UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI MILANO Facoltà di Medicina e...

UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI MILANO

Facoltà di Medicina e Chirurgia

Corso di Laurea in Ostetricia

Cancro e gravidanza: management ostetrico

Relatore:

Dott.ssa Giovanna Scarfone

Correlatore:

Ost. Desiree Errante

Tesi di laurea di:

Zamira Costa

Matricola 767526

Anno Accademico 2011/2012

INDICE

RIASSUNTO…….…………………………………………………………………………..pag 1

ABSTRACT ………………………………………………………………………………....pag 2

INTRODUZIONE……………………………………………………………………………pag 3

SCOPO DELLA TESI ………………………………………………………………………pag 6

1. EPIDEMIOLOGIA DEI TUMORI IN GRAVIDANZA ………………………….....pag.7

2. PATOLOGIE TUMORALI IN GRAVIDANZA …………………………………….pag.10 2.1 TUMORE DELLA MAMMELLA………………………………………………..pag.10 2.2 CARCINOMA DELLA CERVICE UTERINA……………………………….....pag.13

3. METODICHE DIAGNOSTICHE…………………………………………………...pag.16 3.1 GLI ULTRASUONI……………………………………………………………...pag.16 3.2 I RAGGI X………………………………………………………………………..pag.17 3.3 LA RISONANZA MAGNETICA………………………………………………...pag.22

4. TRATTAMENTI POSSIBILI ……………………………………………………….pag.24 4.1 TERAPIA CHIRURGICA……………………………………………………….pag.24 4.2 CHEMIOTERAPIA……………………………………………………………...pag.25

4.2.1 IMPIANTO………………………………………………………………..pag.26 4.2.2 I TRIMESTRE……………………………………………………………pag.26 4.2.3 II E III TRIMESTRE……………………………………………………...pag.27 4.2.4 A LUNGO TERMINE……………………………………………………pag.27

4.3 RADIOTERAPIA………………………………………………………………..pag.28 4.4 CONTROLLO DEI SINTOMI…………………………………………………...pag.29

5. TIMING E MODALITA’ DEL PARTO …………………………………………….pag.31

6. ALLATTAMENTO IN DONNE CON TUMORE ………………………………….pag.34 6.1 IN CORSO DI CHEMIOTERAPIA…………………………………………….pag.36 6.2 IN TERAPIA CON ANTIEMETICI……………………………………………..pag.39

7. MANAGEMENT OSTETRICO…………………………………………………….pag.40 7.1 L’OSTETRICA NELLA CONSULENZA PRECONCEZIONALE…………...pag.40 7.2 NEL I TRIMESTRE……………………………………………………………...pag.42 7.3 NELLA DIAGNOSI PRENATALE……………………………………………..pag.43 7.4 NEL II E III TRIMESTRE……………………………………………………….pag.43 7.5 INTERVENTI ASSISTENZIALI CHE PUO’ ATTIVARE L’OSTETRICA…...pag44

8. CONCLUSIONI……………………………………………………………………...pag.47

9. BIBLIOGRAFIA ……………………………………………………………………..pag.49

10. SITOLOGIA……………………………………………………………………….....pag.56

11. RINGRAZIAMENTI ...........................................................................................pag.57

1

RIASSUNTO

Il management di una gravidanza associata al tumore è molto difficile e

richiede la compartecipazione di figure professionali differenti. L’esatta

incidenza di tumore in gravidanza è ancora da determinare con precisione; si

stima si aggiri attorno ad 1 caso su 1000 gravidanze, ma è destinata ad

aumentare in considerazione della sempre maggiore frequenza di gravidanze

in età avanzata che va caratterizzando la società moderna. Le metodiche

diagnostiche utilizzate sono gli ultrasuoni, i raggi x e la risonanza magnetica.

I trattamenti variano in base alla tipologia e alla localizzazione del tumore.

Essi possono essere: il trattamento chirurgico che ad es. nel tumore alla

mammella diagnosticato nel primo trimestre potrebbe consistere nella

mastectomia radicale modificata; il trattamento chemioterapico come

adiuvante durante il secondo e il terzo trimestre con il minimo rischio per il

feto; e la radioterapia assolutamente controindicata durante la gravidanza a

causa del rischio di lesioni per il feto. Una volta che la modalità di trattamento

appropriato viene scelta, la sua attuazione non può essere ritardata a causa

della gravidanza. Il timing del parto andrà dunque attentamente valutato

durante il counseling tra operatore e coppia e andrà considerata ogni volontà

della donna riguardo la gravidanza stessa. L’ostetrica in tal senso potrà

attuare un’assistenza mirata al problema, attraverso un supporto psicologico

costante e personalizzato per ogni singolo caso. La figura dell’ostetrica sarà

infatti presente durante tutto il percorso che riguarda: la visita pre-

concezionale, la diagnosi prenatale, l’assistenza al parto e nel puerperio.

Infatti sarebbe opportuno protrarre tale assistenza mirata e personalizzata

anche durante il puerperio, soprattutto in quei casi di pazienti in corso di

chemioterapia o con terapia ultimata che possono comunque intraprendere

un allattamento sicuro per mamma e bambino. In tal senso sono state

valutate nuove condizioni per cui l’ allattamento risulta possibile.

2

ABSTRACT

The managment of pregnancy associated to cancer is very difficult and it

needs the sharing of different professional figures. The exact incidence of

cancer during the pregnancy is still to be determinated with precision; they

estimate it is about 1 case on 100 pregnancies but it can increase for the

bigger frequency of pregnancies of elderly women in modern society.

The most used diagnostic methods are ultrasound, x-rays and magnetic

resonance imaging. The treatments are different according to the typology

and to the cancer’s location. They can be: the surgical treatment modified

radical mastectomy in case of the breast cancer diagnosed in the first

trimester, the adjuvant chemiotherapy during the second and third trimester

with the minimum risk for foetus and radiotherapy absolutely contraindicated

during pregnancy for the injury risk for the foetus. When the right treating way

is chosen its carrying out cannot be delayed for the pregnancy.

The birth date will be carefully evaluated during the doctor and the couple’s

counselling and the woman’s decision will be considered. Midwives can carry

out a targeted assistance to the problem, through a personal and constant

psychological support for each case. The figure of the midwife will be always

present during the preconceptional visit, the prenatal diagnosis attendance

at birth and in puerperium. It would be suitable to go on this assistance

during the puerperium above all when there are patients who are under

chemotherapy or in case of a completed therapy so they can start a sure

breastfeeding .In this sense new conditions for a possible feeding have been

evaluated.

3

INTRODUZIONE

Cancro e gravidanza. Da sempre, queste due parole accostate sono state lette come tanti altri ossimori comuni: bianco e nero, dolce e salato, vita e morte. Parole di significato opposto che si contraddicono a vicenda. La parola gravidanza infatti evoca il concetto di inizio della vita, nascita, mentre la parola cancro ha da sempre suscitato un certo timore, rappresentando spesso il concetto di fine, di termine di vita. Per l’immaginario collettivo è ancora così: un connubio impossibile, un paradosso filosofico e biologico, una tragedia per la madre, il partner e l’intera famiglia.

Eppure gli ultimi due decenni sono stati caratterizzati da un’evoluzione della cultura nell’oncologia ginecologica mirante soprattutto alla diagnosi precoce delle neoplasie della mammella, della cervice uterina, dell’ovaio e degli altri tumori genitali, ma anche alla ricerca di modalità terapeutiche (chirurgiche e mediche) di sempre più elevata efficacia e, nei limiti del possibile, tendenti a conservare la fertilità nelle pazienti in età riproduttiva o premenarcale. Nel caso di una gravidanza associata al tumore è stata poi acquisita una preziosa esperienza grazie alla quale modificando il trattamento senza conseguenze per la prognosi materna si è riusciti, in un’elevata percentuale di casi, a raggiungere l’età gestazionale che garantiva buone probabilità per la nascita di un neonato vitale, privo di danni dovuti alle terapie fatte di necessità alla madre e nel quale controlli prolungati per anni hanno dimostrato che nessun danno strutturale o funzionale imputabile ai trattamenti era riscontrabile in età infantile e adolescenziale (G. Pescetto et al.,2009).

Il numero di casi di neoplasia maligna durante la gravidanza è in crescita in quanto sta aumentando sempre di più l'età in cui le donne hanno il primo figlio, e il cancro è una malattia la cui incidenza aumenta proprio con l'età (http://www.airc.it, Il cancro in gravidanza: verso la cura giusta; 08/11/2011). Qualunque tumore maligno può verificarsi in gravidanza, ma i più comuni sono: il tumore della cervice uterina, il tumore della mammella, il melanoma, i linfomi e le leucemie (European Commission,1999).

La diagnosi di tale patologia rappresenta una sfida difficile per la donna, la famiglia e lo staff medico. La consapevolezza della gravidanza e della neoplasia solleva numerosi problemi psicologici ed etici (Int J Gynecol Cancer. 2009 May). Essendo una neoplasia caratterizzata dalla compresenza di madre e feto è necessaria più che mai la collaborazione di un team multidisciplinare: l’oncologo chirurgo, l’oncologo medico, l’ostetrico, il neonatologo, lo psicologo, per la gestione ottimale del singolo caso clinico e per la personalizzazione del timing e della modalità del parto.

4

E’ importante sottolineare che durante la valutazione clinica della paziente si considerano: l’effetto della gravidanza sul tumore, l’effetto del tumore sulla gravidanza, gli effetti collaterali della terapia medica o altra terapia, l’efficacia della stessa sulla paziente e il desiderio della paziente di conoscere al meglio l’evolversi della propria gravidanza in termini di effetti avversi sul feto. Non è descritto in letteratura, per la relativa rarità dell’evento e per l’assenza di studi prospettici, un protocollo di diagnosi e cura dei casi di tumore in gravidanza; allo stesso modo, solo piccoli studi retrospettivi o case reports valutano la sicurezza dei differenti farmaci chemioterapici in gravidanza (European Commission,1999; Sophine et al.,2011).

Grazie all’impegno della ricerca in tale settore si può dire che oggi questa idea di associare la parola cancro al concetto di morte è infondata, perché in molti casi esistono modi e terapie per tenere sotto controllo la malattia senza danni a madre e/o feto.

L’argomento ha sempre suscitato in me molta curiosità a motivo della familiarità del tumore alla mammella che ha colpito gran parte delle donne della mia famiglia. Ho avuto modo di comprendere in modo più chiaro elementi della fisiopatologia che porta alla formazione neoplastica proprio durante il terzo anno del corso di laurea in ostetricia. La dottoressa G. Scarfone, infatti, ha esposto nel corso del primo trimestre argomentazioni relative alle diverse neoplasie genitali femminili. Tale occasione mi ha permesso di fare ricerche più approfondite e di proporre infine tale argomento come quello su cui avrei voluto incentrare la mia tesi di laurea. Il percorso non è stato semplice in quanto il materiale presente in rete e, più in generale, su cui si è scritto è poco. Mancano studi prospettici che valutino gli outcome materni e fetali dopo un cancro durante la gravidanza e manca materiale su un aspetto che a me in quanto neo ostetrica interessa maggiormente: linee guida che possano orientare le figure professionali verso un’assistenza mirata alla donna affetta da tale patologia. La formazione che abbiamo ricevuto dall’ università ci ha permesso di imparare diverse tipologie di assistenza, che si tratti di un parto vaginale spontaneo, di un taglio cesareo, di un intervento ginecologico, di un’emergenza ostetrica o di un allattamento difficoltoso, ma nulla si è ancora detto dell’assistenza di cui necessita una donna colpita da neoplasia maligna. Una donna che non ha solo il cancro ma che sta anche affrontando una gravidanza, che sta attraversando un periodo che per la maggior parte delle altre donne è roseo e felice. Il supporto psicologico, oltre che pratico, ha un ruolo fondamentale per infondere in loro più sicurezza e consapevolezza che oggi di cancro, anche in gravidanza, si può guarire. Recenti studi hanno permesso inoltre di aprire una nuova frontiera anche per il puerperio: l’allattamento che fino a pochi anni fa, in corso di chemioterapia era assolutamente sconsigliato, è

5

possibile in una buona percentuale di donne trattate. Per questo un grande capitolo presente nell’elaborato riguarda l’allattamento nelle donne a terapia ultimata e il management ostetrico in diverse fasi della gravidanza associata a neoplasia maligna.

6

SCOPO DELLA TESI

L’elaborato darà risposta ai seguenti quesiti:

1) Quale neoplasia maligna colpisce maggiormente le donne in gravidanza?

