Il ruolo dellaIl ruolo della Video-Toracoscopia (VATS) Video-Toracoscopia (VATS)

nel trattamento delle nel trattamento delle metastasi polmonarimetastasi polmonari

Dr. P. RuffoloDr. P. RuffoloDivisione di Chirurgia ToracicaDivisione di Chirurgia Toracica

Istituto Nazionale dei Tumori Fondazione G. Pascale

Cenni storiciCenni storici

1882 1882 Weinlechner effettua la prima metastasectomia effettua la prima metastasectomia polmonare durante la resezione di un sarcoma polmonare durante la resezione di un sarcoma della parete toracicadella parete toracica

1939 Barney e Churchill pubblicano la prima casistica di

pazienti operati di metastasectomia polmonare singola

1971 Martini et al riportano una sopravvivenza a 5 anni del 45% in una casistica di 27 pazienti operati al Memorial Sloan-Kettering per metastasi polmonari bilaterali da osteosarcoma

FisiopatologiaFisiopatologia

29% di metastasi polmonari occulte in uno studio autoptico condotto su pazienti deceduti per

cancro. (1967 Wills)

Incidence of Pulmonary Incidence of Pulmonary Metastases According to Metastases According to

SiteSitePrimary Tumor Frequency at Presentation, % Frequency at Autopsy, %

Choriocarcinoma 60 70-100

Testis, germ cell 12 70-80

Osteosarcoma 15 75

Thyroid 7 65

Kidney 20 50-75

Head and neck 5 15-40

Breast 4 60

Bronchus 30 40

Colorectal <5 25-40

Prostate 5 15-50

Bladder 7 25-30

Uterus <1 30-40

Esophagus <1 20-35

Stomach <1 20-35

Ovary 5 10-25

Melanoma 5 66-80

Diagnosi ClinicaDiagnosi Clinica

DIAGNOSI CLINICADIAGNOSI CLINICA– 80-90% dei casi sono asintomatici80-90% dei casi sono asintomatici– 10% dei casi presentano Dispnea con 10% dei casi presentano Dispnea con

o senza tosse, come risultato di:o senza tosse, come risultato di:– Versamento pleuricoVersamento pleurico– Ostruzione bronchiale /AtelectasiaOstruzione bronchiale /Atelectasia– Linfangite neoplasticaLinfangite neoplastica– PneumotoracePneumotorace

– Sintomi correlati al tumore primitivoSintomi correlati al tumore primitivo

Diagnosi e stadiazioneDiagnosi e stadiazione

DIAGNOSI STRUMENTALEDIAGNOSI STRUMENTALE

– La probabilità di diagnosticare La probabilità di diagnosticare precocemente la presenza di precocemente la presenza di metastasi polmonari è direttamente metastasi polmonari è direttamente proporzionale all’proporzionale all’intensitàintensità dei follow-dei follow-upup effettuati ed all’ effettuati ed all’accuratezzaaccuratezza diagnosticadiagnostica della metodica della metodica strumentale utilizzata strumentale utilizzata

Diagnosi e StadiazioneDiagnosi e Stadiazione

DIAGNOSI STRUMENTALEDIAGNOSI STRUMENTALE

IntensitàIntensità dei follow-updei follow-up effettuati: effettuati:

Se il rischio di metastatizzazione polmonare è alto Se il rischio di metastatizzazione polmonare è alto

e la possibilità di guarigione dopo e la possibilità di guarigione dopo metastasectomia metastasectomia

polmonare è significativa, polmonare è significativa, ha sensoha senso procedere nei procedere nei

pazienti oncologici ad un pazienti oncologici ad un

follow-up clinico-strumentale follow-up clinico-strumentale intensointenso

Diagnosi e StadiazioneDiagnosi e Stadiazione

DIAGNOSI STRUMENTALEDIAGNOSI STRUMENTALE

Accuratezza diangosticaAccuratezza diangostica delle metodiche utilizzate: delle metodiche utilizzate:

Rx Torace standardRx Torace standardinefficace nel rivelare metastasi inefficace nel rivelare metastasi

polmonari di polmonari di dimensioni inferiori ai 7 mmdimensioni inferiori ai 7 mm

TAC ToraceTAC ToraceIn grado di rilevare la presenza di In grado di rilevare la presenza di

metastasi polmonari di 3 mmmetastasi polmonari di 3 mm FNAB ? FNAB ? indicata in caso di metastasi polmonare unicaindicata in caso di metastasi polmonare unica

FBSFBS Indicata in caso di metastasi polmonare unicaIndicata in caso di metastasi polmonare unica

Diagnosi e stadiazioneDiagnosi e stadiazione

STADIAZIONE STRUMENTALESTADIAZIONE STRUMENTALE

Accuratezza diangosticaAccuratezza diangostica delle metodiche utilizzate per la delle metodiche utilizzate per la valutazione delle metastasi polmonari e per la ricerca valutazione delle metastasi polmonari e per la ricerca di eventuali metastasi extrapolmonari:di eventuali metastasi extrapolmonari:

PET SCAN / TAC PET PET SCAN / TAC PET

DDiminuisce in numero di falsi positivi per lesioni iminuisce in numero di falsi positivi per lesioni polmonari sospette di dimensioni > 9 mm e polmonari sospette di dimensioni > 9 mm e completa la stadiazione extratoracica.completa la stadiazione extratoracica.

