UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FIRENZE

Facoltà di Medicina e Chirurgia

Corso di laurea di 1° livello dell’area sanitaria

C.L. in FISIOTERAPIA

LE LESIONI MUSCOLARI TRAUMATICHE DELL’ARTO

INFERIORE DELLO SPORTIVO: IL TRATTAMENTO

RIABILITATIVO Relatore Prof. Tesi di

Sandro Cortini Alberto Marcheselli

ANNO ACCADEMICO 2005-2006

INDICE Pagina RIASSUNTO 2 INTRODUZIONE

• Anatomia del muscolo scheletrico 3 • Fisiologia e biomeccanica del muscolo scheletrico 8 • Fibre muscolari e unità motorie 13 • Eziologia e patogenesi delle lesioni muscolari 16 • Epidemiologia 23 • Classificazione delle lesioni muscolari 24

LE TERAPIE FISICHE 36 LA RIEDUCAZIONE FUNZIONALE 44 LE COMPLICANZE 60 LA PREVENZIONE 63 BIBLIOGRAFIA 72

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RIASSUNTO

Il muscolo scheletrico non deve essere concepito come un organo estrapolato

dall’apparato locomotore ed indipendente dai complessi meccanismi di controllo

motorio. Possiamo considerarlo come un motore in grado di trasformare energia

chimica in energia meccanica. Tale motore supportato dalla leva scheletrica

produce un lavoro che controlla la postura e promuove il moto del corpo e delle

sue parti rispetto all’ambiente esterno. Questa attività è determinata da stimoli che

provengono dal Sistema nervoso centrale e sono integrati da altri provenienti dai

vari recettori periferici situati un po’ dappertutto e che forniscono le informazioni

necessarie per eseguire un determinato compito motorio.

In ambito sportivo le lesioni muscolari acute sono di frequente riscontro in tutte

le discipline sportive e la loro incidenza è calcolata tra il 10 ed il 30% di tutti i

traumi da sport.

Il trattamento delle patologie muscolo-tendinee comprende una prima fase in cui è

necessario favorire una “restitutio ad integrum” anatomica del tessuto lesionato

seguita da una fase successiva di recupero della funzione.

E’ quindi fondamentale l’approccio multidisciplinare dove il ruolo della terapia

fisica strumentale costituisce un valido supporto alle tecniche manuali e

all’esercizio terapeutico senza tralasciare l’importanza della prevenzione.

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INTRODUZIONE

Anatomia del muscolo scheletrico

Macroscopicamente il muscolo scheletrico si presenta costituito da una parte

carnosa (ventre muscolare), che può assumere diverse forme, e da una parte

tendinea, in continuità con esso, che si inserisce col suo lato terminale sul tessuto

osseo (Non tutti i muscoli scheletrici si inseriscono effettivamente con i loro

tendini sui segmenti ossei; ad esempio i muscoli pellicciai, che consentono i

movimenti della pelle, presentano formazioni tendinee che si inseriscono sulle

strutture profonde della cute e su fasce connettivali). Ogni muscolo è avvolto da

una fascia di connettivo denominata epimisio sotto al quale è possibile notare

‘pacchetti’ di fibre muscolari chiamati fasci tutti avvolti da connettivo che prende

il nome di perimisio. Si arriva poi alla fibra muscolare rivestita di una sua

membrana connettivale l’endomisio.

Nei setti connettivali posti tra i fasci muscolari decorrono i vasi ematici, che

formano a livello dell’endomisio, una rete capillare attorno alle singole

fibrocelllule muscolari. Le strutture vascolari presentano la caratteristica di

adattarsi alla lunghezza del muscolo, per questo sono di aspetto tortuoso nel

muscolo contratto ed allungate nel muscolo disteso. Il distretto circolatorio della

muscolatura scheletrica è, infatti, uno dei più estesi di tutto l’organismo. Il flusso

sanguigno che vi fluisce è però ampiamente variabile, è regolato sulla base di

esigenze funzionali, da arteriole terminali, provviste di innervazione simpatica

vasomotoria. Ciò spiega l’elevata frequenza di versamento ematico in caso di

lesione traumatica della massa muscolare.

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Nel connettivo interposto tra le fibre decorrono quindi anche i nervi, costituiti da

fibre motorie e sensitive.

I muscoli possono essere classificati secondo vari criteri, quali la forma(fusiformi,

orbicolari, ecc.), il numero dei capi di origine (bicipiti, tricipiti, quadricipiti),

oppure secondo la differente modalità d’inserzione delle fibre muscolari sul

tendine (a fibre parallele o pennati). Esistono inoltre classificazioni che si basano

su criteri funzionali, quali il tipo di movimento effettuato rispetto ad un piano di

riferimento (flessori, adduttori, ecc.) oppure il numero di articolazioni che

possono essere mosse direttamente (monoarticolari, biarticolari, pluriarticolari).

Microscopicamente il tessuto muscolare striato è costituito da cellule

plurinucleate, di forma cilindrica e allungata, denominate fibre muscolari. Ogni

fibra muscolare può avere un diametro compreso tra 10 e gli 80 micrometri.

Come ogni cellula la fibra muscolare è circondata da una membrana cellulare

denominata sarcolemma. Ciò che caratterizza la cellula muscolare scheletrica, è il

suo alto contenuto di proteine, organizzate in strutture fibrillari, denominate

miofibrille che si presentano fittamente stipate all’interno della fibra muscolare.

La sostanza gelatinosa che occupa lo spazio tra le miofibrille è il sarcoplasma,

ossia il costituente fondamentale della cellula muscolare, contiene, disciolti in

soluzione, proteine, minerali, glicogeno, lipidi e differenti organuli necessari alla

vita cellulare. All’interno del sarcoplasma, tra le miofibrille, è presente un sistema

tubulare, che deriva da invaginazioni del sarcolemma e che permette all’onda di

depolarizzazione di propagarsi, senza latenze, all’interno della fibra. Tale sistema

è in stretto contatto con il reticolo sarcoplasmatico costituito da una rete di canali

membranari che sono disposti parallelamente ed intorno alle miofibrille con la

funzione di contenere gli ioni calcio, i quali sono essenziali durante il meccanismo

della contrazione muscolare.

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Figura 1. Miofibrilla e sarcomero.

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La miofibrilla, che rappresenta l’elemento contrattile della fibra muscolare, può

essere suddivisa in numerose sub-unità denominate sarcomeri. Al microscopio

elettronico, il muscolo scheletrico presenta delle classiche alternanze di zone

chiare e di zone di aspetto più scuro. Per questo è anche chiamato muscolo striato.

Questa striatura è dovuta all’alternanza di bande chiare, chiamate bande I

(isotrope) e di bande scure, chiamate bande A (anisotrope). Ogni banda A

presenta al centro una regione meno densa, denominata zona H e visibile solo nel

muscolo rilassato. Anche le bande I presentano al centro una stria scura, detta

linea Z. La porzione di miofibrilla compresa tra due strie Z costituisce il

saromero, il quale è considerato la più piccola unità funzionale del muscolo

scheletrico.

Sempre con il microscopio elettronico sono visibili due tipi di filamenti all’interno

del sarcomero: filamenti spessi, all’interno della banda A e filamenti sottili che

originano dalla linea Z e si vanno ad inserire tra due filamenti spessi adiacenti,

verso la zona H. I filamenti spessi sono costituiti da miosina, proteina ad alto peso

molecolare che a sua volta costituisce circa i due terzi del contenuto proteico

totale del muscolo scheletrico. Un filamento di miosina è formato da circa 400

molecole di miosina intrecciate tra loro, ognuna delle quali è suddivisa in due

subunità, dette di meromiosina leggera e di meromiosina pesante. Quest’ultima

contiene numerose terminazioni globulari (le teste della miosina), che

costituiscono la subunità S1, dotata di attività ATP-asica e che contiene il sito di

legame con l’actina. Al momento della contrazione, le teste della miosina che

protrudono verso le molecole di actina andranno a formare i ponti tra i filamenti

spessi e quelli sottili. I miofilamenti sottili sono composti da molecole di actina,

una proteina globulare, avvolta a doppia elica, che origina dalle linee Z, che a loro

volta sono costituite da una forma di actina detta actinina. Ogni molecola di actina

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contiene un sito di legame per la testa della miosina che, in condizioni di riposo, è

bloccata da altre due proteine, la tropomiosina e la troponina. Altre proteine

presenti nel muscolo sono: la titina, la nebulina e la connettina; la loro funzione è

quella di stabilizzazione e centraggio del sarcomero nel corso della contrazione

stessa.

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Fisiologia e biomeccanica del muscolo scheletrico

Il muscolo scheletrico può essere paragonato ad un motore, che trasforma

l’energia chimica in esso contenuta come adenosintrifosfato (ATP), in energia

meccanica, agendo sul sistema di leve scheletriche. Il lavoro meccanico così

prodotto, è utilizzato per promuovere il moto del corpo e delle sue parti rispetto

all’ambiente esterno e per l’attività posturale.

L’attività del sistema muscolare è determinata da una componente centrale, o

nervosa, e da una componente periferica o muscolare.

L’impulso nervoso, originato centralmente e trasportato dai motoneuroni,

perviene a livello della placca motrice e si propaga all’interno della fibra

muscolare grazie al sistema tubolare membranoso. Il potenziale d’azione e la

conseguente depolarizzazione della membrana della fibra muscolare, determinano

la liberazione degli ioni calcio dal reticolo sarcoplasmatico. Questi, interagendo

con il sistema di regolazione troponina-tropomiosina, provocano la liberazione del

sito attivo sull’actina e conseguentemente la formazione dei ponti actomiosinici.

Una volta stabilito il contatto tra l’actina e la testa della miosina, questa

immediatamente ruota nella direzione che provoca un accorciamento del

sarcomero (contrazione concentrica), attraverso lo scorrimento dei filamenti di

actina sui filamenti di miosina. E’ interessante notare che ciascun sarcomero può

accorciarsi per non più del 50% della sua lunghezza di riposo.

Durante la contrazione muscolare, i ponti sono continuamente formati e scissi a

patto che sia disponibile una certa quantità di ioni calcio e di ATP. Anche il

rilassamento, una volta cessato lo stimolo nervoso che ha provocato la contrazione

muscolare, avviene attraverso un meccanismo attivo che necessita di ATP per

riportare gli ioni calcio all’interno del reticolo sarcoplasmatico, ripristinando

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l’effetto inibitorio del sistema troponina-tropomiosina, e soprattutto per la

scissione dei ponti actomiosinici. E’ evidente quindi, che i deficit di risintesi di

ATP (tipici dell’affaticamento) e le condizioni che impediscono il reuptake del

calcio, implicano una difficoltà a rilassare il muscolo in esercizio.

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Figura 2. Fisiologia del muscolo scheletrico.

