psicopatologia 0-3 anni - · PDF fileCostruire una competenza di base in psicopatologia dello...

Costruire una competenza di base in psicopatologia dello sviluppo:

la classificazione della psicopatologia 0 – 3 anni

• maria teresa giarelli

programma

• inquadramento psicopatologico di un caso clinico

• 1°biennio brainstorming sistemico su diagnosi e terapia (il didatta costruisce alla lavagna con l'aiuto degli allievi l'elenco delle parole conosciute dal gruppo relative al caso fino ai concetti cardine su cui riflettere in plenaria )

• 2°biennio idem su paziente e terapista • 2 gruppi di discussione in reflecting team

programma

• ciascuna parte può fare un commento finale

• le connotazioni devono essere sempre positive

• l'atto creativo non crea qualcosa dal nulla :scopre, distingue , rimescola,combina sintetizza

L’assessment nella I InfanziaPrincipi dell’Infant Psychiatry

• Maturazione del SNC determinata dalrapporto tra aspetti costituzionali interni e contesto ambientale estrinseco

• Sviluppo rapido e connotato da periodicritici

• Relazione genitori-bambino come agentefavorente o ostacolante lo sviluppo


• I dati sperimentali dimostrano che l’ambiente condiziona non solo l’architettura funzionale del SN ma l’espressione genica

• Ambiente sfavorevole =poche connessioni neuronali


• “I cervelli non evolvono secondo un piano prestabilito che pianifica tutte e ciascuna connessione sinaptica .Al contrario lo sviluppo del cervello è il prodotto congiunto della maturazione e dell’esperienza . Ma c’è un importante caveat: la maggior parte di questi eventi di modellamento hanno luogo entro un ristretto periodo di tempo, una finestra di opportunità che , ad es per la funzione linguistica , raggiunge il suo massimo a 8-48 mesi, precisamente il periodo in cui il linguaggio è normalmente acquisito”Bates 1995p.98

DIVERSE INTERPRETAZIONI DEL SINTOMO

Indice maturativo Funzione adattativa

Interazione sintomatica

Espressione psicopatologica

SINTOMO

Valutazione del sintomo

• • Frequenza, intensità, durata.• • Circostanze favorenti, aggravanti,

precipitanti• • Situazione immediatamente precedente• • Attitudini dei genitori• • Impatto sul funzionamento globale• • Impatto sulla famiglia

L’assessment nella prima Infanzia

• Codifica metodologica che utilizzastrumenti standardizzati e non

• Mette in luce

• i sintomi psicopatologici• i fattori di rischio e quelli di protezione

(endogeni ed ambientali)• le capacità positive

Scopi dell’assessment

• • Sviluppare assieme ai genitori unacomprensioncomprensione condivisa del motivo della consultazione.

• • Definire se il bambino è in unacondizione a rischio dal punto di vista psicopatologico.

• • Identificare il livello di sviluppo.• • Potenziare una relazione genitori-

bambino facilitante lo sviluppo

componenti dell'assessmentIntervista familiare

• 1. Stabilire una alleanza terapeutica• La costruzione dell’alleanza terapeutica è

basata sul rispetto:• - della conoscenza che i genitori hanno del

loro figlio;• - del ruolo centrale che essi hanno nello

sviluppo del bambino;• - dell’interesse per il benessere del loro

figlio;• - dei valori e della cultura della famiglia


2 Costruire una storia• - Esplorare il disturbo che preoccupa i genitori e

il suo impatto sulla famiglia.• - Esplorare la vita di coppia, l’assetto familiare, i

sistemi di supporto.• - Conoscere il funzionamento sociale, il

lavoro,l’educazione, le malattie dei genitori.• - Costruire la storia dello sviluppo del bambino.• - Esplorare la presenza e la risposta ai life-

events.


3 Esplorare rappresentazioni genitoriali:• - I genitori come bambini• - I genitori dei genitori• - I rapporti con i fratelli e con i pari

dell’infanzia• - Percezioni, distorsioni, attitudine e

aspettative verso il bambino

componenti dell'assessmentl'osservazione del bambino

• Aspetto fisico• • Reazione al setting e all’estraneo• • Umore e affetti: modalità espressive,

durata,variabilità, intensità• • Paure, fobie• • Capacità di regolazione sensoriale• • Comportamenti inusuali• • Livello di attenzione• • Modalità di espressione dell’aggressività• • Tolleranza alla frustrazione

componenti dell'assessmentl'osservazione del bambino

• Funzioni motorie• • Funzioni linguistiche• • Funzionamento cognitivo• • Struttura, livello di complessità e

contenuto del gioco

componenti dell'assessmentOsservazione delle interazioni

e relazioni• Affetti espressi verso il bambino• • Disponibilità e abilità ad agganciarlo• • Sintonizzazione ai suoi segnali• • Vigilanza e sua protezione• • Regolazione delle sue risposte emotive• • Imposizione di limiti• • Quantità e varietà dei contatti fisici, visivi

e degli scambi verbali

componenti dell'assessmentOsservazione delle interazioni

e relazioni• Capacità di partecipare e iniziare il gioco• • Livello di gioco• • Piacere reciproco nel gioco• • Facilitazione del gioco autonomo• • Disponibilità ad interagire con l’operatore

