Università degli Studi di Roma

“Tor Vergata”

Facoltà di Ingegneria

CORSO DI LAUREA SPECIALISTICA IN INGEGNERIA MEDICA

Tesina del corso di Tecnologie Chirurgiche Innovative

Prof. Francesco Rulli

Anno Accademico 2006/2007

“Strumentario in chirurgia laparoscopica:

gli strumenti da presa”

Pamela Rammauro

2

1. Introduzione

Il continuo evolversi delle tecnologie ha influenzato molti settori scientifici

e quello a cui si rivolge un particolare interesse è il vasto campo della

medicina che nel corso della storia è stato teatro di interessanti scoperte e

soprattutto ha consentito di mettere in pratica avanzate tecniche

chirurgiche supportate da una rilevante esperienza nel settore da parte del

personale.

L’avvento della chirurgia mininvasiva ha segnato l’inizio di un nuovo ed

emozionante periodo per il mondo chirurgico: gli interventi eseguiti per via

videoendoscopica infatti, pur seguendo la stessa linea di intervento usata

per le tecniche chirurgiche classiche, consentono di minimizzare più

possibile il trauma chirurgico connesso all’attraversamento della parete

toracica o addominale, di ridurre il dolore se non le possibili complicanze

legate alla ferita nel decorso post-operatorio e quindi consentire in un

breve periodo di tempo una buona ripresa di tutte le funzioni fisiologiche

del paziente.

Un costante allenamento su efficaci simulatori realizzati e utilizzati in

specifici “dry-lab” (laboratori a secco) ha permesso poi di superare per la

maggior parte dei chirurghi una serie di difficoltà connesse non solo ad

una iniziale mancanza di esperienza nei confronti di questa nuova tecnica

operativa ma anche ai limiti che essa impone, come la ristrettezza della

visione del campo operatorio, i limiti di spazi anatomici e la perdita della

sensibilità profonda.

In questo scenario di evoluzione nel settore della chirurgia non può non

essere sottolineata l’importanza che ricopre lo strumentario chirurgico.

L’innovazione tecnologica ha consentito di adattare gli strumenti operativi

alla nuova tecnica di intervento, rendendoli più maneggevoli e affidabili,

con una determinata facilità d’impiego, una ridotta necessità di

manutenzione, facile intercambiabilità, ridotte dimensioni e dai costi non

esageratamente elevati rispetto ai corrispondenti strumenti usati in

chirurgia “open”.

Una prima e fondamentale distinzione è rappresentata dalla suddivisione

degli strumenti in riutilizzabile e monouso caratterizzati da importanti

vantaggi e svantaggi che ne determinano le caratteristiche più salienti.

3

Nonostante le difficoltà che ancora oggi sussistono per l’esecuzione di

interventi in laparoscopia e toracoscopia, attualmente è la tecnica più

utilizzata ed è oggetto di una continua evoluzione tecnologica, segno di un

mondo che sta cambiando, proiettato sempre di più a migliorare e a

salvaguardare la salute umana.

2. Strumenti chirurgici

La stretta collaborazione tra il

mondo della medicina e le diverse

aziende produttrici di dispositivi

medici nasce proprio dall’ascoltare

le esigenze dettate proprio da ogni

specializzazione chirurgica: gli

ingegneri del settore propongono

così un range di strumenti che si

adattano alle varie richieste e che

rispondono ad un intero campo di

funzioni chirurgiche (come per

esempio il fissaggio, la presa, la

dissezione e il taglio).

I requisiti di base, a cui deve

sottostare uno strumentario per chirurgia laparoscopica, sono

rappresentati da una serie di caratteristiche peculiari che consentono di

far fronte alle diverse difficoltà legate all’impiego della tecnica mininvasiva,

rispecchiando la necessità quindi di lavorare in uno spazio anatomico

piuttosto ridotto e con una ristretta visione del campo operatorio.

