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Università degli studi di Padova Laurea Specialistica in Psicologia Clinico Dinamica Corso di Psicopatologia Psicodinamica Generale dello Sviluppo Daniela Garofalo, Jessica Lai, Valentina Fanelli PSICOPATOLOGIA BORDERLINE Prof.ssa Graziella Fava Vizziello Prof.ssa Graziella Fava Vizziello PSICOPATOLOGIA PSICOPATOLOGIA BORDERLINE BORDERLINE

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Daniela Garofalo, Jessica Lai, Valentina Fanelli PSICOPATOLOGIA BORDERLINE

Prof.ssa Graziella Fava Vizziello Prof.ssa Graziella Fava Vizziello

PSICOPATOLOGIA PSICOPATOLOGIA BORDERLINEBORDERLINE

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Indice degli Argomenti TrattatiIndice degli Argomenti Trattati

Definizioni

Caratteristiche

Etiopatologia e RicercheEtiopatologia e Ricerche

Costruzione dell’EsperienzaCostruzione dell’Esperienza

Comorbidità e Caratteristiche particolariComorbidità e Caratteristiche particolari

ConclusioniConclusioni

TerapieTerapie

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DefinizioniDefinizioni

DSM-IV: “un modello di esperienza interiore e di comportamento che devia marcatamente rispetto alle aspettative della cultura dell’individuo, è pervasivo e inflessibile, esordisce nell’adolescenza o nella prima età adulta, è stabile nel tempo, e determina disagio o menomazione.”

FAVA VIZZIELLO: “forme di disadattamento della condotta, profondamente radicate, riconoscibili generalmente sin dall’adolescenza o anche prima, e persistenti durante la maggior parte della vita adulta, benché spesso diventino evidenti nell’età media ed avanzata. Alcuni dei disturbi della personalità possono esordire già nell’infanzia e nella fanciullezza, anche se la plasticità di organizzazione nelle prime fasi dello sviluppo è tale che essi possano modificarsi in maniera inattesa anche per semplici cambiamenti ambientali.”

• DISTURBO DI PERSONALITA’DISTURBO DI PERSONALITA’

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DefinizioniDefinizioni

Una modalità pervasiva di instabilità delle relazioni interpersonali, dell’autostima e dell’umore, e una marcata impulsività, che iniziano nella prima età adulta e sono

presenti in una varietà di contesti, come indicano da uno (o più) dei seguenti elementi:

1) Sforzi disperati di evitare un reale o immaginario abbandono. Nota: non includere i comportamenti suicidari o automutilanti considerati nel Criterio 5.

2) Un quadro di relazioni interpersonali instabili e intense, caratterizzate dall’alternanza tra gli estremi di iperidealizzazione e svalutazione.

3) Alternanza dell’identità: immagine di sé e percezione di sé marcatamente e persistentemente instabili.

4) Impulsività in almeno due aree che sono potenzialmente dannose per il soggetto, quali spendere, sesso, abuso di sostanze, guida spericolata, abbuffate. Nota: non includere i comportamenti suicidari o automutilanti considerati nel Criterio 5.

5) Ricorrenti minacce, gesti, comportamenti suicidari, o comportamento automutilante.

6) Instabilità affettiva dovuta a una marcata reattività dell’umore (per esempio, episodica intensa disforia, irritabilità o ansia, che di solito durano poche ore, e soltanto raramente più di pochi giorni).

7) Sentimenti cronici di vuoto.

8) Rabbia immotivata e intensa o difficoltà a controllare la rabbia ( per esempio, frequenti accessi di ira o rabbia costante, ricorrenti scontri fisici).

9) Ideazione paranoide, o gravi sintomi dissociativi transitori, legati allo stress.

• DISTURBO BORDERLINE DI PERSONALITA’ (DSM IV)DISTURBO BORDERLINE DI PERSONALITA’ (DSM IV)

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DefinizioniDefinizioni

• DISTURBO BORDERLINE DI PERSONALITA’DISTURBO BORDERLINE DI PERSONALITA’

• Prevalenza: 2% popolazione generale; 30-60% popolazione con DPPrevalenza: 2% popolazione generale; 30-60% popolazione con DP

• In concomitanza con: Disturbi di personalità Asse II; In concomitanza con: Disturbi di personalità Asse II; Disturbi Asse I (Disturbi Asse I (Disturbi dell’Umore, Disturbi Correlati a Sostanze, Disturbi dell’Umore, Disturbi Correlati a Sostanze, Disturbi dell’Alimentazione, Disturbo Post-Traumatico da Stress, Disturbi dell’Alimentazione, Disturbo Post-Traumatico da Stress, Disturbo da Deficit dell’Attenzione/IperattivitàDisturbo da Deficit dell’Attenzione/Iperattività ) )

FAVA VIZZIELLO: “Il termine Borderline indica “confine” ed è stato originariamente utilizzato per designare casi psicopatologici d’incerta classificazione…”

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CaratteristicheCaratteristiche

• percorso psicopatologico caratterizzato prevalentemente da percorso psicopatologico caratterizzato prevalentemente da mancanza di mancanza di continuitàcontinuità nei parametri fondamentali della coscienza, come spazio e tempo; nei parametri fondamentali della coscienza, come spazio e tempo;

(Fava Vizziello, 2003)(Fava Vizziello, 2003)