Il focus dell’assessment varia a seconda del fattore di maggiorerilevanza clinica. Tale fattore può essereindividuato in uno dei 5assi della Classificazione Diagnostica: 0-3

FOCUS DELL’ASSESSMENT

•ASSE II

ASSE I

ASSE III

ASSE IV ASSE V

La Classificazione Diagnostica0-3 (1994)

• 1. Rappresenta il primo tentativo dicategorizzazione sistematica nel campo della psicopatologia della prima infanzia

• 2. Sistema diagnostico complementare e non sostitutivo agli approcci diagnosticiesistenti (DSM IV e ICD 10)

• 3. Consente nella sua formulazione pluri-assiale una descrizione di

Bambino \Sistema di relazioni\ Fattori dirischio e di protezione

La Classificazione Diagnostica0-3 (1994)

• Asse I: Diagnosi primaria• • Asse II: Disturbo della relazione• • Asse III: Disturbi e condizioni fisiche• • Asse IV: Agenti psicosociali di stress• • Asse V: Livello di funzionamento emotivo

I vantaggi della classificazionediagnostica 0-3

• • Un più solido ancoraggio della psicopatologiaalla dimensione neuro-biologica, essenzialenella prima infanzia.

• • Rilevanza di concetti connessi con i processi diintegrazione sensoriale e di maturazione deisistemi di regolazione: un disturbo emotivo o comportamentale può essere la conseguenza diun difetto a questo livello

• •


• Introduzione di una semeiotica e di unaterminologia adatta alla descrizione deicomportamenti osservabili nel bambino piccolo

• •


• Integrazione dell’approccio categoriale(nosografico DSM) con quello dimensionale(L’approccio dimensionale è, per definizione, antinosologico in quanto isola, nel contesto dei diversidisturbi, delle dimensioni autonome, indipendenti le unedalle altre, ciascuna delle quali può essere presente in entità nosografiche diverse. Diviene più importantel’intensità che la presenza dei sintomi con unavalutazione meno netta dei confini tra normalità e patologia e tra una caratteristica e l’altra. ES:una tra le dimensioni psicopatologiche che questotipo di approccio mette in evidenza:il disturbo dellaregolazione . )

La Classificazione Diagnostica0-3 R (2005)

• 1 È consentita la comorbidità tra i disturbi• 2. Introduzione di nuove rating scale

(ASSE II e ASSE V), check list (ASSE II e ASSE IV) e linee guida

asse IDiagnosi primaria

• • 100 Disturbo post-traumatico da stress• • 200 Disturbi dell’affettività• • 300 Disturbo dell’adattamento• • 400 Disturbi di regolazione dei processi

sensoriali• • 500 Disturbo del sonno• • 600 Disturbo dell’alimentazione• • 700 Disturbi della relazione e della

comunicazione• • 800. Altri disturbi (DSM-IV-TR o ICD-10)


• 100..disturbo post-traumatico da stress• CRITERIO 1. Bambini che hanno sperimentato uno più episodi traumatici o

stress intollerabile o persistente.rievocano l'evento• CRITERIO 2.• Il bambino sperimenta un intorpidimento della sensibilità o un’’interferenza

con il processo dello sviluppo che si manifestano attraverso almeno unadelle seguenti modalità:

• a) Aumentato ritiro sociale.• b) Ristretta gamma di affetti.• c) Importante diminuzione dell’interesse o della partecipazione ad attività

significative, incluso il gioco, interazione sociale, e la routine quotidiana.• d) Tentativi di evitare attività, luoghi, o persone che suscitano il ricordo del

trauma, incluso evitamento di pensieri, sentimenti, e argomenti associati al trauma.


• 100..disturbo post-traumatico da stress• CRITERIO 3.• Il bambino manifesta sintomi che testimoniano un aumento dei livelli

di attenzione, in almeno due dei modi seguenti:• a) Difficoltà ad andare a letto, che si manifesta con tenace

opposizione al momento di coricarsi,• b) Difficoltà di addormentamento, o ripetuti risvegli notturni non

associati ad incubi.• c) Difficoltà di concentrazione.• d) Ipervigilanza.• d) Risposte startle esagerate.• e) Aumentata irritabilità, scoppi di rabbia o di estrema confusione, o

attacchi di collera.


• 100..disturbo post-traumatico da stress• CRITERIO 4• sintomi di paura o aggressività non presenti prima • CRITERI 4 e 5. I sintomi del bambino interferiscono con il

funzionamento della vita quotidiana .• CRITERIO 5. Persistono per almeno 1 mese.