Sono perciò di facile uso, affidabili, di piccole dimensioni, con costi di

manutenzione contenuti, dotati di un’ergonomia tale da rendere più

semplici le manovre chirurgiche in cavità toracica esaltando un maggior

comfort operativo.

4

2.1 Caratteristiche generali degli strumenti

laparoscopici

In commercio sono presenti strumenti con diverso diametro il cui valore

varia in un range compreso tra 1.8 fino a 12mm. La presenza di diversi

diametri, che si adattano alle svariate situazioni chirurgiche, classifica gli

strumenti anche in base al grado di rigidità: più sono lunghi e sottili e più

questi strumenti sono particolarmente flessibili.

• Diametro 1.8-2 mm:

Appartengono a questa prima suddivisione i graspers con estremità

operative affusolate, fenestrate e dentate oltre ai tubi per la suzione-

irrigazione; non sono disponibili in queste dimensioni i ganci per la

dissezione.

• Diametro 3-3.5 mm:

La maggior parte degli strumenti di 5mm si trovano in commercio anche in

questo range di diametro. Questi consentono delle incisioni più piccole in

procedure laparoscopiche eseguite di routine, come le operazioni di

cistifellea o per il reflusso gastroesofageo, oppure in quelle praticate più

sporadicamente (come gli interventi eseguiti su ghiandole endocrine e su

zone cervicali).

Nonostante ciò, gli strumenti di questo diametro sono molto più fragili e

hanno una rigidità di asta minore rispetto ai corrispettivi strumenti di 5

mm.

Nel 2002, nessun grasper bipolare con questi diametri fu reso disponibile

in commercio.

• Diametro 5 mm:

Questo diametro rappresenta il valore più comune con cui vengono

realizzati la maggior parte degli strumenti laparoscopici, per esempio tutti i

tipi delle pinze da presa, le forbici, i ganci, i graspers bipolari e lo

strumentario articolato o angolato.

• Diametro 10-12 mm:

A parte l’endoscopio, gli strumenti con questo diametro vengono usati o

per la retrazione e l’esposizione oppure per contenere un meccanismo

integrato (applicatori di clip, suturatici lineari, ecc).

5

Lunghezza

Per quanto riguarda la lunghezza dello strumento, la dimensione varia da

34 a 37 cm, a seconda anche della casa produttrice, per eseguire la

maggior parte delle operazioni chirurgiche. Strumenti più piccoli (da 18 a

25 cm) vengono impiegati in ambito pediatrico o per interventi cervicali;

possono trovare utilizzo anche in operazioni per adulti (per la cistifellea per

esempio) ma questo indurrebbe ad un cambio nella posizione di inserzione

e ad un adattamento di tecniche operative.

Diverse aziende produttrici hanno messo in commercio strumenti anche

molto più lunghi (circa 45cm) rispondendo alle difficoltà di intervento su

persone obese (sempre più in crescita) e pazienti molto alti.

Gradi di libertà

Dal punto di vista del movimento, lo strumentario laparoscopico

(maggiormente pinze da presa e forbici) è caratterizzato dalla semplice

funzione di apertura e chiusura; durante gli ultimi anni è stata aggiunta a

questa il movimento di rotazione a 360° consentendo un aumento

significativo del grado di libertà

di movimento.

Comunque, parte di questo

strumentario è progettato per

prevenire il movimento di

rotazione completa quando lo

strumento è strettamente chiuso

(nel caso di posizionamento di

clips); questa particolarità

permette la retrazione del

tessuto con maggior facilità e può essere svantaggiosa laddove il chirurgo

desideri ruotare il tessuto afferrato.

Alcuni strumenti sono dotati di una certa angolazione in prossimità delle

due estremità, in aggiunta ai normali 4 gradi di libertà: questa

caratteristica consente a questi strumenti di venire utilizzati nel

superamento di ostacoli e nel caso di afferraggio laterale quando lo

strumento è posizionato al di fuori del campo visivo.

