Trattamento endovascolare e recupero delle Fistole ... · Resp. UOS Confezionamento e Recupero...

Grande Ospedale Metropolitano “Bianchi-Melacrino-Morelli” - Reggio CalabriaDipartimento di Chirurgia Cardio-Toraco-VascolareUnità Operativa e Struttura Complessa di Chirurgia Vascolare ed Endovascolare Direttore Dr. Pietro Volpe

Trattamento endovascolare e recupero delle Fistole Arterovenose per emodialisi mediante PTA-DEB.

Esperienza personale e Revisione della Letteratura

Dr. Antonino AlbertiUOC Chirurgia Vascolare ed Endovascolare

Resp. UOS Confezionamento e Recupero degli Accessi Vascolari Emodialitici

BACKGROUND

Dr. A. Alberti – UOC Chir. Vascolare – Reggio Calabria

Il K-DOQUI e le recenti linee guida cliniche della American

Society of Vascular Surgery (ASVS) suggeriscono che il

confezionamento di fistole AV primitive è da preferire alle

FAV protesiche ovvero al catetere venoso centrale per la

dialisi renale, con tassi di pervietà superiori ed una

percentuale inferiore di complicanze.

Nel 41% al 64% dei casi, la complicanza stenotica delle

fistole radiocefaliche autogene (RCF) ha luogo in sede

perianastomotica.

I. NKF-K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Hemodialysis Adequacy: update 2000.

Am J Kidney Dis 2001;37(Suppl 1):S7-S64.

Asif A, Gadalean FN, Merrill D, Cherla G, Cipleu CD, Epstein DL, et al. Inflow stenosis in

arteriovenous fistulas and grafts: a multicenter, prospective study. Kidney Int

2005;67:1986-92.

BACKGROUND


Il trattamento chirurgico con la prossimalizzazione della fistola è

stato storicamente il trattamento di scelta e, a tut’oggi, molti Autori

ritengono sia il trattamento di prima istanza.

Queste stenosi possono anche essere trattate mediante PTA i cui

vantaggi principali sono dati dalla conservazione del capitale

venoso, disponibilità immediata della fistola per il trattamento

dialitico e dal fatto che si tratta di una metodica notevolmente meno

invasiva.

Numerosi studi hanno riportato i risultati della angioplastica o della

chirurgia nella gestione di AVF malfunizonanti (trombosi, stenosi e

fav non matura)

Kalman PG, Pope M, Bhola C, Richardson R, Sniderman KW. A practical approach to

vascular access for hemodialysis and predictors of success. J Vasc Surg 1999;30:727-

33

Tessitore N, Mansueto G, Lipari G, Bedogna V, Tardivo S, Baggio E, et al. Endovascular

versus surgical preemptive repair of forearm arteriovenous fistula juxta-anastomotic

stenosis: analysis of data collected prospectively from 1999 to 2004. Clin J Am Soc

Nephrol 2006;1:448-54.

The primary goal of surgical or endovascular therapy in Vascular Access faliure is to establish pulsatile straight-line flow to the AVF.

Vascular Access Salvage

Surgical Treatment

Endovascular Treatment


QUALI SONO LE CAUSE PIÙ FREQUENTI DEL

FALLIMENTO DELL’ACCESSO VENOSO PER EMODIALISI?

Stenosi

- Iuxta-anastomotica

- Vena effluente

- Anastomotica

Occlusione dell’outflow centrale

- Stenosi o Occlusione

dell’outflow centrale

- Stenosi dell’arco cefalico

Fistola non andata a

maturazioneDr. A. Alberti – UOC Chir. Vascolare – Reggio Calabria

FISIOPATOLOGIA DELLA STENOSI

Nelle fav native e protesiche la fisiopatologia della

stenosi è diversa.

La fisiopatologia della stenosi comprende l'iperplasia

delle cellule muscolari lisce (SMC) angiotensina-

mediata e la iperplasia neointimale determinata

dall’incremento di pressione nel segmento venoso

anastomizzato.

I fattori meccanici che contribuiscono alla iperplasia

neointimale , sono i ripetuti accessi per emodialisi che

possono determinare sia la disfunzione endoteliale che

la fibrosi parietale

Diskin CJ. Novel insights into the pathobiology of the vascular access—do they

translate into improved care? Blood Purif. 2010;29:216-229.

TECNICHE ENDOVASCOLARI PER IL RECUPERO

DELLE FISTOLE ATERO-VENOSE …..A NEW ERA ?


AVF – RUOLO DELLA PTA

1° La PTA è il primo STEP TERAPEUTICO

della stenosi

Dopo l'iniziale trattamento con PTA, la

restenosi è relativamente frequente con

un tasso di restenosi che a 6 – 12 mesi

raggiunge una percentuale compresa tra

il 62% ed il 77%.

