indicate

quando sono presenti segni o sintomi di una simultanea disfunzione

troncoencefalica e/o cerebellare e quando i risultati del test calorico e

di HIT sono incerti

8. La assenza di sintomi uditivi (nuovi) dovrebbe essere un criterio di

inclusione. I test uditivi sono utili per escludere altre malattie

labirintiche. Possono essere differiti se il paziente non riferisce

sintomi uditivi nuovi

Commenti

- La diagnosi è spesso possibile utilizzando solo gli occhiali di

Frenzel, che permettono di accertare gli effetti della fissazione visiva

sul nistagmo spontaneo. I sistemi video-infrarossi sono utili per

aumentare la possibilità di osservare e classificare le tre varianti della

Neurite Vestibolare

- Accertare sempre che il nistagmo non cambi di direzione nelle varie

posizioni degli occhi (cercare il gaze evoked nystagmus)

- Effettuare sempre il test di McClure-Pagnini per il canale laterale per

escludere la VPPB del canale laterale

- VEMPs sono molto importanti per determinare le varianti della

Neurite Vestibolare. In realtà non sono indispensabili per la diagnosi

se la malattia si presenta nella sua forma tipica.

- Una lieve skew deviation difficile da rilevare in presenza di nistagmo

spontaneo

36

Neurite Vestibolare Totale (canali anteriore, laterale, posteriore, utricolo

e sacculo)

Criteri primari

A) Crisi vertiginosa spontanea acuta o subacuta con nausea/vomito

B) Durata dell’episodio vertiginoso > 24 ore

C) Nistagmo spontaneo di tipo periferico, persistente, unidirezionale, con

fase rapida verso il lato sano. Il nistagmo è prevalentemente orizzontale-

torsionale (senza la componente verticale). Segue la legge di Alexander ed

è diminuito o inibito dalla fissazione visiva

D) Paresi o paralisi del canale laterale rivelata dal test calorico e/o dal Test

impulsivo rotatorio (Head Impulse test)

E) Squilibrio posturale con deviazione/caduta verso il lato affetto (Past-

pointing/Romberg)

F) Non attribuibile ad altra affezione

G) Alterazione sia dei VEMPs oculari che cervicali nell’orecchio affetto

Criteri secondari

A) Saccade verticale in alto con HIT verticale controlaterale e verso il

basso; saccade vertical verso il basso con HIT verticale contro laterale e

verso l’alto (canali anteriore e posteriore)

B) Tilt ipsilaterale della soggettiva visiva verticale/orizzontale (utricolo)

C) Skew deviation con ipotropia ipsilaterale e tilt della testa verso il lato

affetto (utricolo)

D) Alterazione unilaterale della funzione utricolare rivelata dal test

traslatorio impulsivo (Head Heave Test)

E) Il nistagmo spontaneo aumenta di intensità se il paziente giace sul lato

affetto, diminuisce con l’orecchio affetto in alto

37

Neurite Vestibolare Inferiore (canale posteriore e sacculo)

Criteri primari

A) Crisi vertiginosa spontanea acuta o subacuta con nausea/vomito

B) Durata dell’episodio vertiginoso > 24 ore

C) Nistagmo spontaneo persistente verticale-torsionale. Il polo superiore

degli occhi batte verso l’orecchio sano e verso il basso, senza componente

orizzontale (canale posteriore). Il nistagmo spontaneo segue la legge di

Alexander ed è diminuito o inibito dalla fissazione visiva (nota 1)

D) Deficit unilaterale del canale posteriore rivelato da HIT sul piano del

canale posteriore (il test calorico e HIT sul piano orizzontale sono normali)

(nota 2)

E)Alterazione dei VEMPs cervicali nell’orecchio affetto, con preservazione

dei VEMPs oculari (sacculo) (nota 3)

F) Squilibrio posturale con caduta/deviazione verso il lato affetto (Past-

pointing- Romberg to the affected side

F) Non attribuibile ad altra affezione (nota 4 e 5)

Criteri secondari

A) Normalità di Test calorico ed HIT sul piano orizzontale

B) Assenza di OTR e normalità della soggettiva verticale/orizzontale

Note

1. Nistagmo spontaneo: il nistagmo torsionale downbeat è frequentemente

dovuto a lesioni del sistema vestibolare centrale

2. HIT verticale. Spesso difficile da interpretare senza l’aiuto di sistemi di

registrazione video

38

3. VEMPs. c-VEMPs e o-VEMPs sono indispensabili per la diagnosi di

NV inferiore

4. Non attribuibile ad altra affezione. Il nistagmo spontaneo torsionale

down beat rende sempre necessaria la effettuazione di MR cerebrale anche

se non sono presenti altri segni o sintomi di interessamento centrale

5. Non attribuibile ad altra affezione. Nella NV inferiore si associa spesso

ipoacusia neurosensoriale, per coinvolgimento della coclea basale. La

presenza di una ipoacusia rende discutibile la diagnosi di neurite

vestibolare

Commenti:

- In realtà non è noto se la sintomatologia (vertigine prolungata) è

simile a quella della NV totale/superiore

- Non è noto se il nistagmo spontaneo obbedisce alla legge di

Alexander

- La NV inferiore può progredire coinvolgendo il ramo superiore del

nervo

39

STUDIO EPIDEMIOLOGICO DELLA NEURITE VESTIBOLARE

Obiettivo dello studio

EPIDEMIOLOGIA

La neurite vestibolare è una delle cause più frequente di vertigine dopo la

VPPB dal momento che rappresenta il 3-10% delle diagnosi nelle cliniche

specializzate per vertigini. Dati epidemiologici specifici sono però

mancanti. Una stima della frequenza della neurite vestibolare nella

popolazione generale viene dal Giappone ove la incidenza della malattia

risulta di circa il 3.5 nuovi casi per 100.000 abitanti. Anche se non

specificato, si può supporre che questo sia l'incidenza di 1 anno, ma è

possibile che si tratti di una sottostima (79). Va considerato che l'incidenza

in 1 anno di vertigine vestibolare è pari a 1,5%. Il documento citato

rappresenta anche la più grande serie pubblicata di circa 600 casi di età

compresa tra i 3 e gli 88 anni con un picco di distribuzione nell'età

compresa tra 30 e 50. Non esiste una preponderanza femminile come in

altri disturbi vestibolari, ma, al contrario, una predominanza maschile fino

l'età di 40.

Di recente è stato pubblicato un nuovo lavoro in base al quale l’incidenza

in un anno della neurite vestibolare varia dal 11.7 per 100000 del 2011 al

15.5 per 100000 del 2012 con un rapporto uomo donna di 1.1:1 e un età

media di insorgenza della sintomatologia di 52,3 (range 20-86) (80).

40

Materiali e Metodi

Si tratta di uno studio prospettico basato sulla popolazione e condotto in

due diverse città della Toscana, Siena e Grosseto rispettivamente dal

Gennaio 2011 al Dicembre 2011 e dal Marzo 2014 al Febbraio 2015. Sono

quindi stati analizzati due gruppi di pazienti. Il primo gruppo comprendeva

62 pazienti affetti da Neurite Vestibolare di cui 30 femmine e 32 maschi di

età compresa tra i 21 e gli 80 anni afferiti presso l’Unità Operativa

Complessa di Otorinolaringoiatria del Policlinico le Scotte, Università degli

Studi di Siena. Di questi 29 erano residenti nel comune di Siena all’esordio

della malattia.

Il secondo gruppo comprendeva 78 pazienti di cui 31 femmine e 47 maschi

di età compresa tra i 21 e gli 87 anni afferiti presso l’ambulatorio di

Otorinolaringoiatria dell’Ospedale Misericordia di Grosseto. Di questi 52

erano residenti nel comune di Grosseto al momento dell’insorgenza della

sintomatologia.

Tutti i pazienti sono stati visitati da un otoneurologo esperto (DN, MM, LS,

SA) entro 24 ore dall’esordio della vertigine. La maggior parte veniva

inviata presso il nostro ambulatorio sia direttamente dal Dipartimento di

Emergenza-Urgenza, ove il paziente giungeva trasportato dall’ambulanza

del 118 o con mezzi propri, sia con accesso diretto presso l’ambulatorio di

vestibologia dell’AO senese inviati direttamente dal medico di medicina

generale. In tutti i casi i pazienti venivano sottoposti a visita neurologica.

Tutti i pazienti lamentavano una sensazione di rotazione dell’ambiante

esacerbata da qualsiasi movimento del capo.

Ogni paziente è stato sottoposto ad anamnesi accurata, visita

otoneurologica ed esame audiometrico tonale.

41

La ricerca del nistagmo spontaneo e del nistagmo post HST e Vibrazione

Mastoidea è stata effettuata rimuovendo la fissazione con l’ausilio degli

Occhiali di Frenzel. L’Head Shaking Test è stato eseguito secondo la

metodica descritta da Kamei (36). Il Test Impulsivo Rotatorio è stato

condotto seguendo la metodica proposta da Halmagyi (26). Il Test

Impulsivo Traslatorio è stato eseguito secondo la metodica di Ramat (34).

