Colo ed Ileostomie: Complicanze

Complicanze immediate (compaiono abbastanza precocemente) Complicanze tardive (possono manifestarsi anche a lunga distanza di tempo)

• Ischemia e necrosi dell’ansa estrinsecata

• Dermatite peristomale • Ostruzione dello stoma • Ileite prestomale • Diarrea persistente • Retrazione

• Prolasso • Ernia peristomale • Occlusione intestinale • Peritoniti e ascessi

intraperitoneali • Granulomi • Ulcerazioni e fistole

Ischemia e Necrosi

•Sono manifestazioni precoci

•Possono interessare l’intera ansa stomale o un suo ampio tratto (ischemia totale); possono essere limitate alla porzione emergente (ischemia parziale o terminale)

Eziologia: lesione vascolare, provocata durante le manovre di mobilizzazione o più spesso nella fase di peritoneizzazione quando il meso dell’ansa stomale viene impiegato per la chiusura della doccia parietocolica. La devascolarizzazione può verificarsi sia per la sezione che per la legatura di un’arteria.

L’ischemia parziale può essere dovuta alla compressione esercitata sul viscere dai bordi di un’apertura parietale mal calibrata, alla tensione provocata da una insufficiente mobilizzazione, o infine, alla eccessiva scheletrizzazione del tratto terminale dell’ansa stomale.

Dermatite peristomale

Incidenza: 25%

Comparsa: spesso nell’immediato post-operatorio

Cause: carattere eccessivamente liquido della secrezione, stomia troppo corta o asimme- trica, inefficace adesione della borsa (eccessive macerazioni della parete addominale, sporgenze ossee, pregresse cicatrici), fistola peristomale, particolare sensibilità cutanea al materiale della borsa o più spesso all’adesivo.

Trattamento: impiego di uno strato di gelatina contenente pectina, carbossimetilcellulosa e polisobutilene, ad azione protettiva ed adesiva (Stomahesive).

Ostruzione dello stoma (stenosi)

Molto frequente, specialmente nelle ileostomie; si deve distinguere una forma precoce, legata prevalentemente all’edema peristomale postoperatorio, ed una forma tardiva,

ascrivibile alla stenosi cicatriziale della bocca ileostomica.

Sintomatologia: dolori addominali di tipo colico, distensione addominale, nausea, vomito.

Trattamento: introduzione di un catetere di gomma morbido per circa 20-30 cm nell’ileo terminale, correzione dell’equilibrio idro-elettrolitico; dilatazioni

meccaniche (DILASTOM); in casi gravi revisione chirurgica dell’ileostomia stessa (da piccoli interventi in anestesia locale alla riconfezione dello stoma in

narcosi)

stenosi di ileostomia

Ileite prestomale

Sindrome di tipo ostruttivo insorgente a distanza di tempo variabile dopo lo stabilizzarsi dell’ileostomia, caratterizzata da eccessivo scarico ileostomico (oltre 1000 cc/pro die) maleodorante, con aspetto acquoso, che può rapida- mente portare ad un grave quadro di disidratazione e di shock.

Sintomatologia: crampi,tensioni addominali,anoressia, vomito,diarrea.

Per la maggior parte degli Autori: forma recidivante della malattia di Crohn.

Per alcuni costituirebbe invece una entità clinica autonoma, ad eziologia sconosciuta, probabilmente su base autoimmunitaria.

Diarrea persistente

Scarico ileale elevato anche dopo la stabilizzazione della ileostomia (1-1,5 l/die)

Trattamento: farmaci che rallentano il transito (fosfato di codeina, loperamide), che diminuiscono le perdite idro-saline (corticosteroidi),

particolari norme dietetiche.

Prolasso Incidenza: 20 - 50%

Consiste in una eccessiva protrusione dell’ansa stomale dal piano cutaneo addomi- nale, fino a 10-15 cm o più.

Il fenomeno si verifica più frequentemente nelle colostomie, specialmente quelle escludenti, a doppia canna.

Si distinguono 2 tipi di prolasso:

- prolasso da scivolamento, in cui la protrusione, almeno all’inizio, non è permanen-te, ma avviene solo in occasione di sforzi, stazione eretta prolungata, ecc. E’ deter- minato da una insufficiente fissazione dell’ansa a livello dello spessore della parete addominale e a livello peritoneale endoaddominale.

- prolasso fisso, legato ad una eccessiva lunghezza del segmento di intestino esteriorizzato.

Principali problemi causati: cattiva igiene dello stoma, difficile mimetizzazione sotto gli abiti, sanguinamento da traumatismi ricorrenti con i dispositivi di raccolta.

Trattamento: riduzione manuale; tecniche di ancoraggio; riconfezione della stomia con resezione del tratto prolassato.

Retrazione

E’ più frequente nelle colostomie sul trasverso e nelle sigmoidostomie terminali.

Così come il prolasso, la retrazione si verifica per un’alterazione dei sistemi di fissazione alla parete.

Consiste in uno slivellamento dello stoma al di sotto del piano cutaneo per eccessiva tensione dell’ansa scarsamente mobilizzata.

Se la tensione riesce a sopraffare la sutura viscero-parietale, si può giungere fino al distacco dell’intestino.

Seri problemi logistici: impossibile l’aderenza di qualsiasi tipo di sacca; gravi irritazioni cutanee, do- vute al ristagno ed all’infiltrazione delle deiezioni.

