“Condizioni cliniche responsabili della morte improvvisa giovanile”

“Condizioni cliniche responsabili della morte improvvisa giovanile”

Alberto CiacciarelliAlberto Ciacciarelli

Istituto di Medicina dello Sport CONI-FMSI di Verona

≥35 anni <35 anni>35 aa ≤ 35 aa

Cardiomiopatia Ipertrofica;

Cardiomiopatia aritmogena del VD;

Cardiomiopatia infiammatoria;

Prolasso della mitrale;

S.del QT lungo;

S.di Brugada.

CONDIZIONI CLINICHE POTENZIALMENTE ARITMOGENE

La morfologia fondamentalemorfologia fondamentale dell’ecg è data da tre deflessioni, che rappresentano la formazione e la diffusione dell’impulso elettrico cardiaco lungo le vie del sistema di conduzione

Onda P: depolarizzazione degli atri

Complesso QRS: depolarizzazione dei ventricoli

Onda T: ripolarizzazione

COSA E’ UNA ARITMIA?

- Cardiopalmo;

- Dolore toracico;

- Sincope;

- Dispnea.

- Cardiopalmo;

- Dolore toracico;

- Sincope;

- Dispnea.

SINTOMI DI ALLARME

QUADRO ISTOLOGICO:

PREVALENZA: 1-2‰ nei giovani adulti

LA CARDIOMIOPATIA IPERTROFICA

Ipertrofia miocellulare “primitiva”;

Disarray dell’orientamento spaziale delle miofibrille, delle miocellule o

di fasci interi di miociti;

Fibrosi; Anomalie delle coronarie intramurali (ispessimento parete e riduzione del lume) nell’80% dei casi.

Ipertrofia miocellulare “primitiva”;

Disarray dell’orientamento spaziale delle miofibrille, delle miocellule o

di fasci interi di miociti;

Fibrosi; Anomalie delle coronarie intramurali (ispessimento parete e riduzione del lume) nell’80% dei casi.

ANAT. PATOLOGICA

ipertrofia miocardica (in particolare settale) con conseguente riduzione dimensioni interne VS; ostruzione dinamica efflusso VS (incostante).

FISIOPATOLOGIA:

Precoce e marcata compromissione della funzione diastolica

ANAT. PATOLOGICA

ipertrofia miocardica (in particolare settale) con conseguente riduzione dimensioni interne VS; ostruzione dinamica efflusso VS (incostante).

FISIOPATOLOGIA:

Precoce e marcata compromissione della funzione diastolica

65%25%

10%

LOCALIZZAZIONE DELL’IPERTROFIA

EZIOLOGIA

MALATTIA DEL SARCOMERO GENETICA, FAMILIARE, A TRASMISSIONE AUTOSOMICA DOMINANTE, AD ELEVATA

PENETRANZA

- c.30% dei casi mutaz. gene catena pesante β-miosina (cromosoma 14);

-c.15% mutaz. gene troponina T (cromosoma 1);

- c. 3% mutaz. gene a-tropomiosina;

- c. 50% base genetica ignota.

MALATTIA DEL SARCOMERO GENETICA, FAMILIARE, A TRASMISSIONE AUTOSOMICA DOMINANTE, AD ELEVATA

PENETRANZA

- c.30% dei casi mutaz. gene catena pesante β-miosina (cromosoma 14);

-c.15% mutaz. gene troponina T (cromosoma 1);

- c. 3% mutaz. gene a-tropomiosina;

- c. 50% base genetica ignota.

SINTOMI ED ESAME OBIETTIVO

♠ Dispnea (sintomo più frequente);

♠ Angina (spesso “atipica”);

♠ Lipotimie, sincopi;

♠ Cardiopalmo;

♠ Morte improvvisa (incid. 1% x anno).

♠ Dispnea (sintomo più frequente);

♠ Angina (spesso “atipica”);

♠ Lipotimie, sincopi;

♠ Cardiopalmo;

♠ Morte improvvisa (incid. 1% x anno).

ES. OBIETTIVO: soffio eiettivo che aumenta col Valsalva (nelle forme ostruttive)

ES. OBIETTIVO: soffio eiettivo che aumenta col Valsalva (nelle forme ostruttive)

DIAGNOSI

UN ECG NORMALE E’ RARO!