Il test della vibrazione mastoidea è stato effettuato con un vibratore

portatile (casa produttrice: Brookstone®), alimentato a batteria, ed una

superficie di contatto circolare del diametro di 4 cm, ponendolo

perpendicolarmente al piano cutaneo. Il peso del vibratore è di circa 400

grammi. La sua frequenza fondamentale varia da 60 a 120 Hz

La diagnosi di Neurite Vestibolare è stata effettuata secondo i seguenti

criteri diagnostici::

- Vertigine acuta per almeno 24 ore con nausea e vomito

- Nistagmo spontaneo di tipo periferico, persistente, unidirezionale,

con fase rapida diretta verso il lato sano, prevalentemente

orizzontale-torsionale (possibile componente verticale in alto –

upbeating), che segue la legge di Alexander ed è diminuito o inibito

dalla fissazione visiva

- Squilibrio posturale statico e dinamico con deviazione/caduta verso

il lato affetto (Past-pointing/Romberg)

- Assenza di altri segni e sintomi neurologici

- Test calorico patologico (paresi/paralisi canalare) e/o HIT patologico

- Immagini cerebrali normali

- Assenza di ipoacusia (o assenza di variazioni audiologiche prima o

durante l’episodio vertiginoso)

I suddetti criteri diagnostici consentono di individuare la Neurite

Vestibolare superiore o totale. I VEMPs sono importanti per determinare le

42

varianti della Neurite Vestibolare. In realtà non sono indispensabili per la

diagnosi se la malattia si presenta nella sua forma tipica, superiore e totale.

La Neurite Vestibolare inferiore costituisce una variante rara e la

distinzione tra NV superiore e totale non ha una particolare importanza

pratica, per cui è possibile effettuare diagnosi di neurite vestibolare

“definita” nella maggior parte dei pazienti anche senza l’utilizzazione di

esami più tra l’altro non agevoli da effettuare in acuto, quali appunto i

VEMPs.

La esclusione di altre responsabilità neurologiche ed in particolare di

lesioni acute tronco encefaliche o cerebellari era consentita, tra l’altro, dal

follow-up: nessuno dei pazienti inclusi nello studio ha sviluppato, a breve e

lungo termine, sintomi o segni attribuibili a malattie del SNC. Inoltre tutti i

pazienti sono stati sottoposti ad esame TC nelle prime 24-48 ore dalla

presentazione della sintomatologia e a RMN encefalo entro i primi tre mesi

dall’esordio.

Quando la raccolta dei dati è stata completata, sono stati effettuati calcoli

statistici per l’incidenza annuale. Il calcolo del tasso di incidenza è stato

applicato a quei pazienti che, all’esordio dei sintomi, vivevano nel comune

di Siena e di Grosseto. In base al censimento ISTAT 2014 la popolazione

media nelle due città era di 54.126 abitanti nel comune di Siena e 81.536

abitanti nel comune di Grosseto. La popolazione di queste due città è

sufficientemente stabile da consentire una corretta valutazione

epidemiologica. La Unità di Otoneurologia di Siena ed il servizio di

Vestibologia di Grosseto godono di una buona reputazione tra i pazienti,

medici di medicina generale e del Pronto Soccorso per cui è molto

improbabile che pazienti affetti da vertigine acuta vengano inviati altrove. I

dati inerenti sesso, lato patologico ed età di esordio sono stati ricavati da

tutti i pazienti con Neurite Vestibolare nello stesso anno di studio.

43

I tassi di incidenza sono forniti in gruppi di 10 anni di età , che vanno da 20

fino a 89 anni di età per Siena e per Grosseto.

Risultati

Durante il periodo di studio è stata effettuata diagnosi di Neurite

Vestibolare in 140 pazienti di cui 62 afferiti presso l’ambulatorio di

vestibologia dell’UOC di Otorinolaringoiatria senese e 78 pazienti giunti

presso l’ambulatorio di vestibologia della AO di Grosseto. Di questi 29

risiedevano nel comune di Siena e 52 nel comune di Grosseto al momento

dell’osservazione.

Nel totale dei 140 pazienti affetti da Neurite Vestibolare il rapporto

maschio femmina è stato di 1.29:1.

Non è stata evidenziata alcuna prevalenza di lato. Infatti in 72 dei 140

pazienti è stata diagnosticata una neurite Vestibolare destra (51,43%) e in

68 una Neurite Vestibolare sinistra (48,57%) (Figura 3).

Figura 3 Neurite vestibolare destra e sinistra

L’età media alla insorgenza della malattia è risultata di 56.94 (range 21-87)

per Grosseto e 53.62 per Siena (range 21-80) anni. Nella figura 2 viene

NV dx51%

NV Sn49%

44

illustrata la distribuzione dell’età di insorgenza per fasce di età. Per

entrambi i gruppi di pazienti il maggior numero di casi si e riscontrato tra i

50-69 anni.

Figura 2 Numero dei casi espresso in percentuale per le diverse fasce d’età. Maggior picco tra i 50- 69 anni

L’incidenza media annuale nel comune di Siena è stata di 53,6 per 100.000

con un incidenza genere specifica di 60.2 per 100000 per i maschi e di 47,9

per 100000 per le femmine.

