Elementi di psicopatologia descrittiva (I) · Psicopatologia e Nosografia ! La psicopatologia non...
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Elementi di psicopatologia descrittiva (I) Davide Dèttore Università degli Studi di Firenze Istituto Miller, Genova/Firenze
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Elementi di psicopatologia descrittiva (I)
Davide Dèttore Università degli Studi di Firenze Istituto Miller, Genova/Firenze
Psicopatologia e Nosografia l La psicopatologia non entra nel problema della
nosografia psichiatrica e non si occupa né di sindromi, né di disturbi né di malattie in senso stretto.
l Analizza e descrive le alterazioni della vita psichica per “aree funzionali” modificate dallo stato morboso come premessa necessaria per l'inquadramento diagnostico e la terapia.
l L'osservazione e l'analisi psicopatologica sono la l base per la raccolta sistematica dei sintomi
(semeiotica); l strumento essenziale per un inquadramento
nosografico sia di t ipo categoriale che dimensionale.
Alcune Definizioni
l NOSOLOGIA: studio dei disturbi psichici. l NOSOGRAFIA: descrizione dei disturbi psichici. l CLASSIFICAZIONE: organizzazione dei molteplici
disturbi psichici riconosciuti in un elenco più o meno strutturato secondo un ordine gerarchico.
l DIAGNOSI: “conoscenza delle differenze” tra i disturbi e attribuzione di un disturbo specifico ad un determinato paziente.
PATOLOGIA
MENOMAZIONE
DISABILITÀ
HANDICAP
1) PATOLOGIA
l Definizione: Lesioni o anomalie del SNC causate da agenti o processi responsabili dell'eziologia e del mantenimento del disturbo biocomportamentale.
l Esempio: Tumori cerebrali o infezioni eziologicamente collegate a sintomi psicotici.
l Intervento: Esami strumentali e laboratorio.
2) MENOMAZIONE
l Definizione: Qualsiasi perdita o anomalia di strutture o funzioni psicologiche, fisiologiche o anatomiche (risultanti da una patologia sottostante).
l Esempio: Sintomi positivi e negativi della schizofrenia (deliri, anedonia).
l Intervento: Diagnosi descrittiva, terapia f a r m a c o l o g i c a , o s p e d a l i z z a z i o n e , psicoterapia.
3) DISABILITÀ
l Definizione: Qualsiasi limitazione o carenza (risultante da una menomazione) di abilità di svolgere un'attività con le modalità o entro i limiti considerati normali per l'essere umano
l Esempio: Carenza di abilità sociali. l Intervento: Assessment funzionale, skills
training, sostegno sociale, abilitazione/riabilitazione.
4) HANDICAP l Definizione: Svantaggio (derivante da una
menomazione o da una disabilità) che limita o impedisce l'assunzione di un ruolo normale (in base all'età, al sesso, a fattori culturali e sociali).
l Esempio: Disoccupazione, vagabondaggio. l Intervento: Interventi nazionali e statali a
sostegno della riabilitazione al lavoro, programmi di sostegno nella comunità
Definizione l La psicopatologia è lo studio sistematico delle esperienze, dei
processi cognitivi e dei comportamenti “non normali”. l Può essere “interpretativa” in quanto esistono assunti
interpretativi basati su assunti teorici (per es. teorie cognitive, comportamentali, psicodinamiche ecc.) oppure “descrittiva”, fondata sulla descrizione precisa e sulla categorizzazione delle esperienze come sono descritte dal paziente (componente fenomenologica, cioè la valutazione empatica dell'esperienza soggettiva) e sull'osservazione del suo comportamento.
PSICOPATOLOGIA
INTERPRETATIVA
DESCRITTIVA
PSICODINAMICA, COMPORTAMENTALE,
COGNITIVA, ECC.
OSSERVAZIONE FENOMENOLOGIA
Salute, malattia e disturbo mentale (I) l “La salute è uno stato di completo benessere fisico, psichico e
sociale e non semplicemente l'assenza di malattia o infermità” OMS, 1946).
l La malattia può essere considerata in termini fisici: le malattie mentali sono le malattie del cervello (Griesinger, 1845). Tale definizione è più difficile rispetto ai cosiddetti disturbi funzionali (psicotici e nevrotici) e ancora di più per i disturbi di personalità.
l Le malattie sono “ciò che i medici curano”, ma ciò ha lo svantaggio di consentire alla società la selezione arbitraria di coloro che sono da considerare malati mentali, con tutti i rischi che ne possono derivare in un regime autoritario.
l La malattia può essere considerata una variazione statistica dalla norma che comporta uno svantaggio biologico (ridotta fecondità e vita più breve), ma ciò è difficile da applicare all'uomo moderno che ha appreso a controllare il proprio ambiente e la propria procreazione.
Salute, malattia e disturbo mentale (II) l La malattia ha implicazioni legali, come il fatto che una malattia
può comportare un risarcimento pecuniario o può ridurre la responsabilità (e la conseguente pena) nel caso di un delitto.
l Nel DSM-5 (2013) il disturbo mentale è concettualizzato come “una sindrome caratterizzata da un’alterazione clinicamente significativa nella cognizione, nella regolazione delle emozioni o nel comportamento dell’individuo, che riflette una disfunzione nei processi psicologici, biologici o evolutivi sottostanti al funzionamento mentale. I disturbi mentali sono solitamente associati a significativo disagio o disabilità nelle attività sociali, lavorative o in altri campi rilevanti. Una risposta attesa o culturalmente approvata a uno stressor o a una perdita comuni, come la morte di una persona amata, non costituisce un disturbo mentale. Un comportamento socialmente deviante (es. politico, religioso o sessuale) e conflitti sorti principalmente tra l'individuo e la società non sono disturbi mentali, a meno che la devianza o i conflitti derivino da una disfunzione dell'individuo, come sopra descritto” (p. 20).
Normalità-anormalità l Norma di valore: prende l'ideale come proprio concetto di
normalità (es. “è normale vederci bene”). l Norma statistica: uso privilegiato nella scienza, per cui
anormale è ciò che cade al di fuori della media. l Norma individuale: esprime il livello di funzionamento che
l'individuo mantiene nel tempo, ma ovviamente è una norma relativa (è normale che un campione di corsa sia più veloce di un individuo non sportivo, per cui è normale correre più lentamente).
l Norma tipologica: si riferisce a quelle situazioni in cui una condizione è vista come normale in tutte e tre le accezioni precedenti e tuttavia rappresenta un'anormalità, forse anche una malattia (a es. nelle isole Tonga è normale essere obesi, nelle tre prime accezioni, ma la condizione è ovviamente patologica).
Sintomi-segni (I) l Il termine “semeiologia” indica quella parte della scienza
medica che riguarda i segni delle malattie, derivando dal greco “semeion” che, come il latino “signum”, vuol dire “traccia”, “presagio”, “parola d'ordine”, “segnale”.
l La “semeiotica”, più precisamente, è quella disciplina che rivela gli stessi segni operando delle manovre sul malato.
l Il termine “sintomatologia”, usato per significare entrambe le cose, deriva dal greco “simptoma”, in cui la radice “pipto” significa “cadere, arrivare”, per cui acquista il significato di “avvenimento, evento”.
l La trattatistica classica differenzia il concetto di “sintomo”, ovvero ciò che soggettivamente lamenta il malato, da quello di “segno”, il dato che il medico oggettivamente rileva all'esame obiettivo.
l Dalla parola greca “sindromos” deriva “sindrome” che ha il significato di “coincidenza” e che in medicina significa la contemporanea presenza di più segni o sintomi.
