Tavola rotonda:

Licia Peruzzi

SC Nefrologia Dialisi Trapianto

Ospedale Infantile Regina Margherita

AO Città della Salute e della Scienza di Torino

Tavola rotonda:

“AKI in età pediatrica: i nuovi aspetti diagnostici e terapeutici"

Il panorama odierno delle condizioni cliniche associate ad AKIIl panorama odierno delle condizioni cliniche associate ad AKI

INSUFFICIENZA RENALE ACUTA:INSUFFICIENZA RENALE ACUTA:

Improvvisa e drastica riduzione Improvvisa e drastica riduzione

della funzione renale della funzione renale

ACUTE KIDNEY INJURY (AKI):ACUTE KIDNEY INJURY (AKI):

danno renale che danno renale che può può

giungere a insufficienza giungere a insufficienza

d’organod’organo

puòpuò avere esiti a distanza avere esiti a distanza

•Oltre 35 definizioni di insufficienza • Concetto più ampio di

Anni 2002-2012

•Oltre 35 definizioni di insufficienza

renale acuta

•Dati difficilmente confrontabili

•Casistiche disomogenee

•Spesso riferite solo a IRA con

necessità di dialisi

•Impossibilità a valutare l’outcome a

distanza

Concetto più ampio di

DANNO RENALE ACUTO: AKIDANNO RENALE ACUTO: AKI

•Standardizzazione della definizione

di insufficienza renale

• Obiettivo: valutazione dell’outcome

•AKI fattore di rischio MORTALITA’

•Adulto: CRITERI RIFLE e AKIN (2004)

•Bambino: pRIFLE (2007)

FASI DEL DANNO RENALE

RIFLE Risk Injury Failure Loss ESRD

AKIN I II III

S Cr sCr1.5-2 X o +0.3mg/dleGFR -25%

SCr2-3 X e-GFR -50%

sCr> 3X o > 4mg/dl

FAILURE > 4sett

FAILURE > 3mesi

Output urine

<0.5 ml/kg/h per 6 h

<0.5 ml/kg/h per 12 h

<0.3 ml/kg/h per 24 h o anuria x 12 h

Vaidya, et al. Ann Rev Pharmacol Toxicol. 2008;48:463-493.

Limiti:Report prevalenti da USA e da contesti di area criticaAssenti report da aree ruraliAssenti da molte parti del mondo

CRITERI RIFLE E AKI

Criteri RIFLE Pediatrici – pRIFLEpRIFLEClass

eGFR stimato con formula diSchwartz

Output urinario

Risk eGFR riduzione del 25% < 0.5 ml/kg/h per 8 h

Injury eGFR riduzione del 50% < 0.5 ml/kg/h per 16 h

Failure eGFR riduzione del 75%

o < 35 ml/min/1.73 m 2

< 0.3 ml/kg/h per > 24 h

o

Anuria per 12 hAnuria per 12 h

LossLoss Insufficienza renale > 4 sett

ESRDESRD Insufficienza renale > 3 mesi

Akcan-Arikan A et al, Kidney International 2007

…….non validata per il neonato

La Creatinina dipende dall’età, sesso, massa mucscolare, dieta e nel neonato anche dalla Cr materna: GFR è più attendibile

Il neonato è in una fase instabile….

La Creatinina si riduce nei primi giorni di vita e poi successivamente aumenta con la massa muscolare

Il GFR aumenta gradualmente da 10 ml/min/1.73m2 e raggiunge lo steady state di 120 ml/min/1.73m2 a 18 mesi

Zappitelli et al KI 2011

In alcune situazioni può essere necessario ricorrere alla Cistatina C

LE CAUSE PATOGENETICHE DELL’INSUFFICIENZA RENALE A CUTA LE CAUSE PATOGENETICHE DELL’INSUFFICIENZA RENALE A CUTA SONO DIVERSE NEL MONDO …...SONO DIVERSE NEL MONDO …...

ci sono importanti differenze fra PAESI SVILUPPATI PAESI SVILUPPATI e IN VIA IN VIA DIDI SVILUPPOSVILUPPOPAESI IN VIA PAESI IN VIA DIDI SVILUPPO SVILUPPO (India 21011, Yemen 2011, Nepal 2005, Romania 2002 etc)

Circa 50Circa 50 %: Malattie infettive: malaria, leptospirosi, diarree infettive, HIV, epatiti

……ma è pressochè impossibile avere dati di incidenza……ma è pressochè impossibile avere dati di incidenza

nei PAESI SVILUPPATI PAESI SVILUPPATI sono riportate quasi esclusivamente le casistiche quasi esclusivamente le casistiche riferite alle terapie intensiveriferite alle terapie intensive

normale rischio danno

Insuf-ficienzarenale

IR in dialisi

QUALI SONO LE CAUSE E I FATTORI QUALI SONO LE CAUSE E I FATTORI PREDISPONENTI PREDISPONENTI DIDI AKI ?AKI ?