• 200 Disturbi dell’affettività• 1. Reazione prolungata a dolore/perdita• 2. Disturbi d’Ansia• - Ansia di Separazione• - Fobia Specifica• - Fobia Sociale• - Ansia Generalizzata• - Disturbo d’Ansia NAS• 3. Depressione Infantile• - Depressione Maggiore• - Disturbo Depressivo NAS• 4. Disturbo misto della componente espressiva• delle emozioni


• 400 Disturbi di regolazione dei processisensoriali

• Che cos’è la REGOLAZIONE?• Una capacità COSTITUZIONALE del

bambino di regolare i propri stati interni• Una strategia appresa di organizzazione

dell’esperienza e della rispostacomportamentale


• Sistema di Regolazione Emotiva(Tronick, 1989)

• • Le comunicazioni affettiva del BAMBINO modificano l’esperienza emotiva e ilcomportamento della MADRE

• • La MADRE svolge una funzionetrasformativa delle emozioni negative del BAMBINO

Funzioni compromesse nei disturbidi REGOLAZIONE

• • Attività: la capacità del bambino di coinvolgersi in comportamenti adattivi e finalizzati a degli obiettivi

• • Arousal: la capacità del bambino di mantenersi vigile e modulare il passaggio tra i diversi stati, dal sonno allacompleta vigilanza

• • Attenzione: la capacità del bambino di focalizzareselettivamente l’attenzione verso uno stimolo, o un compito desiderato

• • Affetti: la componente emotiva del comportamento. La capacità del bambino di integrare, modulare le reazioniemotive, imparare ad utilizzarle come organizzatori dellesue relazioni sociali.


• 400 Disturbi di regolazione dei processisensoriali

CD 0-3 (1994) poi varia 2005 • 401. Tipo 1-Ipersensibile• 402. Tipo 2 – Iporeattivo• 403. Tipo 3 – Impulsivo• 404. Tipo 4 - Altro


• 700 Disturbi della Comunicazione e della Relazione• 701-3Disturbi multisistemici dello sviluppo (DMSS)• • I DMSS si collocano a cavallo tra i DR e i DPS e pur

essendo posti tra i Disturbi della Comunicazione e dellaRelazione, in realtà sono disturbi in continuità con i DR per quanto riguarda gli aspetti fisiopatogenetici (deficit dei processi di autoregolazione)

• •I DR si differenziano dai DMSS per assenza del disturbo della relazione e della comunicazione

• •Se precocemente trattati mostrano gradualemiglioramento


• 701-3 Disturbi multisistemici dello sviluppo• Criteri diagnostici (bambini<3 e ora 2 anni)• 1. Disturbo significativo, ma non assenza completa, della

capacità di entrare in relazione con il caregiver primario.• 2. Disturbo significativo nella capacità di formare,

mantenere, e/o sviluppare le capacità comunicative(comunicazione gestuale preverbale, comunicazioneverbale e non verbale di tipo simbolico).

• 3. Significativa disfunzione della capacità diprocessazione delle informazioni visive, uditive, tattili, propriocettive, e vestibolari, incluso iper-reattività ed ipo-reattività agli stimoli sensoriali.

• 4. Significativa disfunzione nella pianificazione motoria.

Raggiungimento dello scopo tramite funzioni e strategie di organizzazione

Pianificazione motoria

postura locomozione prensione gestualità Prassie bucco-linguali

Cambiamenti di postura al fine di …….

Spostamento per ….

Si arrampica per prendere un giocattolo che non èalla portata

Adattamento della mano

Fa le farfaline

Soffia la candelina

Sa dare un bacino

Asse IIClassificazione del disturbo della

relazione• Cosa si valuta?• • Il comportamento osservato• • Il modo con cui il genitore descrive la propria

esperienza soggettiva con il bambino• • Intensità, frequenza, durata del disagio• • Presenza di agenti stressanti (Asse IV)• • Presenza di condizioni medico-fisiche

compromesse nel b. (Asse III)• • Presenza di una diagnosi primaria (Asse I) non

conseguente a un disturbo di relazione

PIR-GASParent-Infant Relationship Global

Assessment Scale(in appendice)

• Descrive quantitativamente il pattern direlazione genitore-figlio entro un range dipossibilità:

• • 81-100 Relazione adattata• • 41-80 Tratti di relazione disturbata• • 0-40 Relazione disturbata

Relazione ipercoinvolta•• InterazioneInterazione• • Il genitore interferisce con gli obiettivi/desideri del bambino• • Le sue richieste sono inappropriate al livello di sviluppo• • Il bambino è dispersivo e poco organizzato• • Può essere eccessivamente accondiscendente o provocatorio•• TonoTono AffettivoAffettivo• • Il genitore può attraversare periodi di ansia, depressione e collera

(interazione poco coerente)• • La gamma di espressioni affettive del bambino può essere ristretta

CoinvolgimentoCoinvolgimento psicologicopsicologico• • Il g. può percepire il b. come un suo pari o viverlo come un partner• • Il g. non percepisce il b. come distinto da sé• • Difficoltà alla separazione

Relazione ipocoinvolta

•• InterazioneInterazione• • Coinvolgimento sporadico o poco frequente• • Il g. è poco in sintonia col b. o può essere incapace a confortarlo e

spesso ignora o interpreta male i suoi segnali• • Il g. e il b. appaiono spesso distaccati, scarso contatto oculare e

fisico• • Il b. può apparire trascurato e/o con ritardo precoce nello sviluppo

di abilità motorie e/o linguistiche•• TonoTono AffettivoAffettivo• • Sia l’affettività del bambino che quella del genitore appaiono

spesso coartate, piatte, caratterizzate da isolamento e tristezza•• CoinvolgimentoCoinvolgimento psicologicopsicologico• • Il genitore può essere poco consapevole di quelli che sono i

bisogni reali di un bambino.

