UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PISA FACOLTÀ di MEDICINA e CHIRURGIA

DIPARTIMENTO di ANATOMIA, ISTOLOGIA e MEDICINA LEG ALE

Scuola di Specializzazione in Medicina Legale

Direttore Prof. Mario Giusiani

TITOLO DELLA TESI

L’esperienza del Risarcimento Diretto nell’ambito Ginecologico Ostetrico dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi (FI) (2009-2015)

Tesi di Specializzazione Relatore

Dott.ssa Chiara Riviello Prof. Gian-Aristide Norelli

Anno Accademico 2013-2014

1

INDICE

Introduzione………………………………………………………………………….….3

CAPITOLO PRIMO

IL RISARCIMENTO DIRETTO………...………………………………….………..5

1.1 L’esperienza della Regione Toscana…………...……………………………………6

1.2 Le finalità del Risarcimento Diretto…………………………………………………7

1.3 Implicazioni medico-legali……………………………………………………...…..9

1.4 Il ruolo del medico-legale………………………..…………………………..….…11

CAPITOLO SECONDO

RIFERIMENTI NORMATIVI…………………………..………………………….14

2.1 Il percorso legislativo verso la transazione stragiudiziale…………………………14

2.2 Delibera della Giunta Regionale Toscana n°1203 del 21 dicembre 2009…………18

2.3 Il rapporto tra Conciliazione e Risarcimento Diretto………..…………………….19

CAPITOLO TERZO

L’ESPERIENZA DELL’AZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA

CAREGGI……………………………………………………………………………..23

3.1 Il Regolamento e la Procedura di Gestione Stragiudiziale dei Sinistri del

contenziosoaziendale………………………………………..…………………………24

3.2 Il Comitato Gestione Sinistri(CGS)………………………………………………..26

3.3Modalità operative………………………………………………………………….27

2

CAPITOLO QUARTO

CASI GINECOLOGICO OSTETRICI……….……………………...…………… .30

CAPITOLO QUINTO

CONCLUSIONI…………………………………………………………………… ....61

RIFERIMENTI NORMATIVI E GIURISPRUDENZIALI……………… …….…63

FONTI

BIBLIOGRAFICHE………………………………………………………… ………65

3

INTRODUZIONE

Il presente elaborato ha lo scopo di analizzare l’esperienza del risarcimento diretto in

ambito ostetrico ginecologico dei casi giunti all’attenzione del Comitato Gestione

sinistri dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi, nel periodo compreso tra il

dicembre 2009 e il novembre 2015, con lo scopo di mettere in evidenza i vantaggi

del Risarcimento Diretto e di valutare l’impatto economico dei risarcimenti di natura

Ostetrico ginecologica in tale sistema risarcitorio.

Il metodo del risarcimento diretto è stato adottato dalla Regione Toscana con una

delibera della Giunta Regionale Toscana n°1203 del 21 dicembre 2009, che è

risultata antesignana rispetto ad altre realtà nazionali. Attraverso questa nuova

metodologia risarcitoria, l’Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi abbandona il

tradizionale criterio del trasferimento del rischio alla Compagnia Assicurativa,

procedendo con un risarcimento del danno direttamente al cittadino.

Questo progetto, voluto fortemente dalla Regione, ha tra le sue finalità quella di

accelerare e semplificare le procedure, liberare risorse consistenti da investire nei

servizi, tutelare i diritti del cittadino e la professionalità degli operatori sanitari e

diminuire il numero degli errori in ambito medico-sanitario con un monitoraggio

costante delle aree critiche.

Il nuovo sistema risarcitorio richiede un importante impegno operativo-organizzativo

che coinvolge l’Ufficio Affari legali e la Medicina Legale, in cui la figura del

4

medico legale acquisisce un nuovo ruolo, collaborando in maniera diretta alla

definizione del caso anche dal punto di vista economico.

Dopo l’analisi delle motivazioni, finalità e riferimenti normativi, si illustrano le

modalità operative del nuovo sistema risarcitorio presso l’Azienda Ospedaliero-

Universitaria Careggi, con l’indicazione della casistica ostetrico ginecologica e la

breve analisi dei casi più significativi.

5

CAPITOLO PRIMO

IL RISARCIMENTO DIRETTO

Il sistema risarcitorio in materia di responsabilità civile per danni determinatisi

all’interno delle Aziende Sanitarie, induce problemi di notevole rilievo e di diversa

indole, all’interno del Servizio Sanitario Nazionale.

Notevole, è anzitutto, l’insoddisfazione dell’utente allorché si senta danneggiato

dalla struttura e non veda un corrispettivo nell’interessamento da parte di questa a

fornire motivazioni o ristoro del danno sofferto.

Le assicurazioni, d’altronde, non sono solerti a garantire il risarcimento e perlopiù il

numero dei sinistri liquidato rappresenta una minoranza rispetto alla casistica

complessiva delle singole Aziende, con il risultato che l’utente percepisce sempre

più la struttura sanitaria non solo come agente del danno cagionato, ma come

controparte attiva, donde il moltiplicarsi del contenzioso.

La gestione obbligatoriamente parallela fra l’ambito penale e quello civile, nella

misura in cui vede, relativamente al primo, direttamente coinvolti gli operatori

sanitari (medici e non) ed al secondo l’assicurazione di responsabilità civile

dell’Azienda, crea incomprensioni e malessere fra gli operatori stessi, che, chiamati

a rispondere penalmente dell’attività esercitata non riscontrano un interessamento

adeguato da parte dell’assicurazione che a sua volta tende a rimanere estranea, non

6

potendo effettivamente interferire con l’azione per responsabilità penale soggettiva a

carico del dipendente.

1.1 L’esperienza della Regione Toscana

In molte evenienze (la Regione Toscana risulta antesignana al riguardo) il confronto

fra i premi assicurativi corrisposti dalle singole Aziende ed i risarcimenti effettuati,

ha dimostrato un notevole divario a vantaggio dei primi, tanto da far ritenere più

conveniente, anche sul piano meramente economico, la metodologia di risarcimento

diretto.

L’esperienza della Regione Toscana, ove ormai da circa sei anni si è avviata la fase

sperimentale di risarcimento diretto, senza cioè copertura assicurativa per

responsabilità civile per le singole aziende, sembra manifestare un trend assai

favorevole, in riferimento a :

a) Soddisfazione dell’utenza e degli operatori;

b) Contenimento assoluto dei tempi di risarcimento;

c) Rapporto stretto fra la gestione del sinistro (di competenza medico-legale) e la

gestione del rischio (affidata al risk manager);

d) Gestione condivisa della responsabilità penale individuale, del singolo operatore

e la responsabilità civile aziendale

7

e) Netto risparmio economico, rapportando il premio assicurativo precedentemente

corrisposto con i risarcimenti definiti e le somme portate a riserva per i sinistri

ancora in corso di definizione.

1.2 Le finalità del Risarcimento Diretto

Il progetto di gestione diretta del contenzioso da parte delle Aziende regionali

implica una modifica sostanziale delle procedure sino ad oggi intraprese e quindi

una, parimenti sostanziale, modernizzazione ed adeguamento delle professionalità

necessarie.

In particolare se, fino ad oggi, la politica risarcitoria si è sviluppata secondo una

metodologia “attendista” funzionale e propria al modello assicurativo, le gestione

diretta del contenzioso necessita di procedure aventi matrice esattamente opposta, e

cioè soprattutto “anticipatrici” delle istanze del cittadino oltre che ispirate alla

massima e rigorosa equità al fine complesso e irrinunciabile di:

- Snellire e agevolare le procedure istruttorie, al fine di garantire all’utente risposte

valide e soddisfacenti in tempi rapidi

- Rendere percepibile all’utente l’impegno dell’Azienda a non assumere un ruolo

antitetico e distante di “controparte”, ma, al contrario, di fornire assicurazione di una

operatività immediata tesa a garantire il debito risarcimento, se dovuto, o

8

quantomeno di fornire ogni puntuale e documentata motivazione, pur in assenza di

colpa o di espressività di danno, ad eventuali lacune o carenze nella condotta dei

sanitari

- Garantire, in caso di insussistenza di errore tecnico, ma in presenza, di eventuali

comportamenti poco appropriati, ogni soddisfazione all’utente a titolo di

giustificazioni, salvaguardando, al contempo, la professionalità del personale

dipendente

- Fornire la massima professionalità nella organizzazione della istruttoria e nella

gestione del sinistro, sul piano medico-legale, legale e liquidatorio, al fine di

anticipare al massimo i tempi del risarcimento o comunque di delineare, debitamente

motivandola, la condotta da tenere resistendo nell’eventuale prosieguo del

contenzioso.

- Garantire la positività dell’immagine dell’Azienda e la tutela della professionalità

dei dipendenti, anche nell’ipotesi di un eventuale e parallelo giudizio penale nei loro

confronti

1.3 Implicazioni medico-legali

Per tali complesse attività, dunque e anzitutto, ciò che si rende necessario è disporre

di professionalità adeguate alle mutate necessità; in particolare, per ciò che attiene la

competenza medico-legale, il professionista deve essere in grado sul piano civilistico

9

di rilevare la base contrattuale della responsabilità, l’individuazione di oneri

probatori e le modalità più opportune di assolverli, la considerazione del nesso di

causalità materiale, l’utilità e l’utilizzabilità della documentazione sanitaria ai fini

dell’evidenza relativamente alla condotta e al rispetto del diritto

all’autodeterminazione dell’assistito, la valutazione del danno nelle sue diverse

componenti civilistiche (patrimoniale ed extrapatrimoniale), le tabelle di riferimento,

le valutazioni dei tribunali di merito, la normativa embricata con il modello

risarcitorio (invalidità civile, indennizzi connessi, ecc..); deve, quindi, dimostrarsi in

grado di:

- Esaminare in dettaglio la documentazione sanitaria al fine di allestire una completa

istruttoria del sinistro, sia sul piano delle evidenze civilistiche sia in riferimento ad

eventuali responsabilità penali, diversamente tutelate.