2) Quali metodiche diagnostiche si possono utilizzare in donne gravide? 3) Quali trattamenti sono possibili in gravidanza? 4) Quale percorso affronta la donna nella scelta del timing e della

modalità del parto? 5) Si può allattare in corso di chemioterapia o al termine? 6) Che tipo di assistenza offre l’ostetrica a tali donne?

1. EPIDEMIOLOGIA DEI TUMORI IN GRAVIDANZA

Si stima che 1 su 1000 gravidanze è complicata dal cancro; tale incidenza

è destinata ad aumentare in considerazione della sempre maggiore

frequenza di gravidanze in età avanzata che va caratterizzan

moderna (European Commission,1999).

maggioranza dei tumori aumenta con l’età.

(Tabella 1.1)

(Tabella 1.1. Incidenza dei tumori che aumenta in funzione dell’età

I tumori che più comunemente

che hanno la maggiore incidenza nell’età riproduttiva della donna e cioè il

tumore della mammella, il tumore della cervice uterina, il melanoma, il

linfoma e la leucemia. L’incidenza/1000 gravidanze del tumore della

EPIDEMIOLOGIA DEI TUMORI IN GRAVIDANZA



frequenza di gravidanze in età avanzata che va caratterizzan

(European Commission,1999). Infatti l’incidenza della

maggioranza dei tumori aumenta con l’età.


Concessa dal Dott. F.Parazzini)

I tumori che più comunemente si presentano in gravidanza sono quelli




7

EPIDEMIOLOGIA DEI TUMORI IN GRAVIDANZA



frequenza di gravidanze in età avanzata che va caratterizzando la società

Infatti l’incidenza della


si presentano in gravidanza sono quelli




mammella è di 0.3

al.,AmJObGyn. 2003), de

2003), di leucemia 0.1 (Smith et al AmJObstetGynecol,2003). I dati

risultano essere

appartenenti alla stessa classe d’età.

E’ possibile dunque osservare l’andamento del

tempo, in Italia

considerazione e il periodo di riferimento.

(Tabella 1.2)

(T

Si presuppone, dall’analisi di dati precedenti, che l’incidenza/1000

gravidanze di tumore aumenterà a causa dell’aumento dell’età in cui la

mammella è di 0.3-0.1 (Pavlidis 2002), della cervice di 0.1 (Smith et

AmJObGyn. 2003), dell’ovaio 0.01-0.03 (Smith et al.,


risultano essere simili sia in donne gravide che in donne non gravide

appartenenti alla stessa classe d’età.

E’ possibile dunque osservare l’andamento dell’incidenza nel corso del

in Italia, valutando la classe d’età delle donne prese in

considerazione e il periodo di riferimento.

(Tabella 1.2 . Concessa dal Dott.F. Parazzini)



8

lla cervice di 0.1 (Smith et

0.03 (Smith et al.,AmJObGyn.


onne non gravide

l’incidenza nel corso del

valutando la classe d’età delle donne prese in

abella 1.2 . Concessa dal Dott.F. Parazzini)



donna concepisce il primo figlio e a causa dell’aumento dell’inci

tumori in età giovanile, soprattutto cancr

melanomi.

È interessante anche osservare come sia variata nel corso degli anni dal

2002 al 2008 l’età materna in relazione alla prima gravidanza.

(Tabella 1.3)

(Tabell

donna concepisce il primo figlio e a causa dell’aumento dell’inci

tumori in età giovanile, soprattutto cancro alla mammella, linfomi,



(Tabella 1.3. Concessa dal Dott. F. Parazzini)

9

donna concepisce il primo figlio e a causa dell’aumento dell’incidenza di

o alla mammella, linfomi,



a 1.3. Concessa dal Dott. F. Parazzini)

10

2. PATOLOGIE TUMORALI IN GRAVIDANZA

Diversi studi retrospettivi hanno dimostrato che l’età media della madre al

momento della diagnosi di cancro durante la gravidanza è 33-34 anni e

che l’età gestazionale soprattutto per il tumore della mammella è di 17-25

settimane gestazionali (Eur J cancer, 2010).

I più frequenti sono il tumore della mammella e il tumore della cervice

uterina.

2.1 Tumore della mammella

Si definisce tumore della mammella associato alla gravidanza il tumore la

cui diagnosi viene effettuata in gravidanza o entro il primo anno dal parto.

Tale tumore colpisce approssimativamente 1 gravidanza su 3000 ed è il

secondo tumore maligno più frequente (Navrozoglou I et al.,2008). L’età

media delle donne colpite da tale tumore è compresa tra i 32 e i 38 anni.

La neoplasia maligna della mammella in gravidanza e la maggior parte

dei tumori alla mammella in donne al di sotto dei 40 anni, è diagnosticata

attraverso la palpazione di un nodulo atipico (Molckovsky A. et al.,2008).

Diventa così imperativo, alla prima visita ostetrica, effettuare un accurato

esame della mammella e incoraggiare la donna a continuare un’auto-

esaminazione nel corso di tutta la gravidanza. Buona parte delle donne

affette da tale tumore in gravidanza riscontrano infatti masse doloranti alla

palpazione con relativo ispessimento della cute (Theriault R. et al.,2007).

Fare diagnosi di carcinoma della mammella in una donna gravida è più

difficile che nella donna non gravida. La donna in gravidanza subisce al-

cuni cambiamenti ormonali per cui le mammelle aumentano di volume e

rendono alla donna stessa e al medico difficoltosa la diagnosi di noduli

sospetti. Il tumore della mammella può essere mascherato anche da

eventi fisiologici quali l’ingorgo mammario che rende difficile riconoscere

la presenza di una tumefazione. Comunque, ogni massa, solida o cistica,

a carico della mammella deve essere esaminata e la diagno-

11

stica/trattamento non deve essere ritardata (Russo et al.,2004).

L’approccio clinico dipende da molti fattori, tra cui l’età gestazionale, il

tipo, la sede, le dimensioni e lo stadio del tumore, nonché la volontà della

paziente.

Sono riportati di seguito due schemi riassuntivi relativi ai passi da com-

piere per la diagnosi effettiva della patologia e il relativo trattamento nel I

trimestre, nel II trimestre e nel tardo III trimestre.

(Tabella 2.1 e Tabella 2.2)

Work-up of Breast mass

(Tabella 2.1.) Work-up of Breast mass. Molockovsky A, Madarnas Y. Breast

cancer in pregnancy, 2008

Breast mass palpated

Breast ultrasound

Benign Suspicious

Mammogram ± fine

needle aspiration

12

Managing Breast Cancer in Pregnancy

(Tabella 2.2). Molockovsky A, Madarnas Y. Breastcancer in pregnancy, 2008

Time of diagnosis Surgical Treatment

Adjuvant Treatment AfterDelivery

1 st trimester Modified

radical mastectomy

or lumpectomy with axillary node dissection

2nd trimesteradjuvantchemotherapy

±Radiation ± Hormone therapy

2nd trimester/early 3rd trimester Modified radical mastectomy


±Adjuvantchemotherapy ±Radiation ±Hormone therapy ±Adjuvant chemotherapy

Late 3rd trimester Modified radical mastectomy


Adjuvant chemotherapy ±Radiation ±Hormone therapy

13

Una volta fatta diagnosi di neoplasia maligna alla mammella in gravidanza è

molto importante non rimandare il trattamento. Se la donna è vicina al

termine di gravidanza, è ragionevole procedere prima con il parto e solo in

seguito con il trattamento adeguato. Nel caso in cui fosse ancora lontano il

termine sarebbe saggio procedere comunque con il trattamento adeguato.

Non ci sono infatti evidenze scientifiche per dimostrare che la fine della

gravidanza nel primo o secondo trimestre influisca sulla prognosi (Lenhard

MS. et al.,2008). L’intervento chirurgico è il trattamento d’elezione nella

neoplasia maligna alla mammella diagnosticata in gravidanza ed operabile,

con il quale si effettua una radicale mastectomia (Molockovsky A. et

al.,2008).

I rischi dell’intervento relativi allo sviluppo fetale sono quelli derivanti dalla

somministrazione di farmaci anestetizzanti per l’anestesia generale che di

solito viene praticata in questo genere di interventi. Essa infatti può

aumentare il rischio di aborto spontaneo nel primo trimestre (Molockovsky A.

et al.,2008).

La radioterapia è in genere controindicata in gravidanza per l’aumentato

rischio di malformazioni fetali e di ritardi nello sviluppo neuro-cognitivo del

feto. In ogni caso con pazienti presso il termine la radioterapia seguita da

intervento chirurgico mirato può avere un ruolo importante nella

conservazione di parte della mammella.

Gli agenti chemioterapici sono controindicati nel primo trimestre di

gravidanza a causa dell’aumentato rischio di teratogenicità durante

l’organogenesi. Dopo il primo trimestre (> 14 settimane gestazionali) la

chemioterapia usata tipicamente nel trattamento della neoplasia maligna alla

mammella al di fuori della gravidanza, non è associata a nessun aumento di

rischio di malformazioni fetali (Molockovsky A. et al.,2008).

2.2 Carcinoma della cervice uterina

Il carcinoma della cervice uterina sta diventando meno frequente, grazie alle

metodiche di screening (Pap-test) e alla vaccinazione contro l’infezione da

14

HPV, virus ritenuto responsabile di più dell’80% delle forme invasive. In ogni

caso, questa patologia si può sviluppare in corso di gravidanza e un Pap-test

anomalo non deve essere attribuito alla gravidanza stessa, ma deve essere

seguito dalla colposcopia ed eventuali biopsie. Se la biopsia rileva forme pre-

invasive, la paziente prosegue la gravidanza e la modalità del parto non è

correlata alla diagnosi di malattia. Il controllo post-partum si esegue almeno 6

settimane dopo e prevede normalmente il Pap-test. La diagnosi di carcinoma

in situ impone di effettuare ulteriori indagini in corso di gravidanza. Può

essere necessario eseguire una conizzazione della portio per escludere

l’invasività. Può essere indicata l’isterectomia al momento del parto, nel caso

di carcinoma della cervice invasivo. Pertanto, le ulteriori indagini possono

essere rimandate fino al controllo delle 6 settimane, data in cui può essere

istituito il trattamento appropriato (Int J Gynecol Cancer 2009 May).

Se giustificata, la conizzazione può essere protratta dopo il parto. Se diventa

necessario effettuarla nel corso della gravidanza, l’ideale sarebbe nel

secondo trimestre tra la 14° e la 20° settimana di gestazione, seguita

dall’applicazione di un cerchiaggio cervicale. Le possibili complicanze di una

conizzazione durante la gravidanza sono: emorragia, aborto, parto

pretermine, infezioni, morte endouterina fetale. Per quanto riguarda l’aborto

esso è riscontrato nel 33% dei casi di conizzazione nel primo trimestre.

La modalità terapeutica di intervento non varia tra donne con neoplasia

maligna cervicale gravide e donne con la stessa patologia non gravide: è

personalizzata, varia in base al trimestre di gestazione, tiene conto della

volontà della donna di portare a termine la gravidanza, si basa sui principi

enunciati dalla FIGO (International Federation of Gynecology).

Nel caso in cui alla donna fosse diagnosticato il carcinoma in situ o allo

stadio 1A1 in assenza di coinvolgimento dello spazio linfovascolare (LVSI)

non è indicato un trattamento aggiuntivo dopo la conizzazione. Nella gravida

ai primi stadi della malattia (FIGO: IA2, IB1, 2A) diagnosticata dopo al 20°

settimana di gestazione, il trattamento può essere rimandato fino al

raggiungimento di una maturazione fetale adeguata. In tal caso il trattamento

consiste in un taglio cesareo d’elezione seguito da un’isterectomia totale con

15

asportazione bilaterale dei linfonodi pelvici, se indicato un trattamento

adiuvante radioterapico.

16

3. METODICHE DIAGNOSTICHE

Una Commissione europea nel 1999 (Directive MED 100; European

Commission,1999) ha ampiamente esaminato la problematica riguardante

l’utilizzo delle radiazioni ionizzanti a scopo diagnostico in corso di

gravidanza. Nello specifico l’articolo 3 della Direttiva elaborata stabilisce che

tutte le indagini strumentali proposte al paziente debbano essere giustificate

in vista di un preciso obiettivo diagnostico, tenendo conto della possibilità di

accedere a metodiche alternative che non utilizzino radiazioni ionizzanti. Nel

caso in cui fosse necessaria la somministrazione di quest’ultime, la

Commissione proponeva di tener conto della minor dose possibile di razione

da utilizzare per dar risposta al quesito diagnostico: “a dose a slow as

reasonably achievable” (European Commission, 1999).

Ogni paziente deve essere ampiamente informata per giungere ad una

conclusione largamente condivisa.