Relazione ansioso/tesa

•• InterazioneInterazione• • La sensibilità del g. ai segnali del b. è alta• • Il genitore è iperprotettivo• • Il temperamento del b. o le sue abilità non coincidono con le

aspettative del g.• • Il b. appare ansioso•• TonoTono AffettivoAffettivo• • Il genitore o il bambino presentano un umore ansioso• • Sia il genitore che il bambino sono iper-reattivi nei confronti l’uno

dell’altro (interazioni poco armoniche)•• CoinvolgimentoCoinvolgimento psicologicopsicologico• • Il genitore ansioso interpreta male il comportamento e/o l’affettività

del bambino e di conseguenza risponde in modo inappropriato.

Relazione arrabbiata-ostile

•• InterazioneInterazione• • Interazioni brusche e non reciproche• • Il b. appare pauroso, inibito, impulsivo, aggressivo• • Il b. mostra preferenza per comportamenti concreti rispetto a quelli

che sviluppano la fantasia•• TonoTono AffettivoAffettivo• • L’interazione fra g. e b. assume un tono ostile• • Mancanza di divertimento ed entusiasmo• • L’affettività del b. appare ridotta•• CoinvolgimentoCoinvolgimento psicologicopsicologico• • Il genitore può percepire la dipendenza del figlio come una

richiesta eccessiva ed irritarsi per i bisogni espressi dal bambino

Asse III - Altre diagnosi (relative adisturbi dello sviluppo, neurologici ealle condizioni fisiche) (DSM-IVTR/

ICD-9, 10)•

La valutazione dellosviluppo funzionale

Griffiths Mental Developmental Scales(1954)

Bayley Scales of Infants Development(1969)

Valutazione monofunzionale del linguaggioMac Arthur

• Forma 1 8--17 mesi –• Forma 2 18--30 mesi.• CONSENTE una valutazione della

produzione e della comprensione lessicalie frasali, nonché della produzione di gesti

• I dati normativi di riferimento consentonodi calcolare e di derivare, anche neibambini di età superiore a 30 mesi, un'etàequivalente, oltre che la loro distribuzionein categorie di percentili.

Ceck-List:

• Child Behavior Check- List (1.5-5 aa)• 100 item che descrivono comportamenti per i quali il genitore deve

indicare se si presentano sempre o spesso (punteggio 2), qualchevolta (punteggio 1), raramente o mai (punteggio 0).

• Gli item (comportamenti) descrivono aspetti del comp.cheprovocano maggiore preoccupazione in ambito familiare, sociale, sanitario

• Gli item (comportamenti), disposti random all’interno della check-list, sono riuniti dallo specifico programma di scoring in raggruppamenti di sintomi (subscales/sottoscale)

• Evidenziazione di 2 raggruppamenti sindromici:• - sindromi internalizzanti, sindromi esternalizzanti e sindromi miste.

Ceck-List:

• Parenting Stress Index (PSI)

• Asse IV - Agenti psicosociali distress (e loro impatto sul sintomo)

Gravitàdell’eventostressante

Livello disviluppo

Capacitàprotettivadel genitore

ASSE VLivello del funzionamento emotivo

e sociale• Il livello di sviluppo del bambino costituisce un insieme di

processi di base interconnessi che compaiono uno dopol’altro

• • Attenzione e regolazione (0-3ms)• • Impegno reciproco (3-6ms)• • Intenzionalità comunicatività reciproca (4-10ms)• • Gesti complessi e problem solving (10-18ms)• • Utilizzo di simboli per esprimere pensieri e sentimenti

(18-30ms)• • Connessione logica dei simboli e pensiero astratto (30-

48ms)

ASSE VLivello del funzionamento emotivo

e sociale

• Si considera il livello di sviluppo che un bambino ha raggiunto rispetto all’età suuna scala che va da 1-6.

ASSE VLivello del funzionamento emotivo e

sociale• Per ciascuna delle capacità, il clinico può indicare se il bambino:• 1. Funziona ad un livello appropriato per l’età in presenza di

qualsiasi condizione e manifestazione di tutta la gamma di statiaffettivi.

• 2. Funziona ad un livello appropriato per l’età, ma è vulnerabile allostress e/o presenta una gamma limitata di affetti.

• 3. Funziona in modo immaturo (possiede la capacità, ma non ad un livello appropriato all’età).

• 4. Funziona in modo inconsistente o intermittente, a meno che non siano disponibili una speciale strutturazione o supporti di tiposensoriale e motorio.

• 5. La capacità è appena evidente, anche con il supporto dell’adulto.• 6. Non ha raggiunto questa capacità.