Sintomi-segni (II) l La distinzione fra segni e sintomi di solito non viene fatta nel
caso di fenomeni relativi allo stato mentale. La descrizione del paziente di un fenomeno mentale anormale è chiamata di solito un sintomo sia che egli si lamenti di qualcosa che gli crea disagio, sia che semplicemente stia descrivendo la sua esperienza mentale che appare patologica a un osservatore.
l Perché un sintomo sia usato in senso diagnostico, il suo verificarsi deve essere tipico di quella condizione e la sua presenza deve essere relativamente frequente.
l Nella semeiologia psichiatrica non vale la cosiddetta “legge dell'unicità”, che cerca di ricondurre tutte le manifestazioni riscontrate in un paziente alla stessa malattia. Al contrario si parla sempre più spesso di “comorbilità” (termine più corretto dell'orribile anglicismo “comorbidità”), cioè la possibilità che esistano contemporaneamente o nell'arco della vita, nello stesso soggetto, più disturbi appartenenti a diversi “spettri” di malattia e che si manifestano in maniera varia e polimorfa. Inoltre alcuni sintomi possono essere “transnosografici”.
Sintomi-segni (III) l Nell'esame obiettivo è utile prendere in considerazione:
l Aspetto: età (reale e apparente), altezza, peso. l Pulizia personale: pelle, capelli, unghie, denti, barba e trascuratezze
specifiche. l Abbigliamento: tipo di vestiario, sua pulizia e ordine, ricercatezze
eccessive, trascuratezze specifiche. l Attività motoria: livello di attività generale (iperattività [finalizzata] o
ipoattività, agitazione [non finalizzata]), posture e andature abnormi, movimenti involontari, manierismi, ecoprassia (ripetizioni di movimenti altrui), catatonia (mantenimento a lungo di posizioni assunte dal paziente), catalessia (mantenimento a lungo di posizioni fatte assumere da altri), cataplessia (ipotonia muscolare derivante dalla sospensione dell'attività volontaria automatica e riflessa della muscolatura liscia).
l Mimica: espressione del volto (ipermimia, ipomimia, amimia), direzione dello sguardo, contatto oculare, espressione di singole regioni del volto, movimenti abnormi.
l Linguaggio: verbale (prosodia, tono, vocabolario e sintassi, deragliamento, tangenzialità, parlar di traverso [vorbeireden o vorbeigehen]), grafico e gestuale (ipersemia, iposemia, asemia).
l Atteggiamento: generale, nei confronti del terapeuta e dei familiari.
Anamnesi 1. Motivo della visita. 2. Disturbo attuale: sintomi e cronologia. 3. Storia medica precedente:
I. Fisica; II. Psichiatrica.
4. Storia familiare: padre, madre, fratelli, altri parenti, atmosfera in casa
Storia Personale 5. Storia personale
I. Gravidanza II. Infanzia III. Adolescenza IV. Educazione scolastica V. Educazione superiore VI. Lavoro e servizio militare VII. Storia sessuale, pubertà, maturazione VIII. Storia matrimoniale IX. Figli
Dati Sociali e Personalità premorbosa
6. Dati sociali: I. Situazione di vita: lavoro attuale,
occupazione, problemi finanziari, rapporti con i colleghi.
II. Crimini, reati, condotte delinquenziali (incendi, maltrattamenti ad animali, aggressioni ecc.).
III. Alcool, droga, tabacco. IV. Gruppi di appartenenza sociali e religiosi.
7. Personalità premorbosa
Stato Mentale 8) Stato mentale
I. Aspetto e comportamento. II. Eloquio e ideazione. III. Umore: obiettivo, soggettivo e nel rapporto. IV. Pensieri e convinzioni: fobie, ossessioni e
compulsioni, idee suicidarie. V. Esperienze e percezioni:
a) de l l ' ambien te (a l luc inaz ion i , i l l us ion i , derealizzazione);
b) del corpo (ipocondria, allucinazioni somatiche) c) del sé (depersonalizzazione, passività del
pensiero)
Stato cognitivo e Insight
VII. Stato cognitivo: orientamento, attenzione, concentrazione e memoria.
VIII. Insight.
Formulazione
9. Formulazione I. Descrizione della persona e dei suoi
problemi II. Diagnosi e diagnosi differenziale III. Evidenze per la diagnosi IV. Fattori eziologici V. Prognosi VI. Trattamento
Concettualizzazione del caso In ps icoterap ia è u t i le e laborare una concettualizzazione del caso fondata sui seguenti punti:
I. Fattori predisponenti o di vulnerabilità (fattori biologici e cognitivi).
II. Fattori innescanti o scatenanti (fattori che generano la comparsa del disturbo).
III. Fattori di mantenimento o prossimali (i fattori che sostengono il disturbo e fanno sì che continui a presentarsi nel tempo).
IV. Fat to r i p ro te t t i v i ( capac i tà persona l i , caratteristiche individuali o ambientali che favoriscono una buona prognosi).
Un caso Una donna di 32 anni fu ricoverata perché si era barricata in casa e aveva spostato i mobili in modo che i suoi due giovani figli non potessero camminare sul pavimento. Diceva di avere sentito i vicini che complottavano di elettrificarle il pavimento e affermava di poterne percepire l’elettricità statica. Era irritabile e camminava costantemente per tutta la corsia in punta di piedi e aveva altre caratteristiche catatoniche. Alla domanda “Secondo lei perché i vicini fanno certe cose alla sua casa?”, rispondeva “Essi sono gelosi, sono meschini; io sono lo spirito del 1776, essi vedono in me lo spirito, io ho un’aura, un’aura boreale, una sgualdrina (occhi pieni di lacrime per un momento), una quattro per quattro”. [in inglese: “I have an aura, an aura borealis, a whore, a four by four”, si notino le associazioni fonetiche e non in base al contenuto]
Difficoltà di diagnosi in base al DSM La paziente soddisfa il criterio A del DSM per un disturbo psicotico: presenta allucinazioni uditive (anche tattili) e molti accetterebbero le sue idee deliranti come “bizzarre”. Mostra anche “eloquio disorganizzato”, un altro criterio A. Però possono essere riconosciute altre psicopatologie: il camminare in punta di piedi è consistente con la catatonia e il DSM nel criterio A comprende la catatonia come una scelta per la diagnosi di schizofrenia. Nondimeno l’irritabilità e il costante camminare suggeriscono iperattività e agitazione che, insieme alla catatonia, sono consistenti con la mania. Ha deliri di grandezza. Caratterizzare l’eloquio con termini così vaghi come “disorganizzato” è cattiva pratica; fuga delle idee con associazioni fonetiche è più corretto e sono tipiche della mania. Il trattamento con litio in monoterapia risolse il caso.
Coscienza e cognizione
La coscienza l Esistono varie definizioni di coscienza:
l “Quanto viene effettivamente vissuto in un determinato momento o, in altre parole, la somma, il tutto, rappresentato dai vari processi psichici coscienti” (Bini & Bazzi, 1971).
l “Uno stato di consapevolezza di sé e dell'ambiente” (Fish, 1967). l “Si riferisce a quegli stati di sensibilità e consapevolezza che
caratteristicamente iniziano quando ci svegliamo da un sonno senza sogni e continuano fino a quando andiamo nuovamente a dormire o cadiamo in coma o moriamo, o in qualche modo diveniamo incoscienti” (Searle, 1994).
l La coscienza fa riferimento a tre dimensioni: l Vigilanza: la facoltà di rimanere deliberatamente svegli quando si
potrebbe essere assonnati o addormentati (arousal). l Lucidità: il sensorium, cioè la consapevolezza piena di tutte le sensazioni
interne o esterne in un dato momento, può essere lucido o annebbiato. l La coscienza di sé: nello stato di veglia completa e di lucidità, si presenta
la capacità di avere esperienza di sé e consapevolezza di sé.
Livelli di abbassamento quantitativo di coscienza
l Esistono vari livelli di coscienza: l Ottundimento della coscienza: è lo stato di più lieve scadimento, con un
deterioramento dell'ideazione, attenzione, concentrazione, percezione e memoria, di solito con sonnolenza, con o senza agitazione e ridotta consapevolezza dell'ambiente.
l Torpore: il paziente è sveglio ma potrebbe cadere nel sonno se lasciato senza stimolazioni sensoriali; è rallentato nelle azioni, impacciato nell'eloquio, torpido nelle intenzioni e assonnato soggettivamente. Evita gli stimoli dolorosi ma ha riflessi ridotti, come quello della tosse e di deglutizione; il tono muscolare è ridotto.
l Sopore: il paziente è incosciente ma può, con stimoli vigorosi, diventare apparentemente cosciente; non ha risposte verbali né risposte a stimoli dolorosi. Si perde la risposta corretta di postura, riflessi e tono muscolare ridotti, respirazione lenta, profonda e ritmica, volto e cute arrossate.