La difficile sterilizzazione dello strumento dovuta alla presenza di questo

complesso meccanismo, ha portato i produttori a scegliere la versione

monouso di questi strumenti.

Figura 1: Rotazione di 360° dell'estremita dello strumento laparoscopico

6

Sterilizzazione

La sterilizzazione dello strumentario chirurgico deve seguire gli standard di

sicurezza.

Questi dipendono dalla legislazione adottata in ogni singolo paese, che può

richiedere diversi sistemi e tempi di sterilizzazione.

Per esempio:

- Germania: la sterilizzazione del prione (malattia Creutzfeld-Jacob) è

richiesta per legge; per questo motivo, la legislazione tedesca

richiede la sterilizzazione in autoclave a vapore a 134°C per circa 5

minuti;

- Francia: la legislazione francese richiede la sterilizzazione in

autoclave a vapore a 134°C per 18 minuti;

- America: esistono diversi documenti ai quali si fa riferimento per la

scelta dei criteri di sterilizzazione per i dispositivi medici, per

esempio l’ANSI/AAMI ST81:2004 dove la sigla ANSI indica

“American National Standards Institute” e la sigla AAMI invece per

“American Association of Medical Instrumentation”.

Tra i numerosi sistemi di sterilizzazione si individuano:

- Ossido di etilene;

- Autoclave a vapore,

- Perossido di idrogeno.

Lavaggio

Le tecniche di lavaggio degli strumenti vengono dettate dal modo in cui

quest’ultimi vengono progettati.

Alcuni strumenti vengono completamente smontati e ogni pezzo viene

lavato singolarmente. Altri invece non possono essere smontati e

presentano una sorta di beccuccio all’interno del quale viene fatta scorrere

acqua.

Per questo tipo di lavaggio si richiede un abbondante risciacquo (300cc)

sotto pressione alla fine di ogni uso.

Un lavaggio incompleto seguito da una sterilizzazione eseguita in autoclave

ad alta temperatura può determinare la coagulazione di proteine all’interno

degli stessi canali appena descritti e può portare le varie articolazioni

presenti nello strumentario al malfunzionamento.

Ergonomia

L’aspetto ergonomico di uno strumento chirurgico riveste un ruolo

essenziale nella scelta da parte del chirurgo di un preciso set di strumenti

7

piuttosto che altri: decidere se quello strumento è confortevole o meno

significa vedere se soddisfa le varie necessità, i bisogni richiesti nelle

specializzazioni chirurgiche, se è comodo da utilizzare, se è pratico e

consente di compiere diverse funzioni senza troppi movimenti.

Diverse sono le impugnature realizzate per lo strumentario chirurgico: esse

forniscono oltre che un’ottima sensibilità tattile anche una serie di

funzioni, necessarie per una procedura chirurgica precisa ed efficace, che

vengono svolte con dei semplici movimenti delle dita consentendo perciò

manovre sicure.

Alcuni strumenti presentano delle impugnature disposte a 90° rispetto

all’asse di lavoro, altre invece (nel porta-aghi e contro-porta-aghi)

assumono la configurazione a cilindro, come in figura 2. Per gli strumenti impiegati in elettrochirurgia l’impugnatura può

presentare un connettore, o sull’anello o nella parte alta, al quale si collega

poi il cavo unipolare (per esempio nel modello Auto Suture ENDO

DISSECT*).

Oltre alle impugnature, anche la scelta del modello di ganasce da

utilizzare desta particolare attenzione da parte del chirurgo: più che il tipo

di superficie e di estremità (ognuna è progettata per appositi tessuti con

una relativa e determinata pressione da imprimere al tessuto stesso), la

scelta ricade sull’azione delle ganasce, ossia singola, con solo una ganascia

mobile e l’altra fissa, o doppia dove entrambe sono mobili.