Altre metodicheAltre metodiche

Criteri di Selezione Criteri di Selezione Chirurgia per Chirurgia per

Metastasectomia Metastasectomia PolmonarePolmonare

SELEZIONE DEI PAZIENTISELEZIONE DEI PAZIENTI Controllo del tumore primitivoControllo del tumore primitivo

Assenza di metastasi extrapolmonariAssenza di metastasi extrapolmonari

Assenza di trattamenti più efficaciAssenza di trattamenti più efficaci

Stato funzionale del paziente compatibile Stato funzionale del paziente compatibile con il tipo di intervento programmatocon il tipo di intervento programmato

Possibilità di ottenere una resezione Possibilità di ottenere una resezione chirurgica radicale della/e metastasichirurgica radicale della/e metastasi

VIDEOTORACOSCOPIA

DEFINIZIONE

INDICAZIONIIN

ONCOLOGIA TORACICA

Intervento chirurgico realizzato attraverso uno o più accessi con l’introduzione di un video-endoscopio e l’utilizzo di strumenti chirurgici specifici adattati alle manovre endoscopiche per biopsie, wedge, lobectomie.

• Noduli della pleura• Noduli polmonari• Neoplasie infiltrative del polmone o pleuro-polmonari

VIDEOTORACOSCOPIAVIDEOTORACOSCOPIA

INDICAZIONIINDICAZIONI NODULI POLMONARI SINGOLI, NODULI POLMONARI SINGOLI,

PERIFERICI,PERIFERICI, SOSPETTI IN SENSO SOSPETTI IN SENSO

METASTATICO, LA CUI EXERESI METASTATICO, LA CUI EXERESI

RADICALE SIA OTTENIBILE IN SICUREZZA RADICALE SIA OTTENIBILE IN SICUREZZA

MEDIANTE RESEZIONE POLMONARE MEDIANTE RESEZIONE POLMONARE

ATIPICAATIPICA

VATS vs ToracotomiaVATS vs Toracotomia VATSVATS

– Principali VantaggiPrincipali Vantaggi Poco invasivaPoco invasiva Ridotta degenza PORidotta degenza PO

– Principali SvantaggiPrincipali Svantaggi Impossibile palpare tutto il parenchima polmoneImpossibile palpare tutto il parenchima polmone Difficile reperire noduli polmonari subcentimetriciDifficile reperire noduli polmonari subcentimetrici Difficoltà di exeresi delle lesioni centroparenchimaliDifficoltà di exeresi delle lesioni centroparenchimali Non effettuabile in caso di aderenze pleuro-polmonari tenaciNon effettuabile in caso di aderenze pleuro-polmonari tenaci

ToracotomiaToracotomia– Principali VantaggiPrincipali Vantaggi

Possibile la palpazione del parenchima polmonare e di noduli Possibile la palpazione del parenchima polmonare e di noduli subcentimetricisubcentimetrici

Risparmio parenchimale maggioreRisparmio parenchimale maggiore Exeresi in sicurezza anche delle lesione centroparenchimaliExeresi in sicurezza anche delle lesione centroparenchimali Tecnica praticabile anche in caso di tenaci aderenze pleuro-Tecnica praticabile anche in caso di tenaci aderenze pleuro-

polmonaripolmonari– Principali SvantaggiPrincipali Svantaggi

Maggiore invasività chirurgicaMaggiore invasività chirurgica Aumentata degenza postoperatoriaAumentata degenza postoperatoria

Programmazione Programmazione chirurgica delle chirurgica delle

metastasectomiemetastasectomie Intento Diagnostico - StadiativoIntento Diagnostico - Stadiativo

– Metodica chirurgica:Metodica chirurgica: VideotoracoscopiaVideotoracoscopia Minitoracotomia lateraleMinitoracotomia laterale

– Tipo di resezione:Tipo di resezione: Biopsia polmonareBiopsia polmonare EnucleoresezioneEnucleoresezione Resezione polmonare atipicaResezione polmonare atipica Lobectomia di principio ?Lobectomia di principio ?

Programmazione Programmazione chirurgico delle chirurgico delle

metastasectomiemetastasectomie Intento curativo (diagnosi istologica nota)Intento curativo (diagnosi istologica nota)

– Metastasi polmonare singola:Metastasi polmonare singola:– VIA DI ACCESSO:VIA DI ACCESSO: Mini-toracotomia laterale / Toracotomia laterale Mini-toracotomia laterale / Toracotomia laterale

VATS (?)VATS (?) – TIPO DI RESEZIONE:TIPO DI RESEZIONE: Resezione polmonare atipica Resezione polmonare atipica

EnucleoresezioneEnucleoresezione LobectomiaLobectomia

– Metastasi polmonari multiple:Metastasi polmonari multiple: Monolaterali:Monolaterali:

– VIA DI ACCESSO:VIA DI ACCESSO: Toracotomia laterale muscle sparing Toracotomia laterale muscle sparing – TIPO DI RESEZIONE:TIPO DI RESEZIONE: Tumorectomie di precisione Tumorectomie di precisione

Resezione polmonare atipicaResezione polmonare atipica LobectomiaLobectomia

Bilaterali:Bilaterali:– VIA DI ACCESSOVIA DI ACCESSO

Programma sequenzialeProgramma sequenziale - Toracotomia laterale muscle sparing- Toracotomia laterale muscle sparing Programma sincronoProgramma sincrono - Sternotomia mediana- Sternotomia mediana - Toracotomia anteriore bilaterale- Toracotomia anteriore bilaterale

– TIPO DI RESEZIONE:TIPO DI RESEZIONE: Tumorectomie di precisione Tumorectomie di precisione Resezione polmonare atipicaResezione polmonare atipica

LobectomiaLobectomia

COMPLICANZE

Sostanzialmente nulle in mani esperte

•Perdite aeree prolungate

• Infezioni / Empiema

• Emorragia

VIDEOTORACOSCOPIA

Procedura

Morbilità - MortalitàMorbilità - Mortalità

MorbilitàMorbilità

15-20% di morbilità complessiva, 15-20% di morbilità complessiva, direttamente correlata alle condizioni direttamente correlata alle condizioni cliniche generali preoperatorie del pazientecliniche generali preoperatorie del paziente

MortalitàMortalità

0-2% di mortalità riportata nelle principali 0-2% di mortalità riportata nelle principali serie pubblicateserie pubblicate

RisultatiRisultati

The intarnational Registry of Lung The intarnational Registry of Lung Metastases (IRML) results:Metastases (IRML) results:

5206 pazienti5206 pazienti 18 divisioni di Chirurgia toracica in USA, Europa e 18 divisioni di Chirurgia toracica in USA, Europa e

CanadaCanada 88% dei casi trattato chirurgicamente in maniera 88% dei casi trattato chirurgicamente in maniera

radicaleradicale 0.8% di mortalità complessiva.0.8% di mortalità complessiva. 36% di sopravvivenza globale a 5 anni (sopravvivenza 36% di sopravvivenza globale a 5 anni (sopravvivenza

mediana 35 mesi)mediana 35 mesi) 26% di sopravvivenza a 10 anni. 26% di sopravvivenza a 10 anni.

Pastorino UPastorino U. Journal of . Journal of Thorac Cardiovasc Surg. 1997;113Thorac Cardiovasc Surg. 1997;113

Fattori prognosticiFattori prognostici

Tempo di duplicamento tumorale (TDT)Tempo di duplicamento tumorale (TDT) TDT < 40 giorni sopravvivenza media di 2.5 TDT < 40 giorni sopravvivenza media di 2.5

annianni TDT > 40 days, 63% di sopravvivenza a 5 anni.TDT > 40 days, 63% di sopravvivenza a 5 anni.

Intervallo libero da malattia (DFI)Intervallo libero da malattia (DFI) DFI > 36 mesi, prognosi migliore.DFI > 36 mesi, prognosi migliore.

Radicalità chirurgicaRadicalità chirurgica Direttamente correlata alla prognosiDirettamente correlata alla prognosi

Fattori prognosticiFattori prognostici

Tempo di duplicamento tumorale (TDT)Tempo di duplicamento tumorale (TDT) TDT < 40 giorni sopravvivenza media di 2.5 TDT < 40 giorni sopravvivenza media di 2.5

annianni TDT > 40 days, 63% di sopravvivenza a 5 anni.TDT > 40 days, 63% di sopravvivenza a 5 anni.

Intervallo libero da malattia (DFI)Intervallo libero da malattia (DFI) DFI > 36 mesi, prognosi migliore.DFI > 36 mesi, prognosi migliore.

Radicalità chirurgicaRadicalità chirurgica Direttamente correlata alla prognosiDirettamente correlata alla prognosi

Table 93.2. Survival Following Resection of Pulmonary Metastases

Tumor Histology Author Number of Patients

5-year Actuarial Survival Rate

Malignant melanoma

Wong et al. 12 47 25

McCormack and Martini 50

40 20

Tafra et al. 37 106 27

Osteogenic sarcoma Mountain et al. 23 56 51

Putnam and Roth 63 43 40

McCormack and Martini 50

86 25

Ellis et al. 77 12 16

Antunes et al. 78 31 61 (at 3 years)

Bacci et al. 34 16 56 (at 2 years)

Soft-tissue sarcoma Creagan et al. 79 112 29

McCormack and Martini 50

116 25

Van Geel et al. 62 255 38

Billingsley et al. 81 719 37

Colorectal McCormack et al. 85 144 44

Girard et al. 86 86 24

Okumura et al. 61 159 41

Urinary Cerfolio et al. 100 96 36

Friedel et al. 102 77 39

Breast McCormack and Martini 50

34 30

Friedel et al. 92 103 27

McDonald et al. 89 60 38

Testicular Liu et al. 96 157 68

Hepatocellular Lam et al. 103 9 67

Head and neck McCormack and Martini 50

27 59 47

Liu et al. 99 34 83 34