PREPARAZIONE DEL PAZIENTE PREPARAZIONE DEL PAZIENTE ALL’INTERVENTO CHIRURGICOALL’INTERVENTO CHIRURGICO

Matteo VITAS.C. Chirurgia GeneraleOspedale di LavagnaA.S.L. 4 - Chiavarese

VANTAGGIVANTAGGI RISCHIRISCHI

complicanzecomplicanze

invaliditàinvalidità

decessodecesso

guarigioneguarigione

controllo della malattiacontrollo della malattia

VALUTAZIONE DEL VALUTAZIONE DEL RISCHIO RISCHIO OPERATORIO OPERATORIO

……l’importanza dell’esperienza clinica…l’importanza dell’esperienza clinica…

• Età > 70 anniEtà > 70 anni• condizioni fisiche generalicondizioni fisiche generali• diatesi emorragica/allergicadiatesi emorragica/allergica• intervento di elezione vs urgenzaintervento di elezione vs urgenza• complessità della procedura chirurgicacomplessità della procedura chirurgica• malattie concomitantimalattie concomitanti

VALUTAZIONE DEL RISCHIO VALUTAZIONE DEL RISCHIO OPERATORIOOPERATORIO

FIDUCIAFIDUCIA

COMUNICAZIONECOMUNICAZIONE

INFORMAZIONEINFORMAZIONE

CONSENSOCONSENSO

MINORI PROBLEMIMINORI PROBLEMI MEDICO-LEGALIMEDICO-LEGALI

RAPPORTO MEDICO-PAZIENTERAPPORTO MEDICO-PAZIENTE

Parlare al paziente con onestà e franchezza, Parlare al paziente con onestà e franchezza, ma in tono ottimistico,delle prospettive di vita ma in tono ottimistico,delle prospettive di vita

o di recupero postoperatorio,accennando o di recupero postoperatorio,accennando l’eventuale impiego di presidi (drenaggi, l’eventuale impiego di presidi (drenaggi, sondini, cateteri) di cui il paziente deve sondini, cateteri) di cui il paziente deve

comprendere l’utilità per accettarne meglio il comprendere l’utilità per accettarne meglio il disagio. Stress e depressione influenzano disagio. Stress e depressione influenzano

negativamente il risultato chirurgico riducendo negativamente il risultato chirurgico riducendo la soglia del dolore e lo scudo immunitariola soglia del dolore e lo scudo immunitario

PREPARAZIONE PSICOLOGICAPREPARAZIONE PSICOLOGICA

CC

II

RR

CC

OO

LL

OO

NNUUTTRRIIZZIIOONNEE

CCUUOORREE

EE

VVAASSII

PPOOLLMMOONNII

RREENNII

EENNCCEEFFAALLOO

FFEEGGAATTOO

VALUTAZIONE CLINICAVALUTAZIONE CLINICA

VALUTAZIONE CLINICAVALUTAZIONE CLINICA

FREQUENZA FREQUENZA CARDIACACARDIACA

P.A. e P.V.C.P.A. e P.V.C.

DIURESIDIURESI

ANEMIA ACUTAANEMIA ACUTA

ANEMIA CRONICAANEMIA CRONICA

Normale volume Normale volume circolante (aumento circolante (aumento

della quota plasmatica), della quota plasmatica),

ma ma ridotto scambio ridotto scambio di ossigeno di ossigeno

tissutaletissutale

VOLUME EMATICOVOLUME EMATICO

Non è prevedibile con certezza che durante Non è prevedibile con certezza che durante l’atto operatorio non si verifichi l’atto operatorio non si verifichi

un’importante perdita ematica od un’ipossia un’importante perdita ematica od un’ipossia accidentale accidentale

quindiquindi

è consigliabile correggere è consigliabile correggere preoperatoriamente la massa eritrocitaria preoperatoriamente la massa eritrocitaria

( > / = a 10 mg.%)( > / = a 10 mg.%)

come?come?