- Promuovere una linea di gestione del sinistro accorta e non conflittuale con la tutela

penale, segnatamente per quanto attiene i diritti di difesa, al fine di rendere

convergenti con questi ultimi gli interessi risarcitori.

- Predisporre ipotesi di transazione del sinistro, addirittura ed eventualmente

precedenti le richieste organizzate del possibile ricorrente, al fine di contemperare le

esigenze di immagine dell’Azienda, i leciti interessi del ricorrente, l’equità

risarcitoria e le opportunità aziendali.

10

- Conoscere e considerare il modello risarcitorio nelle sue linee essenziali, quali

derivano anche dalla più recente e spesso mutevole giurisprudenza, per stabilire una

operatività sinergica con le altre professionalità.

- Predisporre competenze e capacità idonee a definire e sostenere le linee aziendali

nella gestione del contenzioso ad ogni livello.

- Conoscere e approfondire i modelli procedurali, segnatamente per quanto attiene le

nuove ipotesi del contenzioso civilistico (ATP, CTP e simili), oltre alle forme più

significative e specifiche della gestione stragiudiziale del sinistro (arbitrato,

conciliazione, trattativa diretta).

1.4 Il ruolo del medico-legale

Nasce perciò un nuovo ruolo del medico-legale che si identifica con il supporto

tecnico-scientifico che lo stesso fornisce al responsabile economico nella

individuazione delle componenti extrapatrimoniali del danno, contribuendo,

pertanto, in maniera attiva alla proposta economica del risarcimento.

Un sostanziale chiarimento in merito alla figura del medico-legale in questo ambito è

che egli si occupa a tutto spessore del sinistro, pertanto di un rischio già

concretizzato, non di gestione del rischio, affidata più adeguatamente al risk

manager.

11

L’attività è essenzialmente fondata su uno stretto rapporto fra la Direzione

Aziendale, l’Ufficio Affari Generali e Legali della singola Azienda e la struttura

medico-legale aziendale di riferimento, che necessitano di un grosso impegno

operativo-organizzativo per assolvere le finalità della nuova gestione dei sinistri.

La gestione del sinistro, inoltre, che obbligatoriamente passa attraverso un tentativo

prioritario di transazione stragiudiziale, rende sostanzialmente superfluo il ricorso

alla mediazione conciliativa, di cui si parlerà in seguito, e può contenere in misura

rilevante il ricorso al contenzioso giudiziario.

Al fine di verificare la convenienza di un eventuale allargamento di tale metodologia

di azione ad altre realtà regionali, risulta alquanto importante procedere a verifica,

eventualmente a campione per realtà aziendali rispettivamente a bacino d’utenza

alto, medio e piccolo, dei seguenti parametri:

a) Grado e caratteristiche dei sinistri annualmente trattati

b) Risarcimenti erogati e tipologia dell’allestimento della riserva

c) Tempi di risarcimento

d) Premi assicurativi corrisposti e franchigia prevista

e) Frequenza del contenzioso giudiziario

Il monitoraggio di tali parametri, consentirebbe di verificare la eventuale opportunità

di procedere ad una modifica dei sistemi di tutela per responsabilità civile

12

professionale previo accertamento dei vantaggi (economici e non solo) che da una

diversa tipologia di gestione potrebbero derivare.

In particolare, la mancanza di un coordinamento utile a garantire una essenziale

omogeneità di intervento, rischia di determinare l’applicazione a macchia di

leopardo dei corretti presupposti metodologici, in carenza dei quali il risarcimento

diretto, imprescindibilmente da interpretare in una dimensione estesa al territorio

regionale, rischia di perdere l’essenziale matrice propulsiva e di penetrante

partecipazione ai fabbisogni dell’utenza regionale. Pertanto, si è reso necessario

istituire un ufficio regionale medico-legale avente funzioni di coordinamento, di

verifica e di ausilio organizzativo nei confronti delle Aziende che ne necessitino.

Indubbiamente l’esperienza di questi due anni dell’Azienda Ospedaliera

Universitaria Careggi fornirà un supporto al fine della istituzione di un progetto ed

un regolamento di un modello regionale.

13

CAPITOLO SECONDO

RIFERIMENTI NORMATIVI

2.1 Il percorso legislativo verso la transazione stragiudiziale

Già nel 2003 attraverso la Delibera della Giunta Regionale n° 11791 , la Regione

Toscana aveva previsto l’istituzione di un Centro Regionale per la Gestione del

Rischio clinico e Sicurezza del Paziente, sulla base della quale nel 2004, con delibera

n°5502, era stata prevista l’istituzione di un Osservatorio regionale permanente del

contenzioso ed un Comitato di Coordinamento Tecnico nonchè con successiva delibera

n°1387 dello stesso anno3 erano state dettate le Linee di indirizzo per la gestione del

rischio clinico e la sicurezza del paziente nelle Aziende Sanitarie del Servizio Sanitario

Regionale.

Nel Piano Sanitario Regionale 2005/2007 approvato con la deliberazione del Consiglio

Regionale del 16/02/05 si prevedevano al punto 3.4.9.1 azioni di governo clinico

mirate, oltre che alla gestione del rischio clinico e alla sicurezza del paziente, alla

prevenzione di conflitti e alla gestione del contenzioso, prevedendo l’attuazione di una

attività di consulenza, anche in collaborazione con l’ufficio del Difensore civico, in

materia di responsabilità professionale, attraverso osservatori medico legali operanti in

1 Delibera G.R. n°1179 del 10/11/03

2 Delibera G.R. n°550 dello 07/06/04

3 Delibera G.R. n°1387 del 27/12/2004

14

raccordo con l’Osservatorio Regionale Permanente al fine di pervenire ad una gestione

del contenzioso con l’obiettivo di trovare soluzioni extragiudiziali in collaborazione con

l’assicuratore dell’azienda.

Sulla base di questi principi, conseguirono le ordinanze di quegli anni che ebbero come

oggetto azioni di miglioramento dell’appropriatezza dell’assistenza con costituzione del

comitato aziendale ed individuazione di gruppi esecutivi (Provvedimento Direttore

Generale n°41 dello 08/02/05), la istituzione del Nucleo Tecnico Regionale per il

coordinamento ed il monitoraggio del sistema assicurativo ed amministrativo del

contenzioso (Delibera G.R. n°674 del 25/09/06) e la nomina dei membri del nucleo

tecnico regionale per il coordinamento ed il monitoraggio del sistema assicurativo ed

amministrativo del contenzioso (Decreto n°4977 del 20/10/06). Con la Delibera G.R.

n°225 dello 03/04/06 fu, inoltre, istituito l’Osservatorio Aziendale del Contenzioso, un

organismo aziendale atto ad istruire i sinistri ancora in via di definizione con la

Compagnia Assicurativa attraverso una attività congiunta fra la Medicina Legale, la

Direzione sanitaria, gli Affari generali e legali e il Clinical Risk Manager. Le funzioni

essenziali di questo organismo riguardarono: l’analisi del contenzioso derivante da

denunce di sinistro, interventi interni di miglioramento ed istruttoria a fini assicurativi,

la risposta ai reclami tecnico professionali degli utenti con la partecipazione dell’URP,

al fine di dare risposte adeguate e tempestive e rinsaldare un clima di fiducia con i

cittadini.

15

Si giunse, così, alla Delibera G.R. n°297 del 21/04/08 attraverso cui la Regione

Toscana, richiamando le precedenti delibere in materia di gestione del contenzioso e

rischio clinico4 ed i principi del Piano Sanitario Regionale 2005/2007, confermati dal

successivo del 2008/20105, si impegnava alla costituzione di Nuclei Tecnici di Area

Vasta per la gestione del sistema assicurativo ed amministrativo dei sinistri e del

contenzioso, abolendo così il Coordinamento di Area Vasta per la Gestione del rischio

clinico e delle coperture assicurative, nonché ad indicare le modalità procedurali per la

gestione dei sinistri al fine di ottenere una armonizzazione sul territorio regionale della

gestione amministrativa ed assicurativa delle pratiche di sinistro nelle Aziende

Sanitarie.

Con la Delibera n°1138 del 22/12/2008, stante le iniziali competenze assicurative

sviluppate dalle Aziende Sanitarie appartenenti all’Area Vasta, con particolare

riferimento alla capacità di gestire l’istruttoria riguardante i sinistri per i quali si giunge

a richiesta di risarcimento e di raccogliere sistematicamente tutti i dati relativi ai sinistri

ed alle denunce, a seguito in particolar modo della sperimentazione attuata dall’Area

del nord-ovest partita attraverso una ordinanza del Direttore Generale 6, e considerando

la necessità di una valorizzazione, da parte del sistema assicurativo, delle attività

intraprese dalle Aziende Sanitarie per la gestione del rischio clinico ed il contenimento

del contenzioso, anche in relazione alla sperimentazione pilota presso l’Azienda

4Delibera G.R. n°225 dello 03/04/06; Delibera G.R. n°657 del 20/06/05; Delibera G.R. n° 1019 del 27/12/07. 5 Piano Sanitario Regionale 2008/2010, approvato dalla G.R. in data 03/03/2008.

6 Delibera Direttore Generale Estav nord-ovest n°809 del 29/11/06

16

Ospedaliero-Universitaria Careggi di Firenze e presso l’Azienda USL 6 di Livorno,

nonché a fronte dei costi progressivamente crescenti delle polizze assicurative

RCT/RCO ed al verificarsi di disdette dei contratti di polizza da parte delle compagnie

assicurative, non sempre correlabili ad una reale rischiosità o incremento della

sinistrosità delle Aziende interessate, si giunse ad un nuovo concetto della gestione del

contenzioso e del risarcimento, da rendere omogeneo a livello regionale, che preveda

una autoassunzione del rischio con gestione propria di una buona percentuale di sinistri.

Con la suddetta, pertanto, fu deliberata la promozione dello sviluppo di un modello

regionale omogeneo di gestione delle coperture assicurative indirizzando le Aziende

Sanitarie toscane ad avvalersi della consulenza di una società di brokeraggio

assicurativo a livello regionale, da individuarsi mediante apposita procedura di gara, al

fine di favorire l’armonizzazione del sistema delle coperture assicurative e fornire il

supporto tecnico per uniformare la progressiva transizione verso un sistema di

copertura dei rischi basato sull’autoassicurazione. La delibera forniva, anche, i compiti

della società di brokeraggio assicurativo tra i quali predisporre il capitolato di gara per

una copertura da parte della società di assicurazione per tutti i sinistri RCT/RCO

risarcibili al di sopra dei 50.000,00 euro.