Trattamento: reintervento.

Ernia peristomale

Complicanza imputabile quasi sempre ad un errore di tecnica.

Incidenza: 7% nelle colostomie - 2% nelle ileostomie

Eziologia: distacco completo o parziale della fascia aponeurotica dall’ansa stomale e attraverso questa apertura avanzamento del contenuto dell’ernia (di solito anse del tenue) che si disloca nel sottocutaneo, occupando un congruo spazio.

Problematiche: disagio psicologico, alterazioni dell’alvo, impedimento all’apparecchiatura dello stoma.

Trattamento: correzione chirurgica del difetto fasciale; confezione di un altro stoma in una nuova sede.

Occlusione intestinale

Cause:

•briglia aderenziale

•ernia interna

Sintomatologia:

tipica dell’ostruzione intestinale acuta, con completa assenza di scarico dalla stomia e con quadro radiografico di livelli idroaerei

Peritoniti Cause: precario trofismo dell’ansa stomizzata

Granulomi

I più frequenti sono i granulomi da punto di sutura e si localizzano sul bordo muco-cutaneo in un settore, oppure lungo tutta la circonferenza. Si accompagnano spesso a fistole peristomali.

Da tenere in considerazione anche i noduli fibroproduttivi (dovuti al traumatismo continuo esercitato dalla protesi) e gli pseudopolipi infiammatori (causati anche questi ultimi dal traumatismo cronico).

Sintomatologia: dolore e bruciore al passaggio delle deiezioni.

Trattamento: adozione di protesi morbide, causticazione con nitrato di Ag, cauterizzazione.

Ulcerazioni e Fistole

L’ulcerazione è una complicanza che può verificarsi per il continuo strofinio della borsa sulla parete distale più sporgente di una bocca stomale eccessiva- mente lunga, oppure quando il bordo della borsa costringe troppo la base dello stoma sino a determinare un’ulcerazione. La persistenza di un’ulcera-zione può portare alla formazione di tragitti fistolosi.

Fistole stomali:

•trans-stomali

•peristomali

•viscero-cutanee

Trattamento: chirurgico radicale (riconfezionamento dello stoma)

Fistole trans-stomali

Passano due volte attraverso la parete intestinale; mettono in comunicazione il lume viscerale con l’esterno sboccando nella mucosa eversa

Origine: traumatica – azione lesiva di supporti protesici rigi- di o mancanza di accortezza nelle manovre di detersione

Trattamento: chirurgico radicale riconfezionamento dello stoma

Fistole peri-stomali

a fondo cieco

Causa: suppurazione di un punto di sutura con formazione di raccolta corpuscolata

Trattamento: drenaggio e detersione della raccolta

Fistole viscero-cutanee

Causa: errore di tecnica; punto di fascia passato a tutto spessore nella pare- te del viscere con conse- guente suppurazione pe- ristomale

Trattamento: conservativo – asportazione del punto di sutura che sostiene la suppurazione e drenaggio

Fistola viscero-cutanea

Recidiva locoregionale

STUDIO OSSERVAZIONALE MULTICENTRICO :

CLASSIFICAZIONE DELLE LESIONI PERISTOMALI

STUDIO MULTICENTRICO: CLASSIFICAZIONE DELLE LESIONI PERISTOMALI

Centri coinvolti

AMBULATORIO STOMATERAPIA AZ. OSP. “SAN MAURIZIO” BOLZANO AMB. STOMAT. OSP. “SAN GIOVANNI BATTISTA LE MOLINETTE” TORINO AMBULATORIO STOMATERAPIA “SAN GIUSEPPE” EMPOLI AMBULATORIO STOMATERAPIA “MISERICORDIA E DOLCE” PRATO AMBULATORIO STOMATERAPIA POL. UNIV. “CAMPUS BIO-MEDICO” ROMA AMBULATORIO STOMATERAPIA AZ. OSP. “GARIBALDI” CATANIA PRESIDIO OSPEDALIERO “SAN LUIGI CURRO’” – CATANIA AMBULATORIO STOMATERAPIA OSPEDALE PIEMONTE MESSINA

v STOMIA

TOPOGRAFIA (T) DELLE ALTERAZIONI CUTANEE PERISTOMALI

I II

IV

III

TUTTO CIO’ CHE RIENTRA IN UN RAGGIO DI 7,5 CM DALLO STOMA VIENE CONSIDERATA LESIONE PERISTOMALE.

LEGENDA

T I = SUPERIORE SINISTRO

T II = SUPERIORE DESTRO

T III = INFERIORE DESTRO

T IV = INFERIORE SINISTRO T V = TUTTI I QUADRANTI

CLASSIFICAZIONE LESIONE ( L )

L 1 = LESIONE IPEREMICA arrossamento peristomale senza perdita di sostanza L 2 = LESIONE EROSIVA con perdita di sostanza sino e non oltre il derma L 3 = LESIONE ULCERATIVA oltre il derma L 4 = LESIONE ULCERATIVA fibrinosa/necrotica L X = LESIONE PROLIFERATIVA granulomi, depositi di ossalati, neoplasia

La classificazione SACS viene accettata dagli americani nel 2009

L 2 T III, IV

ESEMPIO GUIDA ALLA CLASSIFICAZIONE