Come conferma la stessa Commissione, le metodiche diagnostiche che

possono essere utilizzate in donne gravide sono molteplici, tra cui

ricordiamo: i raggi X, gli ultrasuoni e la risonanza magnetica (European

commission, 1999).

3.1 Gli ultrasuoni

Gli ultrasuoni sono delle onde meccaniche sonore. A differenza dei fenomeni

acustici propriamente detti, le frequenze che caratterizzano gli ultrasuoni

sono superiori a quelle mediamente udibili da un orecchio umano. La

frequenza convenzionalmente utilizzata per discriminare onde soniche da

onde ultrasoniche è fissata in 20 kHz. Lo stesso termine ultrasuono

chiaramente indica ciò che è al di là (ultra) del suono, identificando con

suono solo il fenomeno fisico udibile. Come ogni altro tipo di fenomeno

ondulatorio gli ultrasuoni sono soggetti a fenomeni di riflessione, rifrazione e

diffrazione e possono essere definiti mediante parametri quali la frequenza,

17

la lunghezza d'onda, la velocità di propagazione, l'intensità (misurata in

decibel), l'attenuazione (dovuta all'impedenza acustica del mezzo

attraversato). Gli ultrasuoni utilizzati in ambito medico sono compresi tra 2 e

20 MegaHz (2-20x106Hz); la frequenza utilizzata è scelta tenendo conto che

frequenze maggiori hanno maggiore potere risolutivo, ma penetrano meno in

profondità. Solo gli ultrasuoni con un’elevata intensità possono

potenzialmente causare danno d’organo. Gli ultrasuoni a bassa intensità

utilizzati nel Real-Time imaging o comunque gli ultrasuoni a più alta intensità

utilizzati nel Doppler imaging non hanno dimostrato effetti tossici sul feto

(Dakins, 1991).

3.2 I raggi X

È nota come raggi X quella porzione dello spettro elettromagnetico con

una lunghezza d'onda compresa approssimativamente tra 10 nanometri (nm)

e 1/1000 di nanometro (1 picometro).

Raggi X e raggi gamma, come le radiazioni ionizzanti in genere, sono

classificati dagli anni '70 secondo lo IARC (International Agency for

Research on Cancer) come agenti cancerogeni noti, nell' impiego radiologico

e tomografico, e al contempo uno dei metodi di indagine più utili. Prima di

sottoporsi a esami inutili, occorre che un esperto valuti il rapporto rischi-

benefici, evitando che l'eccesso diagnostico si trasformi in una concausa

della malattia (Risk of cancer from diagnostic X-rays, 2004).

In base all’effetto prodotto dalla radiazione sul tipo di materiale cellulare

(DNA versus non-DNA) e in base al tempo di esposizione, possono

verificarsi i seguenti danni biologici: somatico, genetico e teratogeno. Il

danno somatico è quello che si verifica sull’individuo che ha ricevuto la

radiazione. Il danno genetico è quello che si verifica sulle cellule riproduttive

(ovociti, spermatozoi) prima del concepimento. Il danno teratogeno è quello

che si verifica sulle cellule embrionali e fetali coinvolte dall’irradiazione dopo

il concepimento (ICRP, 1991). Si definisce effetto deterministico o effetto

18

somatico non stocastico un effetto “non casuale” ma “determinato”, che si

manifesta negli individui che abbiano ricevuto una dose superiore ad un certo

livello di dose detto dose soglia. La gravità dell’effetto aumenta all’aumentare

della dose (oltre la soglia): per questa ragione tali effetti vengono detti ad

accrescimento. La soglia di dose varia fortemente a seconda dell’effetto

considerato, ma è comunque elevata, dell’ordine del Gray. Inoltre gli effetti

non stocastici si manifestano di regola come effetti precoci (tossicità acuta),

cioè a breve distanza di tempo dopo l’irradiazione (dopo giorni, settimane).

Per effetti stocastici (o probabilistici) si intendono invece effetti tutto/niente,

cioè non graduati, che non mostrano una soglia di dose al di sotto della quale

sicuramente essi non compaiono, ma la cui probabilità di accadimento (ma

non la cui gravità) dipende dalla dose assorbita. Per i soli scopi della

radioprotezione e delle stime del rischio, si ipotizza una relazione lineare fra

la dose assorbita e la probabilità dell’effetto. Gli effetti stocastici possono

essere di tipo somatico (tumori solidi, leucemie) oppure di tipo genetico

(mutazioni geniche, alterazioni cromosomiche).

L’American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) nel 1995 ha

redatto le seguenti linee guida per l’uso di raggi x, ultrasuoni, risonanza

magnetica e radioisotopi nel corso della gravidanza (American College of

Obstetricians and Gynecologists: Guidelines for diagnostic imaging during

pregnancy. Committee Opinion No. 158, September 1995).

Guidelines for diagnostic imaging during pregnancy:

1. Le donne dovrebbero essere avvisate che l'esposizione ai raggi X è un

procedimento diagnostico non dannoso per il feto. In particolare,

l'esposizione a meno di 5 rad (0.05Gy / 5cGy) non è stata associata con un

aumento di anomalie fetali o aborto.

2. Preoccupazione sui possibili effetti di alte dosi di esposizione alle

radiazioni ionizzanti non sono controindicati alla diagnostica a raggi X poiché

le procedure vengano eseguite sulla madre. Durante la gravidanza, le

19

procedure di immagini non associati alle radiazioni ionizzanti, quali

l'ecografia e la risonanza magnetica, si dovrebbero sostituire ai raggi X

quando possibile.

3. L'ecografia e la risonanza magnetica non sono associati a noti effetti

avversi fetali. Tuttavia, fino a quando non sono disponibili maggiori

informazioni, la risonanza magnetica non è raccomandata nel primo

trimestre.

4. La consultazione con un radiologo può essere utile per calcolare la dose

stimata sul feto quando più raggi X vengono eseguiti su donna gravida.

5. L'uso di isotopi radioattivi di iodio è controindicato per l'uso terapeutico

durante la gravidanza.

La gestione delle donne in gravidanza affette da tumore rappresenta una

sfida notevole per l’approccio alla diagnosi, alla stadiazione della malattia, e

per la scelta di terapie loco regionali e sistemiche. Per tutto il percorso di

diagnosi e trattamento vi è la necessità di ottimizzare il trattamento della

madre ma al tempo stesso di ridurre al minimo i rischi fetali. Poiché la

sensibilità dei tessuti alle radiazioni dipende dal tasso di proliferazione e dalla

differenziazione cellulare (maggiore sensibilità in caso di elevato tasso di

proliferazione e bassa differenziazione), l’embrione e il feto rappresentano il

corpo più sensibile agli effetti delle radiazioni soprattutto nelle prime fasi della

gestazione (impianto, organogenesi). L’esposizione in utero ai raggi x è infatti

associato ad un aumentato rischio di sviluppare una neoplasia maligna

durante l’infanzia, in particolare la leucemia (Linet MS, 2009).

Le procedure diagnostiche regolarmente effettuate che forniscono una dose

di radiazione inferiore a 100mGy (10cGy) non producono effetti

deterministici; effetti stocastici sono possibili anche se improbabili. Il rischio

globale è comunque di modesta entità: esso è quantificabile fra zero e

uno/1.000 nati vivi per una dose embrio-fetale di 10 mGy nel primo trimestre

20

della gestazione (Brj. Radiol 1979). La tabella 3.1 riassume i possibili effetti

sul feto in base alla dose di radiazioni ricevuta e alla settimana di gestazione

in cui la donna è sottoposta a tale trattamento.

Potential Radiation Effects on the Fetus by Gestati onal Age and

Radiation Exposure

Potential Effects by Radiation Exposure

Gestationalage

(wk)

< 50 mGy 50-100 mGy >100 mGy

0-2 None None None

3-4 None Probably

none

Possiblesponatneousabortion

5-10 None Uncertain Possiblemalformation

11-17 None Uncertain Possible deficits in IQ or

mental retardation

18-27 None None IQ deficits not detectable at

diagnostic doses

>27 None None None applicable to diagnostic

medicine

(Tabella 3.1) RG • Volume 30 Number 5 Wieseler et al 1217.

Nella maggior parte delle indagini radiologiche dove utero e pelvi non sono

esposte direttamente ai raggi x, la dose di radiazione alla quale utero e feto

sono esposti è dovuta in parte alla dispersione dal tubo a raggi x ed in parte

alle radiazioni disperse all’interno dell’organismo ed è inferiore a 1 mSv

21

(1mSv= 1mGy) (Dakins et al.,1991) come mostrato in Figura 3.I tratta da “A

guide to foetal dose minimisation in computed tomography pulmonary

angiography of the pregnant patient Volume 59 (2) 2012”.

(Figura 3.I Sources of radiation contributing to foetal dose with the addition

of a lead shield on the abdomen).

Poiché questa radiazione, per quanto scarsamente rilevante dal punto di

vista biologico sia comunque presente, la schermatura addominale e del

compartimento fetale in corso di esposizione ai raggi x è utile per proteggere

dalle radiazioni primarie dal tubo a raggi x ma resta comunque inefficace nei

confronti delle radiazioni che si disperdono all’interno dell’organismo. L’uso

della schermatura non è raccomandata in caso di indagini dentistiche

considerata la distanza del tubo radiogeno dall’ addome.

Se l’esecuzione di una metodica strumentale a raggi x è necessaria in

presenza di una paziente gravida, è sempre fondamentale dare risposta ai

seguenti quesiti:

22

1. valutare sempre la possibilità di utilizzare metodiche alternative innocue

per il feto (ultrasuoni, RMN);

2. se non è possibile ottenere le informazioni necessarie con metodiche

alternative, posticipare l’esecuzione dell’esame dopo il parto se non per

urgenza;

3. se l’esame è indifferibile (sospetto di neoplasia, politrauma, sospetto di

embolia polmonare):

��usare tutte le misure tecniche possibili per ridurre la dose;

��prevedere l’entità della dose che verrà somministrata;

��informare la paziente e il team medico coinvolto dei rischi associati alla

metodica;

��quantificare la dose somministrata durante l’indagine.

3.3 La risonanza magnetica

La risonanza magnetica nucleare (RMN) sfrutta gli effetti di un campo

magnetico ad elevata intensità prodotto da un magnete. L’intensità del

campo magnetico può variare da decimi di Tesla per piccole macchine

dedicate allo studio delle articolazioni fino a 3 Tesla ed oltre per le macchine

attualmente in commercio per scopi diagnostici.

L’aggettivo nucleare si riferisce al fatto che, il segnale di densità in RMN è

dato dal nucleo atomico dell’elemento esaminato, mentre nelle più diffuse

tecniche di imaging radiologico la densità radiografica è determinata dalle

caratteristiche degli orbitali elettronici degli atomi colpiti dai raggi x. Le

immagini che si ottengono con la RMN derivano dalle radiofrequenze

emesse dai nuclei degli ioni idrogeno dopo che questi sono stati eccitati dalle

radiofrequenze emesse dal magnete stesso. Le informazioni ottenute dalle

immagini di RMN sono essenzialmente di natura diversa rispetto a quelle

degli altri metodi di imaging infatti è possibile la discriminazione tra tessuti

sulla base della loro composizione biochimica (contenuto in ioni idrogeno).

23

Le frequenze di ritorno sono differenti a seconda delle caratteristiche

chimiche dei tessuti incontrati.

La RMN è generalmente considerata innocua per il paziente poiché non

vengono utilizzate radiazioni ionizzanti come nel caso dei raggi x o degli

isotopi radioattivi (American College of Radiology Standards, 1998).

I vantaggi che ne derivano dall’ utilizzo della RMN sono quelli relativi alla

carenza di radiazioni ionizzanti, alla sua potenzialità in diversi ambiti,

all’eccellente contrasto che è in grado di far ottenere nei tessuti molli

(ObstetGynecol 2008; RadioGraphics 2007).

Nel 2007 l’ American College of Radiology ha stilato le raccomandazioni che

regolano l’utilizzo della RMN solo quando i benefici risultano maggiori

rispetto ai rischi che invece ne potrebbero derivare. Il rischio per il feto può

sussistere soltanto per il calore sprigionato dal campo magnetico che si crea,

soprattutto nel primo trimestre (AJR Am J Roentgenol 2004). Un altro rischio

da considerare è il potenziale danno acustico che potrebbe derivarne.

Comunque, successivi studi d’indagine fanno sembrare questo rischio poco

verosimile, in quanto il rumore risulterebbe attenuato dal liquido amniotico

raggiungendo il feto a meno di 30 db (AJR Am J Roentgenol 2004).