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2.2 Delibera della Giunta Regionale Toscana n°1203 del 21 dicembre 2009

Poste le suddette premesse, con la Delibera n°1203 del 21/12/2009, che si riporta

integralmente in allegato, la Regione Toscana passò ufficialmente alla Gestione diretta

del rischio per responsabilità civile nel Sistema Sanitario Regionale, fornendo Linee di

Indirizzo specifiche e prevedendo l’ istituzione di un Comitato Gestione Sinistri (CGS).

Le motivazioni di ciò, come è ampiamente spiegato nella delibera, scaturiscono dal

crescente bisogno di modelli organizzativi e gestionali differenti che siano in grado di

affrontare il crescente aumento delle richieste di risarcimento in tema di responsabilità

civile e penale, in maniera differente rispetto a quanto fino a quel momento fatto dalle

Compagnie Assicurative, il cui mercato è stato notevolmente modificato, comportando

una crescita dei premi non accompagnata da una riduzione dei tempi di pagamento dei

risarcimenti ai cittadini, con conseguente deterioramento del rapporto di fiducia

dell’utente con il Sistema Sanitario Regionale.

Posto, pertanto, che all’epoca erano in imminente scadenza le polizze assicurative di

quasi tutte le Aziende sanitarie, e fermo restando che la copertura della responsabilità

per colpa grave del personale sanitario è garantita da specifiche polizze a carico del

personale stesso, la Delibera disponeva che, a partire dal 1°gennaio 2010 e nello

specifico al progressivo scadere dei contratti di assicurazione in essere, esistessero le

condizioni organizzative ed operative per le quali le Aziende sanitarie potessero gestire

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direttamente la propria sinistrosità abbandonando il ricorso al trasferimento del rischio

sulle compagnie di assicurazioni.

In allegato si riportano le Linee di indirizzo per la gestione diretta dei sinistri RCT nella

sanità Toscana, allegate alla Delibera n° 1203 del 21/12/09.

2.3 Il rapporto tra Conciliazione e Risarcimento Diretto

In tema di risoluzione di controversie con i cittadini, l’Azienda Ospedaliero-

Universitaria Careggi, già nel 2007, nell’ambito del Progetto Regionale “Introduzione

nel territorio della Regione Toscana di modalità e risoluzione alternative a quella

giurisdizionale per le controversie in materia di responsabilità sanitaria” ed in

esecuzione da quanto previsto dalla Delibera della GRT n°1019 del 27/12/2007, aveva

attuato una regolamentazione della sperimentazione del servizio regionale di

conciliazione, una procedura di risoluzione dei conflitti in base alla quale una terza

persona, il conciliatore appunto, senza potere sulle parti, doveva assisterle facilitando la

comunicazione.

Lo scopo di questa fase sperimentale, allora, era quello di testare le procedure per fare

affiorare i reali interessi per la ricerca di accordi reciprocamente condivisi ed allineare

la materia con l’allora attuale contratto assicurativo; il Servizio di Conciliazione offriva

la possibilità di risolvere controversie insorte tra utenti e l’Azienda Ospedaliero-

19

Universitaria Careggi in materia di errata terapia, ritardata diagnosi, manovre di

intubazione, smarrimento protesi, cadute.

Il valore delle controversie oggetto del tentativo di conciliazione prevedeva un importo

non superiore a 50.000,00 euro.

Il tentativo di risoluzione della controversia era affidato ai conciliatori, professionisti

qualificati selezionati assieme all’Ordine dei Medici, cui non appartengono funzioni

decisionali nella controversia, bensì quella di aiutare le parti a trovare un accordo che

sia di reciproca soddisfazione.

Se all’esito del tentativo le parti non riuscivano a raggiungere un accordo, il

conciliatore formulava una proposta rispetto alla quale ciascuna delle parti indicava la

propria definitiva posizione ovvero le condizioni alle quali era disposta a conciliare.

Tale metodologia che fa parte delle ADR (Alternative Dispute Resolution) si pone

come obiettivi la velocità e i costi limitati, non precludendo l’accesso alla via

giurisdizionale, nel caso di fallimento.

L’entrata in vigore del sistema di risarcimento diretto dell’Azienda Ospedaliero-

Universitaria Careggi, ha spostato inevitabilmente su di sé il baricentro, facendo

dimenticare, perlomeno in parte, il sistema della conciliazione.

La gestione del sinistro con la metodologia del risarcimento diretto, infatti, passa

obbligatoriamente attraverso un tentativo prioritario di transazione stragiudiziale,

rendendo sostanzialmente “superfluo” il ricorso alla mediazione conciliativa, potendo

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per le sue caratteristiche contenere in misura rilevante il ricorso al contenzioso

giudiziario.

Lo scenario è andato ulteriormente modificandosi con l’entrata in vigore del D.Lgs.

n°28 del 4 marzo 2010 (in vigore dal 1 marzo 2011) che all’articolo 2 cita: “Chiunque

può accedere alla mediazione per la conciliazione di una controversia civile e

commerciale vertente su diritti disponibili, secondo le disposizioni del presente

decreto”.

In altri termini, chi intende esercitare in giudizio un’azione relativa ad una controversia

(in materia di responsabilità medica per esempio) è tenuto preliminarmente ad esperire

il procedimento di mediazione, che diventa condizione di procedibilità alla domanda

giudiziale.

Esulando da ogni ulteriore analisi del decreto, ciò che risulta di nostro interesse è

comprendere il rapporto che viene ad instaurarsi tra risarcimento diretto e tentativo di

conciliazione: all’articolo 2 del decreto è specificato come “..non sono precluse le

negoziazioni volontarie e paritetiche relative alle controversie civili e commerciali, né

le procedure di reclamo previste dalle carte dei servizi”.

La gestione diretta viene così ad inserirsi tra le “negoziazioni volontarie”, andando a

sostituire le trattative effettuate dagli uffici di liquidazioni o i loss adjuster delle

Compagnie Assicurative.

21

Pertanto, si dovrà accedere alla mediazione, qualora il CGS dell’Azienda abbia respinto

la richiesta di risarcimento o proposto un’offerta economica non ritenuta congrua

dall’utente, prima di intraprendere un contenzioso giudiziario.

La gestione diretta dei sinistri, peraltro, già di fatto sostanzia una sorta di mediazione-

conciliazione per quanto concerne il tentativo di addivenire ad una soluzione bonaria

della vertenza, soprattutto nei casi in cui, appurato l’an, vi siano difficoltà nello stabilire

il quantum, pur avendo le due procedure differenze sostanziali.

Vero è, semmai, che, ove sia ritenuto da parte dell’Azienda che la stessa sia da

considerare estranea ai fatti avversi che le siano imputati e decide, quindi, di procedere

a reiezione del sinistro, appare invero difficile, a meno che non si sia incorsi in errori di

valutazione, adire qualsiasi formula conciliativa, non potendone, in caso contrario, che

derivare danno erariale, nella misura in cui, ove il risarcimento già non sia stato ritenuto

atto dovuto (donde la reiezione) risulterebbe incomprensibile adire ad una sorta di

risarcimento parziale, quale la conciliazione di fatto presuppone.

22

CAPITOLO TERZO

L’ESPERIENZA DELL’AZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA

CAREGGI.

L’Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi (AOUC), in tema di gestione dei sinistri

e rischio clinico, dal 13 febbraio 2009 ha attuato una gestione diretta dell’istruttoria

sino alla definizione dei sinistri, attraverso l’attuazione di procedure che hanno

consentito di abbandonare il tradizionale criterio del trasferimento del rischio alla

compagnia assicuratrice al fine di attivare una gestione volta a comprendere e prevenire

il fenomeno dell’incremento della sinistrosità7.

Tuttavia, tale gestione diretta era limitata, al fine di consentire una gradualità

nell’assunzione diretta del rischio, a sinistri di importo inferiore alla soglia di €

100.000, soglia oltre la quale il rischio era trasferito alla Compagnia Assicurativa.

La Delibera della GRT n°1203 del 2009, ha disposto per tutte le Aziende del Sistema

Sanitario Toscano l’assunzione diretta del rischio per responsabilità civile verso terzi,

senza limitazioni di importo e adottato linee di indirizzo8.

7 Provvedimento del Direttore Generale n.209 del 22 aprile 2009 .

8 Procedura di Gestione Stragiudiziale dei Sinistri ed il Regolamento di Gestione Stragiudiziale dei

Sinistri dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi, in vigore dalle ore 24.00 del giorno 13 febbraio 2010.

23

3.1 Il Regolamento e la Procedura di Gestione Stragiudiziale dei Sinistri del

contenzioso aziendale

Nel Regolamento Gestione Stragiudiziale dei Sinistri e Procedura Gestione

Stragiudiziale dei Sinistri (in allegato), con decorrenza dalle ore 24.00 del giorno 13

febbraio 2010, applicabile, quindi, alle richieste di risarcimento avanzate per la prima

volta da tale data, vengono riportate le finalità della procedura, rappresentate da:

• Conseguimento di risparmio attraverso la trattazione diretta e celere delle

pratiche con la controparte ed abbattimento del relativo contenzioso;

• Diminuzione della sinistrosità in conseguenza del sistema di controllo che si

intende mettere in atto con iniziative mirate alla prevenzione delle cause più frequenti

che danno origine alle richieste di risarcimento;

• Miglioramento del rapporto tra Azienda/danneggiato, al fine di tutelare il decoro

e l’immagine della struttura e del professionista da una parte e i diritti del cittadino

dall’altra;

• Miglioramento dei rapporti con i professionisti.

Tali finalità si concretizzano con l’atto di liquidazione da parte dell’AOUC, quale

civilmente responsabile ai sensi di legge, a titolo di risarcimento dei danni

involontariamente cagionati a terzi per morte, lesioni personali e danni materiali a cose

24

in conseguenza di un fatto verificatosi in relazione all’attività svolta, compresa la

responsabilità civile, salvo le ipotesi di dolo o colpa grave.