Livelli di abbassamento quantitativo di coscienza l Coma: il paziente non è più risvegliabile ed è profondamente incosciente.
Vi sono vari gradi di coma, fino alla morte cerebrale: I GRADO è il coma superficiale, il paziente di solito si risveglia nell' arco di
pochi giorni, stimoli dolorosi possono provocare un breve risveglio; II GRADO il malato non si risveglia nemmeno in presenza di stimoli dolorosi,
al massimo ha riflessi di difesa; III GRADO è il coma profondo, non ci sono né risvegli né riflessi di difesa, al
massimo movimenti involontari; IV GRADO è il coma ritenuto irreversibile, c'è la morte cerebrale, il paziente
vive grazie alla respirazione artificiale, se perdura si parla di stato vegetativo
Psicopatologia della coscienza (I) l Esistono varie livelli di alterazione della coscienza:
l Alterazione ipnoide: alterazione quantitativa, in cui la soglia della coscienza si alza, lo psichismo diviene torpido fino a raggiungere lo stato di torpore. I processi psichici divengono difficilmente elaborabili e anche il comportamento appare torbido. Il soggetto è in grado di distinguere la realtà dalla fantasie e il sé dal mondo (stati ipnagogici e ipnopompici).
l Alterazione crepuscolare: restringimento del campo della coscienza che si esplica su di un ristretto gruppo di rappresentazioni, idee o sentimenti, mentre il resto viene escluso. Il soggetto agisce come un automa, capace di distinguere ed agire solo in funzione di un determinato scopo (per esempio sonnambulismo, ipnosi). Esistono anche gli “stati crepuscolari episodici”, che iniziano e terminano repentinamente, durano da poche ore o diverse settimane, con restringimento del campo della coscienza e polarizzazione delirante su temi specifici, che può portare ad atti violenti inattesi o scoppi emotivi nel corso di un comportamento tranquillo.
l Alterazione onirica: restringimento del campo della coscienza, perdita della discriminazione fra realtà e fantasia (stati organici o acuti gravi).
Psicopatologia della coscienza (II) l Alterazione oniroide: alterazione più qualitativa che quantitativa,
caratterizzata da una produzione delirante e allucinatoria fantastica mescolata alla esperienza di realtà, senza discriminazione fra i due stati. Nella psichiatria francese viene denominata “stati deliranti acuti”, mentre la psichiatria tedesca parla di “stati oniroidi”. La psichiatria francese distingue gli stati deliranti acuti o “bouffèes deliranti” dai “deliri onirici o confuso-onirici” in quanto il grado di destrutturazione della coscienza in questi ultimi sarebbe più grave, mentre nei primi è di grado intermedio.
Stati clinici di alterata coscienza (I) l Delirium o stato confusionale acuto: “disturbo mentale organico
transitorio, a insorgenza acuta, caratterizzato da una globale alterazione del funzioni cognitive, da un ridotto livello di coscienza, da aumentata o diminuita attività psicomotoria e da disturbi del ciclo sonno veglia (Lipowski, 1990). Si tratta di una sindrome globale, per cui l'obnubilamento della coscienza non è più considerato il criterio fondamentale. Per cui vi devono essere i seguenti aspetti: l Il paziente è sveglio ma manifesta sonnolenza, l La consapevolezza del sé e dell'ambiente è ridotta, l La memoria immediata e recente è alterata, l Il pensiero è disorganizzato, l Le percezioni sono alterate, l Il paziente non è in grado di superare questo stato volontariamente.
l Fluttuazioni della coscienza: sono presenti negli stati epilettici (aura, automatismo postictali, ecc.), tumori cerebrali, delirium.
Stati clinici di alterata coscienza (II) l Confusione: termine impreciso e mal definito, che si riferisce ai
sintomi soggettivi e ai segni obiettivi che indicano la perdita della capacità di un'ideazione chiara e coerente. È presente in condizioni organiche e non. Non è da considerarsi patognomonico di sindromi organiche e fenomenologicamente è solo una descrizione dell'esperienza del paziente o dell'osservazione del clinico.
l Mania a potu: stato crepuscolare connesso all'alcolismo, caratterizzato da: l La condizione appare dopo assunzione di quantità variabili di alcol (per
questo si può anche definire “reazione patologica all'alcol”). l Si manifesta un comportamento violento, privo di significato. l Sopravviene quindi un sonno prolungato. l È presente amnesia parziale o totale dell'accaduto. l Occorre distinguerla dal delirium tremens, sintomo di astinenza.
Stati clinici di alterata coscienza (III) l Automatismo: “un automatismo è un frammento di
comportamento involontario sul quale il paziente non ha controllo. Di per sé il comportamento è inappropriato alla circostanza ed estraneo al carattere dell’individuo. Può essere complesso, ben coordinato e in apparenza pertinente e finalizzato, benché in assenza di giudizio. Il paziente non ne ha memoria, o ricorda le sue azioni solo parzialmente e confusamente” (Fenwick, 1990). Un classico esempio è l'automatismo epilettico, durante o dopo l'attacco convulsivo; un'aura può essere il primo segno di un attacco con automatismo del lobo temporale.
l Stupor: “con stupor si individua un complesso di sintomi la cui caratteristica centrale è la riduzione o la scomparsa delle funz ion i re laz iona l i : l a pa ro le , c ioè , e l ' a t t i v i t à intenzionale” (Berrios, 1996). Sono perciò presenti mutismo e acinesia, in paziente che appare vigile e all'erta. È presente in schizofrenia, psicosi affettive e stati dissociativi, ma anche in condizioni organiche come la “locked in syndrome”.
Attenzione, concentrazione, orientamento l L'attenzione consiste nella focalizzazione della coscienza su
un'esperienza: input sensoriali, programmi motori, ricordi o rappresentazioni interne. Può essere volontaria (attiva) o involontaria (passiva).
l La concentrazione è solo un aspetto dell'attenzione, che comporta una modalità attentiva focalizzata o selettiva; può essere sostenuta, o vigilanza, o divisa e alternante.
l L'orientamento consiste nella consapevolezza della situazione rispetto al tempo e allo spazio, nonché della realtà della persona e della situazione.
Mini Mental Test (fonte: Folstein et al., 1975) (I) l ORIENTAMENTO l In che anno siamo ? 1 l In che stagione siamo ? 1 l In che mese siamo ? 1 l In che giorno del mese siamo ? 1 l In che giorno della settimana siamo ? 1 l In quale Stato siamo ? 1 l In quale Regione siamo ? 1 l In quale città (o paese) siamo ? 1 l dove si trova adesso (casa, stanza della casa, ... ) 1 l a quale piano ci troviamo ? 1 l MEMORIA l Chi somministra il test pronuncia i seguenti tre nomi: casa, pane,
gatto, al ritmo di uno al secondo. Chieda poi al soggetto in esame di ripeterli (1 punto per ogni risposta esatta). Successivamente se non li ricorda tutti, ripeterli fino alla memorizzazione (max 6 volte).