Sicuramente nel primo caso l’apertura dello strumento è molto limitata ma

la forza che si imprime durante la chiusura è nettamente superiore: il

Figura 2: Posizione dell'impugnatura rispetto all'asse di lavoro

8

porta-aghi per esempio viene realizzato con il movimento di una sola delle

due ganasce.

Un altro interessante aspetto ergonomico di cui spesso si tiene conto nella

progettazione di uno strumento è la posizione che deve essere assunta dal

chirurgo e dal paziente durante una particolare operazione.

Per eseguire un intervento più preciso e sicuro e con maggior successo è

importante per il chirurgo trovarsi in una posizione più ergonomica

possibile e questo dipende quasi esclusivamente dall’ergonomia adottata

per ogni strumento: per esempio, uno strumento con una impugnatura ad

angolo retto non consente ad un chirurgo di operare nella zona epigastrica

quando è posizionato tra le gambe del paziente.

A questo proposito, bisogna tener conto di importanti fattori: l’organo su

cui bisogna intervenire, il posizionamento dei trocars (i quali, anche per la

loro struttura, impongono dei limiti al movimento degli strumenti stessi

durante le manovre chirurgiche), le caratteristiche anatomiche se non la

posizione del paziente stesso.

~~~~~

La più importante distinzione degli strumenti presenti in commercio

rimane quella in monouso e riutilizzabile, rappresentati da caratteristiche

peculiari, nelle quali emergono diversi vantaggi e svantaggi.

L'impiego di un tipo di strumento piuttosto che un altro deve essere

oggetto di discussione tra le diverse esigenze, che hanno il chirurgo e

l'amministratore, per una scelta strategica ponderata.

La scelta deve essere effettuata non solo in relazione all'analisi dei costi,

ma anche deve considerare la realtà economica, il rapporto con i fornitori e

tutti i problemi dei dipendenti dell'unita sanitaria come la disponibilità del

personale infermieristico, la copertura dei turni lavorativi, l'operatività del

servizio di lavaggio e sterilizzazione, le risorse finanziarie disponibili, le

facilitazioni di pagamento ed ancora l'ammortamento dei costi in relazione

all'impiego previsto.

2.2 Strumenti monouso

I processi di lavaggio, disinfezione e sterilizzazione richiedono non solo

molto tempo ma anche un’attrezzatura specializzata e personale. Gli

strumenti appartenenti a questa categoria evitano tali necessità: vengono

9

impiegati per l’appunto per un solo ed unico paziente e successivamente

eliminati; una seconda sterilizzazione di strumenti monouso, dopo che

sono già stati usati una volta, oltre ad essere vietata dalle norme sanitarie

italiane, è pericolosa: lungo lo stelo dello strumento rimane intrappolata

una modesta quantità di sangue (non rimovibile con il lavaggio e la

sterilizzazione), che può essere causa di trasmissione di una malattia

infettiva.

I monouso, inoltre, vengono realizzati con dei materiali che non resistono

alle alte temperature impiegate nell’autoclave: il calore può infatti

danneggiare i componenti meccanici di questi strumenti (fusione delle

plastiche, blocco delle giunture, disfunzione del sistema di sicurezza, ecc)

rendendoli mal funzionanti e pericolosi.

Tra i vantaggi di queste tipo di strumentario si riscontra:

una totale assenza di manutenzione;

un’affidabilità quasi assoluta;

un elevato standard costruttivo;

una garanzia assoluta di igiene e sterilità;

sicurezza del paziente;

nascita di un rapporto fiduciario con la ditta costruttrice scelta.

I limiti che invece si presentano con l’utilizzo dei monouso riguardano in

modo particolare:

breve durata nel tempo;