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Dal punto di vista biomeccanico, la forza muscolare è il risultato della somma

delle forze prodotte dai ponti actomiosinici di un determinato muscolo, in un

determinato momento. Queste dipendono dai rapporti che si vengono ad

instaurare tra i filamenti di actina e di miosina nell’ambito del sarcomero, che a

loro volta dipendono dalla lunghezza del sarcomero, dalla sua velocità di

contrazione e dal numero di sarcomeri in parallelo.

Per sarcomeri in serie si intendono i sarcomeri situati uno dopo l’altro, per una

certa lunghezza, che non è altro che la lunghezza della fibra muscolare. Per

sarcomeri in parallelo si intendono i sarcomeri situati uno sopra l’altro ed

appartenenti a fibrille diverse, cosicché il numero di sarcomeri in parallelo

determina la superficie di sezione del muscolo.

Prendendo in considerazione la tensione prodotta in condizioni isometriche e la

lunghezza del sarcomero si può affermare che esiste una lunghezza ottimale alla

quale il sarcomero è in grado di esprimere la sua tensione massimale. Con

lunghezze maggiori o minori della lunghezza ottimale, lo stesso sarcomero

esprime sempre tensioni inferiori, poiché il massimo numero di ponti che può

essere formato è sempre minore rispetto alla lunghezza ottimale. Anche la forza

muscolare in vivo, dipenderà quindi dalla possibilità di formare ponti

actomiosinici.

La forza massima del muscolo dipende in sintesi dalla superficie di sezione

muscolare(cioè dai sarcomeri in parallelo), mentre la velocità di accorciamento

dipenderà dalla lunghezza del muscolo(cioè dai sarcomeri in serie). Dal punto di

vista funzionale, l’ipertrofia muscolare andrà intesa principalmente come un

aumento dei sarcomeri in parallelo, ma anche un aumento dei sarcomeri in serie

può essere considerato una forma di ipertrofia.

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Per avere un’idea quantitativa della massa muscolare in relazione alla sua capacità

di generare forza, i fisiologi muscolari sono soliti parlare di tensione specifica. E’

questa una grandezza che deriva dal rapporto tra la forza esercitata da un muscolo

e la sua superficie di sezione fisiologica. Per superficie di sezione fisiologica si

intende l’area di sezione muscolare condotta ortogonalmente all’asse

longitudinale delle fibre ed indicativa del numero di sarcomeri in parallelo. Essa è

maggiore nei muscoli nei quali le fibre non si continuano direttamente nel tendine,

ma formano con esso un certo angolo, denominato angolo di pennazione, per

questo questi muscoli sono detti pennati.

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Fibre muscolari ed unità motorie

Le fibre muscolari vengono distinte in fibre rosse o del I tipo, e fibre bianche, o

del II tipo, sulla base dell’aspetto assunto in relazione all’attività ATP-asica

posseduta dalla miosina. Dal punto di vista funzionale si è osservato che a questa

classificazione morfologica, corrispondevano particolari caratteristiche

meccaniche per cui le fibre bianche erano dotate di una maggiore velocità di

contrazione rispetto alle fibre rosse, che risultano più lente. Lo studio di altre

caratteristiche, quali il contenuto di mitocondri e l’attività di enzimi propri dei

processi ossidativi o glicolitici, ha permesso di precisare ulteriormente la

classificazione delle fibre muscolari, e quindi oggi si possono distinguere: fibre a

lenta contrazione, caratterizzate da metabolismo ossidativi (fibre SO, tipo I); fibre

a contrazione rapida, con metabolismo glicolitico (fibre FG, tipo II B) e fibre a

contrazione rapida, con metabolismo sia ossidativo che glicolitico (fibre FOG,

tipo II A).

Le fibre di tipo I e II (A e B) si trovano frammiste in modo apparentemente

casuale in ogni muscolo scheletrico, tuttavia, a seconda della prevalenza dell’uno

o dell’altro tipo, di fibre i muscoli sono classificati anch’essi in due categorie:

a) I muscoli bianchi, ricchi di fibre di tipo II B (ma anche di tipo II A), detti

anche muscoli fasici perché capaci di contrazioni rapide e brevi.

b) I muscoli rossi, ove prevalgono le fibre di tipo I, noti anche come muscoli

tonici, per la capacità di restare a lungo in contrazione.

Alla prima categoria appartengono i muscoli che presiedono ai movimenti più fini

e veloci, alla seconda invece appartengono i muscoli del tronco e degli arti ed in

genere quelli che presiedono al tono posturale.

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Per comprendere appieno la funzione muscolare non è più attuale considerare la

fibra muscolare indipendente dalla sua innervazione. Ogni singola fibra

muscolare, infatti, si contrae poiché riceve uno stimolo che corre lungo un singolo

motoneurone, il quale innerva più fibre muscolari che presentano simili

caratteristiche. Il Motoneurone e le fibre muscolari da esso innervate costituiscono

l’unità motoria che è la più piccola unità neurofunzionale del muscolo. Ogni

motoneurone può innervare da 15 a 2000 fibre muscolari. Il rapporto tra

motoneurone e numero di fibre muscolari innervate, indica la capacità di eseguire

movimenti fini e di graduare finemente la forza esprimibile da un muscolo. Ad

esempio, il rapporto tra motoneurone e fibre muscolari in un muscolo interosseo

della mano è pari a 1: 342, mentre nel gastrocnemio è pari a 1: 1931.

Funzionalmente, le unità motorie sono classificate considerando il tempo di

contrazione, il picco di forza, il tempo di rilassamento e l’affaticamento. Ciò

permette di distinguere le unità motorie in S (slow), FF ( fast fatiguing), e FR (fast

fatigue-resistant). Ogni unità motoria possiede fibre muscolari omogenee: le unità

motorie S sono costituite da fibre muscolari SO; le unità motorie FF sono

costituite da fibre muscolari FG e le unità motorie FR sono costituite da fibre

muscolari FOG. Le unità motorie S producono meno forza, poiché il motoneurone

innerva un minor numero di fibre muscolari rispetto agli altri tipi di unità motorie

e perché le fibre SO presentano un diametro minore rispetto alle FOG e alle FG.

Le unità motorie rapide sono quindi in grado di esprimere forze elevate, di

esprimere la forza velocemente e di produrre una maggiore potenza, ma con minor

efficienza rispetto alle fibre lente.

La proporzione di fibre muscolari e di unità motorie all’interno di un muscolo, è

determinata geneticamente ed è, in parte, il risultato dell’esercizio quotidiano e

dell’allenamento. Diverse evidenze sperimentali testimoniano che l’allenamento

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con i sovraccarichi tende a produrre ipertrofia muscolare, mentre l’allenamento di

lunga durata tende a sviluppare le doti di resistenza. Tuttavia l’esercizio non ha

solamente effetti trofici e metabolici, ma anche effetti complessi sul sistema

nervoso centrale e sull’intero organismo.

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Eziologia e patogenesi delle lesioni muscolari

Riguardo ai fattori eziopatogenetici delle lesioni muscolari si riconoscono e si

distinguono cause o condizioni predisponenti (1) e cause o condizioni

determinanti (2).

Distinguiamo le condizioni predisponenti in generali e individuali.

a) Condizioni predisponenti generali:

Difetti di allenamento e flessibilità

Fatica

Condizioni atmosferiche

Velocità di movimento

b) Condizioni predisponenti individuali:

Condizioni patologiche post-infettive

Fattori articolari

Squilibri muscolari

Età

Condizioni determinanti:

Trauma contusivo

Azione dinamica attiva

Azione dinamica passiva

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1) Condizioni predisponenti

Difetti di allenamento e flessibilità

Può essere inteso non necessariamente in una carenza di preparazione atletica

generale, ma in una mancanza di abitudine a svolgere un determinato tipo di

movimento. Ciò comporterebbe a livello muscolare, un’eccessiva sollecitazione

rispetto alle normali capacità di lavoro.

Importante è anche il ruolo del difetto di allenamento nel soggetto che inizia

l’attività sportiva. In questa fase, infatti, i fenomeni di adattamento neuro-motorio,

che con l’allenamento rendono il movimento preciso ed automatico, non sono

ancora appunto e si commettono numerosi errori di esecuzione. Ciò può

verificarsi anche quando l’atleta riprende l’attività sportiva dopo una pausa, senza

un’adeguata progressione dei carichi di allenamento. In questo caso l’atleta

conosce bene la tecnica esecutiva, ma l’apparato locomotore non è ancora pronto

e l’errore di esecuzione del gesto tecnico può produrre la lesione muscolare.

Nei difetti di allenamento possiamo contemplare anche un insufficiente

riscaldamento prima della gara, ma anche degli esercizi di allenamento. Non

bisogna dimenticare che la maggior parte delle lesioni muscolari da trauma

indiretto si verifica proprio durante l’allenamento. Un insufficiente riscaldamento

compromette l’adeguato funzionamento dell’apparato locomotore, mantiene

elevata la viscosità muscolare e tendinea, pregiudica la coordinazione e comporta

un precoce intervento del metabolismo anaerobico, con aumento del debito di

ossigeno.

Un particolare aspetto del difetto di allenamento riguarda la flessibilità.

Un’insufficiente flessibilità comporta un eccessivo stiramento dell’unità muscolo-

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tendinea che diventa evidente negli esercizi di velocità, che necessitano di ampie

escursioni articolari, da percorrere velocemente. La flessibilità inoltre può essere

compromessa dalla fatica che tende ad indurre una maggior rigidità muscolare.

La fatica

La fatica può essere definita come l’incapacità di mantenere nel tempo una

determinata prestazione. Tale incapacità deriva in parte dall’impossibilità di

risintetizzare l’ATP alla stessa velocità con cui viene utilizzato per fornire energia

per gli esercizi intensi, ed in parte dall’accumulo di lattato. In realtà l’acidosi

durante l’esercizio, è sempre tamponata e solo in alcuni casi, provoca l’inibizione

di alcuni enzimi necessari per l’utilizzo delle vie metaboliche glicolitiche, che

sono deputate a fornire, in breve tempo, elevate quantità di energia. L’aumento

della lattacidemia oltre i valori di normalità, è indicativo di un ricorso ai

meccanismi energetici anaerobici. Tali meccanismi sono caratterizzati da

un’elevata potenza, ma da una scarsa capacità. Di conseguenza un ricorso precoce

a queste vie metaboliche, provocherà uno stato di affaticamento generale, e

soprattutto localizzato, che può divenire il terreno favorente una lesione

muscolare. In questi casi il meccanismo di azione viene fatto risalire ad un deficit

energetico, che si esplica nell’incapacità di fornire l’ATP necessario per staccare i

ponti actomiosinici. Il muscolo o una porzione del muscolo, rimane rigido e non è

più utilizzabile durante i normali cicli stiramento-accorciamento e accorciamento-

stiramento.

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Condizioni atmosferiche

Possono avere rilevanza come fattori favorenti le lesioni muscolari, anche le

condizioni atmosferiche, soprattutto il freddo, che determina un’azione

vasocostrittrice, responsabile di una minor irrorazione muscolare e di un minor

apporto energetico, con conseguente precoce insorgenza della fatica, soprattutto

nei soggetti non adeguatamente allenati e non adeguatamente alimentati. Lo stato

del terreno cui non si è abituati (fango, ghiaccio), può favorire fenomeni di

incoordinazione motoria che predispongono alla lesione muscolare.