Cane 1 Pane 1 Gatto 1
Mini Mental Test (fonte: Folstein et al., 1975) (II) l ATTENZIONE E CALCOLO l Far eseguire entrambe le prove conteggiando solo la prova che ha
dato il punteggio migliore. Far sottrarre 7 da 100 per cinque volte consecutive assegnando 1 punto per ogni sottrazione corretta (fermarsi a 65)
l 100 - 7 1 l 93 - 7 1 l 86 - 7 1 l 79 - 7 1 l 72 - 7 1 l Far ripetere la parola CARNE al contrario (assegnare 1 punto per ogni
lettera correttamente posizionata) ENRAC 1 l RICORDO l Chiedere al soggetto in esame se si ricorda i tre nomi memorizzati in
precedenza, ed assegnare 1 punto per ogni nome ricordato.
l Cane 1 Pane 1 Gatto 1
Mini Mental Test (fonte: Folstein et al., 1975) (III) l LINGUAGGIO l Indicate al soggetto un orologio e chiedetegli di dirne il nome (1 punto
se lo riconosce) 1 l Indicate al soggetto una matita e chiedetegli di dirne il nome (1 punto
se la riconosce) 1 l Far ripetere: "Sopra la panca la capra canta" (1 punto se la ripete
correttamente) 1 l Date al soggetto il seguente comando: "Prendi un foglio con la mano
destra, piegalo a metà e mettilo sul tavolo" ( 3 punti se le operazioni vengono eseguite correttamente ) 3
l Scrivete su di un foglio la frase "Chiudi gli occhi" poi fatela leggere al soggetto in esame chiedendogli di fare quello che legge (1 punto se il soggetto chiude gli occhi) 1
l Chiedere al soggetto di scrivere una frase con soggetto e verbo (1 punto se la scrive) 1
Mini Mental Test (fonte: Folstein et al., 1975) (IV) l ABILITA' PRASSICO - COSTRUTTIVA l Dopo aver ricopiato il disegno qui riportato, chiedete al soggetto di
ricopiarlo a sua volta (1 punto se sono presenti tutti gli angoli dei poligoni e la loro sovrapposizione) 1
Mini Mental Test (fonte: Folstein et al., 1975) (V) l Interpretazione del test
l Il punteggio massimo raggiungibile è 30. Un punteggio compreso fra 24 e 30 indica un fisiologico decadimento delle funzioni cognitive di scarsa importanza. Per contro punteggi inferiori a 23 possono denotare disturbi cognitivi tanto più gravi quanto più il punteggio è basso. In questo caso è opportuno consultare il proprio medico di famiglia.
Alterazioni del grado di attenzione l L'attenzione varia o è ridotta anche in stati normali, come nel
sonno/sogno, affaticamento, noia, ipnosi. Può essere patologicamente ridotta in stati organici, come quelli confusionali acuti tossici o post-traumatici, o anche in casi funzionali, come nella dissociazione isterica o nella depressione.
l Particolarmente interessante è il Disturbo da Deficit di Attenzione con o senza Iperattività, preminente in età evolutiva, ma anche presente talora in età adulta.
l L'indebolimento dell'attenzione produce un mancato “atteggiamento finalizzato” e una facile “distraibilità”, evidenti nel DDAI, nella mania e in alcuni stati organici. Se il soggetto è preso da allucinazioni, deliri, ossessioni o forti emozioni, la sua capacità di attenzione sugli altri stimoli può essere fortemente ridotta.
Alterazioni dell'orientamento l L'orientamento nel tempo è labile e facilmente alterato in
condizioni di concentrazione intensa, forti emozioni o fattori cerebrali organici. L'orientamento nello spazio si altera più tardivamente rispetto a quello nel tempo nel corso del disturbo.
l Nel disorientamento sulla persona, il paziente non è in grado di ricordare il proprio nome e avviene nello stadio avanzato della malattia.
l Talora il disorientamento può fluttuare nel tempo, soprattutto nelle patologie organiche. Talora il disorientamento dipende da una perdita della capacità di comprensione intellettiva (disorientamento situazionale) e si presenta per primo, insieme a quello temporale, in una patologia progressiva.
l I deliri e le dissociazioni (fughe o amnesie dissociative) possono talora mimare un disorientamento, ma occorre discriminare fra le due tipologie di condizioni.
Alterazioni del sonno l Insonnia: implica uno stato di insoddisfazione per la qualità e
la durata del sonno. Si distingue la “insonnia precoce”, difficoltà di addormentamento, e la “insonnia tardiva”, in cui ci si risveglia dopo essersi bene addormentati e non si riesce a riprendere sonno (tipica della depressione). L'insonnia è spesso associata ad allucinazioni ipnagogiche o ipnopompiche.
l Ipersonnia: significativo aumento del periodo di sonno notturno, con anche episodi di sonnolenza durante il giorno.
l Sonnambulismo, incubi, terrori notturni (pavor nocturnus). l Narcolessia: brevi periodi di sonno (10-15 minuti) che
compaiono in modo irresistibile durante il giorno. È spesso associata alla “cataplessia”, in cui si cade per terra per improvvisa perdita del tono muscolare. La narcolessia è associata talora ad allucinazione ipnagogiche e paralisi da sonno.
l Ivresse (ebbrezza) da sonno: confusione mentale al risveglio.
Alterazioni della memoria (I) l Memoria sensoriale: è la fase preliminare del processo
mnestico e trattiene notevoli quantità di informazione in entrata per un breve tempo (memoria “iconica” circa 200 msec, memoria “ecoica” circa 2000 msec).
l Memoria a breve termine: è concepita come un sistema a capacità limitata, che, per quanto distinguibile dall'attenzione, in pratica viene assimilata a uno span di attenzione limitato a 6-7 contenuti, con una durata che va dai 15 ai 30 secondi, a meno che il materiale non sia richiamato (reiterazione [rehearsal]).
l Memoria a lungo termine: composta da un sistema dichiarativo, o memoria esplicita, che si occupa dei fatti e degli eventi ed è accessibile alla consapevolezza, e un sistema non dichiarativo o implicito. Il sistema dichiarativo si suddivide ulteriormente in m e m o r i a “ s e m a n t i c a ” ( p a r o l e e s i m b o l i ” ) e d “episodica” (specifici accadimenti di natura autobiografica).
Alterazioni della memoria (II) l Registrazione: la capacità di aggiungere nuovo materiale al
magazzino della memoria. l Ritenzione o immagazzinamento: la capacità di conservare
conoscenze che possono poi essere richiamate alla coscienza. l Rievocazione: la capacità di accedere all'informazione
immagazzinata in memoria tramite un riconoscimento, un richiamo o un transfert di apprendimento.
l Riconoscimento: recupero dell'informazione immagazzinata dipendente dall'identificazione di elementi precedentemente appresi, che si basa sulla “rimembranza” (ricordo volontario) o sulla “conoscenza” (ricordo basato sulla familiarità).
l Richiamo: recupero volontario di informazioni immagazzinate consapevolmente in un momento deciso, con un processo attivo di ricerca. È influenzato da effetti di “primacy” o “recency”.
Alterazioni della memoria (III) l Alterazione della registrazione: “amnesia anterograda”,
mancato recupero di informazioni acquisite dopo l'esordio di un disturbo clinico; è dovuta a complicazioni nella fase di codifica, come nella sindrome di Korsakov (in questi pazienti soprattutto delle componenti semantiche).
l Alterazione della ritenzione: “amnesia retrograda”, perdita di memoria di eventi che precedono la lesione cerebrale o trauma cerebrale (fenomeno in genere di breve durata, meno di 30 minuti). Di solito segue un gradiente temporale in cui decadono più probabilmente i ricordi più recenti.
l Alterazione della rievocazione o del richiamo: una compromissione del recupero può essere dovuta a un deficit del recupero diretto, in cui un indizio elicita un ricordo automaticamente, o di quello strategico (indiretto) in cui un indizio innesca un processo di ricerca strategico. Sembra che il recupero diretto dipenda dai lobi temporali mediali e quello strategico dalla corteccia prefrontale ventromediale. La confabulazione è un esempio di tale alterazione.
Alterazioni della memoria (IV) l Alterazione del riconoscimento: nella memoria episodica, il
riconoscimento può assumere la forma di un ricordo conscio (ricordare) o di un sapere, che si basa solo su di una sensazione di familiarità. È la differenza “remember-know” evidenziata da Tulving (1985). La compromissione del riconoscimento è stata descritta nel morbo di Alzheimer e nella schizofrenia.
l Déja vu e jamais vu (paramnesia di identificazione): il primo non è propriamente un disturbo della memoria, ma una condizione in cui il sentimento di familiarità normalmente associato alle esperienze già vissute si verifica anche quando un evento viene sperimentato per la prima volta. Nel secondo, un'esperienza che il soggetto sa di avere già fatto non è associata al sentimento di familiarità che è appropriato. Entrambi i fenomeni sono esperienze normali e comuni, ma sono anche dei sintomi significativi dell'epilessia del lobo temporale o in associazione a disturbi cerebrovascolari.