maggiori necessità di spazio per lo stoccaggio (per questi strumenti, il

rifornimento in strutture ospedaliere viene fatto generalmente 1-2 volte

al giorno);

necessità di smaltimento a fine intervento, e quindi

elevato costo di smaltimento;

necessità di controllo per il continuo rifornimento.

Per quanto riguarda i costi connessi all’impiego di questo tipo di

strumentario, bisogna sottolineare il costo di acquisto, a cui si aggiunge il

costo amministrativo per gara d’appalto annua rinnovabile, e il costo di

smaltimento (considerando il trasporto e l’incenerimento al kg). E’

importante sottolineare il fatto che, a proposito dello smaltimento di

strumenti monouso, nelle diverse sedi ospedaliere esistono appositi

contenitori (i cosiddetti R.O.T. ossia rifiuti ospedalieri trattati), fatti

generalmente in plastica, dove vengono quindi gettati questi particolari

10

dispositivi medici. Lo strumentario monouso si adatta forse maggiormente

all'impiego in chirurgia d'urgenza e per le equipe chirurgiche, che non

svolgono attività mininvasiva intensiva; è spesso consigliato però che il

monouso sia sempre e in ogni caso di scorta nell'eventualità di una rottura

o dell'indisponibilità dello strumentario riutilizzabile.

2.3 Strumenti riutilizzabili

Gli strumenti riutilizzabili, diversamente dai monouso, dopo l’impiego,

vengono smontati, puliti con diversi detergenti, sterilizzati ed imbustati

singolarmente o insieme con gli altri per costituire un set operatorio.

I “pro” di questo strumentario sono:

minor necessità di spazi per lo stoccaggio;

non necessità di smaltimento;

minor costi;

robustezza;

lunga durata nel tempo.

Tra i “contro” invece si sottolinea:

assidua manutenzione specializzata per la pulizia e la sterilizzazione

dopo ogni intervento;

conducibilità elettrica;

usura (per esempio dei sistemi di penetrazione, delle guaine isolanti di

rivestimento oppure dei sistemi meccanici di azionamento);

possibilità di malfunzionamento (montaggio o guasto sfuggito);

minor sicurezza del paziente;

difficoltà di sostituzione in caso di rottura precoce;

Per i costi enunciati nei “pro”, si sottintende il costo d’acquisto (compreso il

costo amministrativo per gara singola), i costi di riparazione, il costo

relativo allo smontaggio,lavaggio e sterilizzazione ed infine il costo

sostituzione di fine vita.

11

2.4 Considerazioni sugli strumenti monouso e

riutilizzabili

Nei primi anni di vita della laparoscopia, il materiale utilizzato era

prevalentemente riutilizzabile, inducendo le aziende produttrici a produrre

strumentario laparoscopico dedicato.

Con il passare del tempo, cominciarono a presentarsi i primi problemi

legati all’uso di questa tipologia di strumenti: lo stesso design di questi

dispositivi richiedeva abbastanza tempo per le operazioni di

ricondizionamento, sterilizzazione e riassemblaggio. Inoltre, proprio per la

presenza di lumi, canali operativi e diverse connessioni, si aumentava il

rischio di favorire la persistenza di materiale o residuo proteico.

Era quindi possibile osservare l’usura dei materiali, usati per la

realizzazione degli strumenti, in varie parti come per esempio nei sistemi di

penetrazione, nelle guaine isolanti di rivestimento e nei sistemi meccanici

di azionamento.

E’ proprio in questo scenario svantaggioso che inizia ad essere richiesto

uno strumentario che possa essere utilizzato una sola volta per un unico

paziente, diminuendo nettamente il rischio di contaminazione e

garantendo quindi un’elevata affidabilità, igiene e sterilità ogni volta che il

dispositivo venga utilizzato.

Nasce così lo strumentario monouso!

La scelta tra materiale monouso e riutilizzabile non è sempre facile e