In merito all’ambito di applicazione e competenza, il regolamento precisa come

l’AOUC sia obbligata a risarcire direttamente i danni cagionati a terzi per

l’espletamento dell’attività istituzionale (ove per attività istituzionale si intende la

gestione di attività sanitaria riconosciuta idonea al raggiungimento del fine istituzionale

stesso) da parte del proprio personale, di cui elenca le categorie comprese in questa

dizione, citando oltre al personale medico e sanitario strutturato, ai medici in

formazione specialistica, al personale universitario in afferenza assistenziale e al

personale a contratto, anche i volontari del Servizio nazionale civile, gli assegnisti, i

borsisti, i tirocinanti, i ricercatori, gli appartenenti ad associazioni di volontariato ed i

componenti del comitato etico.

La tutela della responsabilità civile verso terzi è estesa all’attività libero professionale

intramoenia, ovunque svolta, compresa l’attività di assistenza e di supporto svolta da

personale dedicato, salvo le ipotesi di dolo o colpa grave.

25

3.2 Il Comitato Gestione Sinistri (CGS)

Nel regolamento sono descritti i componenti del Comitato Gestione Sinistri (CGS),

rappresentati, ai sensi della delibera della G.R.T. n° 1203/09 dal Direttore della SODc

di Medicina Legale o da un suo delegato, dal Direttore della U.O.c. Affari Generali o

suo delegato, da un componente della Direzione Sanitaria e da un esperto nella

liquidazione dei danni; tali componenti svolgono un lavoro multidisciplinare,

perseguendo i seguenti obiettivi:

1) Ripristino e rinsaldamento del rapporto di fiducia con i cittadini, attraverso una

metodologia di rapporto più snello (numero di telefono dedicato, fasce orarie ampie,

grande attenzione agli aspetti relazionali, velocità nella liquidazione se viene

riconosciuto il danno);

2) Superamento del dualismo, spesso contrapposizione, tra Assicurazione-Azienda

da una parte e professionista dall’altro;

3) Analisi e gestione, in caso di procedimento penale, con il professionista

sanitario ed il suo legale in merito alla strategia difensiva;

4) Riduzione dei costi, o perlomeno riallineamento tra quanto corrisposto e quanto

liquidato.

26

3.3 Modalità operative

Le funzioni di questo team organizzativo sono, oltre a interagire con i soggetti

coinvolti, valutare la fondatezza o meno delle richieste risarcitorie, nonché la presunta

entità economica dell’ammontare del danno, per procedere poi alla gestione dell’iter

istruttorio.

Tale procedura è attivata ogni qualvolta perviene una richiesta di risarcimento, che può

avvenire direttamente da parte di terzi o per mezzo di legali rappresentanti.

Esistono poi segnalazioni di eventi che potrebbero dar luogo a richieste risarcitorie,

rappresentate da segnalazione spontanea da parte di operatori dell’Azienda per eventi

che hanno interessato il paziente e potrebbero essere produttivi di un danno

eventualmente risarcibile, reclamo di natura tecnico-professionale trasmesso da parte

dell’utente o di un suo rappresentante, o avviso della Procura della Repubblica dal

quale potrebbe derivare una richiesta di risarcimento.

Una volta pervenuta la documentazione sanitaria all’U.O. Affari Generali, questa si

occuperà anzitutto di valutare l’esistenza della copertura assicurativa relativa al danno

denunciato ovvero se sia da assumere come gestione diretta del sinistro (a seconda

dell’epoca di denuncia) e verificare l’ammissibilità della richiesta in relazione ai termini

della prescrizione, per poi inserire il caso all’ordine del giorno della prima riunione

utile del CGS.

27

Il team si riunisce una volta a settimana: l’istruttoria prevede che nel corso del primo

incontro per l’analisi di un singolo caso sia visionata la documentazione (che, ove

mancante, potrà essere richiesta, se ritenuta necessaria) da parte dell’equipe medico-

legale, che successivamente inviterà a visita la persona, quando possibile.

Dopo aver effettuato la visita, e dopo aver esaminato la vicenda congiuntamente con i

sanitari coinvolti, il medico-legale redige la propria relazione sul caso, avvalendosi

dell’aiuto di specialista, ove necessario.

In caso di sinistri per i quali si palesa la necessità di un parere dell’Area Tecnica si

provvede a richiedere una relazione specifica prima di procedere ulteriormente

all’istruttoria.

Segue, poi, la discussione collegiale sull’accoglimento o la reiezione del sinistro, fase

in cui vengono discusse le problematiche emerse affinchè possano essere assunti

eventuali provvedimenti anche in tema di rischio clinico.

Se viene deciso l’accoglimento della richiesta di risarcimento, si procederà alla

quantificazione economica, sulla base della valutazione medico-legale con eventuale

personalizzazione, utilizzando le Tabelle di Milano.

Dopo aver quantificato economicamente il danno, gli Affari Generali effettuano la

trattativa con la parte, così come accadeva per gli uffici di liquidazione delle

Assicurazioni, unitamente alla Divisione medico-legale.

28

Nel corso dell’istruttoria, ove sia proposta la reiezione del sinistro, saranno comunicate

le ragioni della reiezione, con accantonamento a riserva di un importo adeguato al reale

valore del sinistro.

La transazione del sinistro con la parte è gestita dall’U.O.c Affari Generali Legali con

modalità informali anche riguardo alla formulazione e trattativa sull’offerta economica

e si conclude o con la sottoscrizione della quietanza liberatoria e del verbale ove il CGS

riassume le motivazioni dell’accoglimento o con la non accettazione dell’offerta (caso

in cui l’U.O.c Affari generali provvederà a formalizzare con Raccomandata A.R.

l’offerta economica).

Ovviamente la definitiva decisione sulla liquidazione del sinistro ovvero sulla

reiezione, è assunta con Delibera della Divisione della AOUC.

Nel caso di risarcimenti in forma specifica (smarrimento protesi dentarie o avulsione

dentaria per esempio) il CGS si impegna a far erogare dalle strutture aziendali le

prestazioni necessarie.

Nei casi in cui il contenzioso pervenga alla fase giudiziaria, il responsabile della SODc

di Medicina Legale o un suo delegato interverranno in qualità di consulente tecnico di

parte dell’Azienda.

Al termine dell’istruttoria, i dati sono utilizzati da parte della Direzione Sanitaria per la

predisposizione delle azioni di miglioramento scaturenti dall’esame del singolo caso.

Al fine poi di consentire i controlli di competenza, i provvedimenti di liquidazione dei

sinistri sono inviati con cadenza semestrale alla Corte dei Conti.

29

CAPITOLO QUARTO

CASISTICA

4.1 Metodologia di elaborazione dei dati

Il presente studio esamina i casi pervenuti all’attenzione del Comitato Gestione Sinistri

in ambito Ginecologico-Ostetrico nel periodo compreso tra il febbraio 2009 e il

novembre 2015, includendo quindi una casistica di circa 6 anni di attività.

Ogni caso è archiviato presso la SOD di Medicina Legale, mediante una metodica che

prevede la catalogazione di ogni singolo caso in fascicoli, ognuno comprendenti la

richiesta di risarcimento danni, la documentazione sanitaria ed, ove presente, relazione

medico-legale di parte o di altra specialità: per i casi, già definiti, il fascicolo includerà

anche la relazione effettuata dagli specialisti medico-legali afferenti all’Azienda ed il

Provvedimento del Direttore Generale, ove sarà riportato l’esito della vertenza e la

eventuale relativa quantificazione economica.

30

4.2 Inquadramento generale

Nel periodo di tempo considerato, e cioè dal Dicembre 2009 al Novembre 2015, sono

giunti all’attenzione del Comitato gestione Sinistri della AOUC un totale di 832 sinistri,

dei quali 49 , il 6%, erano di pertinenza ostetrico ginecologica.

Grafico 1.

Porzione di sinistri ginecologici sul totale

Altri sinistri 94%

Sinistri ginecologico Ostetrici; 6%

Su un totale di 49 casi, 38 sono stati definiti, 6 non definiti, per mancanza di

documentazione clinica, oppure perché vi è un procedimento penale in corso e 5 sono

in via di definizione, in quanto è in corso il processo di transazione economica da parte

dei legali.

31

Grafico 2.

Casi del Contenzioso

non definiti; 12%

in definizione; 10%

definiti; 78%

L'aver definito il 78% dei sinistri dimostra l'efficace gestione diretta del contenzioso

nell'ottica di attuare procedure “anticipatrici” delle istanze del cittadino, fornendo una

risposta in tempi altrimenti impensabili secondo il precedente sistema assicurativo.

Per quanto riguarda il trend generale di accoglimento dei sinistri emerge una peculiarità

dei sinistri Ginecologico-Ostetrici rispetto a quelli generali. Infatti mentre vengono

accolti circa il 28,7% dei casi generali, in ambito Ginecologico Ostetrico la percentuale

sale al 49% con differenza statisticamente significativa tra le due percentuali.

32

Grafico 3

4.3 Casistica Ginecologico-Ostetrica

Come sopra descritto, i casi di pertinenza ostetrico-ginecologica che sono stati

analizzati nel corso degli anni 2009-2015 sono stati 49 di cui 24 ginecologici e 25

ostetrici.

4.4 Casi Ginecologici

Nell'ambito ginecologico la casistica più significativa, costituita da 11 casi, riguarda le

lesioni ureterali in corso di intervento chirurgico, 4 casi sono relative ad infezioni

nosocomiali post intervento chirurgico, 2 casi di interventi per cisti ovariche con

presunzione di over-treatment, 1 caso di presunto errato trattamento di ipertrofia delle

grandi labbra, 1 caso di errata diagnosi di carcinoma endometriale, 1 caso di presunta

errata diagnosi di endometriosi, 1 caso di mancata diagnosi di utero arcuato prima di un

trattamento di procreazione medicalmente assistita per PMA, 1 caso di sindrome di

Asherman post revisione di cavità post partuum e 1 caso di lesione del pavimento

pelvico post partuum.