- Sospetto: familiarità, sintomi

- Visita medica

- Elettrocardiogramma (ECG)

- Ecocardiogramma (“Gold standard”)

Le anomalie ecg possono precedere quelle ecocardiografiche

- Sospetto: familiarità, sintomi

- Visita medica

- Elettrocardiogramma (ECG)

- Ecocardiogramma (“Gold standard”)

Le anomalie ecg possono precedere quelle ecocardiografiche

FATTORI DI RISCHIO PER MI NELLA CMPI

♠ Familiarità per MI giovanile;

♠ Sincopi (soprattutto da sforzo);

♠ Aritmie ventricolari;

♠ Significativa ipotensione durante sforzo;

♠ Ipertrofia estrema del VS.

♠ Familiarità per MI giovanile;

♠ Sincopi (soprattutto da sforzo);

♠ Aritmie ventricolari;

♠ Significativa ipotensione durante sforzo;

♠ Ipertrofia estrema del VS.

Cautela nell’età evolutiva: più veloce incremento della massa miocardica. Attenzione a eventuali modificazioni ECG!

Cautela nell’età evolutiva: più veloce incremento della massa miocardica. Attenzione a eventuali modificazioni ECG!

DIAGNOSI DIFFERENZIALE CON “CUORE D’ATLETA”

CUORE D’ATLETA CMPI

Spessori <16 mm >16 mm (specie setto)

Ipertrofia omogenea disomogenea

Rapporto M/V normale aumentato

Ostruzione efflusso assente talora presente

Funzione diastolica normale alterata

Reversibilità presente assente o parziale

CARDIOMIOPATIA ARITMOGENA DEL VENTRICOLO DESTRO

PREVALENZA: 6‰ nella popolaz. generale (dati PD)

ANATOMIA PATOLOGICA:

- sostituz. adiposa: dilataz. diffusa con spessori parietali normali (pattern tipo distrofia muscolare)

- sostituz. fibro-adiposa: assottigliam. parete con aneurismi parietali + infiltrati linfocitari (pattern tipo miocardite)

PREVALENZA: 6‰ nella popolaz. generale (dati PD)

ANATOMIA PATOLOGICA:

- sostituz. adiposa: dilataz. diffusa con spessori parietali normali (pattern tipo distrofia muscolare)

- sostituz. fibro-adiposa: assottigliam. parete con aneurismi parietali + infiltrati linfocitari (pattern tipo miocardite)

EZIOLOGIA: malattia genetica, familiare a trasmissione autosomica dominante con penetranza incompleta ed espressione variabile (cromosoma 14)

FISIOPATOLOGIA: aritmie ipercinetiche ventricolari (non correlate con l’estensione e la gravità delle alteraz. anatomopatologiche)

EZIOLOGIA: malattia genetica, familiare a trasmissione autosomica dominante con penetranza incompleta ed espressione variabile (cromosoma 14)

FISIOPATOLOGIA: aritmie ipercinetiche ventricolari (non correlate con l’estensione e la gravità delle alteraz. anatomopatologiche)

CARDIOMIOPATIA ARITMOGENA DEL VENTRICOLO DESTRO

• Palpitazioni;

• Morte improvvisa (25% delle cause di M.I. negli atleti <35 anni nella casistica di Thiene).

SINTOMI ED ES. OBIETTIVO

E.O. NON SIGNIFICATIVO

DIAGNOSI

► Sospetto: familiarità, sintomi,

► Elettrocardiogramma;

► Ecocardiogramma;

► Risonanza Magnetica;

► Biopsia endomiocardica.

► Sospetto: familiarità, sintomi,

► Elettrocardiogramma;

► Ecocardiogramma;

► Risonanza Magnetica;

► Biopsia endomiocardica.

.

GIOVANI

substrato cardiovascolare N.casi %

- Aterosclerosi coronarica 37 23.0- Cardiomiopatia aritmogena 20 12.0- Prolasso mitralico 17 10.5- Patolog.Tess.Conduzione 17 10.5- Anomalie cong. Coronarie 14 8.5- Miocardite 12 7.0- Cardiomiopatia ipertrofica 9 5.5- Rottura aorta 9 5.5- Cardiomiopatia dilatativa 8 5.0- Coronarop.acquisita non ater. 6 3.5- Cardiopatie congenite oper. 5 3.0- Stenosi aortica 3 2.0- Embolia polmonare 3 2.0- Altro 3 2.0

Totale 163

.