Velocità di movimento

Un fattore predisponente sembra essere in tutti i casi la velocità elevata del

movimento ed in particolare la rapidità di accelerazione. Ciò è confermato

dall’osservazione che spesso le lesioni muscolari si producono negli atleti

ipertrofici, ricchi di fibre muscolari rapide, e comunque nei muscoli che

presentano un’elevata percentuale di fibre rapide(Garrett, 1984; Jonhagen, 1994).

Tali muscoli sono in genere più superficiali ed hanno la caratteristica di essere bi-

o pluri-articolari. Inoltre, un muscolo rapido utilizza prevalentemente il

metabolismo anaerobico e quindi risulta più facilmente affaticabile.

Condizioni patologiche post-infettive

Notevole importanza nella predisposizione alle lesioni muscolari è attribuita

anche ai fenomeni flogistici. E’ stato osservato che le lesioni muscolari si

verificano con una certa frequenza in atleti che tornano all’agonismo dopo

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un’assenza, anche breve, per malattia infettiva batterica o virale. In tali casi si

produrrebbero nel muscolo alterazioni metaboliche legate alla diminuzione

dell’ATP o del glicogeno, all’aumento dei radicali liberi, oppure allo scadimento

della forma fisica con conseguente maggior affaticamento generale e localizzato.

Fattori articolari

Una situazione del tutto particolare è quella dei muscoli bioarticolari. Infatti,

quando un muscolo bioarticolare produce tensione, vengono generati momenti di

forza attorno ad entrambe le articolazioni sulle quali il muscolo agisce, tali

momenti di forza differiscono a seconda delle diverse distanze che li separano

dalle inserzioni prossimale e distale dei rispettivi assi di rotazione. È chiaro che

esiste un’interazione tra le varie strutture, cosicché ogni articolazione risponde

con il massimo momento di forza esprimibile per un dato livello di tensione

muscolare. Tuttavia, durante il movimento varia sia la lunghezza del muscolo che

il braccio di leva, per cui si vengono a creare situazioni nelle quali la forza

generata risulta insufficiente per sostenere il carico. Tali evenienze possono

diventare estremamente pericolose se una porzione del muscolo si contrae

concetricamente e un’altra eccentricamente.

Squilibri muscolari

Gli squilibri muscolari interessano le lesioni traumatiche indirette dell’apparato

locomotore, possono essere a carico di: gruppi muscolari antagonisti (es. estensori

e flessori del ginocchio), gruppi muscolari sinergici (es. catena muscolare

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estensoria arto inferiore), gruppi muscolari controlaterali (es. ischio peroneo

tibiale di destra e di sinistra). Tali squilibri possono riguardare la forza

concentrica la forza eccentrica, il rapporto tra forza concentrica ed eccentrica

nell’ambito di uno stesso gruppo muscolare o di gruppi muscolari antagonisti

(Jonhagen, 1994). Lo squilibrio muscolare inoltre può riguardare le capacità di

esprimere forza massima, oppure la resistenza e quindi l’affaticabilità.

L’età

L’età è sicuramente una delle condizioni che predispone alle lesioni muscolari da

trauma indiretto, essa determina modificazioni del tessuto muscolare nell’ambito

del quale le unità motorie subiscono un riarrangiamento, che consiste nella

reinnervazione delle fibre muscolari nelle quali il processo di invecchiamento ha

determinato la denervazione. Le unità motorie superstiti risultano costituite da un

maggior numero di fibre muscolari, con conseguente maggior difficoltà a

graduare l’intensità della forza.

2) Condizioni determinanti

Traumi contusivi

Il meccanismo che produce la lesione indica sempre un’azione pressoria violenta,

di intensità variabile. Walton e Rothwell (1996) ritengono che il trauma

contusivo, agendo nella sola area di applicazione della forza traumatica, determina

la lesione di un numero di fibre muscolari proporzionale sia all’entità della forza

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agente, sia al flusso ematico presente nel muscolo al momento del trauma.

Kouvalchouck (1992) sostiene, che in condizioni di rilasciamento, il muscolo

sarebbe meno vulnerabile agli insulti traumatici, mentre, in stato di contrazione

massimale, si realizzerebbero lesioni più gravi, sino alla rottura totale del ventre

muscolare. In particolare lo stato del muscolo influenza l’entità della lesione,

quando la contusione colpisce la giunzione muscolo-tendinea.

Traumi indiretti

I fattori determinanti le lesioni muscolari da trauma indiretto sono varie e spesso

di difficile identificazione, anche se in tali meccanismi sembra essere sempre

implicata un’azione muscolare eccentrica(Garrett, 1998). Considerando che

l’azione eccentrica viene effettuata per controllare il movimento e soprattutto per

frenare, è ipotizzabile che gran parte delle lesioni muscolari derivino da un

controllo inadeguato del movimento, ed in particolare della fase di decelerazione.

Si parla di contrazione eccentrica quando la tensione espressa dal muscolo è

minore della resistenza esterna, il muscolo viene forzatamente allungato.

La rottura si verifica per un’azione dinamica passiva cioè per un mancato

rilasciamento del muscolo antagonista, oppure per un’azione dinamica attiva cioè

per eccesso di contrazione del muscolo agonista.

L’aumento di tensione che provoca la rottura varia secondo lo stato funzionale e

trofico del muscolo. A volte la causa determinante è data da un ‘falso

movimento’, cioè dall’esecuzione errata di un dato movimento o gesto atletico.

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Epidemiologia

Le lesioni muscolari sono tra gli eventi traumatici più frequenti nella pratica

sportiva agonistica e amatoriale. Tuttavia è difficile tracciare una mappa

epidemiologica, perché nella maggior parte dei casi lo sportivo ricorre alle cure

dello specialista solo in caso di lesioni importanti o in fase tradiva, dopo la

comparsa di complicanze post-traumatiche. Crisco e coll. (1994) riportano

un’incidenza delle lesioni muscolari fino al 90% rispetto ad altri traumi in alcuni

tipi di sport; tale elevata percentuale sarebbe da correlare ad una inadeguata

metodologia di allenamento, ad errori tecnici, all’uso scorretto di attrezzature e/o

accessori. In un recente studio, Volpi e coll. (2004) hanno riscontrato

un’incidenza del 30% dei traumi muscolari nei calciatori professionisti e la

lesione si verifica con maggiore frequenza a carico dei muscoli: quadricipite e

bicipite femorale. Nella maggior parte dei casi sono interessati muscoli bi o poli-

articolari, che contengono grandi quantità di fibre bianche (Noonan et al, 1999).

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Classificazione delle lesioni muscolari

La classificazione si limita a prendere in considerazione le contusioni muscolari e

le altre lesioni muscolari che sono di più frequente riscontro nella pratica sportiva

senza descrivere lesioni muscolari conseguenti a ferite da taglio, punta ecc.

Un primo elemento da considerare nelle classificazioni è rappresentato dalla

natura diretta o indiretta del trauma (Craig, 1973). Distinguiamo:

• Lesioni muscolari da trauma diretto, che secondo l’interpretazione

classica, implica l’esistenza di una forza agente direttamente dall’esterno.

• Lesioni muscolari da trauma indiretto, che presuppongono l’azione di

meccanismi più complessi, chiamano in causa forze lesive intrinseche, che

si sviluppano nell’ambito del muscolo stesso o dell’apparato locomotore.

Riguardo alla diversa localizzazione delle lesioni muscolari si deve precisare che,

pur nella varietà delle sedi muscolari interessate, l’azione contusiva si esplica, di

fatto, preferibilmente sulle masse carnose dei muscoli. Per contro, nelle modalità

traumatiche indirette, la via lesiva si estrinseca più spesso in prossimità della

giunzione muscolo- tendinea, pur essendo possibili anche localizzazioni a livello

del ventre muscolare. In ogni caso, la conseguenza anatomo-patologica dei traumi

muscolari tranne che per la contrattura e lo stiramento, è rappresentata sempre da

un danno anatomico della fibra muscolare, con frequente coinvolgimento della

parte connettivale ed eventualmente tendinea e delle strutture vascolari. La

diversità delle espressioni anatomo-patologiche e cliniche è data, quindi,

dall’entità del danno strutturale prodotto dal trauma.

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Lesioni da trauma diretto(contusione)

Grado lieve Grado moderato Grado severo

Lesioni da trauma indiretto

Contrattura Stiramento Strappo

Strappo di primo grado Strappo di secondo grado Strappo di terzo grado(rottura parziale o totale)

Tabella1. Classificazione delle lesioni muscolari (Craig, 1973).

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Classificazione delle lesioni da trauma diretto

Le lesioni muscolari da trauma diretto sono di natura contusiva. Spesso queste

lesioni sono considerate come condizioni patologiche di secondaria importanza

destinate a guarire in tempi brevi, senza lasciare reliquati. Tuttavia dal punto di

vista anatomo-patologico la rottura muscolare prodotta da tali traumi non

differisce sostanzialmente da una lesione muscolare dovuta ad altro meccanismo.

Poiché dal punto di vista funzionale, lo stato di contrazione muscolare

conseguente al trauma provoca una limitazione dell’escursione articolare, dovuta

ad una ridotta estensibilità muscolare, in accordo con Reid (1992), si classificano

le lesioni muscolari da trauma diretto in tre gradi, secondo la gravità,

indirettamente indicata dall’arco di movimento effettuabile:

1. lesione muscolare di grado lieve: è consentita oltre la metà dello spettro di

movimento;

2. lesione muscolare di grado elevato: è concessa meno della metà, ma più di

1/3 dello spettro di movimento;

3. lesione muscolare di grado severo: è permesso uno spettro di movimento

inferiore ad 1/3.

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Figura 3. Scansione longitudinale del muscolo retto femorale. Lesione muscolare

da trauma diretto III° grado.

Classificazione delle lesioni muscolari da trauma indiretto

Vi è una certa confusione nella classificazione delle lesioni muscolari da trauma

indiretto, soprattutto a causa dei diversi termini utilizzati dai vari autori anche

come sinonimi. Si parla, infatti, di: contrattura, elongazione, stiramento,

distrazione, strappo, rottura, lacerazione. Tali termini si riferiscono in ogni caso a

gradi diversi di gravità, identificabili dalle diverse manifestazioni anatomo-

patologiche e cliniche della lesione.

Una delle classificazioni più accreditate presso gli autori di scuola francese

(Kouvalchouk, 1992) propone una suddivisione particolarmente dettagliata:

1. contrattura o lesione di grado ‘0’. E’ la forma più benigna, senza lesioni

anatomiche. L’evento traumatico responsabile è poco definito. Tale

condizione è attribuita ad uno stato di fatica muscolare che, per

modificazioni metaboliche, determina un’alterazione del tono muscolare.