ancora oggi ricade non solo sulla preferenza da parte dei chirurghi, che

richiedono giustamente uno strumento che sia efficace, efficiente, sicuro,

maneggevole ed economicamente vantaggioso, ma anche sui limiti imposti

dalla sterilizzazione e delle risorse umane e sul tipo di politica adottata

nell’ambito sanitario in ciascun paese.

Nei paesi dove le tecniche di sterilizzazione sono più difficili (in Europa e

USA), i chirurghi spesso si trovano a scegliere per gli interventi le

apparecchiature monouso per far fronte agli elevati costi legati alle

tecniche adottate per la pulizia dello strumentario chirurgico.

Sulla base delle nuove esigenze da parte del personale sanitario, diverse

aziende hanno ultimamente iniziato a mettere in commercio delle

attrezzature composte da parti riutilizzabili e quindi sterilizzabili e parti

monouso, caratterizzando così un nuovo gruppo di strumenti.

12

Figura 3: Esempi di strumenti mono-riutilizzabili

L’utilizzo di questi materiali (mono-riutilizzabile) garantisce le esigenze di

sicurezza e allo stesso tempo consente di abbattere i costi dello

strumentario.

3. Apparecchiatura laparoscopica

L’apparecchiatura laparoscopica deve essere presentata su vassoi

appositamente progettati per questo uso.

Un vassoio tipico per interventi addominali laparoscopici contiene oltre agli

strumenti laparoscopici anche quelli tradizionalmente usati in chirurgia

“open” (bisturi, divaricatori, pinze, porta-aghi, forbici).

La maggior parte delle procedure laparoscopiche effettuate

quotidianamente vengono eseguite con il supporto di strumenti per la

presa e per la dissezione dei tessuti, per il sistema di aspirazione e

irrigazione.

13

Nell’esecuzione di interventi

mininvasivi, inoltre, i

chirurghi si avvalgono di un

uso combinato di strumenti

monouso e riutilizzabile: per

quanto riguarda

l’apparecchiatura monouso,

si intende i trocars (che

consentono il transito degli

strumenti operatori), forbici,

uso di clips e sistemi di

sutura quando è richiesto

l’impiego di un numero

elevato di questi; tra gli strumenti riutilizzabili viene raccomandato l’uso di

aghi coagulanti, di strumenti da presa, di porta-aghi, forbici per utilizzi

eccezionali.

In questa relazione vengono evidenziate maggiormente le caratteristiche di

solo una categoria di strumentario: i graspers (o strumenti da presa).

4. I graspers

Gli strumenti disegnati e realizzati in chirurgia per l’afferraggio o la

dissezione dei tessuti esistono nella forma di numerose varianti.

Una prima distinzione viene effettuata in base alla forma delle due

estremità delle pinze che possono distinguersi così:

appuntite;

con dentatura multipla per presa atraumatica e precisa;

affusolate;

ad angolo retto per passare dietro e isolare meglio le diverse

strutture;

curvate;

fenestrate: sebbene tali pinze non sono comuni in chirurgia aperta,

sono diventate fondamentali in laparoscopia in quanto consentono

un morso dei tessuti sicuro e atraumatico, particolarmente nel caso

dell’intestino.

Figura 4: Esempi di apparecchiatura laparoscopica usati in interventi addominali

14

In aggiunta alle caratteristiche delle estremità, gli strumenti da presa

presentano delle peculiarità anche per quanto riguarda la superficie

all’interno delle due ganasce; a seconda dell’uso a cui sono finalizzate e

tenendo conto che i possibili tessuti che vengono afferrati sono

caratterizzati ciascuno da specifiche proprietà, possono essere per

esempio:

dentate per afferraggi atraumatici dei visceri sfuggenti;

rivestite di tungsteno per lavori di precisione;

piatte per presa molto forte;