Alterazioni della memoria (V) l Confabulazione: falsificazione della memoria che si verifica in
uno stato di coscienza lucida, in associazione con l'amnesia di origine organica. Bonhoeffer (1901) osserva che nella sindrome di Korsakov può assumere due forme: confabulazione da imbarazzo (il paziente cerca di coprire le sue perdite di memoria e rivela la sua consapevolezza sociale) e la confabulazione fantastica (trascende il difetto di memoria e il paziente descrive spontaneamente esperienze avventurose inventate). La suggestionabilità è una caratteristica prominente del paziente che confabula e dipende dall'ottundimento della coscienza, dalla debolezza del giudizio e dall'intervento della fantasia. Frequente nella schizofrenia.
l Perseverazione: si verifica di solito in associazione a disturbi della memoria e costituisce segno patognomonico di malattia cerebrale organica Si verifica in uno stato di ottundimento della coscienza e consiste in una risposta appropriata al primo stimolo, ma permane identica a un secondo stimolo rispetto al quale è invece del tutto inappropriata.
Alterazioni della memoria di origine affettiva (I) l Dimenticanza selettiva: in genere la dimenticanza normale è
determinata dal disuso o dall'interferenza, mentre la dimenticanza selettiva è soggetta all'influenza dello stato affettivo: quali informazioni vengono registrate, cosa viene ritenuto e per quanto tempo, quali informazioni sono disponibili per richiamo. Si consideri la memoria stato-dipendente, quella umore-dipendente, i casi di PTSD. Di solito vi è una tendenza all'oblio e alla distorsione nel tempo da parte della memoria per quanto concerne eventi penosi o imbarazzanti.
l Fals i f icaz ione de l la memor ia : ne l la “pseudolog ia fantastica” (una menzogna plausibile e disinvolta) le affermazioni non vere sono spesso grandiose ed esagerate; alle domande viene risposto con scioltezza e sembra che il paziente vi creda. È presente nelle personalità istrioniche o antisociali, nei momenti di grave crisi esistenziale, nella sindrome di Münchausen, in taluni disturbi organici, nella schizofrenia, dove il ricordo è in genere accurato ma ne viene distorto il significato.
Alterazioni della memoria di origine affettiva (II) l L'inaccuratezza del richiamo viene talvolta chiamata
“paramnesia”; pur presente nello stato normale e nei disturbi di personalità, si tratta di una caratteristica preminente dei disturbi affettivi, come nella depressione, in cui i ricordi vengono falsificati in direzione negativistica e fallimentare.
l Nella demenza si verificano cali della ritenzione su base organica, nel normale processo di invecchiamento compaiono disturbi meno evidenti e non necessariamente patologici della memoria. Secondo la legge di Ribot (1882), gli eventi più vecchi vengono ricordati meglio di quelli più recenti.
l Criptoamnesia: esperienza di non ricordare che si sta ricordando; per esempio si dicono o scrivono cose convinti di esserne gli autori e invece si sta involontariamente plagiando.
l Fuga dissociativa (isterica): è presente spesso la perdita di identità e l'assunzione di una identità falsa, per poche ore fino a diverse settimane, raggiungendo anche località lontane. Vi è amnesia dissociativa, un viaggio deliberato al di fuori dei percorsi e dei contesti abituali, con una essenziale cura di sé.
Alterazioni della memoria di origine affettiva (III) l Sindrome di Ganser (1898): formata da quattro caratteristiche:
a) risposte approssimative o di traverso (“vorbeigehen”, passar sopra, cioè si passa sopra alla risposta giusta e se ne sceglie una palesemente falsa); b) ottundimento della coscienza; c) caratteristiche di conversione somatica; d) pseudoallucinazioni (non sempre presenti). Le risposte approssimative sembrano una deliberata omissione della risposta appropriata. Secondo Enoch e Trethowan (1979) tale sindrome sarebbe una reazione isterica dissociativa e sottolineano la somiglianza delle caratteristiche con quelle delle persone normali cui venga richiesto di simulare un disturbo psichiatrico, la differenza sta nel fatto che i ganseriani poi sono amnesici rispetto al loro comportamento.
l Personalità multipla: vi sono notevoli dubbi sull'autenticità della personalità multipla, che spesso viene considerata iatrogena, creata dall'interesse medico per il caso o simulata e usata dai pazienti in procedimenti penali; comunque spesso vi è una completa amnesia per una o più personalità.
Alterazioni della memoria di origine affettiva (IV) l Il recupero dei ricordi e la “False Memory Syndrome”: chi lavora
con pazienti vittime di esperienze traumatiche ha osservato in essi il recupero di ricordi secondari durante le sedute dopo un'apparente amnesia psicogena della durata anche di decenni. Brewin (1996) sostiene che è possibile recuperare ricordi veritieri da una amnesia completa. D'altra parte, invece, è possibile che tali ricordi siano inesatti o perfino del tutto falsi. Nel 1992 nasce la False Syndrome Foundation istituita per difendere i genitori accusati di abusare sessualmente dei figli. I soggetti tipici della sindrome del falso ricordo sarebbero donne coinvolte in qualche forma di psicoterapia, nel corso della quale dei “ricordi” sarebbero impiantati attraverso un processo di suggestione simile a quello della personalità multipla. Gli asili nido si sono rivelati contesti in cui proliferano i falsi ricordi, quando diversi operatori sono stati accusati in modo ambiguo di gravi abusi (“lattice allegations” o “dichiarazioni a reticolo”).
Consapevolezza della realtà: tempo, percezione e giudizio
Il tempo
l Il tempo oggettivo (dell'orologio) e il tempo soggettivo (individuale).
l Il tempo biologico e naturale si svolge secondo periodi definiti. l I quattro periodi più rilevanti per i disturbi psichici sono:
l I ritmi circadiani (le 24 ore, notte e giorno). l I cicli mensili. l Le variazioni stagionali. l Le epoche della vita (dalla nascita alla morte).
l La maggior parte di questi ritmi biologici è mediata biochimicamente dal sistema endocrino.
Disturbi del tempo oggettivo (I) l Disorientamento nel tempo: incapacità di dedurre correttamente
l'ora senza ricorrere all'orologio, di indicare la data esatta, il giorno e la stagione. È tipico del delirium e della demenza e costituisce un buon fattore discriminante fra disturbi organici e funzionali. Può anche presentarsi sotto forma di difficoltà a valutare in modo adeguato la durata del tempo, anche questa alterata negli stati organici.
l Disorientamento sull'età: così definito da Zangwill (1953) in relazione alla sindrome di Korsakov e si manifesta come un “disorientamento ostinato e stabile riferito all'età, refrattario a una correzione logica”. Attualmente viene definito come una discrepanza di cinque anni fra l'età vera e quella soggettivamente dichiarata e viene considerato un correlato clinico del difetto intellettivo della schizofrenia cronica, in cui il paziente sistematicamente sottostima l'anno in corso e la durata della propria permanenza in ospedale e, talvolta, anche la propria stessa età. Per loro il tempo si ferma e talora vivono secondo le usanze e con gli abiti tipici del “loro” tempo.
Disturbi del tempo oggettivo (II) l Disturbo della percezione della durata del tempo: sembra che i
depressi tendano a sottostimare il passaggio del tempo breve (considerano 30 secondi come se fossero 24), mentre i controlli non clinici lo sovrastimano con uno scarto medio di 10 secondi. Sembra che invece per i tempi lunghi i depressi tendano a sopravvalutare la durata del tempo.
l Disturbo della cronologia: l'ordine temporale degli eventi è alterato in pazienti con lesioni diencefaliche e frontali. Questi ultimi pazienti, con lesioni frontali sinistre mostrano anche difficoltà nella stima delle frequenza con cui un evento si è verificato. Le lesioni frontali anteriori sinistre, del giro cingolato e dei lobi parietali permettono di mantenere la memoria autobiografica ma alterano la durata e il timing degli eventi ricordati.