Nel 1991, la commissione di sicurezza della Society of Magnetic Resonance

Imaging sostiene che “la RMN può essere utilizzata nelle donne gravide nel

caso in cui altre forme di diagnostica per immagini che utilizzano raggi non

ionizzanti risultino inadeguati o se la diagnosi avrebbe altrimenti richiesto

l’esposizione alle radiazioni ionizzanti. Le pazienti gravide dovrebbero essere

informate del fatto che, ad oggi, non ci sono indicazioni che dimostrino che

l’utilizzo clinico di immagini da risonanza magnetica in gravidanza abbia

prodotto effetti deleteri” (Shellock FG et al.,Radiology 2004).

La presenza di protesi metalliche, clip vascolari, stent, peacemaker ed altri

apparecchi medico-chirurgici metallici controindica l’esame.

24

4.TRATTAMENTI POSSIBILI

I trattamenti possibili da effettuare una volta fatta diagnosi di cancro

sono: la terapia chirurgica, la chemioterapia, la radioterapia e tutti i

trattamenti che permettano un controllo dei sintomi e degli effetti

collaterali che da essi ne derivano.

4.1 La terapia chirurgica

L’incidenza di chirurgia non ostetrica in gravidanza è pari a 0,75-2%

(colecistite, appendicite, cisti ovarica) .

Il rischio di outcome avverso della gravidanza non sembra essere

aumentato nelle pazienti che vengono sottoposte a procedure

chirurgiche ed anestesiologiche non complicate. Questo rischio può

aumentare in caso di complicanze legate alla patologia in atto o alle

procedure (es. appendicite perforata con peritonite, polmonite ab

ingestis).

Un recente studio pubblicato da Cohen- Kerem et al. nel 2005 riguardate

una revisione di più di 12’000 casi di chirurgia non ostetrica in gravidanza

concludeva che:

- Non era presente un aumentato rischio di aborto e anomalie

congenite

- L’incidenza di parto pretermine era pari all’ 8,2%

- Era importante un’adeguata analgesia e tromboprofilassi nel post-

operatorio

Ancora, rispetto alla sicurezza dell’anestesia in gravidanza, un recente

studio pubblicato nel 2006 da Ni Mhuireachtaigh R et al. ribadisce che gli

effetti sul feto sono correlati all’ipotensione, all’ipossia, all’ipotermia e

all’alterazione del metabolismo glucidico che l’anestesia induce piuttosto

25

che all’uso stesso di farmaci. L’interpretazione del tracciato

cardiotocografico deve quindi tenere conto di queste alterazioni

fisiologiche. È utile proseguire il monitoraggio fetale anche terminato

l’intervento perché l’anestesia può mascherare l’insorgenza di attività

contrattile e quindi ritardare l’inizio di una terapia tocolitica, per questo la

paziente una volta giunta in reparto continuerà il tracciato

cardiotocografico supervisionato in continuo dall’ostetrica. Un’adeguata

anestesia è necessaria perché è dimostrato che il dolore può essere

fonte scatenante di un travaglio prematuro così come è necessaria la

tromboprofilassi con eparina a basso peso molecolare per l’aumentato

rischio correlato all’intervento chirurgico e la conseguente stasi venosa

post-operatoria e allo stato di ipercoagulabilità indotto dalla gravidanza

(Cheek et al.,2009).

4.2 La chemioterapia

La Chemioterapia consiste nell’impiego di farmaci che distruggono le

cellule tumorali, di solito interrompendo la capacità delle cellule tumorali

di crescere e di moltiplicarsi. Alcuni fattori sono importanti per la scelta di

impiegare i farmaci antitumorali tra cui: il cambiamento della fisiologia

materna e lo stadio di sviluppo fetale (Sophine et al., Marzo 2011).

La fisiologia materna: nella donna gravida si assiste a significativi

cambiamenti a livello del volume plasmatico circolante, del metabolismo

epatico, dell’affluenza di plasma ai reni, tutti elementi che vanno a

interferire sul metabolismo dei farmaci assunti (Redmond,1985). La

diminuzione di albumina nel plasma e l’ aumento di altre proteine dovuto

agli alti livelli di estrogeni alterano il trasporto del farmaco nel torrente

circolatorio e il loro assorbimento (Wiebe and Sipila,1994). Dunque

diventa molto difficile stabilire con certezza la dose corretta di

chemioterapia.

26

Lo sviluppo fetale: la prima tappa dello sviluppo fetale è l’impianto che

generalmente è collocato nelle 2 settimane che seguono il

concepimento. Il periodo che segue nelle 8 settimane successive è

l’organogenesi; dalla 9° alla 38° settimana si parla di fase fetale.

4.2.1 Impianto

L’impianto comprende il periodo che va dal concepimento ai primi 10

giorni di gestazione; le cellule totipotenti coinvolte in questa fase

subiscono il fenomeno del tutto o nulla (all-or-nothing) e cioè, quando

troppe cellule vengono danneggiate, si va incontro ad aborto spontaneo;

in caso contrario la gravidanza avrà decorso regolare senza

complicanze.

4.2.2 I Trimestre

Insulti di tipo fisico o farmacologico durante queste settimane possono

evolvere in gravi danni o malformazioni (Doll et al.,1989). La citotossicità

degli agenti chemioterapici sulla sintesi degli acidi nucleici e sulla

funzionalità dei microtubuli, sommata alla rapidità con cui avviene la

divisione cellulare, rende questo periodo dello sviluppo fetale

particolarmente suscettibile agli effetti della chemioterapia. Alla fine di

questo periodo, la maggior parte degli organi dei grandi sistemi sono

formati nonostante il feto sia lungo solamente circa 3 cm. Il passaggio

transplacentare degli agenti chemioterapici dipende dalle loro

caratteristiche fisiche e chimiche (Ring et al.,2005), anche se la presenza

di una proteina normalmente espressa nella placenta umana (P-

glicoproteina) può ridurre notevolmente il passaggio degli agenti

antineoplastici (Smith et al.,1999). Ciò non significa che la chemioterapia

dopo il primo trimestre sia esente da rischi: infatti, il sistema nervoso

centrale (SNC), gli occhi, l’apparato genitale e il sistema emopoietico

restano vulnerabili.

La maggior parte delle pazienti esposte alla chemioterapia durate il primo

trimestre di gestazione esitano in aborto spontaneo o in malformazioni

27

fetali (Ring et al.,2005; Giacalone et al.,1999). Un esempio è riportato da

Paskulin et al. nel 2005 in cui si narra di una gravidanza scoperta

solamente alla 16° settimana di gestazione in corso di chemioterapia con

5-fluorouracile, doxorubicina e cyclophosphamide (FAC). Il neonato era

affetto da ventricolomegalia e valvola aortica bicuspide, patologie che

possano avere una possibile relazione con la somministrazione di agenti

chemioterapici nel corso del primo trimestre di gestazione. Secondo studi

retrospettivi il rischio di malformazioni è compreso tra il 10% e il 20%

(Woo et al.,2003; Ebert et al.,1997; Zemlickis et al.,1992b; Doll et

al.,1989) anche se risulta notevolmente aumentato nei casi in cui la

chemioterapia venga usata in concomitanza con la radioterapia (Espie´

and Cuvier, 1998). Come dimostrato, dunque la chemioterapia nel primo

trimestre è proibitiva.

4.2.3 II e III trimestre

Con la conclusione del primo trimestre, quando l’organogenesi è

completa, è assai diffuso l’uso di chemioterapici citotossici in quanto non

appaiono aumentati i rischi di malformazione. Infatti la percentuale di

malformazioni congenite riscontrate dopo il loro utilizzo nel secondo e nel

terzo trimestre risulta inferiore al 3% (Woo et al.,2003; Ebert et al. 1997;

Doll et al.,1989) cioè pari al rischio generico di malformazioni della

popolazione totale (Kalter and Warkany, 1983).

4.2.4 A lungo termine

A lungo termine, l’esposizione in utero agli agenti chemioterapici può

portare a degli effetti sul feto, riscontrabili durante l’adolescenza quali

disfunzione gonadica e infertilità, anomalie nello sviluppo fisico e

neurologico e mutazioni delle cellule germinali derivanti dalla

carcinogenesi (Partridge and Garber, 2000).

La letteratura che riguarda la neoplasia maligna alla mammella descrive,

sul follow-up dei bambini e sul loro sviluppo a lungo termine, risultati

incoraggianti. E’ stato riportato un unico caso di cancro in bambino

28

esposto, in utero, alla cyclophosphamide nel primo trimestre di

gestazione (Zemlickis et al. 1993). Il neonato nacque con malformazioni

agli arti, la vena cava inferiore abnorme, atresia esofagea, e all’ età di 11

anni sviluppò una neoplasia maligna alla tiroide mentre a 14 anni il

neuroblastoma. Suo fratello gemello nacque senza alcuna anomalia.

I dati che riguardano le caratteristiche dei travagli e dei parti in donne

trattate con chemioterapia sono limitati a studi di casi-controllo con

l’eccezione di due prospective series di pazienti con neoplasia maligna

alla mammella (Cardonick E. et al.,2004) (Berry DL. Et al.,1999). Questi

studi hanno rivelato che i bambini nati da donne sia con un cancro

ematologico che non ematologico, esposti a chemioterapia in utero

tendono a nascere prematuramente (Berry DL. Et al.,1999) (Aviles A. et

al.,2001). Sebbene molti studi sembrano dimostrare solo una lieve

riduzione del peso alla nascita, altri studi, effettuati su un campione di 84

gravide affette da cancro ematologico, riportano un peso perfettamente

nella norma (Berry DL. Et al.,1999) (Aviles A. et al., 2001) (.Zemlickis D.

et al.,1992). I dati relativi al travaglio di parto e al parto stesso risultano

essere limitati per il fatto che le donne gravide con neoplasia maligna

generalmente partoriscono in un ospedale differente rispetto a quello in

cui ricevono le terapie sistemiche, e per la natura retrospettiva della

maggior parte dei casi presenti.

4.3 Radioterapia

La radioterapia è una terapia che consiste nell'utilizzo di radiazioni

ionizzanti. È prassi comune combinare la radioterapia con la chirurgia,

con la chemioterapia, con l'ormonoterapia e l'immunoterapia. Lo scopo

esatto del trattamento (curativo, adiuvante, neoadiuvante, terapeutico

o palliativo) dipenderà dal tipo di tumore, dalla sede e dallo stadio (Corvò

R. et al., 2008).

29

Le radiazioni ionizzanti utilizzate in radioterapia sono in grado di

danneggiare il DNA del tessuto bersaglio. Le cellule tumorali sono, in

genere, scarsamente capaci di riparare i propri danni e quindi vanno

incontro a morte cellulare. Per risparmiare i tessuti sani, ad esempio cute

o organi che la radiazione deve superare per colpire il tumore, i fasci

delle radiazioni vengono sagomati e rivolti da diverse angolazioni,

intersecandosi nel centro della zona da trattare, dove perciò vi sarà un

quantitativo di dose assorbita totale superiore che nelle parti adiacenti

(Corvò R. et al.,2008).

Per tale motivo la radioterapia non è raccomandata in gravidanza.

Nei soggetti umani gli effetti più deleteri dell’irradiazione embrionale e

fetale a dosaggi terapeutici variano da quelli deterministici (aborto,

teratogenicità, ritardo mentale, IUGR) a quelli stocastici (leucemia e

tumori dell’infanzia con un’incidenza pari a 2-3/1000 fino a 3-4/1000). Il

rischio di occorrenza di tali effetti dipende dall’ epoca gestazionale in cui

l’esposizione avviene ( Zemlickis et al., 1992).

4.4 Controllo dei sintomi

I sintomi e gli effetti collaterali materni derivanti dalla presenza della

neoplasia e dall’eventuale uso in gravidanza di chemioterapici

comprendono dolore, nausea, vomito, neutropenia e suscettibilità alle

infezioni, fenomeni tromboembolici che richiedono un pronto intervento

con terapia di supporto (antidolorifici, antiemetici, antibiotici,

antitrombotici).

Il paracetamolo è sicuro in gravidanza e rappresenta l’analgesico di

prima scelta. Gli oppiacei possono essere utilizzati in caso di dolore

severo e se utilizzati vicino al parto è necessario avvertire i pediatri per le

eventuali conseguenti crisi di astinenza del neonato (Kenyon et al.,

2004).

30

Nausea e vomito sono tipici nel primo trimestre della gravidanza così

come in caso di neoplasia o in corso di chemioterapia. Gli agenti

antiemetici di prima linea sono la metoclopramide e la prometazina che

possono essere usati in combinazione. I suddetti antiemetici sono stati

utilizzati diffusamente e non si sono dimostrati teratogeni sul feto

(Kenyon et al., 2004).