Figura 5: Esempi di strumenti da presa

Per quanto riguarda l’impugnatura delle pinze da presa, dal momento che

possono essere usate per prendere un tessuto per un lungo periodo di

tempo (pari alla durata di un qualsiasi intervento chirurgico), viene

realizzata in modo tale da non affaticare la mano del chirurgo posta in

tensione: il meccanismo di chiusura e apertura è incorporato nella

medesima impugnatura disposta ad angolo retto rispetto all’asse di lavoro,

sono presenti due anelli di cui uno, generalmente il più piccolo, serve per

adagiare il pollice mentre l’altro, un po’ più grande, per inserire due o più

dita; è presente di solito un meccanismo di arresto definito ratchet ON/OFF

che consente la chiusura delle ganasce a diverse posizioni senza che

l’operatore eserciti alcuna pressione quando questo comando viene

posizionato, con un semplice movimento delle dita, su ON altrimenti

consente il normale movimento di apertura/chiusura quando questo è

messo su OFF.

15

ENDO CLINCH* II

L’ENDO CLINCH* II Auto Suture è un esempio di pinza da presa monouso

caratterizzata da un diametro pari a 5mm, una lunghezza di 31cm e un

meccanismo di arresto delle ganasce.

Figura 6: ENDO CLINCH* Auto Suture* 5mm

L’estremità dello strumento, visibile in figura 7, di lunghezza pari a 2.8cm,

sono di tipo “a coccodrillo” e fenestrato per una presa atraumatica

(generalmente utilizzata per l’afferraggio del tessuto cutaneo).

Le ganasce possono assumere diverse posizioni al variare degli scatti che

compie l’impugnatura (quando il comando ratchet è posizionato su ON):

nella tabella seguente vengono riportate le misurazioni dell’apertura

massima delle ganasce.

Figura 7: Estremità dell' ENDO CLINCH* Auto Suture 5mm

16

Scatto 0 (apertura massima) 2.9 cm

Scatto 1 2.5 cm

Scatto 2 1.4 cm

Scatto 3 0.8 cm

Scatto 4 0.3 cm

Scatto 5 (chiusura) 0.0 cm

Dopo lo scatto 5 l’impugnatura permette di eseguire altri 3 scatti che

rendono la presa più tenace.

Figura 8: Impugnatura dell' ENDO CLINCH* Auto Suture 5mm: è visibile l’interruttore ratchet di inserita/disserita e una manopola (gialla) che consente la rotazione di 360° delle due estremità intorno all’asse di lavoro.

17

ENDO GRASP*

Un altro tipo di grasper monouso è l’ENDO GRASP* Auto Suture (figura 9):

ha un diametro di 5mm e una lunghezza pari a 31cm.

Figura 9: ENDO GRASP* Auto Suture* 5mm

In figura 10 vengono mostrate le due estremità di questo strumento: si

estendono per 2.7cm, sono “a becco d’anatra”, smussate; vengono

particolarmente utilizzate per un’estesa pinzatura dei tessuti, in grado di

determinare un’emostasi meccanica.

L’impugnatura, in figura 11, oltre a presentare una manopola che regola,

con un semplice movimento di dita, la rotazione delle ganasce intorno

all’asse di lavoro e al comando ratchet che serve al bloccaggio delle

estremità in diverse posizioni, mostra un anello più piccolo, per inserire il

pollice, e un anello più grande per inserire più dita.

Figura 10: Estremità dell' ENDO GRASP* Auto Suture 5mm

18

Anche in questo caso le ganasce possono assumere diverse posizioni al

variare degli scatti che compie l’impugnatura (ratchet è posizionato su ON):

nella tabella seguente vengono riportate le misurazioni dell’apertura

massima delle ganasce.

Scatto 0 (apertura massima) 2.2 cm

Scatto 1 2.0 cm

Scatto 2 1.2 cm

Scatto 3 0.7 cm

Scatto 4 0.3 cm

Scatto 5 0.1 cm

Scatto 6 (chiusura) 0.0 cm

Dopo lo scatto 6 l’impugnatura permette di eseguire altri 2 scatti che

rendono la presa più tenace.

Figura 11: Impugnatura dell' ENDO GRASP* Auto Suture 5mm

19

ENDO DISSECT*

L’ENDO DISSECT* Auto Suture presenta le stesse caratteristiche dei due

