Università degli Studi di Roma “La Sapienza”

Facoltà di Medicina e Chirurgia

Tesi di Laurea

“Trattamento chirurgico classico ed endovascolare degli aneurismi isolati delle arterie iliache”

Studio Clinico-Sperimentale

Candidato

Roberto Gabrielli

Relatore

Prof. Luigi Irace

Scopo del Lavoro1. Stabilire l’iter diagnostico più corretto per una

diagnosi precoce e per un adeguata programmazione dell’intervento chirurgico

2. Delineare le indicazioni al trattamento chirurgico e le caratteristiche cliniche e morfologiche che possano orientare verso la scelta di un trattamento di chirurgia classica oppure di esclusione endovascolare

3. Definire quali siano la tattica e la tecnica chirurgica più idonee per il raggiungimento di risultati immediati e a distanza soddisfacenti

Materiali e Metodi• Dal gennaio ’90 al marzo 2003 sono giunti

alla nostra osservazione 25 pazienti portatori di patologia aneurismatica di una o entrambe le arterie iliache

• 24 uomini ed 1 donna di età compresa fra 57 e 82 anni (71 in media)

• 19 casi aneurisma iliaco monolaterale • 6 casi aneurisma iliaco bilaterale

DiagnosiLocalizzazione

aneurisma

Indagine strumentale

ECD AngioTC AngioRM Arteriografia

Arteria iliaca comune

unilaterale 14 15 2 7

Arteria iliaca comune

bilaterale 6 6 1 5

Arteria iliaca esterna 2 2 0 2

Arteria ipogastrica 2 2 0 2

Intervento ChirurgicoN°

PazientiIntervento Tipologia

4 Nessun Intervento

16 Chirurgia Classica

6 protesi iliaco-iliaca

5 protesi aorto-bisiliaca

3 protesi aorto-iliaca

1 protesi aorto-bifemorale

1 protesi iliaco-femorale

5 Esclusione Endovascolae

5 esclusione endovascolare mediante protesi Excluder

previa embolizzazione di una arteria ipogastrica

RisultatiIntervento Casi Periodo postoperatorio * Follow up

MortalitàComplicanze

maggioriComplicanze

minoriPervietà

Complicanze a distanza

Chirurgia classica 16 0

1 insufficienza respiratoria

grave

1 microembolia arto inferiore

2 ematomi

periprotesici

16

1 pseudoaneurisma

3 eiaculazione retrograda

1 disfunzione

erettile

Chirurgia endovascolare 5 0 0 0 5 1

Endoleak minore

* Follow upChirurgia aperta da 1 a 5 anni

Endovascolare da 3 mesi a 2 anni

Considerazioni Conclusive

Iter Diagnostico• La diagnosi di aneurisma isolato delle arterie

iliache è sempre possibile mediante ECD. Tale indagine, in relazione alla sua non invasività, rappresenta il “Gold Standard” nella identificazione precoce di questa patologia e nel monitoraggio periodico sia dei pazienti sottoposti ad intervento chirurgico sia di quelli per cui non si è posta indicazione chirurgica.

• L’AngioTC con tecnica spirale rappresenta la metodica di scelta per una corretta programmazione terapeutica poiché consente una descrizione dettagliata della morfologia dell’aneurisma, delle caratteristiche di parete e del trombo endoluminale, nonché una valutazione dei segmenti vasali a monte e a valle dell’aneurisma.

Considerazioni Conclusive

Iter Diagnostico• L’esame angiografico va riservato esclusivamente ai

casi nei quali:

– Si sospettino lesioni steno-ostruttive associate sia degli assi iliaco-femorali sia dei vasi viscerali.

– Si prospetti la possibilità di una esclusione endovascolare con la finalità di uno studio più adeguato del circolo ipogastrico e mesenterico.

• L’AngioRM è attualmente impiegata in un numero

limitato di casi. In relazione soprattutto alla sua non invasività sarà

certamente l’indagine diagnostica più utile nel prossimo futuro sia nella fase della programmazione terapeutica sia nel follow-up.

Considerazioni Conclusive

Indicazioni al trattamentoLe indicazioni al trattamento chirurgico sono strettamente

correlate alle dimensioni dell’aneurisma e alla presenza o meno di sintomi

– Tutti gli aneurismi sintomatici (fissurazione, fenomeni compressivi, fenomeni microembolici) richiedono un trattamento chirurgico a prescindere anche dalle dimensioni

– Gli aneurismi asintomatici vanno operati allorché presentino un diametro massimo uguale o superiore ai 3 cm e/o presentino caratteristiche di parete come blisters o aspetti sacciformi che indichino un elevato rischio di rottura.

Una eventuale modifica di tale condotta è correlata alle condizioni generali del paziente e al rischio chirurgico generico

Considerazioni Conclusive

Tattica e Tecnica• Gli aneurismi iliaci di grosse dimensioni in pazienti “giovani” vanno preferibilmente operati mediante chirurgia classica con accesso transperitoneale o retroperitoneale.– L’intervento di scelta è rappresentato dalla sostituzione protesica in Dacron

ad impregnazione proteica con rivascolarizzazione del distretto ipogastrico quando possibile

• L’esclusione endovascolare è attualmente l’intervento di prima scelta in tutti i casi in cui la morfologia dell’ aneurisma consenta “un aggancio” sicuro dell’endoprotesi preservando quando possibile l’arteria ipogastrica.– La coesistenza di età avanzata e fattori di rischio generali aumentati

consentono di estendere ulteriormente l’indicazione all’approccio endovascolare

* *

In relazione all’analisi di follow up più lunghi l’esclusione endovascolare assumerà un ruolo primario nel trattamento di

questa patologia nel prossimo futuro.