27

2. elongazione o stiramento o lesione di 1° grado. In questo caso, pur non

sussistendo interruzioni delle fibre muscolari microscopicamente rilevabili

sono evidenziabili alcune anomalie biochimiche ben definite identificate

come modificazioni metaboliche intra-citoplasmatiche, disorganizzazioni

miofibrillari, lesioni mitocondriali.

3. distrazione o lesione di 2° grado. E’ caratterizzata da un’effettiva lesione

anatomica con interruzione di un numero variabile di fibre muscolari.

Questo tipo di lesione presenterebbe poi quattro stadi:

I. stadio: rottura completa di qualche fibra muscolare senza

interessamento del connettivo di sostegno;

II. stadio: rottura di un numero maggiore di fibre muscolari, con iniziale

interessamento della struttura connettivale, senza un significativo

versamento ematico;

III. stadio o rottura parziale, caratterizzata dall’interessamento di un

elevato numero di fibre, associata a lesione del connettivo e delle

strutture vascolari e nervose, con formazione di abbondante ematoma

intramuscolare;

IV. stadio o rottura muscolare completa, in cui si interrompe la

continuità del ventre muscolare.

Jenoure (1991) distingue, nell’ambito delle lesioni muscolari acute, due tipi

differenti di lesioni, che vengono a loro volta distinte in benigne e severe. Le

lesioni benigne comprendono: il crampo, l’indolenzimento, la contrattura,

l’allungamento, la contusione e lo stiramento minore. Le lesioni severe

comprendono: lo stiramento maggiore, la lacerazione, la rottura parziale, il

distacco osseo e l’ernia muscolare.

Reid (1992) suddivide le lesioni muscolari in tre tipi come illustrato in tabella 2.

28

1. lesioni muscolari da esercizio fisico (dolore muscolare ritardato)

2. strappo di cui riconosce tre gradi (I, II, III): I^ grado (livelli): -danno strutturale minimo; -piccola emorragia; -guarigione in tempi brevi II^ grado (moderato): -entità del danno variabile; -rottura parziale; -significativa perdita funzionale precoce III^ grado (severo) –rottura completa; -occorre aspirare l’ematoma; -può essere necessario l’intervento chirurgico

3. contusione (lieve-moderata-severa)

Tabella 2. Classificazione delle lesioni muscolari (Reid, 1992).

29

Muller-Wolfart (1992), distingue diversi gradi di lesione, a seconda dell’unità

strutturale interessata:

1) stiramento muscolare

3) strappo della fibra muscolare

4) strappo del fascio muscolare

5) strappo muscolare

Secondo quest’autore, la differenza fra stiramento e strappo sarebbe di tipo

qualitativo e non quantitativo; in pratica, nello stiramento non c’è mai rottura,

anche se piccola di fibre muscolari.

Come si può notare nelle proposte di classificazione che sono citate a puro titolo

esemplificativo gli elementi differenziali sono costituiti da alterazioni anatomo-

patologiche ben definite. Le terminologie utilizzate hanno per lo più significati

analoghi, e in tutte le classificazioni, vengono definiti gradi crescenti di gravità

delle lesioni.

Nanni et al. (2000) propone una classificazione che ha la pretesa di essere chiara,

pratica e semplice, e che al tempo stesso tiene conto dei vari contributi presenti in

letteratura. Tale classificazione distingue i traumi muscolari che originano da un

meccanismo indiretto, in cinque livelli di gravità che vengono definiti:

1) contrattura

2) stiramento

3) strappo di primo secondo e terzo grado

I criteri adottati per distinguere i cinque livelli di gravità sono

contemporaneamente di ordine anamnestico, sintomatologico ed anatomo-

patologico.

30

Contrattura

Si manifesta con dolore muscolare che insorge quasi sempre a distanza

dall’attività sportiva, con una latenza variabile (dopo qualche ora o il giorno

dopo), mal localizzato, dovuto ad un’alterazione diffusa del tono muscolare(criteri

anamnestico e sintomatologico), imputabile ad uno stato di affaticamento del

muscolo, in assenza di lesioni anatomiche evidenziabili macroscopicamente o al

microscopio ottico (criterio anatomo-patologico).

Stiramento

E’sempre conseguenza di un episodio doloroso acuto, insorto durante l’attività

sportiva, il più delle volte ben localizzato, per cui il soggetto è costretto ad

interrompere l’attività, pur non comportando necessariamente un’impotenza

funzionale immediata, e del quale conserva un preciso ricordo anamnestico (criteri

anamnestico e sintomatologico). Poiché dal punto di vista anatomo-patologico

non sono presenti lacerazioni macroscopiche delle fibre, il disturbo può essere

attribuito ad un’alterazione funzionale delle miofibrille, ad un’alterazione della

conduzione neuro-muscolare oppure a lesioni sub-microscopiche a livello del

sarcomero. La conseguenza sul piano clinico è rappresentata dall’ipertono del

muscolo, accompagnato da dolore.

31

Strappo

Si manifesta con dolore acuto, violento che compare durante l’attività sportiva

(criteri anamnestico e sintomatologico comuni a tutti gli strappi), attribuibile alla

lacerazione di un numero variabile di fibre muscolari. Lo strappo muscolare è

sempre accompagnato da uno stravaso ematico (criterio anatomo-patologico

comune), più o meno evidente a seconda dell’entità e della localizzazione della

lesione e dell’integrità o meno delle fasce. La distinzione in gradi viene riferita

alla quantità di tessuto muscolare lacerato (criterio anatomo-patologico) e

comprende:

strappo di I grado: lacerazione di poche miofibrille all’interno di un fascio

muscolare, ma non dell’intero fascio;

strappo di II grado: lacerazione di uno o più fasci muscolari, che coinvolge meno

dei ¾ della superficie di sezione anatomica del muscolo in quel punto;

strappo di III grado: rottura muscolare, che coinvolge più dei ¾ della superficie di

sezione anatomica del muscolo in quel punto e che può essere distinta in parziale

(lacerazione imponente, ma incompleta della sezione del muscolo) o totale

(lacerazione dell’intero ventre muscolare).

32

Figura 4. Scansione longitudinale del muscolo bicipite femorale. Lesione

muscolare da trauma indiretto (strappo di II° grado).

Figura 5. Scansione longitudinale del muscolo grande adduttore. Lesione

muscolare da trauma indiretto (strappo di II° grado).

33

Figura 6. Scansione longitudinale del muscolo vasto laterale. Lesione muscolare

da trauma indiretto, (strappo di III° grado).

E’ importante sottolineare che, sul piano clinico, il confine tra stiramento e

strappo muscolare di I grado è molto sfumato, specialmente in fase precoce,

quando un eventuale stravaso ematico può non risultare ancora evidente. In tal

caso, la diagnosi deve fondarsi, oltre che sulle caratteristiche cliniche della

lesione, anche sulle risultanze dell’indagine ecografiche, eseguita dopo 48-72 ore

dal momento del trauma. E’ altresì importante sottolineare che la distinzione in tre

gradi di gravità degli strappi muscolari non può essere che arbitraria, data la

difficoltà pratica di quantizzare l’entità della lesione. Per semplicità vengono

utilizzati solo tre gradi di gravità, ed il criterio adottato in questa circostanza, può

essere definito come anatomo-patologico-funzionale. Infatti, l’entità dello strappo

di primo grado può essere facilmente apprezzata mediante l’ecografia, così come

la rottura muscolare completa risulta facilmente identificabile. I problemi sorgono

34

quando è necessario stabilire la gravità di una lesione ‘intermedia’, che coinvolge

più di un solo fascio muscolare, ma meno dell’intero muscolo. In questo caso si

adotta un criterio definito anatomo-patologico-funzionale, che identifica lo

strappo di secondo grado, come una lesione che coinvolge più di un solo fascio

muscolare ma meno dei ¾ dell’intera superficie di sezione anatomica del

muscolo. Ciò significa che, nonostante la lesione, una buona parte del muscolo è

ancora integra, il deficit funzionale è presente, ma non assoluto, ed il processo di

guarigione può avvenire nell’ambito di un tessuto la cui funzionalità non è

completamente compromessa. D’altra parte, quando il danno anatomico coinvolge

approssimativamente più dei ¾ della superficie di sezione anatomica del muscolo,

la lesione è sicuramente imponente, il deficit funzionale è praticamente assoluto

ed il processo di guarigione si deve instaurare nell’ambito di un tessuto la cui

funzionalità è da considerarsi completamente compromessa.

E’ interessante notare a questo proposito che è stato dimostrato che quando la

lesione muscolare si estende per più del 50% della superficie di sezione

anatomica, la riparazione avviene in non meno di 5 settimane (Pomeranz, 1993).

E’ chiaro che l’entità della lesione, cioè la distinzione tra strappo di primo,

secondo e terzo grado, può essere stabilita con buon’approssimazione, solo grazie

all’indagine ecografia o alla RMN.

35

LE TERAPIE FISICHE

Nel corso degli ultimi anni la tecnologia è venuta incontro al riabilitatore,

proponendo una serie di interessanti innovazioni che hanno fornito risultati

incoraggianti dopo i primi lavori sperimentali. Le energie fisiche prese in

considerazione sono l’ipertermia a microonde, T.E.C.A.R. terapia e la laserterapia

a neodimio-Yag. E’ bene precisare che alcune terapie fisiche solo apparentemente

superate, tra cui la crioterapia e gli ultrasuoni trovano ancora e a buon diritto il

loro spazio nei protocolli riabilitativi delle affezioni muscolo-tendinee.

Per terapia ipertermica o ipertermia clinica si intende l’induzione nei tessuti

biologici di temperature di poco superiori a quella fisiologica. Il riscaldamento dei

tessuti realizzato tramite campi elettromagnetici.