Disturbi del tempo soggettivo (I) l Disturbo della percezione del fluire del tempo: il passaggio del
tempo può essere accelerato o rallentato, in alcuni caso può anche essere arrestato. Il rallentamento e l'arresto del tempo sono presenti nella depressione, soprattutto quella psicotica per quanto riguarda l'arresto del tempo, e in alcuni stati mistici. Nella mania il tempo scorre più velocemente; dubbio è quanto accade nella schizofrenia; nella sindrome di Korsakov vi è una sottostima del passaggio del tempo, mentre nella talamotomia vi è una sovrastima. Il fenomeno cosiddetto dello “Zeitraffer”, rallentamento del tempo, avviene nella sindrome organica cerebrale acuta e consiste in a) accelerazione o rallentamento del corso degli eventi, b) associazione con un incremento della velocità, del tono e del volume delle percezioni uditive, c) alterazione della fluidità dei movimenti associati; vi possono essere anche allucinazioni visive, anomalie dell'esperienza dello spazio (distorsioni delle linee verticali e orizzontali).
Disturbi del tempo soggettivo (II) l Disturbo della percezione della direzione del tempo: in questo
caso si inverte la freccia del tempo e il paziente ha l'impressione che, in tutto o in parte, il tempo si stia “riavvolgendo”.
l Disturbo della percezione dell'unicità del tempo: ogni istante del tempo dà un sentimento di unicità e di inconfondibilità, ma questo viene alterato nel déjà vu e nel jamais vu. Vi è una forma estrema, la “reduplicazione del tempo” (Weinstein et al., 1952), in cui il paziente ha l'impressione di avere già vissuto una volta la sua vita o parti di essa.
l Disturbo della percezione della qualità del tempo: nella depersonalizzazione e nella derealizzazione vi può essere una perdita della realtà dell'esperienza del tempo: si può non avere l'impressione che le cose stiano accadendo o il tempo stia passando; il tempo diviene irreale. Anche nella schizofrenia vi possono essere delle alterazioni della qualità del tempo, che il paziente rileva ma non sa spesso descrivere adeguatamente.
I ritmi biologici (I) l I nuclei soprachiasmatici (100.000 neuroni) costituiscono il
principale orologio biologico umano e scaricano ritmicamente con un ritmo di 24 ore pressoché perfetto.
l Col passare degli anni questo orologio interno tende a ritardare. In genere il giorno interno umano è di 25 ore e l'orologio interno dipende dalla luce del giorno; vi è sovrastima dell'intervallo di tempo al mattino, rispetto al pomeriggio; inoltre l'orologio interno accelera all'aumento della temperatura corporea.
l I disturbi affettivi sono associati ai ritmi circadiani: al mattino in genere (con qualche eccezione in cui accade l'inverso) la depressione è maggiore; questo viene considerato un “avanzamento di fase del ciclo sonno-veglia” (maggiore precocità della fase REM la notte e modificazioni della temperatura e del cortisolo). Forse il viaggiare da est a ovest facilita la depressione, mentre la mania viene facilitata viaggiando da ovest verso est. È possibile che nella schizofrenia vi sia un ritmo circadiano accorciato, di meno di 24 ore. Possibili anomalie in anoressia e disturbi di personalità.
I ritmi biologici (II) l A livello di cicli mensili, il più noto è il ciclo mestruale (sindrome
premestruale). In questo periodo (8 giorni) vi è un aumento delle acuzie psicopatologiche: 46% dei ricoveri psichiatrici d'urgenza, 53% dei tentativi di suicidio e 47% dei ricoveri per depressione e schizofrenia, in donne in età fertile.
l Vi sono 4 sindromi psichiatriche correlate alla funzione riproduttiva nella donna: la depressione post-partum, la sindrome premestruale, la depressione successiva all'isterectomia e la melanconia involutiva (sindrome depressiva in soggetti di oltre 45 anni in assenza di familiarità per disturbi dell'umore, con agitazione psicomotoria e deliri di tipo persecutorio e ipocondriaco).
l Per quanto riguarda le variazioni stagionali, nella schizofrenia vi è un eccesso di nascite in inverno; la percentuale di ricoveri in psichiatria è più elevata nei mesi estivi. Nel Regno Unito la percentuale di suicidi è più elevata in aprile maggio e giugno.
l La depressione esordisce più frequentemente in primavera e in inverno.
I ritmi biologici (III) l Il disturbo affettivo stagionale (SAD, Seasonal Affective
Disorder) consiste in ripetuti episodi depressivi che ricorrono, con varia gravità, sempre nello stesso periodo dell'anno, di solito la fine dell'inverno o la primavera. Più frequente nelle donne, tende a verificarsi dopo i 50 anni e nelle latitudini più elevate dell'emisfero settentrionale.
l Per quanto riguarda le epoche della vita, vi sono alcuni eventi di vita importanti che sono correlati agli esordi psicopatologici: la nascita del primo figlio, l'inizio della scuola, la pubertà, la fine della scuola. Inoltre, le varie psicopatologie esordiscono più probabilmente in talune fasi di vita: la schizofrenia nella sua forma ebefrenica nella tarda adolescenza, quella paranoidea invece verso i 40 anni; i disturbi bipolari esordiscono di solito nella prima età adulta; l'anoressia nella adolescenza più o meno tarda; varie forme di demenza e la sindrome di Alzheimer invece dopo i 60 anni.
Percezioni abnormi: distorsioni sensoriali (I) l Si tratta di quelle percezioni in cui un oggetto reale di
percezione viene percepito in modo distorto. Questa distorsione può interessare ogni componente o aspetto elementare della percezione, però l'oggetto viene correttamente conosciuto e identificato, anche se si discosta dalla sembianza consueta.
l Palinopsia: ricorrenza o persistenza di un fenomeno visivo che superi i termini consueti di esposizione dell'evento reale nel mondo esterno.
l Macropsia o micropsia: le dimensioni di un oggetto possono essere percepite più grandi o più piccole della realtà (può avvenire anche solo in un emicampo visivo, emimicropsia).
l Metamorfopsia: alterazione della forma dell'oggetto percepito (se è dei volti si definisce paraprosopopsia).
l Iperestesia visiva: l'intensità, la qualità e la tonalità dei colori possono essere alterate.
l Acromatopsia: assenza della percezione cromatica. l Discromatopsia: perversione delle percezione dei colori.
Percezioni abnormi: distorsioni sensoriali (II) l Teleopsia: un oggetto sembra più distante della realtà l Pelopsia: un oggetto sembra più vicino della realtà. l Alloestesia: l'oggetto percepito si trova in una posizione diversa
da quella reale. l Akinetopsia: alterazione della percezione del movimento (si
tratta di una distorsione che si presenta anche nella derealizzazione e porta a una sensazione di irrealtà del campo visivo).
l Palinacusia: persistenza dei suoni percepiti. l Iperacusia: amplificazione della modalità uditiva (per es. in
emicrania, depressione e stati tossici come dopo una sbornia). l Dissociazione delle percezioni: fenomeno raro descritto negli
stati tossici e nella schizofrenia, in cui il paziente è incapace di formare le solite connessioni tra due o più percezioni, per esempio fra quelle visive e uditive, come quando si guarda la televisione.
Percezioni abnormi: false percezioni (I) l Si riferiscono alla percezione di oggetti che non esistono. l Illusioni l Si tratta di trasformazioni di percezioni, derivanti da un
mescolamento di percezioni riprodotte dalla fantasia del soggetto con percezioni normali.
l Illusioni da completamento: dipendono dalla disattenzione e dimostrano il “principio della chiusura” della Gestalt, per cui si tende a completare un assetto familiare ma non del tutto definito.
l Illusioni emotive o affettive: l'illusione può essere compresa solo nel contesto dell'umore dominante.
l Illusioni pareidoliche o pareidolie: si verificano spesso nelle persone normali, ma anche sotto l'effetto di sostanze, in esse vengono viste delle immagini a partire da forme non strutturate. Vengono create per un miscuglio con l'immaginazione e il percetto assume un aspetto completo e dettagliato. Esse si presentano più spesso nei bambini che negli adulti.
