G. MASI

FISTOLE AORTO-ENTERICHE SECONDARIE: FISTOLE AORTO-ENTERICHE SECONDARIE: RUOLO DEL TRATTAMENTO ENDOVASCOLARE RUOLO DEL TRATTAMENTO ENDOVASCOLARE

NELLA NOSTRA ESPERIENZANELLA NOSTRA ESPERIENZAMASI G, MILANI R, PASI L, BONANNO MG, ALTINI R, ARGNANI M, PICCININI E

CLASSIFICAZIONE

Classificazione di Vollmar e Kogel:

Ia – FAES con comunicazione diretta tra lume protesico e lume intestinaleIb – FAES nella quale la comunicazione avviene per interposizione di uno pseudo-aneurismaII – FAES in cui il lume intestinale è in comunicazione unicamente con la parete protesica

I TIPO A

I TIPO B

II TIPO

N° DI CASI TRATTATI 8

DISTRIBUZIONE PER SESSO M/F

5/3

ETA’ MEDIA 74.8 ( range 65-83 )

CASISTICA GEN 2004-GEN 2013

COMORBILITA’

CO-MORBILITA’ ASSOLUTO PERCENTUALE

STORIA DI FUMO 5/8 62.5%

IPERTENSIONE 8/8 100%

CORONAROPATIA1 5/8 62.5%

DIABETE 1/8 12.5%

IRC2 1/8 12.5%

DISLIPIDEMIA 6/8 75%

BPCO4 4/8 50%

USO DI STEROIDI 1/8 12.5%

1) Definita come IMA o angina pregressi che hanno richiesto trattamento medico/di rivascolarizzazione

2) Per valori superiori a 2 mg/dl anamnestici o da precedenti ricoveri

CASO INTERVALLO1 PATOLOGIA2 RICOSTRUZIONE

1 14 AAA AORTO-BISILIACO

2 9 AAA AORTO-BISILIACO

3 4 OSTRUTTIVA AORTO-BIFEMORALE

4 9 AAA AORTO-BISILIACO

5 8 R-AAA AORTO-AORTICO

6 13 AAA AORTO-BISILIACO

7 11 OSTRUTTIVA AORTO-BISILIACO

8 13 OSTRUTTIVA AORTO-BISILIACO

STORIA CLINICA

1) Tempo trascorso tra la ricostruzione aortica e la diagnosi di FAES espresso in anni media 10 anni

2) Patologia primitiva

CASO SINTOMATOLOGIA

IPERPIRESSIA WBC (v.n. 4.000-10000 )

HB

1 Rettorragia NO 12.700 8.8

2 Ematemesi NO 11.300 9.0

3 Rettorragia NO 13.000 8.8

4 Ematemesi NO 11.480 7.7

5 Ematemesi NO 11.330 5.9

6 Ematemesi NO 14.560 7.6

7 Ematemesi NO 15.980 10.2

8 Rettorragia SI 12000 10.9

SINTOMATOLOGIA

Il 62,5% dei casi da noi osservati ha manifestato più di un episodio di sanguinamento digestivo

CASO HERALD BLEEDING

TIPOLOGIA TEMPO

1 No Rettorragia < 3 ore

2 No Ematemesi < 3 ore

3 Si Rettorragia 5 giorni

4 Si Rettorragia 9 giorni

5 Si Ematemesi 99 giorni

6 Si Ematemesi 24 giorni

7 No Ematemesi < 3 ore

8 Si Rettorragia 5 giorni

CORRELAZIONE TRA COMPARSA DEI SINTOMI E RITARDO DIAGNOSTICO

Nei 5 casi con herald bleeding il tempo medio per formulare la diagnosi è stato di 28.4 gg. La media complessiva invece è di 14.8 gg

CASO EGDS RSCS VIDEO-CAPSULA

TC

1 NO NO NO DIAGNOSTICA

2 NO NO NO DIAGNOSTICA

3 NEG NEG NO SUGGESTIVA

4 NEG NEG NEG SUGGESTIVA

5 NEG NEG NO NEG

6 NEG NEG NEG DIAGNOSTICA

7 INDICATIVA NO NO SUGGESTIVA

8 NO NO NO DIAGNOSTICA

ESAMI DIAGNOSTICI

La TC è stata diagnostica nel 50%, suggestiva nel 37,5% e negativa nel 12,5%

CASO TIPOLOGIA TEMPO

1 8 tra ESWL + Stent Ureterale

5 anni

2 Papillotomia / turb 5 anni/4 anni

3 Turb 1 anno

4 ESWL + ureteroscopia 4 anni

5 Non segnalate -

6 cistoscopia 4 anni

7 Turb 5 anni

8 Turb 6 mesi

POSSIBILE CORRELAZIONE TRA FAES E MANOVRE ENDOSCOPICHE

La media di tempo intercorso tra la possibile contaminazione e la FAE è di 42 mesi

CASO SEDE PSEUDO INTERVENTO CLASSE ASA

1 Branca Iliaca-sigma

SI Resezione + innesto +

colostomia

4

2 III porzione duodenale

SI Aorto-uniliaco + cross over Talent

4

3 IV porzione duodenale

SI Aorto-uniliaco con branca iliaca

Excluder + cross over

4

4 I ansa digiunale SI Aorto-uniliaco + cross over Talent

3

5 IV porzione duodenale

NO Biforcata Excluder 4

6 I ansa digiunale NO Cuff aortica Talent 5

7 IV porzione duodenale

NO Aorto-uniliaco con branca iliaca

Excluder + cross over

4

8 IV porzione duodenale

NO Drenaggio + raffia duodenale

4

TRATTAMENTO

* 1 caso di endoleak di I tipo e 1 caso di erronea valutazione

SUCCESSO TECNICO IMMEDIATO

6 100%

CONVERSIONI* 2 33%

TEMPO MEDIO 171 min Range 75-270

VARIABILI EVAR

MORTALITA’ TOT PERI-OPERATORIA

4 50%

MORTALITA’ OPEN 2 100%

MORTALITA’ EVAR 2 33%

RECIDIVA 4 100%

SOPRAVVIVENZA A 1 ANNO

3 75%

SOPRAVVIVENZA A 5 ANNI

1 25%

RISULTATI

CONSIDERAZIONI

• 1) La patogenesi delle FAES può essere legata a manovre che producono anche solo batteriemia transitoria

• 2) La diagnosi è spesso complessa, anche perché al di fuori di ambienti specialistici la patologia è poco conosciuta

• 3) La TC è risultata la metodica di indagine più affidabile nella nostra esperienza

CONCLUSIONI

• Il trattamento endovascolare di questa patologia ha numerosi limiti, concettuali e tecnici. Generalmente è accettata quale soluzione temporanea, in attesa di una stabilizzazione del quadro emorragico ed un primo approccio medico alla sepsi. Spesso però l’ età avanzata dei pazienti e le loro co-morbilità, fattori che influenzano negativamente l’ outcome del trattamento radicale, rendono l’ EVAR “ un ponte verso il nulla “.

CONCLUSIONI

• in alcuni casi questa scelta si è rivelata una palliazione, concetto più vicino a chi pratica la chirurgia oncologica che quella vascolare; ma va anche considerato che al pari di una patologia neoplastica, le FAES in pazienti con le caratteristiche descritte possono porre gli stessi limiti di trattamento e di prognosi di neoplasie in fase avanzata.