La gravidanza è uno stato di aumentata suscettibilità alle infezioni. Le

infezioni nei pazienti oncologici immunodepressi possono essere ancora

più aggressive e perciò dovrebbero essere immediatamente trattate.

Quindi in caso di infezione in una gravidanza complicata dalla presenza

di una neoplasia è importante non ritardare l’inizio di una terapia

antibiotica. Fra gli antibiotici, la categoria delle penicilline risulta essere la

categoria di prima scelta (Kenyon et al.,2004).

Utile l’impiego dei fattori di crescita in caso di neutropenia o

dell’eritropoietina in caso di anemia persistente.

31

5. TIMING E MODALITA’ DEL PARTO

Una delle pietre miliari del management ostetrico di gravidanze complicate

da neoplasia è la decisione del timing e della modalità del parto che

permettono di iniziare o comunque completare il trattamento del tumore.

La decisione del timing del parto dipende in gran parte dall’urgenza di iniziare

un trattamento potenzialmente dannoso per il feto. Se la prognosi materna

dovesse essere peggiorata dal ritardo dell’inizio dei trattamenti è di

fondamentale importanza valutare l’ ipotesi di un’interruzione di gravidanza o

di un parto pretermine. Tenendo conto del fatto che il limite di vitalità è la 24°

settimana di gestazione con un peso non inferiore ai 500 gr. le opzioni su cui

riflettere saranno:

- Interrompere volontariamente la gravidanza al di sotto della 24°

settimana per iniziare il trattamento

- Indurre il travaglio pretermine per proseguire con le terapie

- Iniziare il trattamento in gravidanza

Ovviamente ognuna di queste scelte andrà attentamente valutata dalla

coppia e andrà considerato il desiderio della donna stessa riguardo alla

gravidanza.

L’induzione di un travaglio è indicato esclusivamente nel caso in cui si voglia

intraprendere un trattamento per la madre che risulti controindicato in corso

di gravidanza. Se la paziente è sottoposta a chemioterapia, essa deve

essere interrotta prima della 36° settimana così da non incorrere nel parto

proprio nel periodo in cui madre e feto siano affetti da leucopenia secondaria

alla chemioterapia. Il rischio infatti potrebbe riguardare maggiormente quei

casi in cui la paziente dovesse essere sottoposta al taglio cesareo: la

leucopenia aumenta il rischio che corionamniositi e infezioni varie aumentino

il rischio di morbilità e mortalità materna (Erin A. Keyser et al.,2012).

Nel caso fosse necessaria una terapia chirurgica sarebbe meglio che

quest’ultima fosse effettuata dopo il primo trimestre per ridurre al minimo il

rischio di abortività.

32

Se fossero necessarie chemioterapia o radioterapia, sarebbe opportuno

posticipare le stesse dopo il parto o se non fosse possibile aspettare,

sarebbe meglio iniziare una chemioterapia con farmaci sicuri in gravidanza

fino al raggiungimento della vitalità fetale; se l’epoca gestazionale fosse

inferiore a 30 settimane e il trattamento potesse essere posticipato di alcune

settimane sarebbe auspicabile attendere per ottimizzare l’outcome fetale. Ciò

sarebbe particolarmente rilevante in caso di epoche gestazionali comprese

fra la 24° e la 26° settimana poiché la sopravvivenza fetale aumenta del 3%

per ogni giorno in più trascorso dal feto in utero.

Nel caso si decidesse il parto tra la 24° e la 34° settimana andrà

attentamente valutato anche il rischio di distress respiratorio del prematuro.

Infatti la NIH (The National Institutes of Health) ha delineato 7 punti che

riguardano gli effetti dei corticosteroidi nella maturazione polmonare fetale

(NIH consensus statement, volume 12, number 2, february 28-march

2,1994):

1. Età gestazionale compresa tra 24 e 34 settimane

2. Betametasone: 2 dosi da 12 mg ciascuna i.m a distanza di 24 ore

3. Desametasone: 4 dosi da 6 mg ciascuna i.m a distanza di 12 ore

4. Benefici neonatali: dalla fine del primo ciclo a distanza di 24 ore dalla

prima somministrazione fino ai 7 gg dopo l’inizio del trattamento

5. Riduce la mortalità neonatale per RDS e emorragia intraventricolare

6. PPROM: utilizzare i corticosteroidi solo in assenza di corionamniosite

7. Condizioni materne: in assenza di possibili effetti collaterali o con

l’imminenza di un parto pretermine

Dunque la somministrazione di steroidi antenatali riduce il rischio di distress

respiratorio neonatale legato alla prematurità, emorragia intraventricolare e

morte neonatale di nati al di sotto della 34° settimana favorendo la maturità

polmonare. L’uso degli steroidi antenatale riduce inoltre la durata dei ricoveri

in terapia intensiva neonatale (TIN). Se si decide per il parto fra la 24° e la

34° settimana la profilassi dell’ RDS (sindrome da distress respiratorio)

33

consiste nella somministrazione di betametasone 12 mg intramuscolo (due

dosi nell’arco di 24h). L’effetto ottimale si ottiene dopo 24h fino a 7 giorni

dalla somministrazione. Il desametasone è stato utilizzato con la medesima

efficacia ma è stato segnalato essere associato ad un aumentato rischio di

leucomalacia periventricolare rispetto al betametasone (Antenatal

corticosteroids to prevent respiratory distress syndrome, 2004 RCOG Green

top guideline No. 7).

Se non esistono controindicazioni ostetriche particolari per il tipo di tumore

specifico, il parto vaginale rimane la scelta primaria. Soprattutto perché esso

riduce il tempo di degenza, il rischio emorragico, il rischio tromboembolico, il

rischio di infezioni ed in particolare infezione e deiscenza della ferita

laparotomica soprattutto in caso di necessità di iniziare immediatamente una

chemioterapia immunosoppressiva (Caesarean Section Clinical Guideline

2004).

34

6. L’ALLATTAMENTO IN DONNE CON TUMORE

Ad un numero sempre crescente di donne, la neoplasia maligna viene

diagnosticata in gravidanza o nel corso dell’allattamento. Generalmente,

durante il trattamento sistemico antineoplastico, viene detto loro di

sospendere l’allattamento, proprio per evitare una serie di effetti negativi sul

neonato. In realtà sono inesistenti conclusioni certe in merito a tale quesito.

Sono stati condotti pochi studi per valutare quanto sia opportuno continuare

l’allattamento durante o in seguito alla somministrazione di agenti

chemioterapici e di farmaci citotossici.

Gli effetti positivi dell’allattamento sul neonato sono indiscussi: è un processo

fisiologico che provvede nutrimento e protezione dalle infezioni e dai disordini

immunologici (Raisler J. Et al.,1999; WHO Collaborative Study Team on the

role of Breastfeeding on the prevention of infant mortality, Lancet 2000). E’

stato ampiamente dimostrato che il latte umano contiene differenti tipologie di

agenti bioattivi che concorrono allo sviluppo delle difese neonatali, alla

maturazione del tratto gastrointestinale e in generale danno benefici al lungo

termine sull’infante (Walker A.,2010). Per di più, una serie di meta-analisi

hanno dimostrato una riduzione dell’incidenza di tumori testicolari, gastrici e

mammari negli adulti che hanno ricevuto il latte materno (Martin R. et

al.,2005).

I benefici dell’allattamento sono riscontrabili anche nelle donne stesse che

allattano, in quanto più è lungo il periodo di allattamento più diminuiscono i

rischi di sviluppare neoplasia maligna ovarica e alla mammella (Rosenblatt

KA et al.,1995;Thomas DB et al.,1993). Dunque, descritti brevemente i

benefici derivanti dall’allattamento, viene spontaneo chiedersi quanto questi

benefici possano valere anche per quelle donne che scoprono di essere

affetta da neoplasia maligna durante la gravidanza o durante l’allattamento

stesso. Porre fine ad un allattamento già ben avviato, una volta diagnosticata

35

la neoplasia maligna, può avere svolte psicologiche non indifferenti: può

aggravare il distress emozionale derivante dalla diagnosi di neoplasia stessa

(Mehnert A et al.,2012). Bisognerà valutare attentamente la diffusione dei

farmaci nel latte e il loro trasferimento nel neonato allattato, così da poter

giungere ad una conclusione adeguata e personalizzata per la singola

donna. I farmaci che possono passare nel latte delle donne affette da

neoplasia maligna, in terapia sono: gli agenti chemioterapici, i farmaci

antiemetici, e i trattamenti ormonali.

E’ comunemente riconosciuto che la secrezione di farmaco nel latte dipende

da una serie di caratteristiche del farmaco tra le quali la liposolubilità, il peso

molecolare, la ionizzazione, la concentrazione e l’emivita nel plasma

materno. La quantità di ciascun farmaco presente nel plasma è l’elemento

più importante per determinare l’ammontare di farmaco che verrà secreto nel

latte (Begg EJ. et al.,2002). Nel caso in cui le molecole che costituiscono il

farmaco abbiano un basso peso molecolare, il loro passaggio nel latte

avviene per diffusione semplice indipendentemente dalla concentrazione del

farmaco stesso. Infatti, molecole con un alto peso molecolare (≥ 600 Dalton)

come l’eparina o gli anticorpi monoclonali, difficilmente si troveranno nel latte

umano (Atkinson HC et al.,1988). Farmaci la cui parte frazionata abbia un

alto legame con l’albumina sono presenti in quantità notevolmente ridotte nel

latte umano rispetto a quei farmaci la cui parte frazionata sia per lo più libera.

Infine, il passaggio del farmaco nel latte dipende in larga misura anche dalla

fase della lattazione in cui vengono assunti i farmaci dalla madre. Il plasma

trasferito nel latte materno è maggiore durante la prima settimana del

processo di lattazione a motivo della maggior quantità di “gap” presenti tra

le cellule degli alveoli mammari. La stessa cosa si presenta anche nell’ultima

parte dell’allattamento ovvero quando le ghiandole del tessuto mammario

stanno subendo un involuzione e il latte prodotto diminuisce (Aurbach KG

1999). La maggior parte delle molecole secrete nel torrente circolatorio

materno si ritrovano nel latte proprio in queste due fasi della lattazione.

36

Nel prendere decisioni in merito al proseguire o all’interrompere

l’allattamento, devono essere presi in considerazioni anche altri fattori. In

primo luogo il tipo di farmaco che sarà presente nel latte, i rischi del neonato

per la sua tossicità che dipende in gran parte dal volume di farmaco

assorbito attraverso il latte, il metabolismo neonatale. Ad esempio, molti

farmaci possono avere effetti locali a livello del tratto gastrointestinale per cui

anche questo aspetto dovrebbe essere considerato.

Per la maggior parte dei farmaci è ormai possibile stimare la quantità di

principio attivo trasferibile nel latte, tenendo conto della farmacocinetica

specifica di ciascun elemento e del metabolismo materno (Hale T. et

al.,2010; Begg EJ et al.,1993; Peccatori F. et al.,2012). Variazioni particolari

del metabolismo riguardano quelle pazienti con neoplasia maligna la cui

funzionalità renale o epatica è stata compromessa.

6.1 In corso di chemioterapia

Generalmente, l’allattamento in pazienti sottoposte a terapia chemioterapica

è sconsigliato per paura della potenziale genotossicità nei confronti del

neonato. D’altra parte, tale raccomandazione è supportata da evidenze

scientifiche insufficienti presenti in limitati case-reports in cui è stata

effettivamente riscontrata la presenza di farmaci chemioterapici nel latte.

Cisplatino, metotrexato, doxorubicina, etoposide, mitoxantrone, 5-

fluorouracile sono i farmaci chemioterapici più utilizzati. Dai dati scarsi

esistenti in merito, emerge che gli antimetaboliti appaiono relativamente

innocui in quanto non passerebbero nel latte materno, mentre le antracicline

e gli alchilanti, inclusi i composti del platino, andrebbero evitati.

E’ riportata di seguito una lista dei farmaci chemioterapici più utilizzati e la

loro classe di appartenenza.

Cisplatino: Il cisplatino è un agente chemioterapico appartenente alla

categoria dei farmaci generici. Si usa in particolare per il trattamento del

37

carcinoma del testicolo, della vescica, del polmone, dell’esofago,

dello stomaco e dell’ovaio. Si può somministrare da solo, ma principalmente

in associazione con altri farmaci chemioterapici.

Metotrexato: Il metotrexato è un agente chemioterapico appartenente alla

classe dei farmaci generici. Si usa per il trattamento di molte neoplasie

(leucemie, carcinoma della mammella, del polmone, della vescica e della

cervice uterina; carcinoma epidermoide della testa e del collo). Il metotrexato

si può somministrare da solo o in associazione con altri farmaci antitumorali.