• relazioni oggettualirelazioni oggettuali in cui le persone significative vengono utilizzate in in cui le persone significative vengono utilizzate in maniera funzionale alla copertura di profondi sensi di vuoto e di angosce molto maniera funzionale alla copertura di profondi sensi di vuoto e di angosce molto profonde che il soggetto vive, con meccanismi di avvicinamento e profonde che il soggetto vive, con meccanismi di avvicinamento e allontanamento continui;allontanamento continui;

• Durante la fanciullezza, l’esordio di tale patologia può essere caratterizzata da Durante la fanciullezza, l’esordio di tale patologia può essere caratterizzata da incostanza di applicazione e rendimento scolastico che possono sfociare, in incostanza di applicazione e rendimento scolastico che possono sfociare, in adolescenza, in adolescenza, in gravi insuccessigravi insuccessi scolastici o lavorativi, uso di droghe o scolastici o lavorativi, uso di droghe o comportamenti tesi ad alleviare le angosce di solitudine e vuoto.comportamenti tesi ad alleviare le angosce di solitudine e vuoto.

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CaratteristicheCaratteristiche

• incapacità a controllare gli impulsi e l’angoscia, che può esprimersi con vari incapacità a controllare gli impulsi e l’angoscia, che può esprimersi con vari tipi di “acting out”: scoppi di collera, violenza, atti criminali, abuso di alcool e tipi di “acting out”: scoppi di collera, violenza, atti criminali, abuso di alcool e droga, manifestazioni autodistruttive (es. gesti suicidari improvvisi);droga, manifestazioni autodistruttive (es. gesti suicidari improvvisi);

(Scudellari e Muscatello, 1996)(Scudellari e Muscatello, 1996)

IPERATTIVITA’ IMPULSIVAIPERATTIVITA’ IMPULSIVA DEPRESSIONE ANACLITICADEPRESSIONE ANACLITICA

Senso di vuoto Senso di vuoto e disinteressee disinteresse

• Ostacola il lavoro simbolico Ostacola il lavoro simbolico secondo modalità di ripetizione coattasecondo modalità di ripetizione coatta

• Ricerca dell’eccitamento per Ricerca dell’eccitamento per allontanare allontanare “l’angoscia della “l’angoscia della desertificazione della vita psichica”desertificazione della vita psichica”

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CaratteristicheCaratteristiche

Sembra vivere nell’hic et nunc, totalmente immerso nelle sensazioni attuali.Sembra vivere nell’hic et nunc, totalmente immerso nelle sensazioni attuali.

Questi Questi autoriautori li definiscono li definiscono ““prigionieri di un copioneprigionieri di un copione, rappresentato dalle loro , rappresentato dalle loro ripetute mete pulsionali, che impedisce loro di assimilare nuovi repertori ripetute mete pulsionali, che impedisce loro di assimilare nuovi repertori comportamentali.”comportamentali.”

(Scudellari e Muscatello, 1996)(Scudellari e Muscatello, 1996)

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CaratteristicheCaratteristiche

Altri aspetti patognomici che caratterizzano il DPBAltri aspetti patognomici che caratterizzano il DPB

• “ “Panansietà”Panansietà”

• Relazioni interpersonali instabiliRelazioni interpersonali instabili

• Rabbia, vergogna e colpaRabbia, vergogna e colpa

• Sfumati e costanti disturbi del pensieroSfumati e costanti disturbi del pensiero

• Ideazione paranoide o sintomi dissociativi transitoriIdeazione paranoide o sintomi dissociativi transitori

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Studi etiopatogenetici psicodinamici che postulano l’esistenza di gravi Studi etiopatogenetici psicodinamici che postulano l’esistenza di gravi disfunzioni nelle relazioni precoci del bambinodisfunzioni nelle relazioni precoci del bambino

Caratteristiche dell’attaccamentoCaratteristiche dell’attaccamento Esperienze traumatiche infantiliEsperienze traumatiche infantili

Connessione tra DBPConnessione tra DBP ee

stati dissociativistati dissociativi

Modalità di costruzione:Modalità di costruzione:•campo percettivocampo percettivo

•esperienzaesperienza

Studi che rilevano la presenza nei pazienti borderline di particolari Studi che rilevano la presenza nei pazienti borderline di particolari caratteristiche cognitive e mnestichecaratteristiche cognitive e mnestiche

CaratteristicheCaratteristiche

Linee di riflessione sul DPBLinee di riflessione sul DPB

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Studi sugli aspetti depressivi nel DPBStudi sugli aspetti depressivi nel DPB

Comorbidità tra DPB in Asse II Comorbidità tra DPB in Asse II ee

DU in Asse IDU in Asse I

Qualità specifiche della Qualità specifiche della depressione depressione nei borderlinenei borderline

CaratteristicheCaratteristiche

Linee di riflessione sul DPBLinee di riflessione sul DPB

Follow up prognostico sulla fenomenologia del DPBFollow up prognostico sulla fenomenologia del DPB

Borderline e terapiaBorderline e terapia

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Si riscontrano nell’anamnesi dei pazienti borderline delle alterazioni delle relazioni precoci caregiver-bambino e degli stili d’attaccamento insicuri (Ludolph et al., 1990; Goldman et al., 1993; Bezirganian et al., 1993; Gunderson, 1996).

Etiopatologia e RicercheEtiopatologia e Ricerche

Studi etiopatogenetici: caratteristiche dell’attacamentoStudi etiopatogenetici: caratteristiche dell’attacamento

Liotti(1999) e Grissini (2001) ipotizzano che tutte le caratteristiche nucleari del DPB (rappresentazioni contraddittorie, reattività particolari all’abbandono, difficoltà nel modulare le emozioni) derivino da una relazione d’attaccamento disorganizzato che porta verso rappresentazioni del Sé con l’altro molteplici, incompatibili e contraddittorie.