Per superare questo inconveniente, sono

state applicate diverse tecniche, come ad

esempio il cutting balloon, la crioplastica,

l'impianto di stent o stent-graft, con

diversi ed alterni successi.Dr. A. Alberti – UOC Chir. Vascolare – Reggio Calabria

AVF STENOSIS – ROLE OF PTA-DEB

I palloni medicati potrebbero offrire una tale opportunità,

in quanto si è evidenziato, in numero casistiche che essi

riducano, il tasso di restenosi a 12 mesi da circa il 45,5%

(trattamento con PTA semplice) a circa il 18,7% (PTA-

DEB).

Cassese S, Byrne RA, Ott I, et al. Paclitaxel-coated versus uncoated balloon

angioplasty reduces target lesion revascularization in patients with AVF. A meta-

analysis of randomized trials. Circ Cardiovasc Interv. 2012;5:582-589.


QUALE RUOLO PER LA PTA – DEB NEL TRATTAMENTO

DELLE STENOSI SU AVF

Kitrou nel lavoro pubblicato su Eur J Radiology nel 2015 ha

dimostrato risultati di pervietà superiori nel gruppo DCB.

In particolare, la pervietà primaria a 12 mesi della lesione

target è stata del 35% rispetto al 5% (P <.001).

L’outcome primario ad 1 anno, che era l’assenza di restenosi

della lesione target , nello studio di Kitrou ancora

significativamente superiore, quasi doppio, nel gruppo DCB

(308 vs 161 giorni) rispetto a PTA.

Kitrou PM, Katsanos K, Spiliopoulos S, et al. Drug-eluting versus plain balloon

angioplasty for the treatment of failing dialysis access: final results and cost-

effectiveness analysis from a prospective randomized controlled trial

Eur J Radiol. 2015;84:418-423.

AVF STENOSI –PTA-DEB

In uno studio prospettico randomizzato, 40 pazienti stenosi

iuxta-anastomotiche di AVF native o protesiche sono state

trattate con PTA-DEB o standard PTA.

Il successo del trattamento è stato significativamente più

elevato dopo l'angioplastica DEB che dopo l'angioplastica a

palloncino standard, con tassi di pervietà primaria a 6 mesi del

70% (PTA-DEB) vs il 25% (PTA-standard) (P <.001).

Katsanos K, Karnabatidis D, Kitrou P, et al. Paclitaxel-coated balloon angioplasty vs.

plain balloon dilation for the treatment of failing dialysis access: 6-months interim

results from a prospective randomized controlled trial.

J Endovasc Ther. 2012;19:263-272

SEMINARS IN VASCULAR SURGERY

DRUG-COATED BALLOON ANGIOPLASTY FOR DIALYSIS ACCESS FISTULA STENOSISBOITET ET AL.

PERSONAL EXPERIENCE– PTA-

DEB AVF

ESPERIENZA PERSONALE – PTA-DEB AVF

PAZIENTI 26

PROCEDURES 28

MAJOR COMPLICATION 0

MINOR COMPLICATION 1 (*)

DEATH 0

PRIMARY PATENCY 100% (30 giorni)

82% (12 mesi)

68% (24 mesi)

Gennaio 2014 - Dicembre 2016

ESPERIENZA PERSONALE – PTA-DEB AVF

Pervietà primaria

0

20

40

60

80

100

120

1 mese 12 mesi 24 mesi

PERVIETA’ CONFRONTO PTA VS PTA-DEB

Casistica Personale

PTA PTA-DEB

PTA-DEB - MATERIALI Accesso Percutaneo

Ecoguidato sul versante

venoso (o arterioso)

Introduttore corto 4-5-F

Guida da 0,018’’ (V-18

control-wire Boston, SV-8

Cordis) da 0,035

Aquatrack (Cordis)

Catetere angiografico 4F

tipo Bern, Ver, UHF


AVF STENOSIS – PTA

AVF STENOSIS –PTA

AVF STENOSIS – PTA


AVF STENOSIS – ROLE OF PTA


STENOSI DELL’ARCO CEFALICO

CONCLUSIONI

La restenosi post-PTA rappresenta un serio

problema nel trattamento delle stenosi delle AVF per

emodialisi che spesso esitano in trombosi

dell’innesto stesso o necessitano di ripetute re-PTA.

Diversamente dalle arterie arteriosclerotiche, gli

accessi vascolari per emodialisi sono influenzati da

una emodinamica non fisiologica che può renderli

meno ricettivi al trattamento con farmaci locali.

Dopo le prime esperienze, ampiamente positive

sulla applicazione dei palloni a rilascio di farmaco

nel trattamento delle stenosi di AVF sembra corretto

percorrere percorrere tale strategia terapeutica e

contemporaneamente avviare studi randomizzati

che ne possano confermare e sancire l’uso.


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