Alessandro n.17\2\2002scheda anamnestica informativa (9-12 mesi

Caselli2002)• Età 3 anni • Familiarità materna per ritardo mentale ,

demenza senile, etilismo• Primogenito da seconda gravidanza •• Gravidanza decorsa con minaccia aborto e Gravidanza decorsa con minaccia aborto e

parto prematuro, placenta previa, taglio cesareo parto prematuro, placenta previa, taglio cesareo non programmato 39non programmato 39°°

•• Problema Problema neonataleneonatale dilatazione bacinetto dilatazione bacinetto renale senza sintomi renale senza sintomi

•• Sorriso in epoca Sorriso in epoca

Alessandro n.17\2\2002osservazione a 3 anni

(9-12 mesi Caselli2002)• ……..• Non saluta• Richiede un oggetto stendendo il braccio• Si gira chiamato per nome • Imita e ripete sillabe prodotte dall’adulto a 1 anno poi si

blocca a 2 anni?• Produce chiaramente qualche parola• Si diverte a sbattere gli oggetti• Non mangia col cucchiaio• Lancia la palla • Cammina da solo • ……….

alessandro

• Urla • È iperattivo• viene con diagnosi di DGS

genogramma

natalina

1967

tonino

antoniomario(maurizio)1967

francesco1950

patrizia

massimo

carmelinarosaria2004

alessandro

2002

concetta

1999

antonella

2002

teresa v2

rosetta

felice-------

fabio

1960-1980francesco S

francesco e

------------------------

zia teresa

teresa v

1956

pietro

1925-1999 natalina

teresa I

1915-2004

teresa II

concetta

epilessia

mario

il nome è quello dato dal padre all'anagrafe , mentre la madre lo chiamava maurizio ma con la madre c'è stata una saracinesca dal 1998 fino a natale 2007

nel 1998 fidanzamento-fuitina-(De Mauro tradizionale fuga

prematrimoniale di giovani promessi sposi, in genere concordata con le famiglie, in virtù della quale, rendendosiindispensabile una rapidissima riparazione dell’onore femminile violato, è giustificato procedere a nozze senza

l’onere di costosi ricevimenti)nel 1999 convivenza e mancato matrimonio

natalina

• la cocca di papà, la cuoca , la tuttofare a casa sua fdo

• la traditrice della famiglia fdo che ha lasciato per andare al nord

• gravidanza a rischio nel 1999 e aborto spontaneo dopo il viaggio in Calabria per andare dal padre morenteperò il ginecologo le ha parlato di possibile malformazione del feto

fdo mario a nicastro

• alessandro la sua nascita 2002 coincide con il distacco dimario dalla fdo

• antonella è sorella di rosetta e concetta• patrizia vive in un paese di 70000ab della

calabria come il resto della famiglia , che però vede poco

• francesco commerciante ,vive in una casa del nonno paterno,venduta a francesco s in una lite tra tonino e patrizia


• fabio vive in un paese del cremonese vicino a quello di mario dal 1998 come lui ma si vedono poco perchè sono sempre stati in cattivi rapportinon ha mai visto alessandromantiene buoni rapporti con fdo

• tonino,pensionato ex muratore,ha costruito un condominio con un appartamento per tutti i figli ma uno è stato venduto al cugino e uno resta vuoto da affittare


• francesco s., è prorietario della casa di francesco in calabria ma vive nello stesso paese di mario,vicino a dove abita felice, ma non ci sono rapporti con mario

• francesco e. prozio materno nano acondroplasico(nanismo disarmonico da displasia ossea genetica )


• lina pensionata ex OSS, dopo la separazione non ha più parlato con tonino, che ha sposato per decisione dei suoi genitori

da quando Mario ha fato la fuitina non ha più parlato con lui fino a Natale 2007

zia teresa ha aiutato patrizia per la casa

fdo natalina a lamezia

• teresa v sorella invalida di natalinaanalfabeta , piange , non lavora

• concetta vive con teresa s e ha figli grandi• felice vive nello stesso paese di natalina

ma si frequentano poco, specie perchèrosetta condivide con le sorelle il rancore per mario

• teresa v 2 grave dislessica H (natalina lo ignora)


• pietro netturbino, etilista deceduto per varici esofagee e blocco renale a 2 gg dal matrimonio di natalina che poi non lo ha mai realizzato

• rosaria muore nel 2004 per ictus in diabetica era "il legame della famiglia" non accettava la fuitina e litigava con carmelina per questo ,tanto da mantenere il conflitto con lei e non con mario;stava per trasferirsi al nord per aiutare la figlia


• teresa I era il punto di riferimento , poi demenza senile

•diagnosi psichiatrica

Asse I diagnosi primaria Disturbo della relazione e della comunicazione .700 .0-3

Di fronte a una tale problematica Il clinico deve tenere in considerazione 2 possibilità, dopo un periodo di tempo sufficiente per provare a stimolare la relazione e la comunicazione in contesti diversi(clinico,genitori, pari,insegnanti, baby sitter ) :