Sinistri ambito Ostetrico Ginecologico

sinistri accolti 49%

sinistri respinti o in attesa

51%

Totale sinistri contenzioso

sinistri respinti o in attesa

71,3%

sinistri accolti28,7%

33

Grafico 4

Casistica casi ginecologici

intervento cisti ovariche 8% Varie 16%

Infezioni 32% lesioni ureterali 44%

4.5 Danni ureterali: aspetti clinici

Le lesioni del tratto urinario complicano l’1% circa di tutti gli interventi di chirurgia

ginecologica, con un rapporto tra lesioni vescicali e lesioni ureterali di 5:19 . Le lesioni

9 Gilmour DT, Das S, Flowerdew G. Rates of urinary tract injury from gynecologic surgery and the role of intraoperative cystoscopy. Obstet Gynecol. 2006;107(6):1366-1372.

34

del tratto urinario si verificano anche nello 0,28% di tutti i parti cesarei, con un rischio

tre volte maggiore se si tratta di cesareo iterativo10.

Le lesioni del tratto urinario in corso di intervento chirurgico principalmente

isterectomia è un evento che dal punto di vista medico legale si situa al limite tra la

complicanza e l’errore medico. Gli aspetti rilevanti ai fini medico legali per discernere

tra complicanza ed errore, sono costituiti da una parte dalla corretta descrizione

dell’intervento e dalla eventuale segnalazione di particolari difficoltà tecniche o

alterazioni anatomiche che possano rendere altamente complicata la corretta

conservazione dell’uretere, e dall’altra dal tempestivo riconoscimento e trattamento

della lesione del tratto urogenitale in corso di intervento, infatti , la riparazione primaria

(immediata) nel corso della stessa anestesia ottiene di regola risultati vicini alla

restituito ad integrum. Tra le complicanze evolutive di un tardivo riconoscimento della

lesione vi sono la perdita parziale o totale della funzionalità renale, la formazione di

fistole, i rischi connessi ai reinterventi riparativi e risultati a distanza complessivamente

meno soddisfacenti. La migliore evenienza si verifica quando, posta la diagnosi

intraoperatoria.

Per meglio esplicare la problematica relativa alle lesioni ureterali occorre fare una

piccola premessa anatomo-chirurgica: il tragitto normale dell’uretere può essere distinto

in tre sezioni. Il tratto prossimale va dalla giunzione pelvi-ureterale (o giunto pielo-

10 Phipps MG, Watabe B, Clemons UL, Weitzen S, Meyers DL. Risk factors for bladder injury during cesarean delivery. Obstet Gynecol. 2005;105(1):156-160.

35

ureterale), a livello del polo inferiore del rene, al punto in cui l’uretere oltrepassa

l’articolazione sacro-iliaca. Questo segmento dell’uretere può essere interessato in

procedure chirurgiche per patologia ginecologica maligna, ma è improbabile che possa

essere a rischio nella gran parte degli interventi chirurgici per patologia benigna o uro-

ginecologica.

Il segmento medio inizia dal punto in cui l’uretere oltrepassa la pelvi ossea e si

prolunga fino alla biforcazione dei vasi iliaci. Da qui decorre l’uretere distale fino al

suo ingresso nel trigono vescicale. È proprio questo tratto distale il più esposto a lesione

in corso di chirurgia pelvica.

I vasi afferenti ai tratti prossimale e medio sono disposti lungo il bordo mediale

dell’uretere, mentre le afferenze vascolari del tratto pelvico sono postero-laterali e

originano da più vasi adiacenti, comprese arteria iliaca interna e arteria uterina. Poiché i

vasi che irrorano l’uretere prossimale lo raggiungono di regola sul suo bordo mediale,

la dissezione deve porre particolare attenzione nel preservare l’avventizia di questo lato.

Il sangue penetra quindi in un plesso capillare immerso nel tessuto avventiziale che

circonda l’uretere. Questo ricco circolo collaterale del sistema di irrorazione ureterale

consente estese dissezioni dell’uretere senza che ne venga compromesso l’afflusso

complessivo di sangue, purché si faccia attenzione a non scheletrizzarlo o

devascolarizzarlo. Il sistema tributario dell’uretere pelvico è disposto invece lungo il

suo bordo posterolaterale; pertanto, la dissezione va condotta ponendo particolare

attenzione a questo bordo dell’uretere e preservando il corrispettivo tratto di avventizia.

36

Nel punto in cui penetra nella pelvi con il suo tratto medio, l’uretere si reperta di regola

1,5-2 cm, ovvero un dito circa lateralmente al promontorio del sacro. Da qui esso

decorre sopra la biforcazione dei vasi iliaci. Si tratta di due fondamentali punti di

repere, utili per identificare l’uretere retroperitoneale e seguirlo nel suo decorso distale

quando l’anatomia della pelvi è alterata da aderenze o da una massa. L’uretere decorre

quindi adiacente e adeso al foglietto postero-mediale del legamento largo e, dopo

l’apertura del peritoneo, può essere repertato sul bordo mediale dello spazio pararettale.

Approfondendosi nella pelvi, l’uretere passa al di sotto dell’arteria uterina, 1,5 cm circa

lateralmente alla cervice, allo stesso livello dell’orifizio cervicale interno. Infine

l’uretere si porta medialmente, al davanti del bordo anterolaterale della vagina, e

penetra quindi nel trigono vescicale. Il breve tratto finale di ciascun uretere, della

lunghezza di 1-1,5 cm, si ‘tunnellizza’ all’interno della parete vescicale come porzione

intramurale, che termina con l’orifizio ureterale visibile alla cistoscopia. Come già

sottolineato, evitare lesioni ureterali in corso di isterectomia resta un passaggio

impegnativo. Hurd e coll. hanno esaminato i dati ottenuti dalla tomografia

computerizzata di 52 donne e hanno rilevato che l’uretere si trovava 2.3±0.8 cm dalla

cervice11. La variabilità è notevole, con un range compreso tra 0.1 e 5.3 cm. Nel 12%

delle donne la distanza era inferiore a 0,5 cm.

11

Hurd WW, Chee SS, Gallagher KL, Ohl DA, Hurteau JA. Location of the ureters in relation to the uterine cervix by computed tomography. Am J Obstet Gynecol. 2001;184(3):336-339.

37

Figura 1

DeLancey e coll. hanno studiato la ‘discesa’ relativa dell’uretere rispetto alla cervice in

pazienti con prolasso uterovaginale di grado diverso12. In media, l’uretere si abbassa di

1 cm per ogni 3 cm di dislocazione verso il basso della cervice, ma anche in questo caso

vi è una significativa differenza tra paziente e paziente. Questa variabilità anatomica

rende estremamente importante identificare l’uretere ogni volta che sia possibile.

Accorgimenti di tecnica per ridurre le lesioni sono i movimenti combinati di trazione e

contro-trazione durante la dissezione associati alla palpazione o alla visualizzazione

diretta dell’uretere.

12 DeLancey JO, Strohbehn K, Aronson MP. Comparison of ureteral and cervical descents during vaginal hysterectomy for uterine prolapse. Am J Obstet Gynecol. 1998;179(6 pt 1):1405-1408; discussion 1409-1410.

38

Il tratto urinario è, inoltre, la più comune sede di anomalie congenite in anatomia

umana, con un’incidenza tra il 6% e il 12% nella popolazione generale. Piscitelli e coll.

hanno evidenziato in 299 urografie preoperatorie un’incidenza del 6% di anomalie

congenite, il 10% di dilatazioni ureterali e il 5% di anomalie di decorso dell’uretere13.

Un’analisi cumulativa di numerosi studi autoptici ha indicato un’incidenza leggermente

inferiore di anomalie ureterali (0.8%-5%)14. Una variabilità che conferma l’importanza

di identificare intraoperatoriamente, con la visione diretta o con la palpazione, il

decorso dell’uretere.

Le sedi più comuni di lesione ureterale in chirurgia ginecologica sono: 1) a livello del

legamento largo, laddove l’uretere passa sotto l’arteria uterina, in corso di isterectomia;

2) a livello del legamento infundibulo-pelvico e della fossa ovarica in corso di

ovarosalpingectomia; 3) laddove l’uretere decorre sulla parete anteriore della vagina,

prima di penetrare in vescica, in corso di colporrafia. In corso di chirurgia vaginale, di

regola non è possibile visualizzare direttamente l’uretere, ma l’operatore può adottare

degli accorgimenti per incrementare i margini di sicurezza.

La diagnosi intraoperatoria di lesione del tratto urinario è nella responsabilità del primo

operatore. È evidente che l’individuazione della lesione e la sua riparazione nel corso

della stessa anestesia migliorano i risultati a distanza. Se la lesione è ureterale, si

13 Piscitelli JT, Simel DL, Addion WA. Who should have intravenous pyelograms before hysterectomy for benign disease? Obstet Gynecol. 1987;69(4):541-545. 14 Decter RM. Renal duplication and fusion anomalies. Pediatr Clin North Am. 1997;44(5):1323-1341.

39

consideri l’opportunità, se non si ha esperienza di riparazioni ureterali, di un consulto

intraoperatorio con un ginecologo con competenze specifiche o con un urologo. Una

valutazione diagnostica è possibile mediante pielografia retrograda. Il trattamento può

essere attuato immediatamente con il posizionamento di uno stent ureterale, la chiusura

primaria della lesione, la rianastomosi o anche, se necessario, con resezione/reimpianto

dell’uretere. Un chirurgo ginecologo esperto può riparare una lesione vescicale con una

‘classica’ chiusura in doppio strato.

Un alto indice di sospetto serve a paziente e chirurgo. Se si sospetta una lesione

vescicale, la vescica può essere riempita per via retrograda con 200-300 cc di colorante

(indaco carminio) diluito in soluzione salina per evidenziare il punto di fuga dell’urina.

Molto più grave è la lesione ureterale occulta. La cistoscopia è una metodica a basso

rischio che consente la diagnosi di ostruzione ureterale sulla base di un getto di urina

assente, ritardato o di debole intensità dall’orifizio ureterale interessato. Va valutata

l’opportunità di eseguire la cistoscopia di routine o solo in casi selezionati e spetta al

chirurgo la scelta più appropriata.