Doxorubicina: La doxorubicina cloridrato (di seguito doxorubicina) è un

antibiotico ad azione antitumorale appartenente al gruppo delle antracicline.

La doxorubicina si usa per il trattamento di diverse neoplasie, in particolare

del carcinoma della mammella, del polmone a piccole cellule e dell’ovaio,

dell’osteosarcoma, del sarcoma dei tessuti molli, dei linfomi di Hodgkin e non

Hodgkin, del neuroblastoma e della leucemia linfoblastica e mieloblastica

acuta. In passato era definita come adriamicina e il termine è ancora

utilizzato da alcuni oncologi e infermieri.

Etoposide: L’etoposide è un agente chemioterapico appartenente alla

categoria dei farmaci generici. Si usa soprattutto per il trattamento del

carcinoma del polmone a piccole cellule, del testicolo, dei linfomi e

della leucemia acuta non linfatica. Si usa anche in vari tumori pediatrici. Si

somministra da solo o in associazione con altri farmaci

chemioterapici. L'etoposide si presenta come liquido chiaro. È disponibile

anche sotto forma di capsule rosa chiaro da 50 e 100 mg.

Mitoxantrone: Il mitoxantrone è un agente chemioterapico usato per il

trattamento di diverse neoplasie, in particolare del carcinoma metastatico

della mammella, della leucemia mieloide cronica, della leucemia acuta non

linfocitica nell’adulto, del linfoma non Hodgkin e del carcinoma

epatocellulare.

5-Fluorouracile: Il fluorouracile (5FU) è un agente chemioterapico

appartenente alla classe dei farmaci cosiddetti antimetaboliti, sostanze che

38

esercitano un’azione tossica a livello cellulare, provocando in tal modo la

morte delle cellule neoplastiche. Il 5FU si usa in particolare per il trattamento

del carcinoma del colon e del retto, della mammella, del pancreas, dello

stomaco, dell’esofago e del fegato. Il 5FU in crema si usa per il trattamento di

alcune lesioni cutanee premaligne.

Secondo i pochi dati presenti in letteratura, la chemioterapia non avrebbe

alcuna influenza né a breve né a lungo termine sulla produzione di latte. Se

tale produzione viene mantenuta attiva durante il trattamento farmacologico,

con regolare spremitura della mammella, l’allattamento può essere

facilmente ripreso immediatamente alla fine della cura. In quelle donne,

invece, sottoposte a chemioterapia anticancro molto tempo prima

dell’insorgenza della gravidanza, l’allattamento è possibile fin dall’inizio.

Secondo uno studio condotto nel 2010 emerge che in donne affette da

neoplasia maligna alla mammella che sono state sottoposte a chemioterapia

adiuvante con antracicline e agenti alchilanti la produzione di latte della

mammella non affetta era nella norma, permettendo così un allattamento

esclusivo per un lungo periodo di tempo (Azim Ha. et al.,2010).

Sono presenti solamente due casi di complicanze neonatali dovute alla

somministrazione di latte materno da madre sottoposta a trattamento

chemioterapico (Amato D. et al.,1977; Durodola J.,1979). In entrambi i casi la

madre era sottoposta alla somministrazione endovenosa di ciclofosfamide.

Nel primo, la madre effettuò settimanalmente iniezioni contenenti 800 mg di

ciclofosfamide e 2 mg di vincristina ciascuna per un totale di 6 volte e

giornalmente il prednisolone orale al dosaggio di 30 mg/m2. Al nono giorno

dopo l’ultima dose di iniezione, cioè al 4 mese di vita del neonato che veniva

allattato al seno comparve la neutropenia. La causa fu attribuita al

ciclofosfamide anche se non fu mai escluso completamente il contributo dato

dal vincristina (Amato D. et al.,1977). Nel secondo caso venivano

somministrati 6mg/kg/die, in endovena, in donna in corso di allattamento.

Dopo 3 giorni, nel neonato allattato esclusivamente al seno da 23 gg,

39

comparvero neutropenia, trombocitopenia e diminuzione dei livelli di

emoglobina (Durodola J.,1979). In entrambi i casi non compaiono riferimenti

in merito alla quantità di ciclofosfamide rinvenuta nel latte materno.

Pazienti con pregresso trattamento radiante per patologia neoplastica

maligna mammaria possono allattare in sicurezza.

6.2 In terapia con antiemetici

La metoclopramide è largamente utilizzata nel trattamento contro nausea e

vomito indotti dalla chemioterapia. È in grado di antagonizzare il rilascio di

dopamina da parte del sistema nervoso centrale avendo effetti sul tratto

gastrointestinale (Lohor L.,2008). In più stimola il rilascio di prolattina,

incrementando così la produzione di latte. La concentrazione di

metoclopramide è maggiore nel latte che nel plasma, con un rapporto di 2/1.

La massima concentrazione si ha 2-3 ore dopo la somministrazione materna

ed è maggiore nel corso dei primi giorni di puerperio (Kauppila A. et

al.,1983). In uno studio condotto nel 1983 (Kauppila A. et al.,1983) emerse

che la quantità di metoclopramide concentrata nel farmaco variava da un

minimo di 20 a un massimo di 157 µg/L, dosi che equivarrebbero a 1-24

µg/kg/die cioè una quantità molto inferiore rispetto alla dose raccomandata

nel trattamento del reflusso gastroesofageo nei pazienti pediatrici. Altri autori

hanno riportato l’assenza di effetti collaterali in neonati la cui madre utilizzava

tale farmaco per incrementare la produzione di latte.

In conclusione, la metoclopramide è il farmaco antiemetico d’elezione

utilizzabile in tutta sicurezza in corso di allattamento; numerosi altri farmaci

della famiglia degli inibitori della serotonina sono largamente impiegati in

sicurezza.

40

7. MANAGEMENT OSTETRICO

7.1 L’ostetrica nella consulenza preconcezionale

Come si evince dal Codice Deontologico dell'ostetrica, approvato dal

Consiglio Nazionale nella seduta del 10/03/2000: “L'ostetrica si pone come

obiettivo ogni intervento volto alla promozione, tutela e mantenimento della

salute globale della persona rispetto agli eventi e fenomeni della sfera

sessuale riproduttiva, relativi al ciclo vitale (nascita, infanzia, adolescenza,

periodo fertile, gravidanza, parto, climaterio e menopausa), con piena

autonomia e responsabilità per quanto è di sua competenza. Al fine di aiutare

il recupero della salute della donna, del neonato e della famiglia, l'intervento

dell'ostetrica si integra con l'attività di altri professionisti.”

Lo specifico professionale dell'ostetrica è enunciato nella Normativa

Nazionale che a sua volta è coerente con le Direttive CEE e le Direttive

dell'OMS (http://www.uniceff.it Direttive Dell’OMS, 02/01/2012).

Le competenze professionali si possono così riassumere:

1) assistenza e consulenza alla donna nel periodo della gravidanza;

2) assistenza e consulenza alla donna durante il parto;

3) assistenza e consulenza alla donna nel puerperio;

4) gestione autonoma della gravidanza fisiologica, del parto eutocico e del

puerperio normale;

5) assistenza al neonato;

6) educazione sanitaria e sessuale della famiglia e della Comunità;

7) preparazione psico-profilattica al parto;

8) prevenzione e accertamento dei tumori della sfera genitale;

9) ricerca;

41

10) diagnosi ed individuazione di situazioni potenzialmente patologiche che

richiedono l'intervento del medico;

11) pratica nelle emergenze le relative misure.

E’ sorprendente di quante competenze professionali deve avvalersi

l'ostetrica dal momento che, più spesso, il suo ruolo tout court è configurato

nella sola assistenza alla donna durante il parto.

La pratica ostetrica, infatti, come riassunto dai punti 1,6,10 è anche

assistenza e prevenzione sociale che comprende la consulenza pre-

concezionale, l'assistenza prenatale, l'aspetto educativo e preventivo e si

preoccupa delle implicazioni sociali e psicologiche che la gravidanza

comporta in una donna per stabilire quali sono i suoi bisogni individuali.

La professional midwife si occupa dell'assistenza primaria alle donne prima,

durante e dopo la gravidanza. Solo quando il contenuto dell'assistenza

supera le sue capacità professionali l’ostetrica si rivolge al medico con il

quale collabora al fine di garantire il benessere della donna anche in

situazioni difficili. La definizione approvata dall' OMS nel 1986 ed adottata

dalla Confederazione Internazionale delle Ostetriche nel 1972 e dalla

Federazione Internazionale dei Ginecologi-Ostetrici (FIGO) nel 1973 recita:

”L'ostetrica deve essere in grado di fornire la supervisione necessaria,

assistenza e consigli alla donna prima e durante la gravidanza, il parto, il

puerperio.... L'assistenza comprende la prevenzione e la individuazione di

condizioni che deviano dalla normalità nella madre e nel feto. Ha un

importante ruolo di consultazione sanitaria non solo per la donna in

gravidanza, ma anche nella coppia e nella famiglia. Il suo lavoro include

l'educazione prenatale e la pianificazione familiare.”

In questa ottica diventa centrale il ruolo dell'ostetrica anche nell'ambito della

consulenza preconcezionale nella paziente con pregressa patologia tumorale

e o maggior regime nella paziente gravida con tumore. E' un'occasione, per

l'ostetrica, per avviare un colloquio che non sia finalizzato all'esame da

42

eseguire, ma che serva anche ad individuare i rischi connessi alla donna con

una problematica importante in atto. Nello svolgere il ruolo di

informatore/consulente, l'ostetrica instaura un rapporto interpersonale con la

donna e la coppia, nell'ambito del quale ella mette in atto un atteggiamento di

“aiuto” che facilita la comunicazione, e cioè: ascolta, capisce, dà un supporto

psicologico, concorda nella scelta della donna e della coppia. In altre parole

l'accompagnamento, la solidarietà dell'ostetrica fanno sì che il suo compito

da consulente neutrale, da semplice trasmettitore di informazioni, si ampli a

quello più ampio di operatore di educazione ai valori. Un compito,

quest'ultimo, non codificato da nessun mansionario, ma tuttavia insito

nell'essenza stessa dell'ostetrica, nel suo nome inglese “midwife”, che

letteralmente vuol dire con la donna, a significare l'intima relazione che viene

a stabilirsi tra ostetrica e donna. L'ostetrica, per terminare, è colei che si

sforza di vedere il mondo con gli occhi di chi le sta di fronte, senza esprimere

valori, preferenze, opinioni o, peggio, giudizi; aiuterà i genitori a trovare la

propria strada nell'attraversare una delle esperienze a volte più dolorosa

della loro vita. L'ostetrica deve salvaguardare in ogni circostanza la dignità

ed il decoro della professione, assumendo come unico valore di riferimento la

tutela della vita e della salute, intesa come diritto della madre, del bambino,

della coppia, e dell'interesse della collettività (Codice deontologico

dell’ostetrica- http://fnco.it, 02/01/2012).

7.2 Nel primo trimestre

Programmare un piano di cura multidisciplinare che coinvolga più figure

professionali oltre a quella dello specialista di medicina materno-fetale

(chirurgo oncologo, chirurgo medico, neonatologo, psicologo).

Alla prima visita antenatale è fondamentale raccogliere un’approfondita

anamnesi ed eseguire un esame obiettivo completo. Eseguire il PAP-TEST

se non eseguito recentemente è mandatorio. Oltre agli esami ematochimici

43

eseguiti di routine, possono essere richiesti ulteriori esami ematici e

strumentali in base al sospetto o al tipo di neoplasia già diagnosticata ed è

fondamentale la stadiazione della neoplasia stessa ove possibile e non

controindicato per lo stato gravidico (Clinical Guideline 2003). Eseguire

un’ecografia ostetrica per stabilire vitalità fetale, epoca gestazionale,

eventuale gravidanza multipla. Fornire la possibilità di accedere a test di

screening di anomalie cromosomiche.

7.3 Nella diagnosi prenatale

La diagnosi di anomalie strutturali è fondamentale nel caso in cui il feto sia

stato sottoposto a radiazioni o chemioterapia nel corso del primo trimestre.

Un’ecografia del primo trimestre può cominciare ad escludere anomalie

maggiori come difetti del tubo neurale, gastroschisi o displasia renale. La

maggior parte delle malformazioni maggiori può essere diagnosticata con un

ecografia eseguita fra la 18ª settimane gestazionali e la 20ª settimane

gestazionali. Un’ecocardiografia fetale può essere eseguita alla 22ª

settimane gestazionali nel sospetto di cardiopatia.