1. Usare la concettualizzazione del DGS, in cui il deficit relazionale è considerato primario e distintivo e permanente

2. Usare la categoria del MSDD disturbo multisistemico di sviluppo, una concettualizzazione che non considera la difficoltà di relazione un deficit permanente e relativamente fisso , ma vienericonosciuta la sua apertura al cambiamento e alla crescitaun’etichetta descrittiva che riflette la constatazione di tipologie multiple di ritardi o disfunzioniAdatta quando ci sono disturbi della comunicazione e diprocessamento sensoriale, ma con capacitcon capacitàà effettive o potenziali effettive o potenziali di relazione stretta e intimitdi relazione stretta e intimitàà con gli altri(potenziale relazionale)con gli altri(potenziale relazionale)

Disturbo della relazione e della comunicazione 700 0-3

MSDD1. Disturbo della relazione emotiva e sociale coi genitori

significativo ma non completo nsignificativo ma non completo néé costantecostante2. Disturbo di comunicazione preverbale o verbale 3. Disfunzione elaborazione informazioni uditive

(percezione e comprensione )4. Disfunzione elaborazione altre informazioni

sensoriali(tattili,visuospaziali,propriocettive , vestibolari)con ipo-iper-reattività

5. Disfunzione elaborazione legata alla pianificazione motoria(es: sequenze di movimenti)


• Per facilitare identificazione clinica e terapia si sono individuati 3 patternA.A. Relazione e interazioneRelazione e interazione Poco coinvolti, se non attraverso il sensomotorio,

affettivitaffettivitàà monotonia ma con piacere talvolta o scatti d’ira talaltra, apprezza autostimolazione

comunicazione e linguaggiocomunicazione e linguaggio iporeattivi alle stimolazioni uditiveNon usano il linguaggio verbale Non usano il gioco simbolicodifficoltà pianificazione motoria di gesti intenzionali semplici, tranne ricerca di

sensazioni o ciboelaborazione input sensoriale elaborazione input sensoriale piacere nell’autostimolazione e nei comportamenti

ritmici,ricerca input sensoriali di movimento, tocco, pressione , sguardoiporeattivi alle stimolazioni vestibolari e propriocettive con ipotonia che necessita di iperstimolazione etero\auto es: devono fare molta attività fisica per capire dove sono perché non percepiscono il proprio corpo nello spazioipereattivi ad alcune stimolazioni , tattili e acustiche difficoltà pianificazione motoria nel fare movimenti in sequenza , manipolare , costruzioni, puzzle

adattamentoadattamento drammatico ai cambiamenti familiari


• Per facilitare identificazione clinica e terapia si sono individuati 3 patternB. Relazione e interazione B. Relazione e interazione alterna , si lascia coinvolgere

affettivitaffettivitàà accessibile ma fugace, senza gioia e piacere intensi, apprezza attivitàripetitive con oggetticomunicazione e linguaggiocomunicazione e linguaggio

Non usano il linguaggio verbale e si bloccano a 2 anniNon usano il gioco simbolicousano gesti, vocalizzi o segnali affettivi per coinvolgere l’altro in attività meccaniche

tipo afferrare un gioco e rilanciarloelaborazione input sensoriale elaborazione input sensoriale percepiscono il proprio corpo nello spazio meglio e non sbattono contro gli oggetti

reattivi ad alcune stimolazioni , cercano l’input tattile e propriocettivo con salto,corsa migliore pianificazione motoria nel fare movimenti semplici tipo andare sullo

scivolo o giocare a rotolare la pallaadattamentoadattamento problematico ai cambiamenti esterni ma sufficiente alle routine tipo mangiare o vestirsi

Asse I diagnosi primaria Disturbo della relazione e della comunicazione .700 .0-3

• Per facilitare identificazione clinica e terapia si sono individuati 3 patternC. Relazione e interazione C. Relazione e interazione non continuativa ,vuole avere il controllo della

situazione ma si lascia coinvolgere e tollera interferenze affettivitaffettivitàà piacere autentico interpersonale nell’attività fisica e nei giochi ripetitivi ed anche evitamentocomunicazione e linguaggiocomunicazione e linguaggio

comunicazione per bisogno, tipo prendere la mano per aprireimparano alfabeto e filastrocche e frasi ripetitive , parlano per rabbia e opposizione

usano il gioco simbolico in modo semplice in base alla loro esperienza es: far finta di salire sulla macchinina o mangiare biscotto giocattolo

elaborazione input sensoriale elaborazione input sensoriale iper-reattività iper-eccitabilitàmigliore pianificazione motoria adattamentoadattamento difficile ai cambiamenti se non vengono preparati ,sovraccaricati di stimoli diventano evitanti

Asse II 0-3 disturbo della relazione

• In questo caso misto 905 con iper(interferisce) e ipocoinvolgimento(non in sintonia ) del genitore fisico e psicologico , tensione e rabbia PIRGAS 40 disturbata dove genitore e figlio si stuzzicano con fastidio reciproco

Asse III disturbi e condizioni fisiche

• Problema dilatazione bacinetto renale ds• Arnold chiari 1malformazione(la sindrome

provoca disturbi dell'equilibrio e cefalea )• EEG e cariotipo nella norma • IPOACUSIA TRASMISSIVA

Asse III disturbi e condizioni fisiche

• valutazione funzionale • esame GRiffith sviluppo mentale • a 3 anni inadeguato all'età in modo globale e la scala