Per la cistoscopia è utile un mezzo di contrasto urinario, ad esempio 5 ml di indaco

carminio, che possono essere iniettati endovena nel corso dell’intervento chirurgico,

circa 5-10 minuti prima della procedura strumentale. L’iniezione endovenosa

contemporanea di una dose minima di furosemide (5 mg) può velocizzare l’escrezione

renale del contrasto se non è possibile prevederne i tempi (lead time), ma di regola non

è necessaria. Un’altra alternativa è la somministrazione al paziente di fenazopiridina

40

con un sorso d’acqua nella sala di pre-anestesia, poco prima di iniziare l’intervento

chirurgico. Il paziente produrrà infatti urine di color arancio per tutta la durata

dell’intervento, compresa quindi la cistoscopia. La visualizzazione migliore si ottiene

con un set per cistoscopia completo di guaina, sistema di irrigazione per gravità,

videocamera e monitor.

Se tuttavia questo strumentario non è disponibile, tutto ciò che serve sono un

endoscopio di calibro appropriato, un cavo a fibre ottiche e una sorgente di luce ad alta

intensità. Si può così assemblare un sistema per scopia a 30 o 70° e introdurlo in

vescica attraverso l’uretra. La vescica va riempita per via retrograda con circa 300 cc di

soluzione fisiologica. La fuoriuscita di liquido bluastro dagli orifizi ureterali consente

l’immediata identificazione di questi due fondamentali punti di repere anatomici e

l’efflusso colorato conferma che gli ureteri sono pervi. Si esamina con attenzione tutta

la restante superficie della vescica alla ricerca di eventuali lesioni o di patologia

macroscopica preesistente. Infine, mentre si estrae l’endoscopio, si ripristina

l’irrigazione e si esamina l’uretra nella sua interezza. La vescica può essere quindi

svuotata.

Il 70% delle lesioni ureterali sono diagnosticate in fase postoperatoria15, nel sospetto di

una lesione del tratto urinario nel periodo postoperatorio, la diagnosi è possibile con la

pielografia retrograda, la pielografia endovenosa, l’ecografia renale o la tomografia

computerizzata (TC) in fase contrastografica tardiva (urografia-TC). 15 Ostrzenski A, Radolinski B, Ostzenska KM. A review of laparoscopic ureteral injury in pelvic surgery. Obstet Gynecol Surv. 2003;58(12):794-799.

41

4.6 Analisi medico legale delle lesioni ureterali

Nell’ambito del contenzioso i casi legati alle lesioni ureterali sono risultati i più

consistenti sia dal punto di vista numerico che dal punto di vista dell’impatto

economico e risarcitorio. Tutte le lesioni ureterali si sono verificate nel corso di

intervento per isterectomia, in particolar modo in 5 casi si trattava di isterectomia per

patologia benigna (prolasso o fibromi), in 1 caso di isterectomia post taglio cesareo, in

5 casi l'intervento chirurgico era motivato da una patologia neoplastica maligna, (4 per

carcinoma della cervice uterina e un caso carcinoma endometrio).

Grafico 5

Indicazione ad isterectomia nei casi di lesioni ureterali

Post taglio cesareo9%

patologia maligna45,5%

Patologia benigna45,5%

Le pazienti affette da patologia oncologica sono state sottoposte alla laparoisterectomia

radicale con annessiectomia e linfoadenectomia. E’ emerso che in tre casi è stato

42

eseguito un intervento con eccessiva radicalità rispetto all’estensione del tumore, cioè

un intervento di PIVER IV, invece che PIVER II-III come sarebbe stato più idoneo

secondo le linee guida vigenti nell'ottica di una minore invasività e di maggior

risparmio delle strutture vascolo nervose e ureterali. Le principali lesioni ureterali

provocate da questi interventi sono state lacerazioni ureterali con conseguente necessità

di pig-tail e successivo ureteroneocistostomia. Degli 11 casi, 2 sono stati

particolarmente rilevati in termini di entità del danno: in un caso si è verificata una

fistola uretero-vaginale, lacerazione ureterale sinistra e plessopatia del sacrale con danni

neurologici, urologici e vascolari, mentre in un altro caso si è realizzato a seguito di

errata tecnica di nerve sparing, un danno da vescica neurologica ed incontinenza fecale

da denervazione. Entrambi questi danni si sono verificati nelle paziente affette da

patologie ginecologiche maligne, nelle quali era necessario una maggiore radicalità

dell’intervento.

Per quanto riguarda l’esito del risarcimento diretto, sono stati definiti 9 casi su 11, in un

caso siamo in attesa della documentazione e un altro caso è in fase di definizione. In 8

casi è stato conferito parere favorevole, 2 sono state inviate a reiezione e un caso è in

attesa di definizione.

Grafico 6

43

Esito risarcimento diretto danni ureterali

Respinte

Accolte

In attesa

Nei casi inviati a reiezione, le motivazioni del rigetto erano le seguenti:

• nel primo caso il danno ureterale si era verificato in una situazione di emergenza

in corso di taglio cesareo complicato da emorragia e necessità di isterectomia,

per cui la lesione veniva considerata una complicanza associata alla particolare

difficoltà della procedura;

• nel secondo caso la fistola vescico-vaginale è stata attribuita ad una complicanza

tardiva, considerazione avvalorata dal fatto che la paziente non ha esibito

sufficiente documentazione che dimostrasse la presenza di sintomi minzionali

nella post-operatorio come la stessa riferiva.

44

Il danno biologico riconosciuto negli 8 casi di danno ureterale è indicato nel grafico 7

Caso 1 4% Danno biologico lesioni ureterali

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

1 2 3 4 5 6 7 8

Caso 2 7%

Caso 3 7%

Caso 4 12%

Caso 5 25%

Caso 6 50%

Caso 7 8%

Caso 8 5%

Come si può notare nell'ambito del danno biologico da lesione ureterale a parte i due

gravi casi precedentemente menzionati, nei quali è stato riconosciuto il 25% e il 50% di

danno biologico, la media risulta del 7%, con un range che va dal 4 al 12% e con una

media di circa 30 giorni di ITA. Infatti, nella quasi totalità di questi casi, la lesione

ureterale era stata emendata da intervento urologico e i postumi erano costituiti

principalmente da esiti cicatriziali, aderenze o cistiti ricorrenti.

Da una valutazione economica emerge che le lesioni ureterali che costituiscono il 46%

di tutti i casi ginecologici, hanno inciso per il 93% del totale del risarcimento dei danni

ginecologici, complici i due casi sopradescritti.

45

Grafico 8

Distribuzione casi ginecologici

altri casi 54%

lesioni ureterali

46%

Impatto economico danni ureterali

Altri casi 7%

casi ureterali;

93%

Infatti su un totale di 859.834 euro liquidati per tutti i casi ginecologici ben 796.445

euro sono riconducibili ai danni ureterali di cui 696.000 cioè l’87% solo derivanti dai

due gravi danni sopra menzionati infatti nel caso in cui è stato riconosciuto un danno

biologico del 50% è stata liquidata la somma di €500.000. nel danno biologico del 25%

è stata liquidata la somma di €196.131.

In conclusione, le lesioni ureterali costituiscono circa la metà dei casi ginecologici,

nella maggior parte dei casi essi vengono accolti in quanto viene riconosciuto un errore

tecnico in corso di intervento.

4.7 Altra casistica ginecologica

Un’altra categoria importante di sinistri di tipo ginecologico è costituito dalle infezioni

nosocomiali in corso di intervento chirurgico, di cui il più grave riguarda un caso di

46

decesso post revisione di cavità da IVG a seguito di CID e sepsi. L'intervento di IVG

era stato eseguito presso altro ospedale e la paziente si era recata successivamente nella

nostra unità operativa già con importante compromissione dei parametri vitali, e dopo

qualche ora si è verificato il decesso per sepsi, nonostante tutti gli interventi medici e

chirurgici effettuati. Il caso è stato oggetto di un procedimento penale che ha visto

l’assoluzione in appello dei medici coinvolti, e successivamente in sede civile è stata

comunque riconosciuto l’obbligo risarcitorio per la morte della signora.

In altri due sinistri si sono verificate infezioni intraoperatorie per interventi

rispettivamente di endometriosi di IV grado e di miomectomia e per i quali nel primo è

stato riconosciuto un danno biologico del 12% con liquidazione di €40.000, nel secondo

è stato optato per reiezione in quanto è stata considerata una complicanza

dell'intervento chirurgico che non è esitato in postumi ed ha necessitato di terapia

antibiotica correttamente eseguita.

Per quanto riguarda gli altri casi ginecologici degni di nota, ricordiamo un caso di errata

diagnosi di cancro dell'endometrio che si è tradotta in una perdita di chances per un

ritardo diagnostico di pochi mesi; un caso di sindrome di Asherman post revisione di

cavità post partuum con conseguenze amenorrea da sterilità secondaria, nel quale è stata

richiesta la paziente di eseguire un ulteriore esame isteroscopico per la migliore

determinazione del danno, ma per il quale la signora ha rifiutato richiedendo ATP e un

47

caso di lesione del pavimento pelvico post partum anch’essa inviata reiezione perché

considerata possibile complicanza di parti plurimi.

In conclusione, dei 24 casi ginecologici, il 78% sono stati definiti o in via di

definizione, la casistica più importante è costituita dagli uretere e il 93% dell’impatto

economico di tutti i casi ginecologici è costituito dal risarcimento del danno biologico

rispettivamente del 25% e del 50% di due casi di lesioni ureterali in patologie

oncologiche.