•• IPOPERFUSIONE RENALEIPOPERFUSIONE RENALE

•PRE-RENALE : emodinamica• ipovolemia (sepsi, ustione, diarrea grave, shock)

• insufficienza cardiaca•• IPOPERFUSIONE RENALEIPOPERFUSIONE RENALE•• NEFROPATIANEFROPATIA•• OSTRUZIONE VIE URINARIEOSTRUZIONE VIE URINARIE

•RENALE : parenchimale• vascolare : trombosi arteriosa, venosa, SEU, vasculiti

• glomerulare : glomerulonefriti rapidamente progressive

• tubulare: necrosi tubulare acuta tossica, ischemica, ostruzione tubulare da cristalli

• interstiziale: nefrite interstiziale acuta, pielonefrite

•POST-RENALE : ostruttiva

• ostruzione sulla via escretrice bassa, o bilaterale•calcoli, tumori della via escretrice, compressione esterna

•Aumento dei casi severicasi severi: circa 9 volte rispetto agli anni 80

LA CAUSE LA CAUSE DIDI AKI SONO CAMBIATE NEGLI ANNIAKI SONO CAMBIATE NEGLI ANNI

BAMBINI CON PATOLOGIE MULTIORGANO

TERAPIA INTENSIVE

MALATTIE CRONICHE EXTRARENALI

CHI SONO OGGI I BAMBINI CHE VANNO INCONTRO A AKI ?CHI SONO OGGI I BAMBINI CHE VANNO INCONTRO A AKI ?

Oncologia

Trapianti d’organoe di midollo

Andreoli SP, Pediatric Nephrology 2009.

Cardiochirurgia Sepsi in area criticaAKI a AKI a

patogenesipatogenesimultifattorialemultifattoriale: : ipossicoipossico, , ischemicaischemica, , tossicatossica

INCIDENZA INCIDENZA DIDI AKI NELLE DIVERSE FASCE d’ETA’AKI NELLE DIVERSE FASCE d’ETA’

IL NEONATO, IN PARTICOLARE SE PRETERMINE, E’ IL SOGGETTO MAGGIORMENTE A RISCHIO

• Ritardo di crescita intrauterino

• Steroidi prenatali

• Farmaci prenatali

In utero : ALTERAZIONE

DELLA NEFROGENESI

• Rene immaturo con alterazione della nefrogenesie della glomerulogenesi

Nascita pretermine

• Iperossia

• Ritardo di crescita extrauterino

• Farmaci postnatali

Extra utero

• Minor patrimonio nefronico

• Danno glomerulare e tubulare

• disfunzione renale

Suscettibilità al danno

renale acuto

• Vulnerabilità al danno renale tardivo

Età adulta

IL NEONATO IN PARTICOLARE SE PRETERMINE E’ AD ALTO RISCHIO DI AKI

Gubhaju L et al. Preterm birth and the kidney: implications for long-term renal health. Reprod Sci. 2011

Dotto di Botallo pervio

IPOPERFUSIONE RENALE

+

Ibuprofene

VASOCOSTRIZIONE, RIDUZIONE DEL

FILTRATO E NEFROTOSSICITA’

• Iperossia

• Ritardo di crescita extrauterino

• Farmaci postnatali

STORIA NATURALE DELL’AKISTORIA NATURALE DELL’AKI

Ren

al F

unct

ion

100R

enal

Fun

ctio

n

Time0

Cerda et al, CJASN 2008

OUTCOME A OUTCOME A

LUNGO LUNGO

TERMINE:TERMINE:

POCHI STUDI

OUTCOME A BREVE TERMINE: soprattutto OUTCOME A BREVE TERMINE: soprattutto

casistiche dell’area criticacasistiche dell’area critica

OUTCOME A BREVE TERMINE: AKI E’ UN FATTORE OUTCOME A BREVE TERMINE: AKI E’ UN FATTORE DIDI RISCHIO RISCHIO

INDIPENDENTE INDIPENDENTE DIDI MORTALITAMORTALITA’ NEL PAZIENTE CRITICO’ NEL PAZIENTE CRITICO

…….in particolare quando è così severo da

richiedere il trattamento dialitico

MORTALITA’ NELLE DIVERSE CASISTICHE PEDIATRICHE DA 40MORTALITA’ NELLE DIVERSE CASISTICHE PEDIATRICHE DA 40--60%60%

RISCHIO RISCHIO DIDI MORTALITA’ ELEVATO NEL PAZIENTE CRITICO MORTALITA’ ELEVATO NEL PAZIENTE CRITICO

CHE HA PATOLOGIA MULTIORGANO, CHE HA PATOLOGIA MULTIORGANO, NON NON

PRIMITIVAMENTE RENALEPRIMITIVAMENTE RENALE

QUALI SONO I FATTORI PREDITTIVI QUALI SONO I FATTORI PREDITTIVI DIDI MORTALITAMORTALITA’ NELL’AKI NEL ’ NELL’AKI NEL

BAMBINO?BAMBINO?

VENTILAZIONE MECCANICA

IPOTENSIONE SEVERA

SHOCK SETTICO

TERAPIA CON 1 o 2 AMINE

SOVRACCARICO DI VOLUME

% FLUID OVERLOAD =% FLUID OVERLOAD =FLUID IN – FLUID OUT

PESO ALL’INGRESSO IN ICUX 100

AKI E’ FATTORE PREDISPONENTE PER CKD?AKI E’ FATTORE PREDISPONENTE PER CKD?

AKI CKD

ref Follow-up CKD note

Askenazi

KI 2006

3-5 anni 59%59% ICU

RRT

Viaud

Ped Nephrol 2012

12-18 anni 69%69% RRT

Mammen

AJKD 2012

1-3 anni 10% 10%

(4.5% (4.5% stst I )I )

(10.6% (10.6% stst II)II)

(17% (17% stst III)III)

59% a rischio di

CKD

AKI: RIPARAZIONE O EVOLUZIONE ?AKI: RIPARAZIONE O EVOLUZIONE ?

INFIAMMAZIONE

RIPARAZIONE

FIBROSIFIBROSIFIBROSIFIBROSIFIBROSIFIBROSIFIBROSIFIBROSI

MODELLO CONCETTUALE DELL’AKIMODELLO CONCETTUALE DELL’AKI

Cerdà et al CJASN 2008; modificato da KDIGO 2012.

DIAGNOSI PRECOCE

IN ALCUNI AMBITI (ONCOLOGIA, TRAPIANTI d’ORGANO):

MOLTI BAMBINI VANNO INCONTRO A RIPETUTI EPISODI DI AKI

IMPORTANZA

INSUFFICIENZA RENALE CRONICA

DANNO RENALE CRONICOIMPORTANZA

DELL’IDENTIFICAZIONE

PRECOCE DELL’AKI

SOGLIA ANGINA

RISCHIO AKI PER LA SITUAZIONE CLINICA

EVIDENZA DI AKI DA riduzione CrCl o FO

==

XX

MODELLO MODELLO DIDI RISCHIORISCHIO: DEFINISCE CRITERI PER LA STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO di AKI

PIU’ IL RISCHIO E’ ’ ELEVATOELEVATO e MENO EVIDENZE SONO MENO EVIDENZE SONO NECESSARIE NECESSARIE PER RAGGIUNGERE LA SOGLIA DELL’ANGINA = MINORE TOLLERANZAMINORE TOLLERANZAMINORE TOLLERANZAMINORE TOLLERANZA

CLINICA CrCl o FOXX

NECESSITA’ DI MONITORAGGIO PIU’ INTENSO E INTERVENTO IMMEDIATO

DELTA CLEARANCECLEARANCE

FLUID OVERLOAD

XX

TAKE HOME MESSAGESTAKE HOME MESSAGES• AKI è un problema consistente nell’area critica

• >10% dei bambini ospedalizzati e 15-50% dei bambini i n ICU sviluppa AKI

• AKI di per se’ peggiora il rischio di mortalità

•Mortalità arriva al 50% quando c’è AKI con necessit à di •Mortalità arriva al 50% quando c’è AKI con necessit à di dialisi

•I bambini che sopravvivono ad AKI hanno aumentato rischio di sviluppare CKD

•Necessaria diagnosi tempestiva con sistemi sensibil i (sCr, e-GFR, biomarcatori) e modelli di rischio (angina renale )

•Necessario il follow -up a lungo termine