GIOVANI

substrato cardiovascolare N.casi %

- Aterosclerosi coronarica 37 23.0- Cardiomiopatia aritmogena 20 12.0- Prolasso mitralico 17 10.5- Patolog.Tess.Conduzione 17 10.5- Anomalie cong. Coronarie 14 8.5- Miocardite 12 7.0- Cardiomiopatia ipertrofica 9 5.5- Rottura aorta 9 5.5- Cardiomiopatia dilatativa 8 5.0- Coronarop.acquisita non ater. 6 3.5- Cardiopatie congenite oper. 5 3.0- Stenosi aortica 3 2.0- Embolia polmonare 3 2.0- Altro 3 2.0

Totale 163

ATLETI COMPETITIVI

substrato cardiovascolare N.casi %

- Cardiomiopatia aritmogena 11 23- Aterosclerosi coronarica 9 18- Anomalie cong. coronarie 8 16- Prolasso mitralico 5 10- Patolog.Tess.Conduzione 4 9- Miocardite 3 6- Embolia cerebrale 2 4- Cardiomiopatia ipertrofica 1 2- Cardiomiopatia dilatativa 1 2- Dissecazione aortica 1 2- Aneurisma cerebrale 1 2- Embolia polmonare 1 2- Sindrome del QT lungo 1 2- “Sine materia” 1 2

Totale 49

ATLETI COMPETITIVI

substrato cardiovascolare N.casi %

- Cardiomiopatia aritmogena 11 23- Aterosclerosi coronarica 9 18- Anomalie cong. coronarie 8 16- Prolasso mitralico 5 10- Patolog.Tess.Conduzione 4 9- Miocardite 3 6- Embolia cerebrale 2 4- Cardiomiopatia ipertrofica 1 2- Cardiomiopatia dilatativa 1 2- Dissecazione aortica 1 2- Aneurisma cerebrale 1 2- Embolia polmonare 1 2- Sindrome del QT lungo 1 2- “Sine materia” 1 2

Totale 49

MORTE IMPROVVISA GIOVANILEPROGETTO DI RICERCA FINALIZZATO

REGIONE VENETO

MORTE IMPROVVISA GIOVANILEPROGETTO DI RICERCA FINALIZZATO

REGIONE VENETO

Maron BJMaron BJ N Engl J Med. 2003; 349: N Engl J Med. 2003; 349: 1064–10751064–1075

Causes of Sudden Death in 387 Young Athletes (età < 35 aa.)

Cause di MI in giovani atleti competitivi Cause di MI in giovani atleti competitivi 35 anni; Studio finalizzato 35 anni; Studio finalizzato Morte Improvvisa Giovanile, Regione Veneto, Italia (N° totale: 49 casiMorte Improvvisa Giovanile, Regione Veneto, Italia (N° totale: 49 casi)Cause di MI in giovani atleti competitivi Cause di MI in giovani atleti competitivi 35 anni; Studio finalizzato 35 anni; Studio finalizzato

Morte Improvvisa Giovanile, Regione Veneto, Italia (N° totale: 49 casiMorte Improvvisa Giovanile, Regione Veneto, Italia (N° totale: 49 casi)

Metodo USAMetodo USA

Non obbligo visitaNon obbligo visita

Metodo ItalianoMetodo Italiano

Anamnesi + Visita + ECGAnamnesi + Visita + ECG

Metodo di Metodo di screeningscreening

Morte improvvisa per Morte improvvisa per Cardiomiopatia Cardiomiopatia

ipertrofica ipertrofica

26%26%

2%2%

METODI A CONFRONTOMETODI A CONFRONTO

CARDIOMIOPATIA INFIAMMATORIA

Cause

√ Virus (adenovirus, enterovirus);

√ Batteri;

√ Tripanosoma Cruzi.

Cause

√ Virus (adenovirus, enterovirus);

√ Batteri;

√ Tripanosoma Cruzi.

Fisiopatologia

√ Ruolo dell’infezione;

√ Ruolo del s. immunitario (autoimmunità).

Fisiopatologia

√ Ruolo dell’infezione;

√ Ruolo del s. immunitario (autoimmunità).

