STUDIO DEI FATTORI PREDITTIVI CLINICI E MORFOLOGICI DELL’ISCHEMIA

SPLANCNICA E MIDOLLARE NEL TRATTAMENTO ENDOVASCOLARE DEGLI

ANEURISMI DELL’AORTA TORACO-ADDOMINALE.

INTRODUZIONE

Il trattamento chirurgico di un aneurisma dell’aorta toraco-addominale (AATA) presenta

ancora oggi importanti problematiche legate al rischio di complicanze polmonari, cardiache,

splancniche e midollari; ciò determina una elevata morbilità/mortalità chirurgica anche in centri

dedicati e ad alto volume 1, 2 (mortalità peri-operatoria fra 4% e 20% 3, 4).

Il trattamento endovascolare degli aneurismi dell’aorta addominale e toracica (EVAR e

TEVAR) affermatosi negli ultimi 20 anni, ha rivoluzionato la pratica clinica essendo associato ad

un ridotto tasso di mortalità e morbilità peri-operatoria rispetto al trattamento chirurgico (OR) 5, 6 .

Tutto ciò ha portato allo sviluppo di nuove tecnologie volte a trattare per via endovascolare anche le

lesioni aortiche in cui vi sia un coinvolgimento delle arterie viscerali. Si è quindi sviluppata la

tecnologia delle endoprotesi aortiche fenestrate e branched. I risultati ottenuti da tale tecnologia nel

trattamento degli aneurismi con coinvolgimento dei vasi viscerali ha indotto ad estendere tale

tecnologia anche al trattamento di patologie aortiche più estese in cui vi sia contemporaneo

interessamento dell’aorta toracica ed addominale, ovvero gli aneurismi dell’aorta toraco-

addominale7,8. Nonostante l’importante impatto chirurgico di tale tecnologia (toraco-freno-

laparotomia della chirurgia vs incisione inguinale bilaterale e omerale sinistra della terapia

endovascolare), la terapia endovascolare degli AATA, pur avendo in maniera sostanziale ridotto la

mortalità operatoria, pone ancora oggi problemi importanti ed in particolare problematiche di

ischemia viscerale e splancnica9,10.

Scopo del progetto è quello di studiare i fattori predittivi clinici e morfologici dell’ischemia

splancnica (IS) e midollare (IM) nel trattamento endovascolare con endoprotesi fenestrate e

branched degli AATA in pazienti ad elevato rischio chirurgico (ASA III/IV)..

MATERIALI E METODI

Selezione dei pazienti

Lo studio verrà condotto su pazienti affetti da AATA trattati per via endovascolare presso la

Chirurgia Vascolare del DIMES, la cui attività clinica si svolge presso il Policlinico S. Orsola-

Malpighi.

1

Verranno analizzati retrospettivamente i pazienti trattati dal gennaio 2012 al maggio 2015 e

prospetticamente quelli trattati dal settembre 2015 al settembre 2017.

Le caratteristiche demografiche, i fattori di rischio cardio-vascolari, le co-morbilità pre-

operatorie, la funzionalità renale, pancreatica, epatica, gli aspetti morfologici della lesione aortica

valutati mediante angio TAC dell’aorta toraco-addominale con ricostruzione post-processing (3-

dimensionale, centre-lumen-line, multi-planare) (aspetti morfologici:estensione-emergenza-pervietà

delle arterie intercostali, lombari, pervietà delle ipogastriche, delle vertebrali, pervietà e presenza di

lesioni steo-ostruttive delle arterie splancniche – tripode celiaco, arteria mesenterica superiore,

arterie renali), i dati intraoperatori e i risultati clinico-morfologici perioperatori (30 giorni) saranno

raccolti in un database elettronico dedicato e saranno analizzati. Tutti i pazienti reclutati

prospetticamente da settembre 2015 firmeranno un consenso informato specifico.

Endpoints e definizioni

Gli endpoints intra e peri-operatori saranno il Successo Tecnico (ST), l’ischemia midollare

(IM), splancnica (IS), la morbilità/mortalità a 30-giorni e i relativi fattori predittivi

clinico/morfologici.

Il successo tecnico è stato definito come il completamento della procedura (1° e 2° tempo) in

assenza di endoleak di I e III tipo con la pervietà dei vasi viscerali target ed in assenza di

conversione chirurgica o mortalità intra-operatoria. Il successo clinico è stato definito come

l’assenza di complicanze cardio-pneumo-nefrologiche, di IM, IS e mortalità a 30 giorni.

Valutazione neurologica

Tutti i pazienti effettueranno una valutazione neurologica specialistica prima del

trattamento, fra i due tempi procedurali (per chi viene sottoposto ad una procedura in due tempi) e

prima della dimissione. I deficit neurologici insorti dopo il trattamento saranno classificati secondo

la classificazione utilizzata da Greenberg et al nel 2008 8 (tabella 1).

Valutazione splancnica

Tutti i pazienti effettueranno alla dimissione e a 30 giorni una valutazione laboratoristica

della funzionalità renale, epatica e pancreatica. La vascolarizzazione degli organi splancnici sarà

anche valutata mediante CEUS e angio-TC.

Analisi statistica

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Le variabili continue saranno riportate come media e deviazione standard. I dati categorici

(sopravvivenza, libertà da re-interventi, pervietà dei vasi viscerali) saranno espressi come

frequenze. L’associazione fra i dati clinici, morfologici e i risultati post-operatori sarà effettuata

mediante il test di Fisher’s, la Logistic regression, il Log-Rank e analisi Uni e Multi-variata. La

significatività statistica sarà considerata per valori di p ≤ .05. La valutazione statistica sarà effettuata

utilizzando SPSS per Windows software (versione 15.0 SPSS Inc., Chicago, IL, USA).

3

Figura 2Fenestrazioni. a) schema di endoprotesi fenestrata con 2 finestre per arterie renali e 1 scallop per la mesenterica superiore. b) foto di scallop con i tre marker radioapachi. c) foto di fenestrazione con i quattro marker radiopachi. d) foto e disegno di endoprotesi fenestrata con 2 finestre. e) immagine intraoperatoria di endoprotesi fenestrata con quattro finestre. f) ricostruzione dell’angio TAC post operatoria mediante Volume Rendering di endoprotesi fenestrata.

a b c

d e f

4

Figura 3anches. a) foto di endoprotesi con 3 internal-external branches. b) foto di endoprotesi con helical side-branch c) immagine intraoperatoria di endoprotesi branched con 2 branches con i rispettivi marker radiopachi. d) foto di endoprotesi con 2 branches e 2 finestre: visione dall’interno. e) Foto di endoprotesi con quattro branches

a b

c d e

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Figura 3AATA di II tipo. a) e b) angio-TAC pre-operatoria, Volume Rendering. c) e d) angio-TAC post-operatoria, Volume Rendering. Endoprotesi branched off-the-shelf con rivascolarizzazione tripode celiaco, arteria mesenterica superiore arterie renale destra. e) Chiusura del branch renale sinistro mediante amplatzer

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Tabella 1.Classificazione dei deficit neurologici degli arti inferiori dopo il trattamento di un aneurisma dell’aorta toracoaddominale.

Ischemia Midollare and Score DescrizioneParaplegia0 assenza di movimento1 minimo movimento o tremore 2 Movimento ma non contro resistenza e gravitàParaparesi3 Movimento contro resistenza e gravità ma incapacità alla

stazione eretta o a camminare normalmente4 Abilità alla stazione eretta e a camminare con assistenza

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