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Tale atteggiamento, unito al doloroso stupore che nasce dal fatto che in altri momenti la stessa figura genitoriale è disponibile e affettuosa destabilizza il

bambino creando in lui:

una difficoltà di una “messa a fuoco” costante e stabile

angoscia per la percezione di un’impulsività incontrollabile della propria figura genitoriale

Etiopatologia e RicercheEtiopatologia e Ricerche

Studi etiopatogenetici: il caregiverStudi etiopatogenetici: il caregiver

eccesso di distanza

eccesso di presenza

poco protettivi

tendenti a negare la vita affettiva del bambino in questione

incoerenti

tratti di impulsività imprevedibile

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Numerosi studi evidenziano che nella storia reale del bambino futuro borderline siano spesso, attivi e operanti, fattori di trauma continuativo e intenso:

Violenze fisiche o sessuali da parte di figure familiari

Climi familiari intensivi e violenti

Alla base della violenza e della crudeltà ci sarebbe in molti casi l’incapacità a rappresentarsi gli stati mentali dell’altro (che può nascere solamente nel

contesto di un attaccamento al caregiver di tipo sicuro)

Etiopatologia e RicercheEtiopatologia e Ricerche

Studi etiopatogenetici: esperienze traumatiche infantiliStudi etiopatogenetici: esperienze traumatiche infantili

Tale condizione può arrivare ad organizzarsi fino a diventare un possibile meccanismo di trasmissione transgenerazionale di fenomeni di abuso

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Etiopatologia e RicercheEtiopatologia e Ricerche

Zanarini MC,Yong L,Frankenburg FR. et al. (2002)

in una ricerca condotta negli Stati Uniti confermano i dati ottenuti dalle passate ricerche, sottolineando, in particolare, la gravità degli abusi infantili subìti, sia di natura sessuale che di altra natura, e la negligenza genitoriale, come variabile implicante la gravità della sintomatologia e del disagio psicosociale che caratterizzano il disturbo Borderline. I fini della ricerca erano volti ad indagare, in particolare, le variabili implicate nell’abuso sessuale tra i pazienti che possedevano i criteri per la diagnosi di DPB, aiutandoci a definire l’enigmaticità di tale sindrome.E’ stata riscontrata una stretta relazione fra l’entità dell’abuso infantile subìto e le difficoltà attuali.

Correlazione tra disturbo Borderline di personalità e abuso infantile.Correlazione tra disturbo Borderline di personalità e abuso infantile.

(Zanarini et al., “Borderline Personality Disorder” in: Psychiatry and Applied (Zanarini et al., “Borderline Personality Disorder” in: Psychiatry and Applied Mental Health, 6-29, 2004)Mental Health, 6-29, 2004)

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Etiopatologia e RicercheEtiopatologia e Ricerche

RicercaRicerca

• Soggetti: 290 pazienti con disturbo Borderline di personalità

• Strumenti: 2 interviste semistrutturate per valutare la gravità delle esperienze infantili

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Etiopatologia e RicercheEtiopatologia e Ricerche

• piu’ della metà dei pazienti ha subìto abusi sessuali sia in infanzia che in adolescenza, settimanalmente, per almeno un anno, da un genitore o una persona conosciuta e gli abusi subìti includevano una forma di penetrazione, e il ricorso alla forza o alla violenza;

• in un’analisi della regressione multipla, attuata secondo classificazione per età, sesso e razza, la maggior parte degli abusi sessuali infantili correlavano significativamente con la gravità dei sintomi in tutti e 4 i nuclei psicopatologici della condizione Borderline: cognitività, affettività, impulsività e relazioni interpersonali disturbate;

• la gravità degli abusi sessuali correla altrettanto significativamente con la complessiva gravità del quadro psicopatologico Borderline e del disagio psicosociale;

• la gravità delle negligenze genitoriali, è stata associata in maniera significativa a 5 dei 10 fattori che comprendono la complessiva gravità del disturbo Borderline;

• la gravità di altre forme di abuso infantile era correlata significativamente a 2 dei fattori studiati che includono la gravità del disagio psicosociale.

RisultatiRisultati

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Connessione tra DPB e stati dissociativiConnessione tra DPB e stati dissociativi

Questa connessione viene descritta come una particolare tendenza a Questa connessione viene descritta come una particolare tendenza a sviluppare in specifiche situazioni ambientali ed affettive stati di sviluppare in specifiche situazioni ambientali ed affettive stati di coscienza di tipo dissociatocoscienza di tipo dissociato..

Costruzione dell’EsperienzaCostruzione dell’Esperienza

Correale, Berti-Ceroni Correale, Berti-Ceroni (1997) ipotizzano che la mancanza di una (1997) ipotizzano che la mancanza di una precisa capacità di riconoscimento degli affetti rende l’intero rapporto precisa capacità di riconoscimento degli affetti rende l’intero rapporto con la realtà confuso e disorganizzato.con la realtà confuso e disorganizzato.