PRESENTAZIONE CLINICA

► Forme fulminanti (spesso letali);

► Forme simil-infartuali;

► Forme a presentazione aritmica;

► Forme croniche (progressivo scompenso cardiaco).-

► Forme fulminanti (spesso letali);

► Forme simil-infartuali;

► Forme a presentazione aritmica;

► Forme croniche (progressivo scompenso cardiaco).-

DIAGNOSI

ECOCARDIOGRAMMA;

RISONANZA MAGNETICA;

BIOPSIA.

(“infiltrato infiammatorio con necrosi o degenerazione dei

miociti adiacenti o entrambe, non tipico del danno ischemico tipicamente associato a m.

coronarica”)

ECOCARDIOGRAMMA;

RISONANZA MAGNETICA;

BIOPSIA.

(“infiltrato infiammatorio con necrosi o degenerazione dei

miociti adiacenti o entrambe, non tipico del danno ischemico tipicamente associato a m.

coronarica”)

Anamnesi;

Laboratorio (Ac antivirus, indici di flogosi);

ECG (alterazioni ripolar., aritmie).

N.B: Confronto con precedenti!

Anamnesi;

Laboratorio (Ac antivirus, indici di flogosi);

ECG (alterazioni ripolar., aritmie).

N.B: Confronto con precedenti!

PROLASSO VALVOLARE

MITRALICO

DATI EPIDEMIOLOGICI

Prevalenza:

- nella popolazione generale 4-6% (M/F 1:2)

- nella popolazione sportiva 3.2%

ATRIO DX

VENTRICOLO DX

ATRIO SX

VENTRICOLO SX

IL CUOREIL CUORE

SE

TT

O

EZIOPATOGENESI

HA FREQUENTEMENTE CARATTERE EREDO-FAMILIARE (50-60% dei casi; non rara l’associazione con c.congenite, in particolare DIA ostium secundum);

ALLA BASE VI E’ UN’ALTERAZIONE DEL CONNETTIVO DELLA

VALVOLA, TESTIMONIATA MACROSCOPICAMENTE DALLA RIDONDANZA

DEI LEMBI, MICROSCOPICAMENTE DALLA DEGENERAZIONE MIXOMATO-

SA.

PROLASSO VALVOLARE

MITRALICO

DATI CLINICI

DOLORE TORACICO “ATIPICO”

DISPNEA MAL DEFINITA

CARDIOPALMO

LIPOTIMIE E/O SINCOPI

TIA E ICTUS

ES. OBIETTIVO

CLICK MESOSISTOLICO PUNTALE

SOFFIO MESO-TELESISTOLICO

PROLASSO VALVOLARE

MITRALICO

ECOCARDIOGRAMMA

DIAGNOSI;

RIDONDANZA DEI LEMBI (aspetto “mixomatoso”);

INSUFFICIENZA MITRALICA.

PROLASSO VALVOLARE

MITRALICO

DISTINZIONE AI FINI CLINICI E DEL GIUDIZIO MEDICO-SPORTIVO

1. Soggetti con PVM “ecocardiografico” (isolata protrusione dei lembi senza reperto ascoltatorio): variante della norma;

2. Soggetti con “prolasso vero”: dislocazione di grado medio dei lembi (non ridondanti) + reperto ascoltatorio + IM lieve-media;

3. Soggetti con malattia mixomatosa: dislocazione marcata dei lembi e ridondanza, rigurgito da moderato a severo al Doppler, eventuale prolasso di altre valvole e, in alcuni casi, dilatazione della radice aortica.

PROLASSO VALVOLARE MITRALICO

ELETTROCARDIOGRAMMA

ONDA T NEGATIVA IN D2, D3, aVF, più raramente in V4, V5, V6

(prevalenza 15-30%);

FALSA POSITIVITA’ DEL TEST DA SFORZO;

ARITMIE.