Griffith non è somministrabile per l'iperattività

Asse IV agenti psicosociali di stress

FONTE DI STRESS “Perdita” della nonna paterna con cui sono interrotti i rapporti”c’è una saracinesca tra Maurizio e la nonna paterna ”

perdita dopo malattia nel 2004 della nonna materna che doveva fornire supporto alla figlia trasferendosi al nord

cattivi rapporti col fratello della madre unico familiare geograficamente vicino a causa di conflittualità con la cognata di Natalina sorella delle cognate di Maurizio

STRESS DURATUROIMPATTO GENERALE sul b. di riduzione della capacità

protettiva dell’ambiente genitoriale di fronte alle sue difficoltà

Asse V livello di sviluppo del funzionamento emotivo

raggiunto e con chi • Attenzione reciproca della diade di almeno 2

min a 2 anni e 15 min a 4 anni presente • Impegno reciproco osservabile da sguardi sorrisi

e movimenti dai 3 mesi presente • Intenzionalità e reciprocità nell’interazione (dagli

8 mesi il b. guarda e il genitore prende l’oggetto e il b vocalizza e intanto tocca l’oggetto)in un continuo circolo comunicativo poco descritta

Asse V livello di sviluppo del funzionamento emotivo e con chi

• Comunicazione affettivo rappresentativa dai 18 mesi fa finta di dar da mangiare alle bambole o far scontrare auto e dai 30 mesi dichiara gli affetti “io arrabbiato””tu piaci ” manca

• Elaborazione delle rappresentazioni dopo i 30 mesi nel gioco e nel linguaggio va oltre i bisogni primari, senza necessariamente nessi logici non evidente

• Differenziazione delle rappresentazioni oltre i 36 mesi inserisce un nesso logico e distingue realtà e fantasia manca

• Differenziazione delle rappresentazioni oltre i 42 mesielabora gioco di finzione complesso con 3 o più nessi logici considerando causalità, spazio e tempo Elabora pensieri sul come , cosa , perché manca

Asse v livello di funzionamento globale

1. Ha raggiunto i livelli attesi per l’età2. Idem ma con cadute • Non per tutta la gamma di affetti quali rabbia ,

paura, ansia ecc• Non in certe condizioni di stress • Non con tutti gli adulti se non lo sostengono3. Ha raggiunto tutti i livelli precedenti all’età4. Ha raggiunto alcuni livelli precedenti (3)(con

cadute)5. Non padroneggia nessun livello

Metodi e strumenti per la diagnosi differenziale

attraverso la procedura diagnostica

Esame neurologico Esame visivo Esame ORL Uditivo e foniatrico EEG RMEsami specialistici

Gioco simbolico prassie Bender e schema corporeoMemoria Attenzione VMI e TPV percezione visiva e integrazione visuomotoriA

Valutazione neuropsicologica

Griffith da 0 anniProve piagetiane dai 4 anni MS4-8Leiter dai 2 anniWIPPSI dai 4 anniBrunet LezineWISCR dai 6 anniRaven CPM e SPM dai 6 anni

Valutazione cognitiva

1. Motivazione2. Interazione

3. Attenzione

Osservazione del comportamento

Con la madre e con l’osservatoreRaccolta materiale spontaneo

Es: Mc Arthur, ambiente sociale, attivitàgiornaliere, storia del bambino

Colloquio con la famiglia

Attività extrasc.

104104104Insegnanti

home videoGenitori a domicilio

Totale tempo di lavorazione

fisioterapista

osservazionepsicomotricista

Osservazaffettivo-relazionale

psicologo

Mc Arthur,TPLGriglia linguaggio spontaneo

Logopedista

Anamnesi ENS104,IC13 Es.GriffithEs.sensoriale,prelievo, Neurofisio e radiologia

medico

attività

Ambulatorpsicologo

Ambulatorio logopedia

AmbulatorioPM

ambulatorFKTAmbulatorio

Medico

luogo

Processo diosservazione

0-3

tempo di movimentazione

tempo

Attività extrasc.

104104104Insegnanti


7ore15min45’x3+verif30’+Ins e gen 60’

’60’x2+ver30+ins gen 60’


fisioterapista

psicomotricista

psicologo

McArth,TPL,camaioniGriglia ling spontaneo

Logopedista

Anamn ENS referto104,IC13 Es.GriffithEs.sens,prelievo, Neurofis e radiolog

medico

attività

Ambulatorpsicologo


AmbulatorioPM

ambulator FKTAmbulatorio

Medico

luogo

Processo diosservazione0-3

tempo di movimentazione3 mesi

tempo

Attività extrasc.

104104104Insegnanti


9 ore30’45’x3+verif30’+Ins e gen 60’

45’+verific30’+ins e gen 60’

60’x2+ver30+ins gen 60’


Osservaz se necessaria

fisioterapista

psicomotricista

psicologo


Logopedista


medico

attività

Ambulatorpsicologo


AmbulatorioPM


Medico

luogo



tempo

Attività extrasc.