Nel comune di Grosseto l’incidenza è stata di 63,8 per 100000 con

un’incidenza genere specifica di 33.6 per 100000 per i maschi e 23.31 per

100000 per le femmine.

L’incidenza annua aggiustata per età è riportata nella tabella 1. Il maggior

picco di incidenza per entrambi i comuni si è verificata tra 40 e 80 anni.

Classi di età

N°casi Siena Incidenza/100000 N° casi Grosseto Incidenza/100000

20-29 1 1.84 5 6.13

30-39 4 7.39 5 6.13

0.00

5.00

10.00

15.00

20.00

25.00

20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89

45

40-49 6 11.08 9 11.03

50-59 4 7.39 12 14.71

60-69 6 11.08 10 12.26

70-79 7 12.93 9 11.03

80-89 1 1.84 2 2.45

Tot 29 53.55 52 63.74

Tabella 2. Incidenza della neurite vestibolare a Siena e Grosseto

La distribuzione dei nuovi casi di Neurite Vestibolare nei differenti mesi

dell’anno e nelle diverse stagioni è rappresentata nelle figure 3 e 4. Per

entrambi i gruppi di pazienti non è stata rilevata una distribuzione

statisticamente significativa per i diversi mesi dell’anno (p>0.05) e per le

diverse stagioni (p>0.05).

Figura 4. Distribuzione dei nuovi casi di NV nei differenti mesi dell'anno

0

2

4

6

8

10

12

14

16

Siena

Grosseto

46

Figura 5. Distribuzione dei nuovi casi di NV nelle differenti stagioni dell'anno

Conclusioni

Dal nostro studio emerge che la incidenza della Neurite Vestibolare nella

popolazione di Siena e Grosseto varia rispettivamente da 54 a 64 per

100.000 abitanti per anno. Questi valori risultano molto più alti di quelli

riportati in uno studio giapponese del 1993, in cui la incidenza risultava

essere di 3.5 per 100.000 abitanti, ma che era stato effettuato tramite la

compilazione di un questionario retrospettivo e non con uno studio

prospettico sui pazienti visitati nella fase acuta. Il tasso di incidenza

annuale da noi rilevato è anche considerevolmente più alto di quello

riportato recentemente nella popolazione croata, in cui varia da 12 a 15 per

100.000 abitanti per anno (80). Il motivo di tale significativa differenza è

probabilmente da attribuire a fattori demografici: Siena e Grosseto sono

due piccole città, con popolazione stabile e con un solo Ospedale di

riferimento per la popolazione, per cui è molto improbabile che pazienti

0

5

10

15

20

25

30

Inverno Primavera Estate Autunno

Siena

Grosseto

47

affetti da un grave episodio di vertigine non afferiscano alle strutture

specializzate in vertigini. Da ribadire che le due principali affezioni da

porre in diagnosi differenziale, infarto cerebellare e vertigine parossistica

posizionale benigna del canale semicircolare laterale con pseudo nistagmo

spontaneo, sono state attentamente considerate ed escluse. La prima

mediante follow-up e imaging, nessuno dei pazienti inclusi nello studio

avendo sviluppato, a breve e lungo termine, sintomi o segni attribuibili a

malattie del SNC, la seconda dalle competenze e conoscenze dettagliate

dell’otoneurologo.

Per quanto riguarda il lato affetto da NV, non sono emerse differenze

significative, analogamente a quanto avviene nella Malattia di Menière e a

differenza della VPPB in cui il lato destro risulta significativamente più

colpito.

L’età media di insorgenza è risultata essere di 55 anni. Il periodo della vita

maggiormente colpito risulta essere fra i 40 e 80 anni, essendo la NV molto

rara al di sotto dei 20 anni. Tale distribuzione per fasce d’età sembra

abbastanza simile a quella della VPPB e della Malattia di Menière.

Per quanto riguarda il genere i nostri dati sono in accordo con quelli di

Adamec et al, ovvero non abbiamo rilevata una differenza significativa tra i

due sessi salvo una lieve prevalenza del sesso maschile (56% circa) in

analogia con la VPPB e Malattia di Menière e in contrapposizione alla

Vertigine Emicranica, in cui il sesso femminile risulta considerevolmente

più affetto.

Non si sono, infine, rilevate evidenze di stagionalità della Neurite

Vestibolare, dato che potrebbe essere in contrasto con l’eziologia virale

della stessa. Di contro, la maggiore incidenza della Neurite Vestibolare

dopo i 50 anni potrebbe supportare una possibile eziologia vascolare o

48

degenerativa. È infatti noto che pazienti di età superiore a 50 anni hanno

maggior fattori di rischio vascolari.

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