Le microonde diffondono molto facilmente attraverso i tessuti poveri di acqua

(adiposo e osseo) nei quali è poca l’energia elettromagnetica che si trasforma in

calore. Al contrario perdono energia attraverso tessuti ricchi di acqua (tessuto

muscolare) nei quali avviene la trasformazione dell’energia elettromagnetica in

calore. In definitiva è principalmente nel tessuto muscolare che l'energia delle

microonde si trasforma in calore. Il calore prodotto diffonde nei tessuti circostanti

per conduzione, ma soprattutto attraverso il sistema circolatorio (Olmi et al,

1997). Proprio per queste caratteristiche l’ipertermia elettromagnetica è utilizzata

in fisioterapia con diversi dispositivi che, usando diverse frequenze del campo

elettromagnetico (13, 27, 434 e 2450 MHz) o consentendo, attraverso particolari

antenne maggiormente focalizzate e munite di bolus termostatato, il riscaldamento

in profondità, hanno dato il nome a diverse modalità terapeutiche (marconiterapia,

radarterapia, ipertermia) fondamentalmente coincidenti nell’effetto indotto, cioè

36

un significativo riscaldamento localizzato. Il calore fino ad un certo livello, agisce

sui tessuti:

1) Aumentando il flusso sanguigno. Lo stato di iperemia (vasodilatazione

localizzata ed aumento della velocità del flusso ematico) permette un aumento

degli scambi con il sangue di sostanze necessarie per i processi riparativi ed una

più rapida eliminazione delle sostanze tossiche;

2) Riducendo l’edema. Lo stimolo dell’attività macrofagica che permette una più

rapida rimozione di scorie (detriti cellulari, residui di calcificazioni, ecc.) accelera

i tempi di risoluzione della risposta infiammatoria;

3) Stimolando una più rapida ed efficace riparazione del danno tissutale grazie

all’esaltazione, prodotta dal calore, del metabolismo cellulare in genere;

4) Aumentando l’estensibilità del tessuto collagene (nei tendini, nelle capsule

articolari, nelle cicatrici);

5) Riducendo lo spasmo muscolare;

6) Riducendo la rigidità articolare;

7) Riducendo il dolore (aumento della soglia del dolore per azione diretta del

calore sulle radici nervose e per azione indiretta stimolando secrezione di

endorfine). I diversi studi sperimentali e l’ormai lunga consuetudine clinica hanno

confermato l'efficacia dell’ipertermia (Borrani et al, 1996) come valido ausilio nel

trattamento delle comuni patologie ortopediche, dove viene ormai impiegata in

modo routinario (Pedrini et al, 1998). La terapia non prevede disagi significativi

né effetti collaterali per il paziente. Per ciò che riguarda le controindicazioni

all’utilizzo dell'ipertermia valgono le stesse norme osservate per tutte le altre

forme di termoterapia (Tofani et al, 1997).

37

Il sistema TECAR (terapia a trasferimento energetico per contatto capacitivo e

resistivo) consiste in un generatore di radiofrequenza (500.000 Hz-0,5Mhz) che

attiva energia nei tessuti sfruttando il principio fisico del condensatore.

Sfruttando la qualità conduttrice del substrato biologico, il sistema Tecar agisce

mediante l’attrazione e repulsione alternativa delle cariche elettriche proprie del

tessuto biologico generando in un’area geometricamente definita correnti

capacitive di spostamento. Le principali caratteristiche sono:

-Focalità d’azione in quanto l’effetto biologico viene risvegliato solo là dove

esiste indicazione terapeutica. -Azione sedativa delle terminazioni nervose nocicettive, sintomatiche del dolore -Vascolarizzazione ed irrorazione sanguigna superficiale ed in profondità -Rigenerazione tissutale -Stimolazione naturale del drenaggio venoso e linfatico -Riequilibrio dell’attività metabolica -Gestione/aumento della temperatura corporea -Maggior ossigenazione dei tessuti a livello profondo e superficiale -Azione a livello energetico -Riequilibrio della conducibilità elettrica-nervosa -Modificazione tessuto connettivo da fase gel a fase sol -Reidratazione tessuti profondi.

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Trattamento capacitivo (quadricipite, adduttori, ischio-crurali)

Trattamento capacitivo(tricipite surale)-Trattamento resistivo (ischio-crurali)

Figura 7. Tecarterapia.

Il termine “ ” è l’acronimo di Light Amplification by Stimulated Emission

of Radiation ovvero amplificazione della luce mediante l’emissione stimolata di

radiazioni.

Il principio fisico risiede nell’emissione di una radiazione luminosa che è

composta da fotoni dotati della stessa lunghezza d’onda e senza discontinuità di

fase od oscillazioni di ampiezza.

LASER

Il fascio laser è dunque costituito da una radiazione elettromagnetica

monocromatica, caratterizzata da una precisa lunghezza d’onda e da una potenza

di emissione variabile.

Come per la luce diffusa, il laser produce fotoni che vanno ad interagire con la

materia vivente.

La luce diffusa ha sia effetti termici che effetti fotochimici sull’organismo.

Gli effetti termici sono prevalentemente legati alle radiazioni nell’infrarosso,

mentre quelli fotochimici alle radiazioni nell’ultravioletto, anche se effetti non

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termici possono essere prodotti nello spettro dell’infrarosso.

Il laser permette di selezionare e modulare queste attività mediante un’emissione

preordinata di fotoni dotati della lunghezza d’onda desiderata.

Classificazione degli apparecchi per laserterapia

- Laser al Neodimio YAG (lunghezza d’onda 1064): arriva ad una certa

profondità, fino a 5-6 cm, ed è pertanto indicato nelle patologie muscolo-tendinee

o traumatologiche articolari.

- Laser all’Arseniuro di Gallio (lunghezza d’onda 780-980 nm): abbastanza

superficiale ed ad emissione pulsata, adatto alla laser ago-puntura ed alla

stimolazione del circolo linfatico.

- Laser ad HeNe (lunghezza d’onda 632,8 nm): molto superficiale, idoneo per

accelerare processi di cicatrizzazione, terapia antalgica superficiale e riflessa, laser

ago-puntura, effetto drenante sull’imbibizione linfatica.

- Laser a CO2 (lunghezza d’onda 10600 nm): molto utilizzato in passato,

attualmente indicato nella terapia antalgica superficiale riflessa.

- Laser a materiali ternari (lunghezza d’onda tra 780 e 980 nm): rappresentano

un’evoluzione del laser all’Arseniuro di Gallio; nelle versioni più moderne, ad alta

potenza, ed in associazione con un laser Nd: YAG è possibile trattare anche

patologie a notevole profondità.

40

Indicazione della Laserterapia

La laserterapia trova indicazione essenzialmente in due momenti del processo di

guarigione della lesione muscolare dello sportivo:

nello stimolare il processo di cicatrizzazione, effetto biostimolante e

nel ridurre la sintomatologia dolorosa, effetto analgesico.

Effetti della Laserterapia

Effetti molecolari

- Attivazione di alcuni enzimi

- Attivazione della duplicazione del DNA

- Attivazione della pompa ionica di membrana

- Deformazioni plastiche di alcune macromolecole come il collagene e le

glicoproteine

Effetti cellulari

-Accelerazione della proliferazione cellulare, soprattutto di cellule

immunocompetenti

- Attivazione dei fibroblasti

Effetti tissutali

- Promozione della vascolarizzazione e della rivascolarizzazione

- Formazione di tessuto cicatriziale

41

Effetto Biostimolante

È legato sia ad effetti termici che non termici.

I primi sono ben noti e sostanzialmente analoghi a quelli di altre forme di

diatermia, seppure usando energie inferiori rispetto a microonde o ad ultrasuoni.

Più controversa è la questione degli effetti non termici: sembrerebbe infatti che

l’energia ceduti ai tessuti in rigenerazione favorisca la cicatrizzazione attraverso

un’attivazione della catena respiratoria mitocondriale ed un’attivazione dei

fibroblasti, che sarebbero sia più numerosi, per l’attivazione della sintesi del

DNA, che più produttivi.

Ne consegue quindi un orientamento precoce delle macromolecole prodotte, ossia

collagene e glicoproteine.

Il tutto condurrebbe ad una significativa riduzione dei tempi di guarigione del

trauma sportivo.

Il laser che sembra avere maggiore efficacia come biostimolante è il laser al Nd:

YAG con densità di potenza di 5-10 W/cmq, applicato ad intermittenza.

Effetto analgesico

Lo scopo è quello di ridurre il dolore modificando la soglia degli algorecettori.

Si può agire o a livello dei recettori superficiali (cutanei e sottocutanei) o a livelli

di quelli posti in profondità (articolari).

Per i recettori superficiali è sufficiente un laser a HeNe o a CO2 con bassa

potenza, mentre per quelli profondi è necessario un laser al Nd: YAG.

Si può procedere irradiando specifici punti dolorosi, che di solito corrispondono

alle inserzioni dei fasci legamentosi sull’osso, oppure in punti trigger, analoghi a

42

quelli dell’agopuntura o del dolore miofasciale. Di solito è richiesto un tempo di

somministrazione maggiore che per l’effetto biostimolante (viene consigliato

almeno 1 minuto per punto di applicazione).

43

LA RIEDUCAZIONE FUNZIONALE

Il trattamento immediato delle lesioni muscolari ha lo scopo di favorire il

ripristino dell’integrità anatomica del muscolo, mediante una stimolazione dei

processi rigenerativi.

In caso di strappo, dovendosi realizzare una riparazione cicatriziale, lo scopo del

trattamento è di favorire il riassorbimento dell’ematoma, ottenendo una cicatrice il

più possibile resistente ed elastica.

In un secondo momento, trascorsa la fase acuta della lesione, il trattamento

riabilitativo tende a ripristinare la funzionalità muscolare, stimolando il muscolo

con adeguati esercizi, volti a favorire un ottimale recupero funzionale.

Le cinque fasi del trattamento riabilitativo

1. Fase acuta: RICE (riposo, ghiaccio, compressione, elevazione) 2. Recupero dell’escursione articolare e della estensibilità

3. Lavoro aerobico di base e recupero della forza

4. Lavoro specifico sul campo

5. Esercitazioni di mantenimento

Nella scelta del trattamento si deve prendere in considerazione tre fattori:

a) Il tipo di lesione

b) La sede della lesione

c) Le caratteristiche del paziente

44

a. Tipo di lesione: quest’aspetto non riguarda la natura della lesione, diretta o

indiretta, ma il suo differente grado di gravità. La lesione muscolare ha sempre

come espressione anatomo-patologica l’ematoma, che può essere più o meno

esteso.

b. Sede della lesione: nella scelta del trattamento occorre tenere conto che

l’evoluzione della lesione può essere diversa, a seconda del muscolo interessato e,

nell’ambito dello stesso muscolo, della localizzazione, superficiale o profonda e

della sede della lesione. Le sedi più critiche sono considerate: il terzo prossimale

del retto femorale, il terzo distale del bicipite femorale ed il terzo distale del

gemello interno, in corrispondenza delle giunzioni muscolo tendinee.

c. Caratteristiche del paziente: negli sportivi, un altro fattore non trascurabile

ai fini del trattamento è rappresentato della reazione psicofisica del paziente che

una volta scomparso il dolore, non accetta mai di buon grado la necessaria

astensione dall’attività minimizzando la sintomatologia.

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Protocolli di trattamento delle lesioni muscolari

Contusione

In fase acuta, immediatamente dopo il trauma, è fondamentale osservare le

semplici regole del R.I.C.E.. E’ altresì importante non commettere errori

terapeutici (es.applicazione di calore e massaggi) nelle prime 72 ore dal trauma,

per non creare le premesse per l’insorgenza delle classiche complicanze da terapia

inadeguata (miosite ossificante e falde liquide) che allungherebbero notevolmente

i tempi di recupero. Le terapie fisiche sono utili in questa fase per stimolare il

riassorbimento dell’ematoma (es. tecarterapia in modalità “atermica” nella zona

della contusione). E’ utile il massaggio linfatico. Dopo le prime 48 ore si possono

effettuare esercizi di stretching passivo, sempre sotto la soglia del dolore.