PROLASSO VALVOLARE MITRALICO

E MORTE IMPROVVISA

INCIDENZA

TUTTI I CASI STUDIATI AVEVANO LEMBI RIDONDANTI E ISPESSITI

(E UNA MAGGIOR CIRCONFERENZA DELL’ANULUS);

NEL 70% DEI CASI ERANO ASSOCIATE ANOMALIE MIOCARDICHE

ALL’ES. ISTOLOGICO (sostituzione adiposa del VD nel 50%, disarray del

VS, infiltrato linfocitario) (Corrado et al G Ital Cardiol 1997;27(11):1097)

nella popolaz. giovanile (<35 aa) generale ~10%

nella popolaz. sportiva ~ 10%

. GIOVANI

substrato cardiovascolare N.casi %- Aterosclerosi coronarica 37 23.0- Cardiomiopatia aritmogena 20 12.0- Prolasso mitralico 17 10.5- Patolog.Tess.Conduzione 17 10.5- Anomalie cong. Coronarie 14 8.5- Miocardite 12 7.0- Cardiomiopatia ipertrofica 9 5.5- Rottura aorta 9 5.5- Cardiomiopatia dilatativa 8 5.0- Coronarop.acquisita non ater. 6 3.5- Cardiopatie congenite oper. 5 3.0- Stenosi aortica 3 2.0- Embolia polmonare 3 2.0- Altro 3 2.0

Totale 163

. GIOVANI

substrato cardiovascolare N.casi %- Aterosclerosi coronarica 37 23.0- Cardiomiopatia aritmogena 20 12.0- Prolasso mitralico 17 10.5- Patolog.Tess.Conduzione 17 10.5- Anomalie cong. Coronarie 14 8.5- Miocardite 12 7.0- Cardiomiopatia ipertrofica 9 5.5- Rottura aorta 9 5.5- Cardiomiopatia dilatativa 8 5.0- Coronarop.acquisita non ater. 6 3.5- Cardiopatie congenite oper. 5 3.0- Stenosi aortica 3 2.0- Embolia polmonare 3 2.0- Altro 3 2.0

Totale 163

ATLETI COMPETITIVI

substrato cardiovascolare N.casi %- Cardiomiopatia aritmogena 11 23- Aterosclerosi coronarica 9 18- Anomalie cong. Coronarie 8 16- Prolasso mitralico 5 10- Patolog.Tess.Conduzione 4 9- Miocardite 3 6- Embolia cerebrale 2 4- Cardiomiopatia ipertrofica 1 2- Cardiomiopatia dilatativa 1 2- Dissecazione aortica 1 2- Aneurisma cerebrale 1 2- Embolia polmonare 1 2- Sindrome del QT lungo 1 2- “Sine materia” 1 2

Totale 49

ATLETI COMPETITIVI

substrato cardiovascolare N.casi %- Cardiomiopatia aritmogena 11 23- Aterosclerosi coronarica 9 18- Anomalie cong. Coronarie 8 16- Prolasso mitralico 5 10- Patolog.Tess.Conduzione 4 9- Miocardite 3 6- Embolia cerebrale 2 4- Cardiomiopatia ipertrofica 1 2- Cardiomiopatia dilatativa 1 2- Dissecazione aortica 1 2- Aneurisma cerebrale 1 2- Embolia polmonare 1 2- Sindrome del QT lungo 1 2- “Sine materia” 1 2

Totale 49

MORTE IMPROVVISA GIOVANILEPROGETTO DI RICERCA FINALIZZATO

REGIONE VENETO

MORTE IMPROVVISA GIOVANILEPROGETTO DI RICERCA FINALIZZATO

REGIONE VENETO

PROLASSO VALVOLARE MITRALICO: VALUTAZIONE MEDICO-SPORTIVA

VALUTAZIONE MORFOLOGICO-EMODINAMICA (ECOCARDIOGRAMMA);

VALUTAZIONE ARITMOLOGICA (TEST DA SFORZO, HOLTER).

IDONEI

VALVOLA NON MIXOMATOSA

NON ARITMIE “SIGNIFICATIVE”

I.M. LIEVE

NON IDONEI

I.M. IMPORTANTE

VALVOLA MIXOMATOSA

ARITMIE A RISCHIO

STORIA DI SINCOPI, QT

LUNGO, FAMILIARITA’ DI M.I.

LA SINDROME DEL QT LUNGO

DEFINIZIONE:

Patologia familiare caratterizzata da:

allungamento dell’intervallo QT;

aritmie ventricolari potenzialmente letali;

Assenza di anomalie strutturali cardiache.