strumenti appena descritti: è lungo 31cm per un diametro di 5mm.

La particolarità si manifesta sull’impugnatura dove è visibile, dalla figura

13, la presenza di un connettore al quale si collega il cavo che permette

allo strumento di svolgere la funzione di cauterizzatore monopolare.

All’ estremità è presente una pinza di KELLY, figura 14, costituita da due

ganasce ricurve, lunghe 2.3 cm; l’apertura massima delle ganasce è pari a

2.4 cm.

Lo strumento non presenta sull’impugnatura la funzione di arresto a

scatto; per questo la pinza non può assumere posizioni intermedie fisse.

Figura 12: ENDO DISSECT* Auto Suture* 5mm

Figura 13: Impugnatura dell' ENDO DISSECT* Auto Suture 5mm: è visibile una manopola (verde) che consente la rotazione di 360° delle due estremità intorno all’asse di lavoro; il connettore per il cavo monopolare è indicato dalla freccia.

20

Figura 14: Pinza di Kelly

5. Complicazioni

Le complicazioni che possono insorgere con l’utilizzo dell’apparecchiatura

laparoscopica sono numerose e di diversa natura.

Problema dell’isolamento elettrico:

L’uso di corrente monopolare per esempio nelle pinze, nelle forbici o negli

ganci implica che questi strumenti presentino una guaina di protezione.

Frequenti lavaggi e continui processi di sterilizzazione possono

danneggiare il rivestimento esterno di isolamento consentendo la perdita di

corrente: se questa entra in contatto con tessuti circostanti può provocare

severe bruciature. E’ importante quindi controllare prima di ogni

intervento se lo strumento è perfettamente isolato.

Figura 15: Rottura della guaina isolante.

21

Rottura degli strumenti:

Una ripetuta esposizione alle alte pressioni ed elevate temperature previste

dal sistema di sterilizzazione possono deteriore i meccanismi dello

strumentario. I possibili canali presenti all’interno dello strumento

possono ostruirsi per eventuali residui organici e proteine che si coagulano

durante i processi di sterilizzazione.

Ulteriori stress legati alle ampie tensioni e sforzi meccanici applicati

durante l’utilizzo dei vari dispositivi aumentano di gran lunga la

probabilità di rottura di questi ultimi.

6. Conclusioni

La continua evoluzione tecnologica e l’interessante rapporto che si è creato

tra il campo della chirurgia e il settore delle diverse case produttrici (la

Johnson&Johnson, la Storz, la Tyco Healthcare, ecc) ha permesso

l’incremento di strumenti sempre più sofisticati, più complessi, più

confortevoli da usare, con maggior numero di funzionalità e libertà di

movimento rendendo perciò le diverse manovre chirurgiche sempre più

agevoli, sicure e precise.

Quello che si sta cercando di fare negli ultimi anni è introdurre nel settore

medico l’utilizzo di veri e propri robot: nonostante rappresenti una nuova

rivoluzione tecnologica e sia attualmente una delle più chiacchierate

modalità chirurgiche, la robotica consentirebbe di effettuare in chirurgia

mininvasiva movimenti di elevata precisione, riducendo i possibili errori

che possono essere commessi dall’uomo.

I robot attualmente non vengono pienamente impiegati in laparoscopia per

via di un giustificato scetticismo da parte del personale medico ma

sicuramente diventeranno un importante strumento nell’armamentario

chirurgico.

22

Bibliografia

1 ) Andrea Tinelli, Antonio Malvasi, Sergio Casciaro, Francesca

Lippa, Antonio Soscia, Salvatore Nallo, Raffaele Prudenzano:

“La videochirurgia robotica nel nuovo millennio: attualità in

ginecologia”

2 ) Testi e immagini tratti dal sito www.websurg.com sezione

Laparoscopic Instruments

3) Catalogo Storz® : Pinze da dissezione e da presa.