VOLUME EMATICOVOLUME EMATICO

Il rischio trasfusionale è Il rischio trasfusionale è nettamente inferiore al danno nettamente inferiore al danno

di un possibile insulto di un possibile insulto ischemico/ipossico ai ischemico/ipossico ai

parenchimi nobili ( cuore, parenchimi nobili ( cuore, encefalo, reni)encefalo, reni)

EMOTRASFUSIONEEMOTRASFUSIONE

Ridotto per :Ridotto per :• vomito, diarreavomito, diarrea• ustioni esteseustioni estese• fratturefratture• sequestri nel “terzo spazio” sequestri nel “terzo spazio”

(peritoniti, occlusione (peritoniti, occlusione intestinale) intestinale)

VOLUME PLASMATICOVOLUME PLASMATICO

• Diuresi orariaDiuresi oraria• P.V.C.P.V.C.• P di riempimento telediastolica e gittata P di riempimento telediastolica e gittata

cardiaca (catetere di Swan-Ganz in arteria cardiaca (catetere di Swan-Ganz in arteria polmonare)polmonare)

Reidratazione isotonica (es. Ringer Lattato Reidratazione isotonica (es. Ringer Lattato 250 ml/h) sino alla ripresa della diuresi 250 ml/h) sino alla ripresa della diuresi fisiologica (1-2 ml/Kg/h)fisiologica (1-2 ml/Kg/h)

VOLUME PLASMATICOVOLUME PLASMATICO

Monitoraggio :Monitoraggio :

Trattamento :Trattamento :

PARAMETRI DI VALUTAZIONE :PARAMETRI DI VALUTAZIONE :

prealbumina prealbumina

transferrina siericatransferrina sierica perdita di peso corporeo perdita di peso corporeo

(> 10 % nella malnutrizione)(> 10 % nella malnutrizione)

TRATTAMENTO :TRATTAMENTO :• Nutrizione Parenterale Totale o di Nutrizione Parenterale Totale o di

supporto preoperatoria (7-10 gg.)supporto preoperatoria (7-10 gg.)• Nutrizione EnteraleNutrizione Enterale

NUTRIZIONENUTRIZIONE

Fattori quali ipertensione arteriosa, diabete Fattori quali ipertensione arteriosa, diabete mellito, tabagismo,iperlipidemie,angina mellito, tabagismo,iperlipidemie,angina pectoris stabile,valvulopatie moderate non pectoris stabile,valvulopatie moderate non vanno ignorati nella valutazione del rischiovanno ignorati nella valutazione del rischio

E.C.G.Insufficienza cardiaca congestizia visita Insufficienza cardiaca congestizia visita

cardiologicacardiologica

angina instabile ecocardio(stress)angina instabile ecocardio(stress)

recente infarto miocardico (<6m.) coronarografia recente infarto miocardico (<6m.) coronarografia + +

valvulopatie severe angioplasticavalvulopatie severe angioplastica

APPARATO CARDIOVASCOLAREAPPARATO CARDIOVASCOLARE

Rischio diRischio di TROMBOEMBOLISMO TROMBOEMBOLISMO VENOSOVENOSO ( insufficienza venosa agli ( insufficienza venosa agli arti inferiori, interventi sulla pelvi, arti inferiori, interventi sulla pelvi, obesità, pregressa anamnesi di TVP obesità, pregressa anamnesi di TVP e/o di embolia polmonare, durata e/o di embolia polmonare, durata dell’intervento, posizione sul tavolo dell’intervento, posizione sul tavolo operatorio, neoplasie )operatorio, neoplasie )

APPARATO CARDIOVASCOLAREAPPARATO CARDIOVASCOLARE

PROFILASSI ANTITROMBOTICAPROFILASSI ANTITROMBOTICA(eparine a basso peso molecolare,calze antitrombo)(eparine a basso peso molecolare,calze antitrombo)

FATTORI DI RISCHIO PER COMPLICANZE FATTORI DI RISCHIO PER COMPLICANZE POLMONARI POSTOPERATORIEPOLMONARI POSTOPERATORIE

• CHIRURGIA ADDOMINALE “ALTA”CHIRURGIA ADDOMINALE “ALTA”• B P C OB P C O• TOSSE PRODUTTIVA PREOPERATORIATOSSE PRODUTTIVA PREOPERATORIA• DURATA ANESTESIA > 3 hDURATA ANESTESIA > 3 h• TABAGISMOTABAGISMO• ETA’ > 60 aa.ETA’ > 60 aa.• OBESITA’ OBESITA’ • SCADENTE STATO DI NUTRIZIONESCADENTE STATO DI NUTRIZIONE