48

4.8 Casi Ostetrici

I casi ostetrici analizzati dal 2009 al 2015 sono stati 25 che presentano una maggiore

variabilità di eventi rispetto ai casi ginecologici; si annoverano 4 casi di sofferenza

fetale acuta, 2 casi di trasfusione feto fetale (TTTS), 2 casi di infezione da CMV

intrauterina, 2 casi di gravidanza extrauterina, 4 casi di infezione puerperale, 1 caso di

MIF pretermine, 1 caso di distocia di spalla, 1 caso di mancata diagnosi prenatale, 1

caso di trauma psichico post emorragia post-partuum, 1 caso di isoimmunizzazione

fetale, 1 caso di stoke arteria cerebrale media nel neonato, 1 caso di presunta mancanza

di profilassi intrapartum, 1 caso di ematoma da vacuum, 1 di ematoma sul volto del

neonato, 1 caso di esposizione ad anestetici in gravidanza e 1 caso di RCU post-partum

e mancata conservazione delle cellule staminali del cordone ombelicale.

In generale sono stati definiti 24 casi (96%) e uno (4%) è in via di definizione.

Sono stati accolti 10 casi (40%) e inviati a reiezione 15 (60%) con una differenza non

statisticamente significativa rispetto alla percentuale di accoglimento dei casi

ginecologici.

49

Grafico 9

Casi Ostetrici

VARIE

DISTOC INFEZ GEUCMV

TTTS

SFA

I casi più rilevanti per impatto sociale ed economico sono quelli relativi ai danni

neurologici neonatali secondari a sofferenza ipossico-ischemica perinatale. Si tratta di

un capitolo complesso, sia per la determinazione della responsabilità dei sanitari, che

quasi sempre viene individuata in un ritardo nell’esecuzione del Taglio cesareo, sia per

la corretta individuazione del danno neurologico neonatale; infatti, a differenza di

quanto correntemente si sostenga, si calcola che la maggior parte dei danni neurologici

che esitano poi in paralisi cerebrale, si realizzano in fase antepartale, in corso di

gravidanza a seguito di svariate condizioni dalle infezioni virali ad eventi ipossici

ischemici gestazionali o a tossici in gravidanza. Nell’ambito della sofferenza ipossico-

ischemica sono state emanati i criteri diagnostici cui occorre riferirsi al fine di

identificare il timing dell’evento ipossico acuto responsabile del danno neurologico.

50

Infatti, esclusivamente nei casi in cui siano rispettati i criteri primari e quelli accessori è

possibile attribuire al periodo del peri-partum il danno neurologico neonatale e

conseguentemente analizzare se una più congrua tempistica del parto avrebbe potuto

evitare o ridurre il danno.

Si riportano i criteri di identificazione di danno neonatale ricordando che quanto più di

un criterio viene soddisfatto delle diverse categorie è molto probabile che vi sia la

presenza di un evento ipossico acuto intrapartum.

1. SEGNI NEONATALI COMPATIBILI CON UN EVENTO ACUTO INTRAPARTUM

a) Indice di Apgar inferiore a 5 al quinto e 10 minuto

b) Evidenza di acidosi metabolica dall’arteria ombelicale caratterizzata dai seguenti

valori: pH < a 7, BE > -12mmol/L

c) Evidenza di danno cerebrale acuto evidenziato alla risonanza magnetica o alla

spettroscopia compatibile con sindrome ipossico ischemica.

d) Presenza di coinvolgimento multi organo compatibile con sindrome ipossico

ischemica.

2. FATTORI COMPATIBILI CON EVENTO ACUTO PERIPARTO O INTRAPARTO

a) Evento ipossico sentinella o evento ischemico che avvenga immediatamente prima o

durante il parto.

51

b) Pattern di cardiotocografia compatibile con evento acuto periparto o intraparto

c) Esclusione di altre cause identificabili quali traumi, disordini della coagulazione,

condizioni infettive o genetiche,

3. ENCEFALOPATIA DEL TIPO QUADRIPLEGIA SPASTICA O DISC INETICA

Nella nostra casistica vi sono stati 4 casi di sofferenza fetale acuta che si ritiene utile

esemplificare:

Nel primo caso la gestante 35enne al termine di una gravidanza fisiologica veniva

ricoverata presso la Margherita (Sala parto fisiologica) e, dopo circa tre ore di travaglio,

alla comparsa del liquido amniotico tinto veniva deciso di inviarla alla sala parto

tradizionale. E’ stata identificata una criticità nel fatto che la paziente avesse atteso

circa un'ora per il trasferimento dalla Margherita alla sala parto nel corso del quale non

fu eseguito alcun monitoraggio cardiotocografico. Una volta giunta in sala parto dopo

circa 20 minuti di registrazione cardiotocografica, sono comparse delle decelerazioni

per cui dopo circa 40 minuti venne deciso di eseguire il taglio cesareo in urgenza con

nascita di un neonato che presentava buona parte dei criteri della sindrome ipossico

ischemica precedentemente descritti. La placenta all'esame istologico si mostrava

macrosomica con presenza di villi coriali immaturi. Nell’analisi del caso, ad una prima

valutazione erano state evidenziate le criticità relative al ritardo del trasferimento dalla

Margherita alla sala parto di circa 1 ora, e al ritardo quantificato in circa 10-15 minuti

dell'esecuzione del taglio cesareo. Dal momento che il tracciato all’ingresso in sala

52

parto risultava normale, non si attribuiva al ritardo del trasferimento il danno

neurologico, mentre si riteneva più rilevante il ritardo di 10-15 minuti nell’esecuzione

del Cesareo. Per tale motivo veniva proposto un risarcimento di circa il 30-35% del

danno totale anche in considerazione del fatto che il principale fattore causale dello

stato ipossico era stato identificato nell’anomala placentazione su cui avrebbe influito

anche il ritardo nell'esecuzione del taglio cesareo. Contemporaneamente alla richiesta di

risarcimento, gli attori hanno anche presentato denuncia ed è stato avviato un

procedimento penale che ha visto indagati i due medici di guardia; dopo due perizie in

linea che le conclusioni del comitato gestione sinistro, un terzo rinnovo di perizia

aveva, invece, concluso per la totale attribuzione di colpa ai sanitari, identificato nel

ritardo del trasferimento e nel ritardo dell'esecuzione del taglio cesareo e attribuendo a

questi due elementi il 100% del danno, trascurando gli aspetti relativi alla probabile con

causalità dell’anomala placentazione. Conseguentemente il caso è stato sottoposto ad

una successiva revisione con accoglimento e al momento si sta attuando la transazione

per il risarcimento.

Un secondo interessante caso riguarda una paziente che a 38+2 settimane si recava

presso la maternità riferendo riduzione dei movimenti fetali; eseguito un tracciato

computerizzato che risultava insoddisfacente per assenza di episodi di alta variazione fu

ricoverata e dopo due ore fu eseguito un ulteriore tracciato cardiotocografico

computerizzato che aveva un esito analogo al precedente; dopo ulteriori due ore veniva

53

eseguito un terzo tracciato computerizzato che risultava anch'esso insoddisfacente a 60

minuti per assenza di episodi di alta variazione e dopo ulteriori due ore è stato eseguito

il taglio cesareo con indicazione “sofferenza fetale”. Nell'analisi del caso è stato

sostenuto che, pur in assenza degli episodi di alta variabilità registrati alla

cardiotocografia computerizzata la STV (short term variation, parametro che indica il

rischio di acidosi) era sempre superiore al cut-off di 4, pertanto non vi era un rischio

attuale di ipossia acuta. E’ stato pertanto concluso che per quanto sarebbe stato più

saggio e prudente ricorrere al taglio cesareo già dopo il secondo tracciato e quindi, con

un anticipo di almeno 4 ore, il ritardo alla nascita non può aver causato l'intero danno

neurologico; a ciò si aggiunga che alla nascita il neonato non presentava segni di

ipossia acuta in quanto il pH era 7,34 è l'indice di Apgar 7/8; mentre, presentava segni

di ipossia cronica quali il liquido amniotico tinto di meconio e dal referto istologico

della placenta emergeva un ematoma retroplacentare pregresso, probabile causa

intrauterina del danno neonatale. E’ stato anche preso in considerazione il fattore di

rischio della gravidanza costituito dal fumo della sigaretta (4-10 sigarette al giorno)

che ha un importante ruolo nell'inadeguata placentazione e nell’ipossia neonatale. In tal

caso, quindi, è stato offerto il 30% circa del danno neurologico neonatale e la

transazione si è conclusa con una liquidazione di €410.000 a fronte di una richiesta di

€1.155.500.

54

Nel terzo caso si era verificato il ricorso ad un parto operativo mediante ventosa

ostetrica per decelerazione nel periodo espulsivo; alla nascita il neonato non presentava

i criteri di ipossia acuta e successivi accertamenti hanno evidenziato anomalie genetiche

nella catena mitocondriale che ben spiegavano il quadro di depressione respiratoria

neonatale, pertanto il caso è stato inviato a reiezione nonostante si siano verificate

alcune criticità nell'ambito della corretta conservazione delle cartelle cliniche.

Il quarto caso riguarda l'insorgenza di una sofferenza fetale in corso di travaglio in una

gravidanza fino a quel momento fisiologica. La paziente, infatti, al termine della sua

prima gravidanza aveva iniziato il travaglio presso la Margherita con un profilo di

rischio basso, ma giunta a dilatazione di 8 cm era comparsa una decelerazione

cardiotocografica per cui era stata trasferita tempestivamente in sala parto dove una

volta valutata la dilatazione completa e la parte presentata allo stretto superiore è stato

deciso di accelerare il periodo espulsivo mediante vacuum extractor. Furono tentati

infruttuosamente 4 applicazioni di vacuum e successivamente è stato eseguito il taglio

cesareo in urgenza. In questo caso è stata identificata una criticità legata alla

appropriatezza dell’uso del vacuum, in presenza di una presentazione cefalica allo

stretto superiore e alla interazione dell'applicazione del vacuum, nonostante il suo

fallimento. Il neonato presentava tutti segni di sofferenza ipossico-ischemica per cui è

stata accolta la richiesta di risarcimento e attualmente si sta verificando la mediazione

sul quantum da risarcire.

55

Altri due interessanti casi riguardano due episodi di gravidanza gemellare monocoriale

biamniotica.