104104104Insegnanti


10 ore 20 min45’x3+verif30’+Ins e gen 60’

45’x3+verif30’+ins e gen60’

60’x2+ver30’+ins gen 60’


fisioterapista

Osservazione se necessaria

psicomotricista

psicologo


Logopedista


medico

attività

Ambulatorpsicologo


AmbulatorioPM


Medico

luogo



tempo

•lavoro sistemicoal contrario della diagnosi toglie

dal ruolo e dall'etichetta e riporta le definizioni nel tempo e nello spazio

• nei casi gravi è importante il pregiudizio sistemico per non co-creare cronicità e mantenere una visione positiva di possibile cambiamento

•• ottimismo terapeuticoottimismo terapeutico quando un comportamento può essere visto come funzionale e organico , viene visto sempre come funzionale (encopresi di alessandro)

104 e ap104 e ap104 ap104 apInsegnanti

Genitori a domicilio


educatore domiciliare Attività extrasc.

riabiliatazionesettimnanaleindividuale

psicomotricista

terapia familiare

psicologo

riabiliatazionesettimnanaleindividuale

Logopedista

controlli evolutivimedico

attività

Ambulatorpsicologo


AmbulatorioPM

ambulatorFKTAmbulatorio

Medico

luogo

Processo ditrattamento 0-3

tempo di movimentazione3 anni

tempo

programma

• inquadramento psicopatologico di un caso clinico

• 1°biennio brainstorming sistemico su diagnosi e terapia (il didatta costruisce alla lavagna con l'aiuto degli allievi l'elenco delle parole conosciute dal gruppo relative al caso fino ai concetti cardine su cui riflettere in plenaria )

• 2°biennio idem su paziente e terapista • 2 gruppi di discussione in reflecting team

programma

• ciascuna parte può fare un commento finale

• le connotazioni devono essere sempre positive

• l'atto creativo non crea qualcosa dal nulla :scopre, distingue , rimescola,combina sintetizza

bibliografia

• Baron –Cohen S. et al(1992) can autism be detected at 18 months?the needle,the haystack and the CHAT BJof psychiatry,161,839-843

• Bates .Conclusioni in Caselli M.C., Casadio P. (1995). Il Primo Vocabolario del Bambino. Guidaall'uso del questionario MacArthur per la valutazione della comunicazione e del linguaggio neiprimi anni di vita. Milano: Franco Angeli

• Luigi Boscolo, Gianfranco Cecchin, "Il problema della diagnosi dal punto di

vista sistemico", Psicobiettivo, 3/1988• L.Camaioni, a cura di,Psicologia dello sviluppo del linguaggio,ed Il Mulino,

2001, Bologna

bibliografia

• Maria Cristina Caselli , Olga Capirci Indici di rischio nel primo sviluppo del linguaggio. Ricerca, clinica, educazione Franco Angeli Milano Edizione: 2a 2002

• Caselli M. Cristina; Mariani Enrica; Pieretti Manuela Logopedia in etàevolutiva. Percorsi di valutazione ed esperienze riabilitative Anno2003 EditoreEdizioni del CerroCollanaStudi e ricerche

• Caselli C, Casadio P, Questionario “Il BambinIl Primo Vocabolario del Bambino” - PVB, Milano, Franco Angeli Ed., (1995).

• Classificazione diagnostica: 0-3. Classificazione diagnostica della salute mentale e dei disturbi disviluppo nell'infanzia (cur. National center for clinical infant programs)Anno1997 EditoreMassonCollanaMedicina e psicoterapia

• D'Odorico L., Salerni N., Cassibba R., Jacob V., 1999. "Stability and change of maternal speech in italian infants from 7 to 21 months of age: a longitudinal study of its influence on early stages of language acquisition". First language, Vol.19, No. 57, 313-346.

bibliografia• A. Frigerio, Versione italiana curata da, ChilChild Behavior Check--

List fforr ages 1 ½ --5(Istituto Scientifico “E.Medea” Ass. LA Nostra Famiglia, Bosisio Parini (LC)

• Oller, D. K. (1995). Development of vocalizations in infancy. In H. Winitz (Ed.), Human communication and its disorders: a review, volume IV. Timonium, MD: York Press, Inc, 1-30.

• RUTTER, M. & SCHOPLER, E. (1987). Autism and pervasive developmental disorders: concepts and diagnostic issues. Journal of Autism and Developmental Disorders, 17, 159-186.

bibliografia

• G.Sabbadini,Manuale di neuropsicologia dell’etàevolutiva ,Zanichelli, Bologna,1995

N. Salerni, V. Calvo, L. D'Odorico (2001). "Influenze diordine affettivo-relazionale e cognitivo nello sviluppodella competenza linguistica". In: Giornale Italiano diPsicologia, n. 3, pp. 463-483.

EZ Tronick - American Psychologist, 1989 - eric.ed.govERIC logo. EJ393109 - Emotions and EmotionalCommunication in Infants. ERIC Home.

• genogramma• miti familiari• doppio legame(non fare così o io ti punirò

con il ritiro del mio amore ma non considerare questo come una punizione oppure nessuno può assumersi la leadership senza negarla )

• prescrizione terapeutica paradossale (incoraggiare il sintomo)

• simmetria quando si scambiano lo stesso

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