Il lavoro attivo dovrebbe iniziare il più presto possibile, e l’intensità dell’esercizio

non deve mai evocare il dolore. E’ utile applicare un bendaggio elastico, al fine di

favorire il ritorno venoso e stimolare la funzione di ‘pompa’ insita nell’esercizio

muscolare. Nelle contusioni di terzo grado sono indicati gli esercizi di

tonificazione specifica del muscolo leso, prima della ripresa dell’attività sport-

specifica che dovrebbe sempre avvenire previa esecuzione di un ecografia di

controllo e con completa negativizzazione dei test di estensibilità muscolare.

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Contrattura

La terapia delle contratture prevede la somministrazione di calore esogeno

(efficaci gli impacchi caldo-umidi), ultrasuoni, ipertermia o tecarterapia,

massaggio decontratturante, stretching ripetuto più volte nel corso della giornata e

tecniche di contrazione-rilasciamento. In genere, sono sufficienti 3-4 sedute per

risolvere il problema. Utile valutare la forma fisica generale e fare un programma

di condizionamento aerobico.

Stiramento

Nella fase iniziale le terapie fisiche (laser, ultrasuoni, tecarterapia, ipertermia) si

possono associare al massaggio che dovrà interessare le porzioni muscolari

prossimali e distali rispetto alla sede del dolore, a scopo preventivo finché non si

ha la sicurezza diagnostica che non si tratta di uno strappo. La seduta riabilitativa

terminerà con crioterapia e bendaggio funzionale a protezione della zona

traumatizzata.

Poiché la differenza tra strappo e stiramento appare in alcuni casi assai sfumata, è

importante già dai primi giorni trattare lo stiramento come se fosse uno strappo.

A 4-8 giorni dal trauma se l’ecografia esclude la presenza di lesioni anatomiche

del tessuto muscolare si può iniziare con il massaggio decontratturante anche nella

zona sede del dolore, associato a stretching ed esercizi di allungamento con

tecniche PNF. Inizia anche l’esercizio in condizioni aerobiche seguendo la

progressione: cyclette, step machine, corsa sul tapis roulant. Si possono associare

47

graduali esercizi per il trofismo muscolare. Dopo 12-15 giorni l’atleta riprende le

sedute di allenamento.

Strappo

Il trattamento immediato si può sintetizzare con la sigla RICE. Nell’immediato il

bendaggio compressivo è associato all’applicazione di ghiaccio per 15-20 minuti

ogni 2 ore. Il riposo, assoluto in prima giornata, viene poi programmato in base

alla gravità della lesione ed è associato ad un corretto atteggiamento dell’arto che

consenta un completo rilasciamento del muscolo leso. La durata

dell’immobilizzazione varia da 48 ore a 4-5 giorni. Un suo prolungamento, infatti,

potrebbe avere conseguenze negative sul processo di rigenerazione e di

riparazione della lesione. Il programma riabilitativo per uno strappo prevede

l’utilizzo appena possibile di terapie fisiche per ridurre e rimuovere l’ematoma.

Nei casi in cui l’ematoma è voluminoso e non regredisce, deve essere considerata

la possibilità di una puntura evacuativa ecoguidata. Il massaggio decontratturante

dovrà essere eseguito a monte e a valle del punto di lesione non prima di 3-4

giorni dal trauma e nei casi più gravi si aspetta una settimana.

Lo stretching passivo viene effettuato dal terapista, anche precocemente, stirando

il muscolo sempre al di sotto della soglia del dolore. Ghiaccio e bendaggio

funzionale concludono la seduta riabilitativa durante la prima settimana.

L’ecografia viene solitamente proposta in terza giornata e permette di quantificare

e classificare la lesione.

In decima giornata il massaggio traverso profondo può sostituire il linfodrenaggio.

48

Tale massaggio viene effettuato progressivamente ed in modo sempre più intenso

con lo scopo di guidare la formazione delle fibrille della cicatrice e cercando di

evitare le retrazioni e la formazione di aderenze.

Figura 8. Massaggio trasverso profondo sul ventre muscolare di quadricipite,

ischio crurali e tricipite surale.

Si può iniziare esercizi di stretching attivo con lo scopo di recuperare il completo

arco di movimento.

E’ buona norma effettuare delle ecografie di controllo ogni 12-15 giorni per poter

meglio monitorare il processo di guarigione e poter valutare l’incremento o meno

della durata e dell’intensità della seduta riabilitativa. Tra il dodicesimo e il

diciottesimo giorno si prosegue la terapia fisica (tecarterapia o laser o ipertermia)

ed inizia il ricondizionamento aerobico (cyclette, step machine, tapis roulant).

Al termine di ogni seduta è importante scaricare il muscolo con il massaggio

evitando complicanze quali contratture da lavoro prolungato.

Tra il diciottesimo e il ventiquattresimo giorno viene iniziato il recupero attivo

della forza muscolare con esercizi isometrici senza carichi ed in isotonia con

carichi bassi. Si può iniziare sollecitando il gruppo antagonista in modo che in

maniera molto blanda lavora anche l’agonista, per poi passare ad esercizi in catena

49

chiusa ( si determina un attivazione di tutta la muscolatura dell’arto senza

sollecitare in maniera specifica un singolo muscolo).

Figura 9. Esercizi in catena chiusa alla pedana a vibrazione e alla leg press.

Si possono poi iniziare esercizi contro blanda resistenza manuale.

Tra il ventiquattresimo ed il trentaduesimo giorno il paziente continua il recupero

attivo del trofismo e della forza muscolare introducendo anche sedute di

isocinetica e di esercizi con resistenza elastica.

Figura 10. Esercitazione isocinetica ed esercizio con resistenza elastica

L’inizio della ripresa funzionale sul campo varierà in base alla sede della lesione,

alla gravità della stessa e all’evoluzione durante il processo riparativo. In genere

tra il trentaduesimo e il quarantacinquesimo giorno viene inserito il lavoro breve

ed intenso tipicamente lattacido (allunghi e ripetute), e alattacido (scatti e balzi).

L’obiettivo della riabilitazione è il ripristino delle caratteristiche di forza e

resistenza del muscolo infortunato.

50

Il ritorno all’attività sportiva verrà permesso solo in presenza di un deficit di forza

non superiore al 10% solitamente documentabile con un test isocinetico

comparativo.

La terapia chirurgica può essere necessaria nei casi in cui la lesione abbia prodotto

lacerazione di vasi importanti o quando la raccolta ematica è talmente voluminosa

da produrre un’ischemia dei tessuti circostanti. Può essere indicata nelle lesioni

complete degli ischio peronei tibiali che si estendono per più di ¾ della superficie

di sezione anatomica(Kujala, 1997).

Caratteristiche della riabilitazione degli ischio-crurali

Il bicipite femorale, lateralmente, ed il semitendinoso, ed il semimembranoso,

medialmente, compongono il gruppo degli ischio-crurali. Questi muscoli agiscono

in flessione del ginocchio, estensione dell’anca ed intra-extra rotazione della tibia

e si oppongono come antagonisti all’estensione del ginocchio (Agre J.C. , 1985;

Distefano V. 1978). Inoltre, il semimembranoso rinforza dinamicamente le

strutture capsulari posteriori e mediali del ginocchio, retrae posteriormente il

menisco mediale e aiuta il legamento crociato anteriore a prevenire la traslazione

anteriore della tibia (Weineck, 1986). I tendini di inserzione del semitendinoso,

del gracile e del sartorio formano la zampa d’oca, la quale si inserisce sul versante

prossimo mediale della tibia. Nel complesso, gli ischio-crurali svolgono un ruolo

importante nella deambulazione e assumono la funzione di estensori al momento

del contatto del tallone. Durante la corsa gli ischio-crurali sono a lungo attivi

durante le fasi di oscillazione e appoggio iniziale del passo (Garrett et al 1984).

51

Di solito, le lesioni degli ischio-crurali avvengono durante la corsa veloce o gli

esercizi ad alta velocità (es. in uno sprinter che sta lasciando i blocchi di partenza,

nella gamba che sta scavalcando un ostacolo, nella gamba di stacco di un

saltatore).

Le lesioni muscolari degli ischio-crurali possono avere diverse cause: Il passaggio

improvviso da un flessore stabilizzante ad un estensore attivo, combinato ad uno

squilibrio muscolare tra il quadricipite e gli ischio-crurali; scarsa elasticità;

postura scorretta; dismetria degli arti inferiori (Arnheim, 1993; Fahei, 1986).

La struttura che più spesso va in contro a lesioni è il capo breve del bicipite

femorale; si ritiene che, in conseguenza di un’idiosincrasia dell’innervazione, esso

si contragga simultaneamente al quadricipite, il che contribuisce all’elevato tasso

di lesione di questo muscolo (Heiser et al 1984).

Si è ipotizzato che, per contribuire a prevenire la lesione degli ischio-crurali, la

forza di questi muscoli dovrebbe essere pari al 60%-70% di quella

dell’antagonista quadricipite (Kulund, 1982). Il clinico dovrebbe effettuare dei

test di flessione attiva, passiva e contro resistenza del ginocchio e di estensione

dell’ anca per determinare la gravità della lesione. Di solito, ad indicare la gravità

della lesine è il grado di estensione del ginocchio che lo sportivo riesce a

raggiungere mentre è in decubito prono. Una volta accertatala gravità, il

trattamento può procedere come segue: nello stadio acuto, si pone enfasi sulla

riduzione dell’ infiammazione, del dolore e dello spasmo tramite l’uso di

appropriati mezzi fisici. A seconda della gravità della lesione, dopo due quattro

giorni dall’infortunio lo sportivo può iniziare un programma di allungamento

nell’arco di movimento non doloroso. Mentre il dolore diminuisce ed l’elasticità

aumenta può essere introdotto un programma più aggressivo di allungamento. La

seduta di esercizi dovrebbe concludersi con la crioterapia.

52

In fase più avanzata del processo di riabilitazione, il macchinario isocinetico può

essere usato a velocità più alte grazie all’elevata percentuale di fibre muscolari di

tipo II, o veloci, localizzate negli ischio-crurali. Il macchinario isocinetico può

essere usato anche per ottenere dati che possono aiutare a determinare quando lo

sportivo ha raggiunto l’ottimale rapporto ischio- crurali/quadricipite, utile a

scongiurare la lesione. Si può utilizzare anche l’elastico per esercizi di resistenza

ad alta velocità in flessione, estensione, abduzione e adduzione dell’anca e in

flessione del ginocchio. L’atleta può ritornare a gareggiare senza limitazioni,

indossando una guaina in neoprene per il supporto e la propriocezione, quando

vengono soddisfatti i seguenti criteri:

1. L’elasticità degli ischio-crurali è uguale bilateralmente.

2. La forza, la potenza, la resistenza muscolare e il tempo per la torsione di

picco, misurati con un dinamometro isocinetico, sono pari all’ 85-90% di

quelli dell’arto controlaterale.