Anche la RMN fetale può essere eseguita in centri di terzo livello soprattutto

nel sospetto di anomalie cerebrali. La diagnosi invasiva di patologia

cromosomica (villocentesi, amniocentesi) può essere proposta quando

indicata e nel trimestre indicato (Clinical Guideline,2003).

7.4 Nel II e III trimestre

Qualsiasi paziente sottoposta a chemioterapia nel corso della gravidanza

deve eseguire ecografie fetali seriate per valutare crescita e benessere

fetale, quantità di liquido amniotico e flussimetria Doppler materno-fetale

(Clinical Guideline, 2003). La crescita fetale deve essere valutata ad ogni

visita poiché in caso di chemioterapia adiuvante o neoadiuvante nel secondo

e terzo trimestre di gravidanza aumenta il rischio di IUGR e basso peso alla

44

nascita (Cardonick E. et al,.2004 ). Mammelle e pelvi devono essere sempre

controllate in caso di pazienti con pregressa neoplasia mammaria o pelvica. I

marcatori tumorali in gravidanza non sono indicati perché poco sensibili e

poco specifici (Obstet Gynecol Surv, 2006). Per quanto riguarda le ulteriori

indagini di tipo strumentale per valutare la stabilità/progressione della

malattia come già descritto in precedenza, la risonanza magnetica può

essere utilizzata con sicurezza nel secondo e terzo trimestre di gravidanza e,

considerando anche i pochi studi del suo utilizzo nel primo trimestre, non

deve essere negata nemmeno in questo momento in caso di necessità

clinica. I raggi x possono essere utilizzati con sicurezza adeguatamente

schermati e anche la TAC del torace (utilizzata generalmente per la diagnosi

di embolia polmonare) (Fattibene P et al,.1999).

7.5 Interventi assistenziali che può attivare l’ost etrica

L’ostetrica di fronte ad una donna in gravidanza con tumore deve essere

consapevole dell’enorme complessità assistenziale da affrontare. Per poter

sostenere la futura madre in tutte le fasi deve indubbiamente possedere le

conoscenze in merito ai percorsi clinici. In egual modo non può affidarsi

solamente alle proprie capacità personali per instaurare una relazione di

fiducia con la donna. Necessita quindi di strumenti idonei per sostenere il

difficile legame con la futura madre. Infatti consigliare gli altri richiede una

profonda empatia, la comprensione del carattere e delle tensioni interne della

personalità, la capacità di accettare e rispettare gli altri senza falsi moralismi,

l'umiltà di non imporre le proprie scelte di vita. Ed è per questo che l’ostetrica

deve affidarsi alle tecniche del counseling che permettono lo sviluppo e

l'utilizzazione delle potenzialità della paziente, aiutandolo a superare quei

problemi di personalità che gli impediscono di esprimersi pienamente e

liberamente nel mondo esterno. Il superamento del problema, la vera

trasformazione, comunque, spetta solamente al cliente: il counselor può solo

guidarlo, con empatia e rispetto, a ritrovare la libertà di essere se stesso (Da

“L’arte del Counseling” di Rollo May).

45

Sono diversi gli aspetti che il counselor deve prendere in considerazione ad

esempio la comunicazione non-verbale che consiste nel mostrare il pensiero

attraverso un comportamento o un’ espressione, che non sia una parola. Una

comunicazione non verbale adeguata fa capire alla donna che vi è interesse

verso di lei e questo la aiuta a parlare. Deve acquisire le modalità corrette

della comunicazione verbale, saper mostrare reazioni e atteggiamenti

d’interesse evitando di esprimere giudizi accettando ciò che la donna pensa

e sente, fornendo cosi sostegno e fiducia. Altrettanto importante è

sottolinearle i comportamenti virtuosi in modo da rinforzare la fiducia in se

stessa. Quando vi è la necessità di dare informazioni inerenti al percorso

clinico, l’ostetrica deve ricordarsi di utilizzare un linguaggio semplice e

comprensibile per il livello culturale della donna limitandosi a fornire le

indicazioni richieste contestualizzandole in modo che risultino suggerimenti

comportamentali e non comandi.

Scopo principale del supporto psicologico è il raggiungimento della migliore

qualità di vita possibile. L’approccio non si fermerà alla sfera dei bisogni

fisico-meccanici ma sarà di tipo olistico al fine di mantenere il più possibile il

progressivo adattamento alla modificazione dello stato di salute. Ogni

programma riabilitativo, ogni raccomandazione o adozione di soluzioni è da

considerarsi temporaneo in questa fase, data la possibile repentina

modificazione dello stato della paziente. Sarà quindi necessario riadattare

l’intervento al mutare delle condizioni cliniche, talvolta prevedendo

l’evoluzione della situazione per prevenire i possibili problemi, utile porsi 3

domande:

“cosa proporre”, “cosa fare” e, soprattutto, “cosa non fare!”

È da evitare l’applicazione di protocolli rigidi a favore di un’insieme di attività

frutto di scelte concordate; il progetto stesso deve poter essere condiviso con

la persona interessata, con i familiari e con gli altri operatori del team anche

al fine di garantire omogeneità e coerenza dei comportamenti in un contesto

di trasparenza e rispetto di tutti i soggetti coinvolti. E’ molto importante che ci

sia un continuo ed efficace scambio di informazione all’interno del team sia

46

per comprendere le scelte prioritarie, quali la tempestività dell’intervento di

sostegno e/o riabilitativo, oppure la sospensione dello stesso.

Dall'esperienza vanno pertanto, preferiti strumenti agili e brevi per il riscontro

della percezione da parte del paziente della propria condizione psicologica e

dei propri bisogni; dobbiamo capire se basarci su una relazione terapeutica

vera e propria (quindi avvalersi di un intervento di tipo “psicoterapia breve in

fase di crisi” cooperando con una figura professionale quale lo psicologo) o

per una presa in carico di più ampio respiro basata essenzialmente

sull’ascolto empatico e sul fornire risposte a specifiche problematiche

emergenti durante il percorso assistenziale (intervento strategico), a secondo

delle condizioni della paziente con particolare attenzione al counseling

familiare poiché raramente la paziente ci chiederà tale supporto.

Ci troveremo di fronte ad una variazione di stati d'animo nelle varie fasi della

malattia con un iniziale spontanea attenzione alla gravidanza che ha come

obiettivo la crescita del feto, atteggiamento che cambierà al parto dopo la

consapevolezza di non potersene prendere cura immediatamente, per

esempio con l’allattamento per le pazienti affette da tumore mammario.

A fronte di tutto ciò l'ostetrica deve assecondare e più di tutto essere

presente empaticamente senza coinvolgimento emozionale.

47

8. CONCLUSIONI

La gravidanza è da sempre un momento molto importante per il vissuto

di una donna, si accompagna ad attesa, responsabilità, cambiamenti

fisici ed estrema paura di non essere all’altezza di questo nuovo ruolo di

madre.

Scoprire una patologia neoplastica proprio in questo momento speciale

della propria vita è un fatto estremamente grave perché ha notevoli

ripercussioni non solo fisiche, ma anche psicologiche e relazionali. Nel

corso dell’intera gestazione l’ostetrica si pone come una professionista

vicino alla donna che rassicura, consiglia, aiuta anche nella importante

relazione con il medico. La diagnosi di neoplasia in gravidanza

rappresenta una sfida difficile per la donna, perché deve affrontare un

percorso terapeutico, temendo sempre per la propria vita e per quella del

bambino. L’ostetrica dovrà sostenere la donna in tutte le fasi,

considerando che la gestante attraversa un momento di confusione e

insicurezza durante il percorso nascita e nel post-parto. La professionista

dovrà apprendere le tecniche del counseling per essere in grado di

attuare oltre un sostegno psicologico un ruolo di intermediazione tra la

donna e il team.

L’ostetrica dovrà presidiare i momenti legati alle scelte diagnostiche

terapeutiche al fine di ottenere una maggiore compliance per

raggiungere il maggior benessere possibile per la donna e il bambino.

Essa deve essere in grado di conoscere i processi clinici, terapeutici e

strumentali che interessano sia la donna che il feto, per poter fornire una

informazione corretta e completa e per sostenere la scelta consapevole

della donna. Tutto ciò è possibile stando accanto alla donna e attraverso

il counseling. Con questa consapevolezza in particolare la coordinatrice

dovrà monitorare la formazione delle ostetriche sulle evidenze più recenti

in ambito tumore e gravidanza.

48

Sarà inoltre opportuno che si consideri come fabbisogno formativo

inespresso anche l’acquisizione di tecniche di counseling che potranno

divenire strumento di lavoro per le ostetriche che si relazionano con la

donna in un momento così diverso e unico che probabilmente cambierà

la donna stessa.

49

9. BIBLIOGRAFIA

- Amato D, Niblett JS. Neutropenia from cyclophosphamide in breast milk. Med J Aust 1977;1:383-84-

- American College of Radiology. ACR practice guideline for imaging pregnant or potentially pregnant adolescents and women with ionizing radiation. Reston, Va: American College of Radiology, 2008.

- American College of Obstetricians and Gynecologists: Guidelines for diagnostic imaging during pregnancy. Committee Opinion No. 158, September 1995.

- American College of Radiology: MR Safety and Sedation. In 1998 American College of Radiology Standards, p. 457, 1998 .

- Antenatal care: Routine care for the healthy woman (2003). NICE Clinical Guideline CG 006.

- Antenatal corticosteroids to prevent respiratory distress syndrome (2004) RCOG Green top guideline No. 7.

- Atkinson HC, Begg EJ, Darlow BA. Drugs in human milk. Clinical pharmacokinetic considerations. ClinPharmacokinet 1998;14(4):217-40. .

- Aurbach KG. Breastfeeding and maternal medication use. J ObstetGynecolNeonatolNurs 1999;28:554-63.

- Aviles A, Neri N. Hematologic malignancies and pregnancy: a fi nal report of 84children who received chemotherapy in utero. ClinLymphoma 2001; 2: 173 – 7.

- Azim HA Jr, Bellettini G, Liptrott SJ et al. Breastfeeding in breast

cancer survivors: pattern, behavior and effect on breast cancer outcome. Breast 2010;19(6):527-31

50

- Begg EJ, Atkinson HC. Modelling the passage of drugs into milk. PharmacolTher 1993;59:301-10.

- Begg EJ, Duffull SB, Hackett LP et al. Studying drugs in human milk:

time to unify the approach. J Hum Lact 2002;18(4):323-32

- Berry DL, Theriault RL, Holmes FA, Parisi VM, Booser DJ, Singletary SE,et al. Management of breast cancer during pregnancy using a standardizedprotocol. J ClinOncol 1999 ; 17 : 855 – 61.

- Caesarean Section. Clinical Guideline. National Collaborating Centre forWomen‘s and Children‘s Health: commissioned by the National Institute forClinical Excellence. Bick D et al. Worldviews Evid Based Nurs. (2004)

- Cardonick E, Iacobucci A. Use of chemotherapy during pregnancy.

LancetOncol 2004 ; 5 : 283 – 91.

- Cheek T, Baird E. Anesthesia for nonobstetric surgery: aternal and fetale consideration. ClinObstetGynecol 2009.

- Chen MM, Coakley FV, Kaimal A, Laros RK Jr. Guidelines for computed tomography and magnetic resonance imaging use during pregnancy and lactation. ObstetGynecol 2008;112(2 pt 1):333–340.

- Coakley FV, Glenn OA, Qayyum A, Barkovich AJ, Goldstein R, Filly

RA. Fetal MRI: a developing technique for the developing patient. AJR Am J Roentgenol 2004;182(1):243–252.

- Codice deontologico dell’ostetrica

- Cohen-Kerem R et al. Pregnancy outcome following non-obtetric surgical intrevention. Am J Surgery 2005; 190:467-73

- Corvò R., F. Grillo Ruggieri, P. Ricci, La Radioterapia Oncologica.

Ruolo, Indicazioni, Evoluzione Tecnologica, Genova, Omicron Editrice, 2008.

- CPT Erin A. Keyser, MC, USA, Maj Barton C. Staat, USAF, MC, COL Merlin B. Fausett, USAF, MC, Lt Col Andrea D. Shields, USAF, MC .Division of Maternal Fetal Medicine, Department of Obstetrics and

51

Gynecology, Wilford Hall Medical Center,San Antonio, TX. [ Rev Obstet Gynecol. 2012;5(2):94-99 doi: 10.3909/riog0172 ].

- Diagnostic Radiation. Philadelphia, Medical Physics Publishing, 1997, p26 .

- Doll, D.C., Ringenberg, Q.S. and Yarbro, J.W. (1989) Antineoplastic agents and pregnancy. SeminOncol 16: 337_346.