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Connessione tra DPB e stati dissociativiConnessione tra DPB e stati dissociativi

Costruzione dell’EsperienzaCostruzione dell’Esperienza

l’attivazione di un’emozione specifica del paziente borderline non l’attivazione di un’emozione specifica del paziente borderline non acquista il carattere di una consapevolezza della presenza di qualcosa acquista il carattere di una consapevolezza della presenza di qualcosa

di definito dentro di sédi definito dentro di sé

Un’inquietudine Un’inquietudine generalizzatageneralizzata

Una spinta ad:Una spinta ad:• agire agire • avere contatti più avere contatti più stretti con le personestretti con le persone

La trama affettivo percettiva della realtà viene in qualche modo modificata per La trama affettivo percettiva della realtà viene in qualche modo modificata per l’assenza di un substrato affettivo stabile in cui inserire la percezione stessal’assenza di un substrato affettivo stabile in cui inserire la percezione stessa

MAMA

VIENE VISSUTA COMEVIENE VISSUTA COME

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Studi della psicologia dello sviluppo indicano che il mancato riconoscimento degli Studi della psicologia dello sviluppo indicano che il mancato riconoscimento degli stati affettivi può essere legato ad un ambiente traumatico in cui:stati affettivi può essere legato ad un ambiente traumatico in cui:

Lo stato emotivo del bambino non è Lo stato emotivo del bambino non è stato riconosciuto dalla figura stato riconosciuto dalla figura accudente e quindi neanche accudente e quindi neanche restituito in forma vivibile e restituito in forma vivibile e sopportabilesopportabile

Vi è stata un assenza o cattivo Vi è stata un assenza o cattivo funzionamento di filtro atto a rendere funzionamento di filtro atto a rendere lo stato emotivo sufficientemente lo stato emotivo sufficientemente attenuato per poi essere trasformato attenuato per poi essere trasformato in messaggio comunicabilein messaggio comunicabile

Connessione tra DPB e stati dissociativiConnessione tra DPB e stati dissociativi

Costruzione dell’EsperienzaCostruzione dell’Esperienza

Ne risulta una vita affettiva in cui al posto degli stati affettivi riconoscibili sono attive Ne risulta una vita affettiva in cui al posto degli stati affettivi riconoscibili sono attive intense ondate emozionali vissute come:intense ondate emozionali vissute come:

Sensazioni caotiche di travolgimentoSensazioni caotiche di travolgimento

Spinte incontrollabili ad agireSpinte incontrollabili ad agirePerturbazioni corporeePerturbazioni corporee

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AMBIENTALIAMBIENTALI RELAZIONALIRELAZIONALI PERSONALIPERSONALI

I BORDERLINE SI I BORDERLINE SI

CARATTERIZZANO PERCARATTERIZZANO PER

Modalità di costruzione del campo percettivoModalità di costruzione del campo percettivo

Costruzione dell’EsperienzaCostruzione dell’Esperienza

Nel paziente borderline alcune esperienze percettive si stagliano con particolare Nel paziente borderline alcune esperienze percettive si stagliano con particolare potenza, mentre altre sembrano riassorbite in vuoti o zone d’ombra a causa di un una potenza, mentre altre sembrano riassorbite in vuoti o zone d’ombra a causa di un una funzione di funzione di filtro emozionalefiltro emozionale difettoso o assente difettoso o assente

Diversi lavori rilevano un particolare stile cognitivo e mnestico del borderline che lo Diversi lavori rilevano un particolare stile cognitivo e mnestico del borderline che lo indurrebbe ad una forma di parzialità nei confronti di aspetti negativiindurrebbe ad una forma di parzialità nei confronti di aspetti negativi

Tendenza ad attribuirsi giudizi più gravi con una percezione del mondo e di sé Tendenza ad attribuirsi giudizi più gravi con una percezione del mondo e di sé sbilanciata in partenza in senso negativo a causa di una maggiore memorizzazione sbilanciata in partenza in senso negativo a causa di una maggiore memorizzazione delle rappresentazioni negative e malevoli (delle rappresentazioni negative e malevoli (Nigg et al., 1992; Baker et al., 1992);Nigg et al., 1992; Baker et al., 1992);

Una percezione interpersonale particolarmente negativa (Una percezione interpersonale particolarmente negativa (Stern et al., 1997);Stern et al., 1997);

Percezione di sé contrassegnata da ostilità, instabilità, labilità con frequenza maggiore di Percezione di sé contrassegnata da ostilità, instabilità, labilità con frequenza maggiore di giudizi valutativi in tono negativo giudizi valutativi in tono negativo (Kurtz, 1998).(Kurtz, 1998).

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Costruzione dell’EsperienzaCostruzione dell’Esperienza

Il processo di formazione dell’esperienza del borderline risulta influenzato negativamente perché manca un tessuto connettivo che permette:

di valutare in maniera integrata le proprie motivazioni

di considerare le motivazioni e i sentimenti degli altri

per formare quell’altra connessione fondamentale che è la relazione interpersonale

DA QUIDA QUI

La sensazione che il tempo sembri svanire perdendo la sua articolazione unitaria senza che si possa cogliere il senso di u fluido svolgimento degli accadimenti;

Le relazioni caotiche, l’instabilità, continue oscillazioni da una idealizzazione ad una svalutazione dell’altro a seconda della tonalità affettiva del momento;

La vita che appare come:

- smembrata in una successione di momenti isolati

- emergenza di attimi e di episodi violenti che spesso hanno un carattere di irrealtà vivace

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Costruzione dell’EsperienzaCostruzione dell’Esperienza

Lorenzi P, Hardoy MC e Cabras PL (2004)

Il fenomeno è valutato e descritto come una situazione di “confine”, borderline, fra esperienze normali e situazioni francamente patologiche, come allucinazioni, esperienze autoscopiche e deliranti. Consiste nell’esperire, in maniera più o meno improvvisa, la presenza di un’altra “entità” nello spazio di coscienza interno ed esterno, che si palesa in un insieme di percezioni acustiche, visive e cognitive.