Nel primo caso veniva contestata la mancata diagnosi di TTTS (twin twin transfusion

syndrome) e il mancato ricorso alla laser ablazione a scopo terapeutico; dall’analisi del

caso è emerso che non vi erano in alcuna ecografia i criteri diagnostici per la diagnosi

di TTTS e che la laser-ablazione non sarebbe stata indicata né necessaria, tant’è che

trattasi di procedimento non scevro da rischi e non semplice e routinario, ma che deve

essere riservato solo ai casi in cui si verifica una grave TTTS a partire dal secondo

grado della classificazione Quintero.

56

Quindi, nel caso in esame non è stata identificata alcuna incongruità comportamentale

da parte dei sanitari né nella mancata diagnosi né nel mancato trattamento della

sindrome che ha purtroppo portato al decesso di entrambi i neonati; inoltre è stata

appurata la correttezza sia nella tenuta della documentazione che dell’informazione

pertanto il caso è stato inviato a reiezione.

Nel secondo caso, trattasi di gravidanza monocoriale biamniotica, nella quale, a 35+5

settimane, si era verificata la morte di uno dei due gemelli, nonostante che le ecografie

delle settimane precedenti non mostrassero alterazioni di sorta. La paziente contestava

sia la mancata diagnosi di TTTS sia il tardivo ricorso al taglio cesareo dopo l'avvenuta

diagnosi della morte di uno dei due feti. Nell'analisi del caso è emerso che nonostante la

presenza di un pattern di accrescimento discordante con un ritardo di crescita di uno dei

due feti non erano presenti i presenti i parametri per la diagnostica della sindrome

TTTS.

Inoltre, circa l'obiezione sul ritardo dell'esecuzione del taglio cesareo, si è argomentato

che il danno neurologico del feto superstite avviene nell'immediato post mortem per la

grave e prolungata ipotensione che determina un consistente rischio di danno ischemico

multi-organo a livello cerebrale. Per tale motivo una volta diagnosticata la morte

intrauterina in gravidanza di un gemello monocoriale, non è indicato il taglio cesareo in

urgenza perché la maggior parte del danno nell'altro gemello si è già verificata. Per tali

motivi sono state escluse criticità comportamentali il caso è stato inviato a reiezione.

57

Un altro caso rilevante è costituito dalla distocia di spalla, perché obbliga a fare una

riflessione sull'importanza della compilazione della cartella clinica e della registrazione

delle manovre eseguite. E’ noto che la distocia di spalla è un emergenza ostetrica non

prevenibile e non prevedibile e nella maggior parte dei casi le linee guida internazionali

prevedono che in presenza di distocia di spalla si debbano attuare delle manovre

consone e si debba registrare data ora e tipologia di manovra nella cartella clinica

58

E’ importante innanzitutto procedere alla corretta e tempestiva diagnosi

mediante la valutazione dei segni caratteristici della stessa quali:

� la testa fetale è uscita, magari preceduta da un rallentamento nella progressione e

rimane strettamente appoggiata alla vulva.

� la rotazione esterna non si verifica o è solo accennata, il mento si accorcia e deprime

il perineo la testa sembra che voglia entrare in vagina (segno della tartaruga).

� la trazione sulla testa blocca la fuoruscita delle spalle che rimangono intrappolate

sotto la sinfisi.

Quando si verificano questi segni è necessario procedere secondo un protocollo

standardizzato che è stato indicato nell’acronimo HELPER e prevede le seguenti tappe:

Help: chiamare in aiuto l’ostetrico con più esperienza

Episiotomy: fare un’ampia episiotomia per ridurre l’ostacolo tessutale e avere uno

spazio per le manovre.

Legs: flessione delle gambe Mac Roberts

Pressure o Push: pressione sulla sinfisi pubica (spalla anteriore) e in contemporanea a

una trazione verso la parte posteriore della testa fetale in modo da disimpegnare la

spalla anteriore

59

Enter: introdurre la mano nella pelvi cercando la faccia anteriore della spalla posteriore

in modo da ridurre il diametro delle spalle applicando una pressione sulla spalla

posteriore in direzione dello sterno (Manovre di Rubin e di Woods).

Removal: estrarre il braccio posteriore dopo aver cercato con la mano in vagina

l’omero e il braccio posteriore flettendolo (Manovra di Jacquemier).

Qualora la distocia sia correttamente diagnosticata e le manovre siano correttamente

eseguite e riportate in cartella clinica unitamente alla corretta tempistica, è

oggettivamente dimostrato che i sanitari hanno adempiuto ad un obbligo di mezzi, non

potendo loro imputare un obbligo di risultati, dal momento che nonostante un corretto

comportamento sanitario è comunque possibile che si manifestino vari gradi di danno

del plesso brachiale16,17. Nel caso in esame la distocia veniva risolta solo con la

manovra di Woods ed esitava una paralisi del plesso brachiale; i sanitari hanno

appuntato le manovre eseguite senza tuttavia descrivere esattamente gli orari, elemento

considerato come unica criticità comportamentale, il caso è stato inviato a reiezione.

4.9 Esito casi inviati a reiezione

Elencati i casi più significativi passiamo ad esaminare il prosieguo dei casi inviati a

reiezione. Al momento attuale dei 24 casi per cui è stato dato parere negativo, 6 sono

esitati in un procedimento giudiziario di cui 2 in penale (trattasi del caso della paziente

16 RCOG: Green-top Guideline No. 422nd edition | March 2012. Shoulder Dystocia 17 Gherman RB e coll. Obstetric maneuver for shoulder dystocia and associated fetal morbidity. Am J ObstetGynaecol. 1998; 178: 1126-30. Livello V (ACOG II-2)

60

deceduta per IVG e del caso di SFA relativo al ritardo del trasferimento dalla

margherita alla sala parto e dal ritardo dell’esecuzione del taglio Cesareo).

Nell’ambito dei due procedimenti penali, quello relativo al decesso per IVG è esitato

nell’assoluzione dei medici indagati, mentre quello relativo alla SFA è ancora in corso,

per quanto l’ultima perizia sia estremamente sfavorevole ai medici indagati.

Negli altri quattro casi, 2 ATP sono state favorevoli all’Azienda confermano

l’insussistenza della responsabilità sanitaria, mentre le altre 4 sono attualmente in corso.

Grafico 10

Casi esitati in procedimento giudiziario

non avviato procedimento giudiziario; 75%

avviato procedimento giudiziario; 25%

61

5. CONCLUSIONI

Riassumendo, dai analizzati del comitato gestione sinistri, dell’Azienda Ospedaliero-

Universitaria Careggi, sono emersi i seguenti aspetti rilevanti:

• Un’alta percentuale di definizione dei casi che si attesta sul 78%

• La percentuale di accoglimento dei casi Ostetrico Ginecologici si attesta intorno

al 49% con una percentuale statisticamente superiore rispetto a quella dei

sinistri generali che si attesta intorno al 28%

• Nell'ambito dei sinistri ginecologici, i casi più frequenti sono costituiti dalle

lesioni ureterali che nell'ambito della nostra casistica hanno inciso notevolmente

sia per frequenza che per impatto economico;. i danni più gravi erano associati

ad interventi per patologie neoplastiche maligne. I particolare due soli casi sono

stati responsabili di oltre l'80% del risarcimento, in considerazione dell'ingente

danno da denervazione e di lesione ureterale ad esso associati.

• I casi Ostetrici presentano una più ampia variabilità di casistica, quelli a

maggior impatto economico sono relativi ai danni neurologici neonatali da

sofferenza ipossico-ischemica. Nella nostra casistica di 4 casi, 2 sono stati

riconosciuti associati a responsabilità dei sanitari ed è in corso la trattativa per la

transazione economica.

62

• Essendo un centro di terzo livello di Ostetricia e neonatologia, oltre che Centro

di riferimento regionale per difetti congeniti, si sono verificati casi peculiari tipo

twin twin trasfusion syndrome, infezione da citomegalovirus in gravidanza.

63

RIFERIMENTI NORMATIVI E GIURISPRUDENZIALI

• Delibera G.R. n°1179 del 10/11/03

• Delibera G.R. n°550 dello 07/06/04

• Delibera G.R. n°1387 del 27/12/04

• Piano Sanitario Regionale Toscano 2005/2007

• Provvedimento Direttore Generale n. 41 dello 08/02/05

• Delibera G.R. n°674 del 25/09/06

• Decreto n°4977 del 20/10/06

• Delibera G.R. n°297 del 21/04/08

• Delibera G.R. n°1138 del 22/12/08

• Delibera G.R. n°225 dello 03/04/06;

• Delibera G.R. n°657 del 20/06/05;

• Delibera G.R. n° 1019 del 27/12/07.

• Piano Sanitario Regionale 2008/2010, approvato dalla G.R. in data 03/03/2008.

• Delibera Direttore Generale Estav nord-ovest n°809 del 29/11/06

• Delibera G.R. n°1203 del 21/12/09

• D.Lgs. n°28 del 04/03/10

• Sentenza. Cass. n. 599 del 29 gennaio 1999

• Sentenza Corte Cass. n. 8826 del 13 aprile 2007

• Sentenza Cass. Sez. Un. n. 577 dell'11 gennaio 2008

• Sentenza. Cass. Civ. S.U. n°9556/2002.

• Sentenza. Cass.Civ. Sez. III, n.571, 2005.

• Sentenza Cass. Civ. Sez. III, n.1698,2006.

• Legge 24 novembre 1981, n.689, art. 92

• Sentenza Corte Costituzionale n.156/1999.

• Circolare Ministero Sanità n.52/1985, Lotta contro le infezioni ospedaliere

64

• Circolare Ministero Sanità n.8/1988

• Piano Sanitario Nazionale 1998/2000

• Piano Sanitario Nazionale 2002/2004

• Sentenza. Cassazione a SS. UU. n.576/2008

• Sentenza. Cassazione a SS. UU n. 581/2008

• Sentenza. Cassazione a SS. UU n. 584/2008.

• Cass. Pen. Sez. IV del 23 dicembre 2005, n.47145, inedita.

• Cass. Civ. Sez. III del 7 gennaio 2011, n°257, Presidente Morelli

• Tribunale di Bari, II Sez Civ, 10 marzo 2009

• Sent. Cass. Civ. Sez. III 1 dicembre 2010 n. 24401, inedita in De Jure archivio

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