Percezioni abnormi: false percezioni (II) l Le illusioni da completamento e quelle emotive si verificano per
disattenzione e sono vanificate dall'attenzione, al contrario quelle pareidoliche sono acuite dall'attenzione, che le fa divenire più specifiche e intricate. Queste vanno distinte da: l Interpretazioni percettive erronee, non influenzate da
emotività. l Allucinazioni funzionali: quando un certo percetto è
necessario per la produzione dell'allucinazione ma questa non consiste nella trasformazione di tale sensazione.
l Interpretazioni fantastiche o elaborati sogni a occhi aperti. l Allucinosi l Fenomeno raro ma importante che, contrariamente alla
pseudoallucinazione, ha quasi sempre un significato patologico e può dipendere da un disturbo organico del SNC o da epilessia. È una percezione senza oggetto come l'allucinazione, ma il paziente è in grado di criticarlo e di riconoscerne la natura abnorme e deviante. Può essere presente in stati allucinatori di lunga durata o in remissione.
Percezioni abnormi: false percezioni (III) l Allucinazioni l Si tratta di “percezioni senza oggetto” (Esquirol, 1817). l Slade (1976) definisce tre criteri essenziali:
l Esperienza simil-percettiva in assenza di stimolo esterno. l Tale esperienza ha la forza e l'impatto di una percezione reale. l È involontaria, si verifica spontaneamente e non può essere controllata.
l Secondo Horowitz (1975) vi sono quattro criteri: l Contenuti mentali che si verificano in forma di immagine. l Sono derivate da fonti interne d'informazione. l Sono valutate erroneamente come sorgenti da fonti esterne
d'informazione. l Di solito di verificano in modo intrusivo.
l Secondo Bentall (1990) deriverebbero almeno in parte dal bisogno di preservare la propria autostima, con un fallimento metacognitivo nel discernere tra sorgenti esterne di informazione e informazioni generate dal sé.
Percezioni abnormi: false percezioni (IV) l Secondo Pancheri (1990) le allucinazioni condividono con i
deliri le seguenti caratteristiche: l La certezza soggettiva. l L'impossibilità o falsità dell'esperienza. l La non correggibilità. l Il carattere autocentrico, in esse, cioè, è frequente il riferimento al
paziente per quanto riguarda il contenuto o il significato. l Il senso di realtà delle allucinazioni si fonda su 6 caratteristiche
condivise dalle sensazioni normali (Aggernaes, 1972): l Si distingue il percepire con gli organi di senso dall'immaginare. l Hanno una rilevanza per le proprie emozioni, necessità o azioni. l Appaiono oggettive, cioè ripetibili allo stesso modo con altri sensi. l L'oggetto è considerato esistente anche se nessun altro lo esperisce. l Sono esperienze involontarie che non si possono alterare o cacciar via. l Sono indipendenti dal fatto di trovarsi in uno stato mentale insolito e di
questo il soggetto è consapevole.
Percezioni abnormi: false percezioni (V) l Invece le allucinazioni si differenziano dalle sensazioni normali
per la frequente mancanza della qualità della “non privatezza”, cioè la consapevolezza che chiunque con facoltà percettive normali potrebbe percepire questo qualcosa.
l Bisogna riconoscere che Spitzer (1994) sostiene che le allucinazioni non sono del tutto come le normali percezioni, dal momento che i pazienti sanno discernere fra le esperienze percettive reali e le loro esperienze allucinatorie. Questo è il motivo per cui i pazienti sono in grado di comprendere il riferimento al fatto di “sentire delle voci” nell'interazione con i curanti; entrambi gli interlocutori sanno a cosa ci si riferisce quando si usa questa espressione. Già Wernicke (1906) aveva sottolineato come tale modo di dire non fosse stato inventato dai medici ma dai pazienti. Inoltre Junginger e Frame (1985) hanno evidenziato che circa il 40% dei pazienti considerava le proprie voci più simili a quella del linguaggio interiore piuttosto che a quello parlato o ascoltato.
Percezioni abnormi: false percezioni (VI) l Allucinazioni acustiche l Negli stati organici acuti si tratta di “allucinazioni elementari”,
suoni non strutturati, come ronzii, fischi, rumori vari, talora musica (come in donne anziane colpite da sordità o danno cerebrale senza storia psichiatrica pregressa).
l Sentire voci è caratteristico della schizofrenia, ma anche nell'allucinosi alcolica cronica o nelle psicosi affettive. Negli stati organici di solito si tratta di parole singole o frasi brevi, spesso ordini perentori. Questi ci sono anche nella schizofrenia, ma in essa vi sono discorsi anche più complessi; spesso sono voci che dicono ad alta voce il pensiero del soggetto, commentano le azioni o le parole del soggetto, litigano o discutono fra loro.
l Vengono esperite come provenienti dall'esterno del sé, possono essere maschili o femminili, singole o multiple, note o ignote.
l Circa una metà dei soggetti riesce a esercitare un certo controllo sulle voci, con una certa capacità di coping.
Percezioni abnormi: false percezioni (VII) l Talvolta i pazienti riferiscono di avere allucinazioni sia acustiche
sia visive correlate, ma talvolta vi è solo l'allucinazione acustica, mentre quella visiva è solo un'interpretazione delirante di una percezione visiva normale.
l Le allucinazioni uditive sono dei cosiddetti “sintomi di primo ordine” della schizofrenia, cioè quei sintomi che comunemente si trovano in essa (deliri, allucinazioni uditive appunto, disturbi del pensiero [passività del pensiero: sottrazione, inserimento e trasmissione del pensiero], esperienze di passività [deliri di controllo: passività affettiva, degli impulsi, della volontà e somatica]).
l Allucinazioni visive l Si riscontrano in modo caratteristico negli stati organici piuttosto
che nelle psicosi funzionali: effetto “esplosione” nel campo visivo destro in caso di granulomi tubercolare sinistro, lesioni (perdita della visione a colori, emianopsia omonima, dislessia, alessia, cecità corticale).
Percezioni abnormi: false percezioni (VIII) l Si verificano anche nello stato post-traumatico, negli stati
sognanti epi lett ici e nei disturbi metabolici (come nell'insufficienza epatica), nella sindrome di Alzheimer, nella demenza senile, nella demenza multinfartuale, nella malattia di Pick (demenza fronto-temporale) e nella corea di Huntington.
l Sono frequenti anche in pazienti anziani con un'ampia varietà di condizioni mediche ma senza pregressa storia psichiatrica.
l Sono presenti in soggetti che inalano colla o petrolio, o che usano mescalina o LSD (per esempio sinestesie, presenti anche nell'epilessia temporale).
l Le allucinazioni visive non sono frequenti nella schizofrenia (dove ta lora v i sono a l luc inaz ioni acust iche con pseudoallucinazioni visive). Non sono in genere presente nelle psicosi affettive non complicate.
l Può essere presente in soggetti anziani con deficit gravi visivi privi di aspetti psichiatrici, che vedono figure o animali, piccoli o frammentati, in moto per la stanza (fantasmi; sindrome di Charles Bonnet).
Percezioni abnormi: false percezioni (IX) l Delirium tremens l Si tratta di una sindrome organica acuta dovuta a una sindrome
di astinenza alcolica. Si presenta con alterazione grave dell'umore, che oscilla da stati di cupo terrore a una folle comicità tipica. Iniziano di solito illusioni pareidoliche o affettive che si trasformano in allucinazioni lillipuziane visive e tattili (in genere piccoli animali o insetti od omini).
l Allucinazioni autoscopiche l Il soggetto vede se stesso nello spazio esterno. È spesso
associata alla depersonalizzazione e a una diagnosi di depressione, ma è più spesso associata a uno stato organico o si presenta come pseudoallucinazione. Vi è anche una “autoscopia negativa”, in cui il paziente non si vede nello specchio.
l Va distinta dalla sindrome di Capgras (o delirio dei doppi), che non è un'alterazione della percezione ma un errore di riconoscimento delirante relativo a persone note vicine al paziente, vissute come copie, sosia o doppi degli originali.