““L’esperienza di presenza” come condizione psicopatologica di confineL’esperienza di presenza” come condizione psicopatologica di confine

(Lorenzi P. Et al., Rivista di psichiatria 2004, 39, 4)(Lorenzi P. Et al., Rivista di psichiatria 2004, 39, 4)

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• Sin dalle prime definizioni di stato borderline (Schmideberg, 1947; Knight, 1953) è stata segnalata la sua frequente associazione con affetti di tipo depressivo; di quale natura sia questa associazione è una questione ancora dibattutta (Farmer e Nelson-Gray, 1990).

• Heritch (1992) sostiene che il legame tra le due patologie risiederebbe nel ruolo potenzialmente etiologico del disturbo borderline nella patogenesi della depressione.

• Kroll e Ogata (1985) riportano l’ipotesi che il DBP sia una forma atipica di depressione.

• Nel disturbo borderline la comorbidità con la depressione avrebbe valore predittivo per quanto riguarda il decorso del disturbo di personalità e la sua risposta alla terapia (Goodman et al., 1998).

Comorbidità e Caratteristiche particolariComorbidità e Caratteristiche particolari

DEPRESSIONE E BORDERLINE: comorbidità fra DBP e DUDEPRESSIONE E BORDERLINE: comorbidità fra DBP e DU

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Comorbidità e Caratteristiche particolariComorbidità e Caratteristiche particolariDiagnosi differenziale tra disturbo depressivo maggiore e depressione Diagnosi differenziale tra disturbo depressivo maggiore e depressione caratterologica tipica del DBP caratterologica tipica del DBP (da: Gunderson, Phillips, 1991)

Depressione caratterologica borderline

Caratteristiche in comune Disturbo depressivo maggiore

1. Solitudine, vuoto 1. Umore depresso: esordio precoce, grave

1. Sentimenti di colpa, rimorso

2. Rabbia conscia 2. Inutilità, impotenza 2. Ritiro/agitazione, gravi sintomi vegetativi

3. Ripetuti gesti suicidari 3. Fame oggettuale 3. Possibile suicidio

4. Relazioni richiedenti, ostili, dipendenti

4. Dipendenza nelle relazioni 4. Relazioni stabili

5. Preoccupazioni per la perdita interpersonale

5. Fragile autostime 5. Preoccupazioni per sconfitte e fallimenti

6. Illusoria autosufficienza (con una storia di dipendenza)

6. Figure curanti ben accette (con una storia di indipendenza)

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Kroll e Ogata (1987); Liebowitz (1992); Lecic-Toraevic e Divac-Jovanovic (1995); Gabbard (1995), Bracconier, Jeanneau (1997); Hori (1998); Ladame (1998); Comtois (1999) hanno messo in evidenza tramite i loro lavori l’esistenza nei DPB di una forma di depressione con caratteristiche specifiche suggerendo l’idea che la depressione nei borderline è un’entità diversa dalla depressione dei pazienti non borderline.

Comorbidità e Caratteristiche particolariComorbidità e Caratteristiche particolari

Qualità specifiche della depressione nei BorderlineQualità specifiche della depressione nei Borderline

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Comorbidità e Caratteristiche particolariComorbidità e Caratteristiche particolari

Depressione e Borderline in età infantileDepressione e Borderline in età infantile

Lavori più recenti centrati sull’infanzia (Gardener, 1998; Levi et al., 1999; Rinho, 1996) confermano l’esistenza di affetti depressivi qualitativamente specifici del DBP anche a questa età.

Già nei bambini Paulina Kernberg (1983) descrive la patologia borderline osservando la significativa associazione con forme di depressione.

N.B. Se clinicamente la diagnosi viene spesso utilizzata, la sua pertinenza in età evolutiva è tuttora oggetto di discussione

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•Alcuni lavori Alcuni lavori (Pinto et al., 1996)(Pinto et al., 1996) sembrano confermare l’ipotesi sembrano confermare l’ipotesi dell’esistenza di dell’esistenza di affetti depressivi qualitativamente specificiaffetti depressivi qualitativamente specifici del disturbo borderline anche in questa età. Segnalano come del disturbo borderline anche in questa età. Segnalano come caratteristico:caratteristico:

•Grave carenza della stima di séGrave carenza della stima di sé

• Senso generalizzato di vuotoSenso generalizzato di vuoto

• Disturbo dell’identitàDisturbo dell’identità

Comorbidità e Caratteristiche particolariComorbidità e Caratteristiche particolari

Depressione e Borderline in età adolescenzialeDepressione e Borderline in età adolescenziale

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Comorbidità e Caratteristiche particolariComorbidità e Caratteristiche particolari

Depressione e Borderline in età adolescenzialeDepressione e Borderline in età adolescenziale

Nei classici lavori di Nei classici lavori di Otto KernbergOtto Kernberg (1978) sul DBP in questa fascia d’età (1978) sul DBP in questa fascia d’età l’autore segnala :l’autore segnala :

-una presenza costante di -una presenza costante di depressionedepressione

-ma anche -ma anche difficoltàdifficoltà relative a una buona relative a una buona diagnosi differenzialediagnosi differenziale

Atlas-Waltson (1996)Atlas-Waltson (1996) evidenzia compresenza di evidenzia compresenza di depressione e depressione e dissociazionedissociazione in adolescenti borderline ricoverati in adolescenti borderline ricoverati

Masterson (1974Masterson (1974) sottolinea negli adolescenti borderline:) sottolinea negli adolescenti borderline:

- - depressione abbandonica depressione abbandonica (conseguenza di una relazione patologica con la madre)

- successivo - successivo acting outacting out (come difensivo a tale relazione). (come difensivo a tale relazione).