3. La forza degli ischio-crurali è pari al 60-70% di quella del quadricipite.

4. Non si notano sintomi nello svolgimento delle attività funzionali.

53

Caratteristiche della riabilitazione del quadricipite

Le lesioni del quadricipite sono una comune evenienza negli sport. Il muscolo

quadricipite è soggetto tanto a distrazione che a contusione, con le ultime ad avere

una maggiore incidenza (Arnheim, 1993; Arnheim e Prentice, 1993).

Il quadricipite è composto dai muscoli retto femorale, vasto mediale, vasto

laterale e vasto intermedio. Il suo ruolo statico è di prevenire il cedimento del

ginocchio in stazione eretta e la sua funzione dinamica è di estendere

forzatamente il ginocchio come nella corsa o nei salti. Il retto femorale è un

muscolo bi-articolare e agisce estendendo il ginocchio e flettendo l’anca. Anche il

tensore della fascia lata e il sartorio vengono considerati come facenti parte della

faccia anteriore della coscia.

Contusioni

Il quadricipite è costantemente esposto a contatti diretti in diversi sport vigorosi

come il rugby, il calcio e il basket. Una contusione del quadricipite può variare da

una lieve ecchimosi ad un vasto e profondo ematoma e necessita di mesi per

guarire (Arnheim e Prentice, 1993).

L’abituale meccanismo di lesione è un colpo diretto sulla coscia rilasciata che

comprime il muscolo contro il femore. Risulta più spesso interessato il versante

anteriore o anche anterolaterale del quadricipite, perché il versante mediale è

protetto dall’arto controlaterale dell’atleta (Roy e Irvin 1983).

Lo sportivo può esibire dolore locale, rigidità, dolore all’allungamento passivo,

disabilità che varia con il sito e con l’estensione della lesione, dolore alla

pressione, ecchimosi, formazione di un ematoma e deficit dell’estensione attiva.

54

Di solito, la gravità della lesione può essere determinata in base al grado di

limitazione della flessione del ginocchio.

Le contusioni del quadricipite moderate e gravi dovrebbero essere trattate in modo

non aggressivo per prevenire lo sviluppo di una miosite ossificante, con

l’esercizio che progredisce in accordo alla tolleranza del paziente. Il grado di

flessione attiva del ginocchio viene determinato in base alla tolleranza del dolore

da parte dell’atleta. I mezzi fisici come il massaggio, il calore e l’allungamento

forzato del muscolo durante la fase acuta sono controindicati.

Si può effettuare l’allineamento del quadricipite e si può usare

l’elettrostimolazione per scongiurare l’atrofia muscolare e incrementare la

rieducazione del quadricipite qual ora tali trattamenti non causino alcun dolore

(Arnheim e Prentice 1993). Inoltre, negli stadi iniziali della lesione possono essere

utili i dispositivi per la mobilizzazione passiva.

Nelle contusioni, se l’ematoma non si risolve rapidamente, il clinico dovrebbe

sospettare lo sviluppo di una miosite ossificante. La lesione di III grado necessita

di riposo-crioterapia a scopo protettivo, esercizi isometrici e cauta mobilizzazione

attiva nell’arco di movimento, secondo tolleranza, prima di poter dare inizio ad

una riabilitazione aggressiva. Nelle gravi contusioni della coscia, l’uso del

massaggio, del calore dell’allungamento o della corsa forzata è controindicato

nelle fasi iniziali della guarigione. L’atleta può tornare a gareggiare senza

limitazioni, quando vengono soddisfatti i seguenti criteri:

1. L’elasticità del quadricipite è uguale lateralmente.

2. La forza, la potenza, la resistenza muscolare e il tempo per la torsione di

picco, misurati con un dinamometro isocinetico, sono pari all’85-90% di

quelli dell’arto controlaterale.

3. Nel quadricipite è presente una dolenza minima, se non nulla.

55

4. Non si notano sintomi con le attività funzionali ad alta velocità.

5. L’area traumatizzata è protetta.

Distrazioni

Le distrazioni del quadricipite interessano solitamente il retto femorale (Fahey,

1986). In questa area, le distrazioni avvengono in misura minore di quelle degli

ischio-crurali perché il gruppo del quadricipite è dotato di una forza, un volume ed

un’elasticità di notevole entità. Di solito la lesione è il risultato di un insufficiente

riscaldamento o allungamento, di un quadricipite in tensione, di uno squilibrio

bilaterale del quadricipite o di un arto ipometrico. Pur variando con la gravità

della lesione, i segni e i sintomi sono caratterizzati da un dolore per l’intera

lunghezza del retto femorale e da un’iperestesia nell’area della distrazione.

L’atleta manifesta dolore alla contrazione attiva ed all’allungamento passivo del

quadricipite. Se il muscolo è rotto, la tumefazione può inizialmente mascherare un

difetto muscolare, ma una volta risoltasi, nella coscia permane una protuberanza

permanente. La gravità della lesione determina il momento in cui si può dare

inizio alla riabilitazione attiva e tutti gli esercizi dovrebbero essere eseguiti in un

arco di movimento non doloroso. S’inizia, secondo tolleranza con l’allungamento

statico associato con gli esercizi passivi nell’arco di movimento. Si dovrebbe

quindi passare agli esercizi attivi nell’arco di movimento e controresistenza

curando in particolare l’estensione del ginocchio e la flessione dell’anca. Nelle

fasi avanzate della riabilitazione si può usare, ad alte velocità, il macchinario

isocinetico, sia in posizione supina sia in posizione seduta. Inoltre si può usare

l’elastico per esercitare l’anca nei piani di flessione, estensione, abduzione e

adduzione e l’estensione del ginocchio ad alta velocità di contrazione per la

56

resistenza alla fatica. L’atleta può tornare a gareggiare senza limitazioni,

indossando una guaina in neoprene per il supporto e le propriocezione, quando

vengono soddisfatti i seguenti criteri:

1. La forza, la potenza, la resistenza muscolare e il tempo per la torsione

di picco, misurati con un dinamometro isocinetico, sono pari all’85-

90% di quelli dell’arto controlaterale.

2. L’elasticità del quadricipite è uguale bilateralmente.

3. Non si notano sintomi con le attività funzionali ad alta velocità.

57

Caratteristiche della riabilitazione dei muscoli inguinali

L’inguine è la regione infossata che giace tra la coscia e l’area addominale, i

muscoli di questa regione comprendono il gruppo degli adduttori, il retto femorale

e l’ileopsoas. L’adduttore lungo, l’adduttore breve, il grande adduttore, il pettineo

e il gracile formano il gruppo degli adduttori. Oltre a addurre la coscia questi

muscoli flettono ed extra-intraruotano l’anca.(Weineck, 1986).

A seconda che si trovino anteriormente o posteriormente all’asse di flesso-

estensione dell’anca, questi muscoli operano dinamicamente per addurre la coscia

e agiscono come flesso-estensori dell’anca.

Durante la deambulazione e la corsa, la contrazione degli adduttori contribuisce al

movimento d’oscillazione dell’arto inferiore. L’effetto statico di questi muscoli è

di stabilizzare il tronco regolando costantemente la posizione del bacino. La

torsione del bacino viene prevenuta dalle componenti di adduzione ed intra-

extrarotazione del gruppo degli adduttori (Weineck, 1986).

Le distrazioni inguinali possono derivare da qualsiasi movimento di adduzione

forzata, iperestenzione, torsione, corsa o salto con extrarotazione (Arnheim e

Prentice, 1993).

Di solito l’elongazione avviene quando l’unità muscolare è sovraccaricata durante

la fase eccentrica della contrazione muscolare (Knight, 1985).

Lo sportivo avverte improvvisamente una fitta dolorosa lungo la branca ischio-

pubica, il piccolo trocantere o la giunzione muscolo tendinea dell’adduttore,

lamentando dolore all’abduzione passiva e all’adduzione contro resistenza.

Il dolore può iniziare all’origine del muscolo traumatizzato ed irradiarsi lungo la

faccia mediale della coscia sino all’area del retto addominale.

58

La lesione dovrebbe essere valutata mediante test attivi, passivi e contro resistenza

in flessione, estensione, adduzione e abduzione dell’anca in intra-extrarotazione

dell’anca e in flessione del ginocchio. L’uso di una fasciatura a spiga con l’anca

atteggiata in intrarotazione può aiutare ad alleviare in parte il dolore e i disagi

provati svolgendo le attività quotidiane. I movimenti laterali e l’abduzione-

extrarotazione dovrebbero essere evitati fino a risoluzione dei sintomi.

L’atleta può tornare a gareggiare senza limitazioni quando vengono soddisfatti i

seguenti criteri:

1. La forza muscolare è uguale bilateralmente come determinato dai test

muscolari manuali.

2. L’arco di movimento dell’anca è completo e non doloroso.

3. L’atleta può eseguire senza comparsa di sintomi e a piena velocità le

attività funzionali spot-specifiche.

59

LE COMPLICANZE

Si possono verificare come conseguenza dell’evoluzione sfavorevole di un

ematoma muscolare. Le complicanze ad insorgenza precoce sono:

• La falda liquida

Quelle ad evoluzione più lenta con un andamento cronico sono:

• La cisti siero-ematica

• La fibrosi post-traumatica

• Le calcificazioni

• La miosite ossificante

Falda liquida

E’una raccolta fluida, essudatizia o ematica, che si crea tra due fasce muscolari,

verosimilmente per fenomeni infiammatori reattivi, in seguito a traumi contusivi

diretti o, anche, a traumi indiretti. Si verifica con più frequenza nella regione

anteriore della coscia, tra il retto femorale ed il vasto intermedio oppure a livello

postero-mediale della gamba, fra il gemello mediale ed il soleo. Si presenta come

un rigonfiamento duro-elastico, talvolta fluttuante e dolente che rende difficoltosa

la contrazione attiva del muscolo. Si evidenzia facilmente con l’ecografia e se

trattata precocemente si risolve senza esiti invalidanti.

60

Fibrosi post-traumatica

Rappresenta la complicanza più frequente. Si verifica dopo traumi muscolari che

provocano la formazione di un ematoma di tipo intramuscolare. Può essere

attribuita ad un approccio terapeutico errato o tardivo, oppure ad una ripresa

troppo veloce dell’attività motoria con sollecitazioni eccessive nella zona

traumatizzata. Il tessuto fibrotico prodotto in eccesso è solitamente detraente ed

altera le proprietà di contrattilità, elasticità ed estensibilità muscolare, con

conseguenze sulla funzionalità. Da un punto di vista clinico la sintomatologia

soggettiva ed obiettiva è direttamente correlata alla sede muscolare interessata ed

all’estensione della fibrosi.