APPARATO RESPIRATORIOAPPARATO RESPIRATORIO

TESTS PREOPERATORITESTS PREOPERATORI : :• Rx TORACE STANDARD (AP E LL)Rx TORACE STANDARD (AP E LL)• PROVE DI FUNZIONALITA’ RESPIRATORIAPROVE DI FUNZIONALITA’ RESPIRATORIA• EMOGASANALISIEMOGASANALISI• TC TORACICATC TORACICA• SCINTIGRAFIA PERFUSIONALE-SCINTIGRAFIA PERFUSIONALE-

VENTILATORIAVENTILATORIA

VALUTAZIONE DEL RISCHIOVALUTAZIONE DEL RISCHIO

APPARATO RESPIRATORIOAPPARATO RESPIRATORIO

PREPARAZIONE PREOPERATORIA PREPARAZIONE PREOPERATORIA

(PAZIENTI A RISCHIO)(PAZIENTI A RISCHIO)• SOSPENSIONE FUMO (almeno 5-7 gg. SOSPENSIONE FUMO (almeno 5-7 gg.

prima dell’intervento)prima dell’intervento)• FISIOTERAPIA RESPIRATORIAFISIOTERAPIA RESPIRATORIA• DRENAGGIO POSTURALE, DRENAGGIO POSTURALE,

BRONCOASPIRAZIONEBRONCOASPIRAZIONE• MUCOFLUIDIFICANTI, ANTIBIOTICI, MUCOFLUIDIFICANTI, ANTIBIOTICI,

BRONCODILATATORIBRONCODILATATORI

APPARATO RESPIRATORIOAPPARATO RESPIRATORIO

Dosaggio di urea, creatinina, elettroliti Dosaggio di urea, creatinina, elettroliti sierici, es. urine completosierici, es. urine completo

• IDRATAZIONE PREOPERATORIAIDRATAZIONE PREOPERATORIA• EMODIALISIEMODIALISI• RISOLUZIONE DI PROBLEMI RISOLUZIONE DI PROBLEMI

OSTRUTTIVIOSTRUTTIVI• TERAPIA SEPSI URINARIATERAPIA SEPSI URINARIA

FUNZIONALITA’ RENALEFUNZIONALITA’ RENALE

VALUTAZIONE VALUTAZIONE

• ACCERTAMENTI SIEROLOGICI: ACCERTAMENTI SIEROLOGICI: AST,ALT, ALP, gGT, Bilirubina diretta AST,ALT, ALP, gGT, Bilirubina diretta ed indiretta, Albumina, Transferrinaed indiretta, Albumina, Transferrina

• ASCITEASCITE• ENCEFALOPATIAENCEFALOPATIA• COAGULOPATIACOAGULOPATIA• ALCOOLISMOALCOOLISMO

FUNZIONALITA’ EPATICAFUNZIONALITA’ EPATICA

IN PAZIENTI CHE IN ANAMNESI IN PAZIENTI CHE IN ANAMNESI PRESENTANO SEGNI E SINTOMI PRESENTANO SEGNI E SINTOMI

RIFERIBILI AD RIFERIBILI AD OSTRUZIONI CAROTIDEE OSTRUZIONI CAROTIDEE SIGNIFICATIVESIGNIFICATIVE (>70% DEL LUME) (>70% DEL LUME)

ECOCOLORDOPPLER TSA + ev. ECOCOLORDOPPLER TSA + ev. ANGIOGRAFIAANGIOGRAFIA

ENDOARTERIECTOMIA CAROTIDEAENDOARTERIECTOMIA CAROTIDEA

(prima di interventi di chirurgia maggiore)(prima di interventi di chirurgia maggiore)

SISTEMA NERVOSOSISTEMA NERVOSO

DIFESE IMMUNITARIEDIFESE IMMUNITARIE

DEFICIT NUTRIZIONALIDEFICIT NUTRIZIONALI

NEOPLASIENEOPLASIE

CHIRURGIA “CONTAMINATA”CHIRURGIA “CONTAMINATA”

ANTIBIOTICOPROFILASSIANTIBIOTICOPROFILASSI(PROTOCOLLI)(PROTOCOLLI)

PREVENZIONE DELLA SEPSIPREVENZIONE DELLA SEPSI