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Tra i primi a sostenere l’ipotesi di una forma specifica di depressione borderline è Bergeret (1970; 1992), non particolarmente profonda ma dotata di alcune particolarità cliniche:

-raro manifestarsi di un rallentamento psicomotorio

-grave disadattamento del soggetto alla propria realtà interna ed esterna

-particolare qualità degli affetti

esprimono: -irritabilitàesprimono: -irritabilità -collera-collera -rabbia-rabbia

esprimono: -irritabilitàesprimono: -irritabilità -collera-collera -rabbia-rabbia

Crollo di un’immagine di Crollo di un’immagine di sé ONNIPOTENTE ed sé ONNIPOTENTE ed

IDEALIZZATAIDEALIZZATADA QUIDA QUI

Con un sentimento di Con un sentimento di disperazione/impotenza di fronte disperazione/impotenza di fronte all’oggetto irraggiungibileall’oggetto irraggiungibile

manca (spesso): manca (spesso):

• senso di colpa classico degli aspetti senso di colpa classico degli aspetti depressivi;depressivi;

• rivolgimento contro di sé dell’aggressivitàrivolgimento contro di sé dell’aggressività

Comorbidità e Caratteristiche particolariComorbidità e Caratteristiche particolari

Qualità specifiche della depressione nei BorderlineQualità specifiche della depressione nei Borderline

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Comorbidità e Caratteristiche particolariComorbidità e Caratteristiche particolari

Qualità specifiche della depressione nei BorderlineQualità specifiche della depressione nei Borderline

Diversi lavori sperimentali tendono a confermare questo quadro clinico e psicopatologico (Westen, Moses et al., 1992) e definiscono la “depressione borderline” in termini fenomenologici con:

-senso di vuoto cronico e di solitudine; -disperazione rispetto alle figure d’attaccamento; -affetti negativi labili e diffusi.

Pazzagli e Monti (2000) chiamano in causa una depressione di tipo anaclitico-dipendente correlandola all’associazione disforia, rabbia e senso di solitudine

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Rogers et al., 1995 hanno ottenuto risultati a sostegno della tesi che la depressione nei pazienti borderline è qualitativamente distinta dalla depressione in pazienti non borderline. Nominano come aspetti distintivi:

Senso di vuoto

Timore di essere abbandonati

Disperazione

Autodistuttività

Autocondanna.

Gunderson (1991): da temere l’acting-out suicida. La rabbia è spesso più sentita dal soggetto che osservata dal clinico.

Comorbidità e Caratteristiche particolariComorbidità e Caratteristiche particolari

Qualità specifiche della depressione nei BorderlineQualità specifiche della depressione nei Borderline

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Comorbidità e Caratteristiche particolariComorbidità e Caratteristiche particolari

Qualità specifiche della depressione nei BorderlineQualità specifiche della depressione nei Borderline

Altre caratteristiche peculiari depressive nei borderline sono:Altre caratteristiche peculiari depressive nei borderline sono:

- inclinazione verso l’- inclinazione verso l’autorimproveroautorimprovero ( (Sauthwick, Yehuda, Giller, 1995) Sauthwick, Yehuda, Giller, 1995)

- 25- 25 stati disforici specifici del DBP rispetto al DU ( stati disforici specifici del DBP rispetto al DU (Zanarini et al., 1998) Zanarini et al., 1998) suddivisi in suddivisi in 44 gruppi: gruppi:

Questo essere inclini all’autorimprovero può essere dovuto secondo diversi autori Questo essere inclini all’autorimprovero può essere dovuto secondo diversi autori una percezione di sé sbilanciate in senso negativo con una maggiore una percezione di sé sbilanciate in senso negativo con una maggiore memorizzazione di rappresentazioni negative.memorizzazione di rappresentazioni negative.

Recenti ricerche sembrano confermare il dato empirico di un Recenti ricerche sembrano confermare il dato empirico di un deficit specifico di deficit specifico di memoria dei borderlinememoria dei borderline ( (Cerninings, 1998; Korfine, 1998) Cerninings, 1998; Korfine, 1998) non imputabili alla sola non imputabili alla sola presenza della depressione.presenza della depressione.

Sentimenti esagerati

Distruttività e

autodistruttività

Frammentazionee

perdita dell’identitàVittimizzazione

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Comorbidità e Caratteristiche particolariComorbidità e Caratteristiche particolari

Funzionamento cognitivo Borderline in età evolutiva:Funzionamento cognitivo Borderline in età evolutiva:

““Borderline Cognitivo”Borderline Cognitivo”

Sulla prassi suggerita dalle definizioni fornite dall’associazione americana Sulla prassi suggerita dalle definizioni fornite dall’associazione americana che si occupa di ritardo mentale (APA, 1994, AAMR, 2001), si parla di che si occupa di ritardo mentale (APA, 1994, AAMR, 2001), si parla di Funzionamento Cognitivo BorderlineFunzionamento Cognitivo Borderline, ovvero un funzionamento , ovvero un funzionamento cognitivo con un valore “al limite” tra 1 e 2 deviazioni standard rispetto alla cognitivo con un valore “al limite” tra 1 e 2 deviazioni standard rispetto alla media (con Q.I. tra 71 e 84).media (con Q.I. tra 71 e 84).