Cisti siero-ematica

E’ una complicanza poco frequente. Si verifica quando l’ematoma, non

completamente riassorbito, viene incapsulato da tessuto fibroso, formato in parte

dai muscoli circostanti, compressi e ischemizzati, in parte dai setti intermuscolari

e da tessuto neoformato. All’interno della cisti la raccolta ematica si mantiene

fluida. Si verifica più spesso nei traumi indiretti e può essere anch’essa la

conseguenza di errori di trattamento(mancata compressione e crioterapia o

massaggi incongrui e troppo traumatizzanti). Quando si manifesta a livello degli

ischio perono tibiali, può essere confusa con una tenosinovite del tendine del

bicipite femorale.

61

Calcificazioni

Sono considerate un processo degenerativo, che più frequentemente consegue a

lesioni distrattive e possono essere favorite dall’applicazione di terapie incongrue,

come calore in fase precoce.

Miosite ossificante

Diversamente dalle calcificazioni (depositi di sali di calcio in un tessuto fibrotico

ischemico), la miosite ossificante prende origine da una vera e propria

ossificazione dovuta alla stimolazione delle cellule del periostio.

Si tratta quindi di un processo reattivo, che si verifica all’interno del muscolo in

conseguenza quasi esclusiva di traumi muscolari contusivi di solito di un grosso

gruppo muscolare (quadricipite, adduttori).

Di solito si instaura come recidiva di una lesione precedente, prima della sua

completa guarigione. Può essere anche il risultato di un trattamento troppo

aggressivo (massaggio vigoroso e mobilizzazione precoce) della lesione primaria

(Webb, 1990).

Questa complicanza maggiore ma rara, comporta una sintomatologia dolorosa mal

definita, un impaccio funzionale(difficoltà di scorrimento dei tessuti) e una

limitazione allo stiramento. Il riassorbimento si ha in 12-18 mesi e l’indicazione

chirurgica si ha in rari casi.

62

LA PREVENZIONE DELLE RECIDIVE

La prevenzione delle recidive nelle lesioni muscolari da trauma indiretto si basa

su una valutazione il più possibile accurata dello sportivo. L’anamnesi ha lo scopo

di indagare la presenza di eventuali fattori di rischio e di individuare gli sportivi

che sono soggetti frequentemente alle lesioni muscolari da trauma indiretto. Verrà

presa in considerazione l’estensibilità in particolare dei muscoli biarticolari, sia in

maniera segmentaria sia in catena. Le caratteristiche di stabilità e mobilità delle

principali articolazioni (anca, ginocchio, caviglia), l’”assetto” del bacino e del

rachide.

Ad esempio un’alterata posizione di un iliaco, per un trauma o per ripetute

sollecitazioni, frequenti in molti sport, può provocare delle tensioni muscolari

asimmetriche. E’ quindi opportuno osservare, palpare e valutare la mobilità a

livello del bacino.

Osservazione

Esame della statica:

Osservazione dell’adattamento alla forza di gravità

Posizionamento dei piedi al suolo

Osservazione della statica dei piedi (più spesso piede piatto dalla parte

dove il corpo è in uno schema di rotazione interna e viceversa un arco più

marcato dalla parte dello schema in rotazione eterna)

Osservazione del calcagno (il valgismo può essere associato a schema di

rotazione interna, mentre il varismo allo schema di rotazione esterna)

Osservazione della posizione del ginocchio (varo, valgo o in leggera

flessione dalla parte della rotazione anteriore dell’iliaco).

63

Lo studio dei diversi punti di repere:

Posteriormente:

Fossette di Michaelis e SIPS (normalmente la distanza tra le due SIPS

varia da 7 a 9 cm)

Le pliche sotto ai glutei: riflesso della posizione degli iliaci

La linea interglutea

Le AIL (angoli infero laterali del sacro)

Anteriormente:

SIAS

Tubercoli pubici

Da supino:

L’angolo di apertura dei piedi rispetto alla verticale:

15° e gamba lunga: iliaco in rotazione anteriore

15° e gamba corta: iliaco in rotazione posteriore

15° e gamba corta: disfunzione del muscolo piramidale

Palpazione

Conferma l’osservazione e permette di apprezzare dettagli che riguardano punti di

repere difficilmente visibili (es. tuberosità ischiatiche e sulcus). E’ la palpazione

che c’informa dello stato di tensione legamentosa del bacino(in particolare:

legamenti sacro tuberoso, sacro-spinoso, ileo-lombari, sacro-iliaci-posteriori,

inguinali).

64

Test di mobilità

I micromovimenti dell’iliaco presi in esame sono:

La rotazione esterna (o anteriore) che associa:

sul piano sagittale: la rotazione anteriore, movimento maggiore;

sul piano frontale: l’abduzione della cresta ilaca e l’adduzione della

tuberosità ischiatica, movimento minore;

sul piano orizzontale: la rotazione interna, movimento minore.

La rotazione interna (o posteriore) che associa:

sul piano sagittale: la rotazione posteriore, movimento maggiore;

sul piano frontale: l’adduzione della cresta iliaca e l’abduzione della

tuberosità ischiatica, movimento minore;

sul piano orizzontale: rotazione verso l’esterno, movimento minore.

Test delle SIAS con soggetto in piedi:

test bilaterale

test unilaterale

Se individuiamo un’assenza di movimento o una riduzione dello stesso possiamo,

attraverso tecniche di terapia manuale, eseguire la correzione.

Correzioni

“Pompage” del quadrato dei lombi e “pompage” della superficie auricolare.

Figura 11. “Pompage” in decubito laterale.

65

Correzioni di rotazione esterna (rotazione anteriore)

Tecnica con abduzione dell’arto inferiore

Tecnica del “volante”

Figura 12. Tecniche manuali di correzione di una rotazione anteriore dell’iliaco.

Correzioni di rotazione interna (rotazione posteriore)

Tecnica con soggetto prono

Tecnica con soggetto supino

Figura 13. Tecnica manuale di correzione di una rotazione posteriore.

66

“Tre punti alti”

Palpazione: ci mostra tre punti alti dallo stesso lato: SIAS, SIPS, cresta iliaca.

I segni soggettivi: il soggetto presenta generalmente dolore nella parte bassa della

schiena.

Test di mobilità: non è possibile alcun movimento.

Correzione in posizione in piedi.

Figura 14. Correzione in piedi (“tre punti alti”).

Un altro aspetto da tenere in considerazione dal punto di vista della prevenzione

delle recidive è l’allenamento eccentrico.

Risulta, infatti, che il meccanismo maggiormente correlato al possibile

danneggiamento della fibra muscolare (trauma indiretto) è la contrazione

eccentrica (attivazione muscolare durante la quale il muscolo produce forza

allungandosi).

Durante la contrazione di tipo eccentrico, poiché la vascolarizzazione muscolare è

interrotta, il lavoro svolto è di tipo anaerobico, questo determina, sia un aumento

della temperatura locale, che dell’acidosi, oltre ad una marcata anossia cellulare.

Considerando quindi il fatto che il muscolo si presenta particolarmente

vulnerabile nel momento in cui sia sottoposto ad una contrazione di tipo

67

eccentrico, soprattutto quando quest’ultima sia di notevole entità, come nel caso

di uno sprint, di un balzo o comunque di un gesto esplosivo, nasce l’esigenza di

‘abituare’ i distretti muscolari interessati ad un lavoro consono a questo sforzo.

Quindi si possono proporre esercizi concentrici associati a contrazioni

eccentriche rapide o a contrazioni eccentriche lente e controllate ( es.ischio-

crurali).

68

Le competenze del fisioterapista nel trattamento riabilitativo delle lesioni

muscolari dell’arto inferiore nello sportivo.

Il decreto del 14 settembre 1994 n° 741 individua il profilo professionale del

fisioterapista.

Articolo 1:

1. E' individuata la figura del fisioterapista con il seguente profilo: il fisioterapista

è l'operatore sanitario, in possesso del diploma universitario abilitante, che svolge

in via autonoma, o in collaborazione con altre figure sanitarie, gli interventi di

prevenzione, cura e riabilitazione nelle aree della motricità, delle funzioni corticali

superiori, e di quelle viscerali conseguenti a eventi patologici, a varia eziologia,

congenita o acquisita.

2. In riferimento alla diagnosi ed alle prescrizioni del medico, nell'ambito delle

proprie competenze, il fisioterapista:

a) elabora, anche in équipe multidisciplinare, la definizione del programma

di riabilitazione volto all'individuazione ed al superamento del bisogno di

salute del disabile;

b) pratica autonomamente attività terapeutica per la rieducazione

funzionale delle disabilità motorie, psicomotorie e cognitive utilizzando

terapie fisiche, manuali, massoterapiche e occupazionali;

c) propone l'adozione di protesi ed ausili, ne addestra all'uso e ne verifica

l'efficacia;

d) verifica le rispondenze della metodologia riabilitativa attuata agli

obiettivi di recupero funzionale…

69

Facendo riferimento all’argomento affrontato nella tesi ritengo che la finalità della

riabilitazione sia il ripristino delle caratteristiche di forza e resistenza del muscolo

infortunato dopo averlo accompagnato nel processo fisiologico riparativo.

Dopo la diagnosi del medico, lo sportivo infortunato inizia il percorso riabilitativo

caratterizzato dalle terapie strumentali e dalla rieducazione funzionale, con un

progressivo incremento dei carichi di lavoro. Nel recupero di un’importante

lesione muscolare possiamo distinguere 5 fasi:

• Fase acuta

• Fase subacuta

• Fase di rimodellamento

• Fase funzionale

• Fase del ritorno all’attività sportiva competitiva

Il fisioterapista con le sue competenze interviene in tutte le fasi lavorando in

equipe con il medico, che verifica il processo di guarigione con dei controlli

ecografici.

E’ indicato eseguire un test isocinetico comparativo prima del ritorno all’attività

sportiva, ed è inoltre consigliato eseguire un programma di mantenimento della

forza e resistenza del muscolo infortunato durante la fase del ritorno sul campo.

Ritengo che il percorso formativo del fisioterapista fornisca competenze per poter

introdurre anche un ricondizionamento aerobico-anaerobico dello sportivo

infortunato, considero comunque importante ai fini dell’ultima fase del recupero

prima distinta, una collaborazione tra fisioterapista e laureato in scienze motorie.

Infatti negli atleti di alto e medio livello è importante curare l’aspetto del recupero

del gesto sportivo.

E’ facile in questo campo invadere le competenze, anche se ritengo che tra le due

figure il fisioterapista per il percorso formativo e per il profilo professionale

70

commetta un atto meno improprio se si permette di seguire da vicino anche il

ritorno sul campo.

Ritengo che sia importante un comportamento il più possibile professionale dove

la collaborazione, il dialogo ma anche il buon senso vadano a tutelare la salute del

paziente.

CONCLUSIONI

Anche se le lesioni muscolari non sono generalmente gravissime sul piano degli

esiti, è pur sempre vero che sono estremamente penalizzanti nella pratica sportiva

per il ritardo che impongono nell’allenamento e per i disturbi funzionali che

causano. Ritengo quindi che un adeguato protocollo terapeutico associato ad

un’attenta valutazione funzionale sia importante nel recupero dello sportivo

infortunato.

71

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