- Doshi SK, Negus IS, Oduko JM. Fetal radiation dose from CT pulmonary angiography in late pregnancy: a phantom study. Br J Radiol 2008;81(968): 653–658.

- Durodola JI. Administration of cyclophosphamide during late

pregnancy and early lactation: a case report. J Natl Med Assoc 1979;71:165-66

- Ebert, U., Lo¨ ffler, H. and Kirch, W. (1997) Cytotoxic therapy and

pregnancy. PharmacolTher 74: 207_220.

- Espie´, M. and Cuvier, C. (1998) Treating breast cancer during pregnancy What can be taken safely? Drug Saf 18: 135_142.

- European Commission(1999) Guidance for protection of children and

infants radiated due to parental medical exposures. Radiation Protection 100.

- Fattibene P, Mazzei F, Nuccetelli C, Risica S. Prenatal exposure to ionisingGuideline CG 006.

- Giacalone P-L, Laffargue F, Benos P. Chemotherapy for breast carcinomaduring pregnancy: a French national survey. Cancer 1999 ; 86 : 2266 – 72.

- Gynecologic cancers in pregnancy: guidelines of an international

consensus meeting. Int J Gynecol Cancer. 2009 May; 19 Suppl 1: S1-S12.

- Hale T. Medications and Mother’s Milk. 14° ed.Amarillo, TX: Hale Publishing, 2010.

- Hoffman MA, Wiernik PH, Kleiner GJ. Acute promyelocytic leukemia

andpregnancy. Cancer 1995 ; 76 : 2237 – 41.

52

- Israel GM, Malguria N, McCarthy S, Copel J, Weinreb J. MRI vs.

ultrasound for suspected appendicitis during pregnancy. J MagnReson Imaging 2008;28 (2):428–433.

- Imaging in Pregnant Patients: Examination Appropriateness1 Karen

M. Wieseler, MD • PuneetBhargava, MBBS, DNB • Kalpana M. Kanal, PhD • SandeepVaidya, MD • Brent K. Stewart, PhD Manjiri K. Dighe, MD, RG • Volume 30 Number 5 Wieseler et al 1217.

- Kalter, H. and Warkany, J. (1983) Congenital malformations etiologic

factors and their role in prevention. Parts I and II. N Engl J Med 308: 424_431, 491_497.

- Kauppila A, Arvela P, Koivisto M et al. Metoclopramide and

breastfeeding: transfer into milk and the newborn. Eur J ClinPharmacol 1983;25:819-23.

- Kenyon S, et al. Antibiotics for preterm rupture of membranes: a

systematic review. ObstetGynecol 2004; 104(5 pt 1): 1051–1057 74.Nahum GG, Uhl K.

- Leiserowitz GS. Managing ovarian masses in pregnancy. ObstetGynecolSurv 2006.

- Lenhard MS, Bauerfeind I, Untch M. Breast cancer and pregnancy: challenges of chemotherapy. Crit Rev OncolHematol. 2008;67:196-203.

- Linet MS, Kim KP, Rajaraman P. Children’s exposure to diagnosticmedical radiation and cancer risk: epidemiologic and dosimetricconsiderations. PediatrRadiol 2009;39(suppl 1):S4-26.

- Lohor L. Chemiotherapy-induced nausea and vomiting. Cancer J

2008;14(2):85-93.

- Martin R, Middleton N, Gunnell D et al. Breast-feeding and cancer: The Boyd Orr Cohort and a systematic review with meta-analysis. J Natl Cancer Inst 2005;97:1446-57

- Mehert A, Koch U, Schultz H et al. Prevalence of mental disorders,

Psychological distress and need for psycosocial support in cancer patients: study protocol of an epidemiological multicancer study. BMC Psychiatry 2012, 12(1):70 [Epub ahead of print].

53

- Molckovsky A, Madarnas Y. Breast cancer in pregnancy:a literature review. Breast Cancer Res Treat. 2008;108:333-338.

- Mole R.H. Radiation effects on pre-natal development and their radiological significance. BRJ. Radiol 1979. radiation: sources, effects and regulatory aspects. ActaPaediatr 1999; 88: 693

- MRIsafety.com Web site. http://www.mrisafety.com. Accessed 2009–

2010.

- Navrozoglou I, Vrekoussis T, Kontostolis E, et al. Breast cancer during pregnancy: a mini-review. Eur J SurgOncol. 2008;34:837-8437

- Ni Mhuireachtaigh R et al. Anesthesia in pregnant patients for

nonobstetrics surgery. J ClinAnesth 2006; 18:60-6

- Paride Nobel, Fenomeni fisici, Napoli, Editrice Ferraro, 1994

- Partridge, A.H. and Garber, J.E. (2000) Long-term outcomes of children exposed to antineoplastic agents in utero. SeminOncol 27: 712_726.

- Paskulin, G.A., Gazzola Zen, P.R., de Camargo Pinto,L.L., Rosa, R.

and Graziadio, C. (2005) Combined chemotherapy and teratogenicity. Birth Defects Res AClinMolTeratol 73: 634_637.

- Peccatori FA, Giovannetti E, Pistilli B et al. The only thing I know is

that I know nothing: 5-fluorouracil in human milk. AnnOncol 2012; 23(2):543-44.

- Pedrosa I, Levine D, Eyvazzadeh AD, Siewert B, Ngo L, Rofsky NM.

MR imaging evaluation of acute appendicitis in pregnancy. Radiology 2006; 238(3):891–899.

- Pedrosa I, Zeikus EA, Levine D, Rofsky NM. MR imaging of acute

right lower quadrant pain in pregnant and nonpregnant patients. RadioGraphics 2007;27(3):721–743; discussion 743–753.

- Pentheroudakis G.1, R. Orecchia2, H. J. Hoekstra3 & N. Pavlidis1 On

behalf of the ESMO Guidelines Working Group*Annals of Oncology 21 (Supplement 5): v266–v273, 2010 doi:10.1093/annonc/mdq198

- Periconceptional folic acid and food fortification in the prevention of neuraltube defects (2003). RCOG Scientific advisory committee opinion paper 4

54

- Pescetto G., L. De Cecco, D. Pecorari, N. ragni ,Ginecologia e ostetricia, IV edizione, società editrice universo, 2009, pag.637.

- Raisler J, Alexander C, O’Campo P. breastfeeding and infant illness: a dose-response relationship?. Am J Public Helath 1999;89:25-30

- Redmond, G.P. (1985) Physiological changes during pregnancy and

their implications for pharmacological treatment. Clin Invest Med 8: 317_322.

- Ring AE, Smith IE, Ellis PA. Breast cancer and pregnancy. Ann Oncol 2005

- Rosenblatt KA, Thomas DB. Prolonged lactation and endometrial cancer. Who collaborative Study of Neoplasia and Steroid Contraceptives. Int J Epidemiol 1995;24(3):499-503

- Risk of cancer from diagnostic X-rays: estimates for the UK and 14 other countries, Dr. Amy Berrington de González DPhil, Prof. Sarah Darby PhD, Università di Oxford, Gennaio 2004

- Samara ET, Stratakis J, EneleMelono JM, Mouzas IA, Perisinakis K,

Damilakis J. Therapeutic ERCP and pregnancy: is the radiation risk for the conceptus trivial? GastrointestEndosc 2009;69(4): 824–831.

- Schulze-Rath R, Hammer GP, Blettner M. Are pre- or

postnataldiagnostic X-rays a risk factor for childhood cancer? A systematicreview. Radiat Environ Biophys 2008;47:301-12.

- Shellock FG, Crues JV. MR procedures: biologic effects, safety, and

patient care. Radiology 2004;232 (3):635–652.

- Shiralkar S, Rennie A, Snow M, Galland RB, Lewis MH, Gower-Thomas K. Doctors’ knowledge of radiation exposure: questionnaire study. BMJ 2003; 327(7411):371–372.

- Smit, J.W., Huisman, M.T., van Tellingen, O.,Wiltshire, H.R. and

Schinkel, A.H. (1999) Absence or pharmacological blocking of placental P-glycoprotein profoundly increases fetal drug exposure. J Clin Invest 104: 1441_1447.

55

- Sophine E. McGrath and Alistar Ring: Chemotherapy for breast cancer in pregnancy: evidence and guidance for oncologists. TherAdvMed Oncol. Marzo 2011, 3 (2) 73-83 DOI: 10.1177/17588340103924451.

- The National Institutes of Health (NIh consensus statement, volume

12, number 2, february 28-march 2,1994)

- Theriault R, Hahn K. Management of breast cancer in pregnancy. CurrOncol Rep. 2007;9:17-21.

- Thomas DB, Noonan EA. Breast cancer and prolonged lactation. The WHO Collaborative Study of Neoplasia and Steroid Contraceptives. Int J Epidemiol 1993;22(4):619-26.

- Wagner LK, Lester RG, Saldana RL: Exposure of the Pregnant Patient to

- Walker A. Breast milk as the gold standard for protective nutrients. J

Pediatr 2010;156 (2Suppl):s3-7

- Wakeford R. Childhood leukaemia following medical diagnostic exposure to ionizing radiation in utero or after birth. RadiatProtDosimetry 2008;132:166-74.

- Who Collaborative Study Team on the Role of breastfeeding on the

prevention of infant mortality. Effect of breastfeeding on infant and child mortality due to infectious disease in less developed countries: a pooled analysis. Lancet 2000;355:451-55

- Wiebe, V.J. and Sipila, P.E. (1994) Pharmacology of antineoplastic

agents in pregnancy. Crit Rev OncolHematol 16: 75_112.

- Woo, J.C., Yu, T. and Hurd, T.C. (2003) Breast cancer in pregnancy: a literature review. Arch Surg 138: 91_98.

- Zemlickis D, Lishner M, Degendorfer P, et al. Maternal and fetal

outcomeafter breast cancer in pregnancy. Am J Gynecol 1992 ; 166: 781 – 7.

56

10. SITOLOGIA

- http://www.otispregnancy.org/

- http://www.mrisafety.com

- http://fissan.univ.trieste.it/complementari/didattica/biologiadelleradiazi

oni.pdf

- http://www.uniceff.it Direttive Dell’OMS, 02/01/2012

- http://fnco.it, 02/01/2012 codice deontologico dell’ ostetrica

57

11. RINGRAZIAMENTI

Un ringraziamento speciale va alla mia famiglia, a cui dedico la tesi, perché

mi hanno permesso di affrontare questo percorso. Mi hanno sempre

sostenuta e aiutata, soprattutto nei momenti difficili passati lontano da casa.

Riconosco che per loro, permettermi di studiare fuori casa nella cittadina di

Mantova, ha significato molti sacrifici. Per questo non potrò mai smettere di

ringraziarli, così come ringrazio i miei fratelli che non mi hanno mai lasciata

sola e hanno sempre ostentato l’orgoglio nei confronti della sorella studiosa.

Con il cuore in mano ringrazio Giulia Saccardo, la mia carissima amica

nonchè coinquilina mantovana per ben 2 anni : se non ci fosse stata lei non

sarei mai arrivata puntuale a lezione, non mi sarei ricordata di iscrivermi on-

line agli esami e non avrei avuto il materiale su cui studiare. Lei

diligentemente si è presa cura di me senza nemmeno accorgersene. Spero

che presto possa anche lei raggiungere il suo traguardo finale: è l’ostetrica

che vorrei assistesse al mio parto e sono certa che diventerà un’ostetrica

bravissima.

Ringrazio Armando Zamparelli che mi ha sopportato quando mi disperavo il

giorno prima di ogni esame, quando il giorno dopo non ero soddisfatta del

voto ricevuto o quando esultavo a squarcia gola per il bel risultato e quando

disperata piangevo per una “strigliata” ricevuta dalle tutor di tirocinio. Mi ha

sostenuta insieme a Giulia quando ho preso la forte decisone di chiedere

trasferimento a Milano. Non hanno pensato egoisticamente che me ne sarei

andata e avrei in qualche modo distrutto quell’equilibrio tanto voluto, hanno

pensato a ciò che faceva stare bene me. Sono stati la mia forza.

Un ringraziamento a tutti quegli amici che mi sono sempre stati vicini, che

hanno sempre trovato un attimo per me, per venire a trovarmi. E un grazie

alle mie amiche più intime che alle prese con la ricerca di una gravidanza,

58

con la gravidanza stessa e con il puerperio mi hanno fatto passare serate

intere a ripetere concetti studiati: si sono così, involontariamente,

trasformate nelle amiche da ripasso pre-esame perfette.

UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI MILANO Facoltà di Medicina e...

Documents

Transcript of UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI MILANO Facoltà di Medicina e...