Si tratta di un funzionamento cognitivo posto per definizione al confine tra intelligenza normale e ritardo mentale (gli “slow learners”) e costituisce una popolazione di cui finora si è poco prestata attenzione .

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Comorbidità e Caratteristiche particolariComorbidità e Caratteristiche particolari

Principali caratteristiche:Principali caratteristiche:

•compromissione delle competenze metacognitive (Capozzi et al.,1994; compromissione delle competenze metacognitive (Capozzi et al.,1994; Melogno e Becciu, 1999)Melogno e Becciu, 1999)

• bambini segnalati dalla scuola, con difficoltà nelle attività legate bambini segnalati dalla scuola, con difficoltà nelle attività legate all’apprendimento, al rendimento scolastico, ecc. (Capozzi, Musatti e Levi, all’apprendimento, al rendimento scolastico, ecc. (Capozzi, Musatti e Levi, 1991), 1991),

•Possibile evoluzione verso disturbi più nettamente psicopatologici che Possibile evoluzione verso disturbi più nettamente psicopatologici che tendono a strutturarsi e a persistere fino all’età adulta.tendono a strutturarsi e a persistere fino all’età adulta.

•condizione di vulnerabilità e rischio per future comorbidità psichiatriche condizione di vulnerabilità e rischio per future comorbidità psichiatriche (O’Byrne, 2001). (O’Byrne, 2001).

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Inoltre, un Inoltre, un funzionamento cognitivo al limite inferiore della normafunzionamento cognitivo al limite inferiore della norma, significa , significa un apprendimento - e quindi una capacità di adattarsi alla realtà creando un apprendimento - e quindi una capacità di adattarsi alla realtà creando nessi con le esperienze già fatte per costruire soluzioni efficaci - altrettanto nessi con le esperienze già fatte per costruire soluzioni efficaci - altrettanto borderline, altrettanto al limite: abbastanza funzionale finchè le richieste borderline, altrettanto al limite: abbastanza funzionale finchè le richieste della suddetta realtà rimangono semplici o restano nella routine, ma della suddetta realtà rimangono semplici o restano nella routine, ma inadeguati di fronte ad una qualsiasi crisi.inadeguati di fronte ad una qualsiasi crisi.  

Comorbidità e Caratteristiche particolariComorbidità e Caratteristiche particolari

(Ivancich Biaggini V., 2004)(Ivancich Biaggini V., 2004)

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TerapieTerapie

Data la complessità sintomatologia è necessario Data la complessità sintomatologia è necessario approccio approccio terapeutico integratoterapeutico integrato costituito da interventi diversi: costituito da interventi diversi:

-la farmacoterapiala farmacoterapia

-ricoveri ospedalieri (nei momenti più critici)ricoveri ospedalieri (nei momenti più critici)

-la psicoterapia (individuale, di gruppo, familiare)la psicoterapia (individuale, di gruppo, familiare)

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TerapieTerapie

PSICOTERAPIA INDIVIDUALE PSICOTERAPIA INDIVIDUALE SUPPORTIVO-ESPRESSIVASUPPORTIVO-ESPRESSIVA

(di ispirazione psicodinamica)(di ispirazione psicodinamica)

INTERVENTO ESPRESSIVOINTERVENTO ESPRESSIVO finalizzato: all’analisi delle finalizzato: all’analisi delle difese svelamento del materiale dinamicamente rimosso difese svelamento del materiale dinamicamente rimosso dall’inconscio.dall’inconscio.

INTERVENTO SUPPORTIVOINTERVENTO SUPPORTIVO orientato a: orientato a:

reprimere il conflitto inconscio e a rafforzare le difese.reprimere il conflitto inconscio e a rafforzare le difese.

Oscillazione flessibile avanti e indietro lungo il continuum supportivo-Oscillazione flessibile avanti e indietro lungo il continuum supportivo-espressivo in relazione ai bisogni del paziente in un dato momento nel espressivo in relazione ai bisogni del paziente in un dato momento nel corso del processo terapeutico.corso del processo terapeutico.

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PRINCIPI DI TECNICAPRINCIPI DI TECNICA

• Mantenere la flessibilità ( il terapeuta utilizzerà interventi interpretativi e non, adeguandosi al tipo di relazione che si instaura fra lui e il paziente)

•Stabilire le condizioni che rendono possibile la psicoterapia (accordi sul pagamento delle parcelle, appuntamenti, politica sulle conseguenze degli appuntamenti mancati ecc…)

•Lasciarsi trasformare nell’oggetto cattivo (il terapeuta è necessario che funzioni da contenitore che accetta le proiezioni del paziente e cerca di comprenderle e di contenerle)

•Promuovere una funzione riflessiva (così che possano pensare al mondo interno proprio e lui)

•Stabilire e mantenere l’alleanza terapeutica (nel corso della terapia il terapeuta viene spesso trasformato in un avversario o in un salvatore idealizzato)

•Aiutare il paziente a riappropriarsi degli aspetti del Sé che sono stati denegati e proiettati (dato che scissione e proiezione sono i principali meccanismi utilizzati. I pazienti possono disconoscere comportamenti avuti un mese prima come se qualcun altro ne fosse responsabile. Il compito del terapeuta è collegare tutti questi aspetti frammentati del Sé.