La morfologia fondamentalemorfologia fondamentale dell’ecg è data da tre deflessioni, che rappresentano la formazione e la diffusione dell’impulso elettrico cardiaco lungo le vie del sistema di conduzione

Onda P: depolarizzazione degli atri

Complesso QRS: depolarizzazione dei ventricoli

Onda T: ripolarizzazione

L’INTERVALLO QT

• Rappresenta la sistole elettrica (tempo necessario perché avvengano la depolarizzazione e la ripolarizzazione ventricolare);

• Varia al variare della frequenza cardiaca (QT corretto, QTc);

• Valori normali del QTc: 350-440 msec.

SINDROME DEL QT LUNGO

FORME CONGENITE

S. di Romano-Ward: autosomica dominante;

S. di Jervell e Large-Nielsen: autosomica recessiva, con sordità neuro-sensoriale.

INCIDENZA: 1 su 10.000/15.000 nati vivi (7% la forma con sordità)

TASSO DI MORTALITA’: 0.9%/anno

FARMACI CHE ALLUNGANO IL QT

ANTIARTIMICI: Disopiramide, Chinidina, Procainamide, Amiodarone,

Sotalolo;

ANTIBIOTICI: Trimetoprim-sulfametossazolo; Macrolidi;

ANTIMICOTICI: Ketoconazolo, Fluconazolo, Itraconazolo;

ANTIPROTOZOARI: Clorochina, Meflochina, Pentamidina, Chinino;

ANTIISTAMINICI: Astemizolo, Terfenadina, Difenidramina;

PROCINETICI: Cisapride;

PSICOATTIVI: Litio, Aloperidolo, Fenotiazine, Triciclici, Fluoxetina,

Sertralina;

CARDIOVASCOLARI: Ca-antagonisti diidropiridinici, Sildenafil;

ALTRI: Antivirali (Indinavir, Ritonavir), Probucol.

EZIOLOGIA: Alterazione, geneticamente determinata, dei canali ionici di membrana, con conseguenti

allungamento della depolarizzazione, post-depolarizzazioni precoci, tachicardia ventricolare

FORME DI S.QT LUNGO

Forma Crom. Gene Canale Freq. Tipo

LQT1 11 KvLQT1 K(Iks) 50% rw, jln

LQT2 7 HERG K(Ikr) 20-25% rw

LQT3 3 SCN5A Na 2-3% rw

LQT4 4 ? ? 1 famiglia rw

LQT5 21 KCNE1 e 2 K 1-2% rw, jln

SINDROME DI BRUGADA

DEFINIZIONE:

Quadro ECG di sopraslivellamento di ST in V1-V2-V3 + BBD incompleto o completo (1/3 dei casi) con morfologia “a tenda” o “a sella”;

Spiccata tendenza a tachiaritmie ventricolari potenzialmente letali;

Assenza di significative anomalie strutturali cardiache.

INCIDENZA:

Non è nota. 20-60% dei casi di FV “idiopatica”.

B

R

U

G

A

D

A

EZIOLOGIA

Malattia familiare, autosomica dominante con penetranza incompleta;

Coinvolto il gene SCN5A (braccio corto cromosoma 3) nel 15% dei casi, con conseguente diminuita conduttanza al sodio (nella LQT3, invece, aumenta).

Altri geni coinvolti?

PROGNOSI

Dati contrastanti, soprattutto negli asintomatici;

Mancano dati epidemiologici definitivi per definire il rischio di MI negli asintomatici;

Incerto il ruolo dello studio elettrofisiologico.

COSA FARE?

ICD nei sintomatici e/o con familiarità per MI;

ICD negli asintomatici con TV (Loop Recorder).

CARDIOPATIE ELETTRICHE PRIMITIVE “RARE”

√. Tachicardia ventricolare polimorfa catecolaminergica;

√. S. di Lenegre (ECG seriati!);

√. Fibrillazione atriale familiare;

√. M. del nodo del seno idiopatica. (bradicardia sinusale inappropriata,

arresto sinusale, incompetenza cronotropa)

ECOCARDIOGRAMMAECOCARDIOGRAMMA TEST DA SFORZOTEST DA SFORZO

CARDIOPATIACARDIOPATIA

NON IDONEITA’NON IDONEITA’

NEGATIVONEGATIVO POSITIVOPOSITIVO

ECO - STRESSSCINTIGRAFIA

ECO - STRESSSCINTIGRAFIA

NEGATIVONEGATIVO POSITIVOPOSITIVO

IDONEITA’IDONEITA’ INDAGINIINVASIVE

INDAGINIINVASIVE

ITER VALUTATIVO