Percezioni abnormi: false percezioni (X) l Allucinazioni somatiche l Allucinazioni superficiali: termiche (caldo, freddo), aptiche
(toccamento), idriche (fluidi), parestetiche (di solito sensazioni di punture).
l Allucinazioni cinestetiche: sensazioni di arti in movimento o muscoli contratti; sono presenti nella schizofrenia con deliri somatici e nella sindrome da astinenza da benzodiazepine.
l Allucinazioni viscerali: false sensazioni dagli organi interni (dolore, costrizione, distensione, pesantezza, ecc.). Peculiare è il “koro” nell'Estremo Oriente.
l Tali allucinazioni sono frequenti nella schizofrenia e vengono di solito interpretate in senso delirante.
l Una forma particolare di allucinazione aptica è la “formicazione”, in cui si ha la sensazione che piccoli animali o insetti camminino sopra o sotto la pelle. Sono associate a deliri di infestazione (possibili anche senza allucinazioni) e sono in genere presenti nelle intossicazione da droghe o nei sintomi di astinenza (per esempio da cocaina o da alcol).
Percezioni abnormi: false percezioni (XI) l Allucinazioni olfattive l Sono allucinazioni a forte risonanza emotiva e sono presenti
nella schizofrenia, nell'epilessia (temporale, di cui spesso costituiscono l'aura) e in stati organici. L'odore può essere buono o cattivo, esterno (pericoloso o meno) o in relazione a se stessi (particolarmente pericoloso per rischio suicidario è l'attribuire a se stessi un cattivo odore; una forma moderata di tale quadro è presente nella sindrome del “taijin kyofusho” giapponese, o “antropofobia”).
l Allucinazioni gustative l Possono essere sapori persistenti o anche sapori più bizzarri.
Nella schizofrenia sono spesso associate a deliri di veneficio; in essa e nella depressione i sapori possono scomparire o diventare sgradevoli. Tali allucinazioni possono presentarsi anche in stati organici, come nell'epilessia del lobo temporale, e nell'uso di sostanze come il carbonato di litio o il disulfiram (Antabuse)
Percezioni abnormi: false percezioni (XII) l Allucinazioni ipnagogiche e ipnopompiche l Le prime si presentano nelle fasi di addormentamento e le
secondo nel risveglio. Sono presenti in tutte le persone normali. Caratterizzano anche una classica sindrome con la narcolessia, la cataplessia e l'ebbrezza da sonno. Possono essere presenti anche in stati tossici, nelle febbri acute (specie nei bambini), negli stati depressivi post-infettivi e nelle nevrosi d'ansia fobica.
l La percezione può essere visiva, uditiva o tattile. l Allucinazioni funzionali l Si verificano quando è necessario uno stimolo esterno per
provocare un'allucinazione, ma questa e la percezione normale secondo la stessa modalità sensoriale vengono percepite contemporaneamente. Se non esiste lo stimolo esterno, non si ha l'allucinazione.
l Allucinazioni riflesse l Si tratta della comparsa di un'allucinazione in un'area
sensoriale in seguito a uno stimolo in altra area sensoriale (sinestesia).
Percezioni abnormi: false percezioni (XII) l Emianattenzione l Si tratta dell'incapacità di rappresentare e di prestare attenzione
a quanto è contenuto in una metà del campo percettivo. Può dipendere sia da inattenzione sia da incapacità di rappresentare a livello immaginativo.
l Allucinazioni negative l Mancata percezione di un oggetto esterno reale, cioè su cui vi
è accordo sociale condiviso. Sono molto rare e possono essere indotte con l'ipnosi.
l Allucinazioni teleologiche l Allucinazioni acustiche con voci che danno consigli e
suggerimenti utili al paziente. l Pseudoallucinazioni l Concetto molto vago e discusso in psicopatologia. Di solito è
stato riferito a due concetti diversi: l 1) esperienze allucinatorie con buon insight, cioè in cui il paziente si
rende conto che le sue percezioni non corrispondono alla realtà esterna;
Percezioni abnormi: false percezioni (XIII) l 2) immagini interne con tutta la vividezza e la nitidezza della percezione
normale tranne per il fatto che vengono percepite all'interno di uno scenario soggettivo interno.
l Seguendo Jaspers (1913) col termine pseudoallucinazione ci si dovrebbe riferire solo al secondo concetto sopra evidenziato, mentre il primo aspetto dovrebbe essere chiamato più correttamente “allucinosi”.
l Possono essere visive, uditive o tattili e non sono patognomoniche d i a lcuna pato logia e non sono necessariamente psicopatologiche.
l Ne costituiscono un esempio le voci sentite da alcuni pazienti depressi od ossessivi; tale contenuto mentale viene descritto come voce ma viene chiaramente riconosciuta in realtà come un proprio pensiero.
Valutazione quantitativa delle allucinazioni l Stadio 0: Non presenti. Critica congrua della passata
esperienza allucinatoria. l Stadio 1: Non attualmente presenti. Critica oscillante o
incongrua dei passati episodi allucinatori. l Stadio 2: Presenti, sia localizzate ai periodi di ridotta
stimolazione, sia saltuari e non prevedibili. l Stadio 3: Saltuarie. Presenti a intervalli, non assillanti. Critica
assente. l Stadio 4: Presenti, ma essenzialmente localizzate ai momenti di
inattiività o di ridotta stimolazione. Critica assente. l Stadio 5: Subcontinue, anche in presenza di stimolazioni
esterne: assillanti. Critica assente.
Gestione delle allucinazioni (I) l Il paziente non ha insight sulla loro natura patologica l Porre delle domande concrete "Sente delle voci?” piuttosto che
domande che sottintendono una natura patologica: “È mai stato così male da sentire delle voci?”.
l Di solito si riesce a convincere un paziente che non c'è nessun altro che esperisce le sue allucinazioni, ma questo non significa che il paziente accetti che non siano reali. Con il trattamento, possono diventare più recettivi su questo punto.
l Se insistono nel sostenere la veridicità delle loro allucinazioni, bisogna considerare questo fatto come un'espressione della gravità dei loro sintomi.
l Si può cercare di capire se il paziente è consapevole che le allucinazioni appartengono esclusivamente a lui chiedendogli: "C'è qualcun altro in grado di sentire le voci? Pensa che io potrei sentirle?”.
l Se si sospetta che il paziente soffra di allucinazioni, ma si rifiuti di ammetterle di domandi: "Che cosa le hanno detto le voci stamattina?”.
Gestione delle allucinazioni (II)
l Anche se il paziente definisce "folli" le sue allucinazioni, bisogna aspettare prima di convincersi che abbia insight. Potrebbe non averlo, ma aver capito che gli altri considerano "folli" le sue allucinazioni.
l Gli si chieda cosa pensa della natura delle sue allucinazioni: i suoi commenti potrebbero divenire deliranti.
l Si accettino comunque come vere le sue spiegazioni deliranti e si dia rilievo al fatto che soffre.
l Poi gli si proponga un intervento mirato ad alleviare le sue sofferenze, senza dirgli che la terapia gli permetterà di comprendere la natura patologica delle voci o che le farà scomparire, perché per lui sono reali e talvolta necessarie.
l I pazienti che sottolineano il carattere reale delle loro allucinazioni e disprezzano chi è incapace di percepirle non andrebbero contrastati.
Gestione delle allucinazioni (III) l I pazienti che accusano il clinico di mentire quando nega di
sentire le voci che loro sentono in genere soffrono di deliri di persecuzione e possono diventare pericolosi.
l Bisogna lasciare al paziente la possibilità di esprimere le sue accuse e di spiegare perché pensa che gli altri neghino le sue esperienze e non concordino con lui.
l Quindi, ci si concentrerà sulla valutazione del delirio piuttosto che sulla confronto con la realtà. Utile invece è cercare di proporre al paziente di cercare interpretazioni alternative a quella delirante, invitandolo a valutare quanto ritiene realistiche le interpretazioni alternative.
l Se il paziente ritiene le sue convinzioni deliranti più reali di quelle alternative, non si cerca di convincerlo del contrario, ma gli si dice semplicemente che è legittimo che lui creda più alle proprie convinzioni, ma si sottolinea che bisogna sempre ricordare che sono possibili anche altre interpretazioni alternative.