•Monitorare i sentimenti controtransferali (per prevenire agiti)

TerapieTerapie

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TerapieTerapie

Fragilità dell’alleanza terapeuticaFragilità dell’alleanza terapeutica ( (che ha un’influenza sul he ha un’influenza sul processo processo e e sull’sull’esitoesito della psicoterapia) dovuta al fatto che questi pazienti hanno una della psicoterapia) dovuta al fatto che questi pazienti hanno una notevole difficoltà a considerare il terapeuta come una figura che li aiuta notevole difficoltà a considerare il terapeuta come una figura che li aiuta lavorando in collaborazione con loro.lavorando in collaborazione con loro.

La relazione transferale: La relazione transferale: risulta essere una vera sfida col borderlinerisulta essere una vera sfida col borderline

- Riuscire a tollerare l’intensa rabbia, l’aggressività e l’odio del - Riuscire a tollerare l’intensa rabbia, l’aggressività e l’odio del pazientepaziente

- Sentimenti di accusa del terapeuta- Sentimenti di accusa del terapeuta

PROBLEMI RELATIVIPROBLEMI RELATIVI

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ConclusioniConclusioni

Studio longitudinale sulla psicopatologia Borderline: Follow-up prognostico di 6 anni

Zanarini MC, Frankenburg FR, Hennen J, et al. (2003),

hanno rintracciato i fenomeni sintomatici e sub-sintomatici del disturbo Borderline di personalità, in una prospettiva di 6 anni.I risultati emersi sono a sostegno di un miglioramento nel quadro sintomatologico dei pazienti con DPB, anche tra i pazienti più disturbati. Inoltre, la prognosi per i pazienti più gravi, si presenta migliore di quanto previsto.

(Zanarini et al., “Borderline Personality Disorder” in: Psychiatry and Applied (Zanarini et al., “Borderline Personality Disorder” in: Psychiatry and Applied Mental Health, 6-30, 2004)Mental Health, 6-30, 2004)

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ConclusioniConclusioni

StudioStudio

• Soggetti: 362 pazienti con disturbi di personalità

• Strumenti: “Revised Diagnostic Interview for Borderlines” (DIB-R) e il modulo per il disturbo Borderline di personalità del DIB-R per i disturbi di personalità secondo il DSM-III-R.

290 rispettavano i criteri per il DPB, sia per il DIB-R che per il DSM-III-R.72 pazienti che possedevano i criteri per altri disturbi sull’Asse II, andarono a costituire il gruppo di controllo.I pazienti con DPB sono stati sottoposti a trattamenti integrati prima e durante lo studio.Più del 94% dei pazienti è stato sottoposto ad ulteriori valutazioni a distanza di 2, 4 e 6 anni.

• Procedura:

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ConclusioniConclusioni

RisultatiRisultati

A distanza di 2 anni, il 34,5% dei pazienti con disturbo Borderline presentava criteri di guarigione, in confronto al 49,4% a 4 anni di distanza, al 68,6% a distanza di 6, ed al 73,5% durante l’intero periodo di follow-up.

I sintomi impulsivi sono scomparsi in tempi abbastanza rapidi. Più cronici, invece, i sintomi affettivi. I sintomi cognitivi ed interpersonali si collocavano ad un livello intermedio.

Solo il 5,9% dei pazienti in via di guarigione ha avuto una ricaduta.I pazienti con disturbo Borderline presentarono un evoluzione decrescente in 24 pattern sintomatici, ma i loro sintomi rimanevano distinti da quelli del gruppo di controllo.

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ConclusioniConclusioni

ConclusioniConclusioni

Contrariamente alle opinioni più diffuse, i risultati del follow-up dimostrano inequivocabilmente che la maggior parte dei pazienti migliora in maniera evidente nel tempo.Come indicato dai dati ottenuti, almeno 1/3 dei pazienti presenta un potenziale di guarigione in 2 anni, circa la metà in 4 anni, e i 2/3 in 6 anni.

(Ballenger J.C., 2003)(Ballenger J.C., 2003)

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Riferimenti BibliograficiRiferimenti Bibliografici

• American Psychiatric Association (1994) Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (DSM IV). Tr. It. Masson, Milano 1996.

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Psychiatry (1985), 138, pp. 896-903.• Ivanich Biaggini V. (2004) Funzionamento cognitivo borderline in età evolutiva, Disturbi nell’età evolutiva.• Izzo E.M., Le organizzazioni borderline come difese predepressive, Rivista di psicoanalisi (2004) L, 3,pp. 689-713.• Lorenzi P., Hardoy Mc., Cabras P.L. (2004) Rassegna: false proximate awareness: an experience at the border of

psychopatology, Rivista di psichiatria, 39,4, p. 223.• Monniello G.,Ivancich Biaggini V., Aspetti depressivi nel Disturbo Borderline di Personalità in adolescenza. Revisione critica

della letteratura recente, Psichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza (2002) vol. 69, pp. 595-608.• Rinaldi L., La costruzione dello spazio analitico nell’incontro col paziente psicotico e borderline, Rivista di psicoanalisi (2004) L,

1, pp. 149-168.• Scudellari P., Bonatti L., Mosca A., Vagnoni S., L’organizzazione borderline di personalità alla luce della relazione terapeutica,

Psichiatria Gen. Età Evol.,(2004) vol. 41, pp. 463-474.• Zanarini M.C., Frankenburg F.R.,Hennen J., et al. (2003) The longitudinal course of borderline psychopatology: 6 year

prospective follow up of the phenomenology of borderline personality disorder, Psychiatry and Applied Mental Health (2004) 6-30, p.280.

• Zanarini M. C.,Yong L., Frankenburg F.R., et al. (2002),J.Nerv. Ment. Dis 190, pp. 381-387, in Psychiatry and applied mental healt (2004), 6-29, p. 279.

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