UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI VERONA

CORSO DI PERFEZIONAMENTO

IN TRATTAMENTO DEL TABAGISMO

TITOLO DI TESI

TRATTAMENTO DEL TABAGISMO NEL PAZIENTE CON PATOLOGIE CARDIOVASCOLARI:

Esperienza di un ambulatorio antifumo di secondo

livello in Cardiologia Riabilitativa

Relatore: Dott.ssa Annarosa Petteno’

Discente:

Dott.ssa Valentina Pescatore

Anno Accademico 2013 – 2014

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INDICE

• RIASSUNTO pag. 3

• PREMESSE pag. 4

Associazione tra fumo di sigaretta e patologie cardiovascolari pag. 4 Meccanismi biomolecolari del danno da fumo sull’apparato cardiovascolare pag. 4 Disassuefazione dal fumo dopo un evento cardiovascolare pag. 5 Efficacia e sicurezza della terapia pag. 7

• SCOPO DELLO STUDIO pag. 10

• METODI pag. 11

• CARATTERISTICHE DELLA POPOLAZIONE pag 12

• RISULTATI pag. 16

• CONCLUSIONI pag. 18

• BIBLIOGRAFIA pag. 20

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RIASSUNTO Premesse La cessazione del fumo nel soggetto cardiopatico porta notevoli vantaggi in termini di riduzione del rischio di morte e di nuovi eventi cardiovascolari. Molti soggetti, tuttavia, continuano o riprendono a fumare a distanza da un evento cardiovascolare e l’intervento dei medici sul trattamento della dipendenza da fumo di tabacco non appare deciso ed efficace come quello sugli altri fattori di rischio Scopo dello studio

Analizzare i risultati ottenuti nel primo anno di attività dall’ambulatorio antifumo operante presso la riabilitazione cardiologica dell’ULSS13. Metodi I soggetti affetti da patologie cardiovascolari e fumatori sono stati indirizzati verso un percorso di trattamento della durata di 12 mesi, consistente in colloqui individuali iniziali, seguiti da incontri periodici di gruppo gestiti da un’équipe multidisciplinare con formazione specifica composta da 2 medici, una psicologa ed un’infermiera professionale. In assenza di controindicazioni, è stata prescritta terapia farmacologica specifica individualizzata. Risultati Da gennaio 2013 a marzo 2014 sono stati arruolati 46 pazienti (età media era 58 ±10anni, età di inizio della dipendenza 16±6anni, numero giornaliero di sigarette fumate 19±6, punteggio al test di Fagestrom 6±2, picometria 19±5ppm). Il 93% dei soggetti presentava in anamnesi almeno un pregresso tentativo infruttuoso di disassuefazione, il 26% risultava affetto da comorbilità psichiatrica. Il 61% dei soggetti presentava già in anamnesi un evento cardiovascolare e l'87% dei soggetti presentava almeno un fattore di rischio cardiovascolare e/o una cardiovasculopatia già diagnosticata. Ben 19 soggetti (41%) hanno proseguito con beneficio il percorso previsto e risultano al momento astinenti, 14 dei quali da più di 12 mesi. Conclusioni I dati relativi al primo anno di attività del nostro ambulatorio confermano che in caso di recidiva o persistenza di tabagismo in soggetti con patologia cardiovascolare, un percorso specifico e multidisciplinare all’interno di una struttura di riabilitazione cardiovascolare aumenta significativamente la percentuale di astinenza da fumo di tabacco a medio termine. Parole Chiave : Tabagismo, Trattamento, Patologie Cardiovascolari

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PREMESSE L’abitudine al fumo (tabagismo) rappresenta uno dei più grandi problemi di sanità pubblica a livello mondiale ed è uno dei maggiori fattori di rischio nello sviluppo di patologie neoplastiche, cardiovascolari e respiratorie. Secondo i dati dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) il fumo di tabacco rappresenta la seconda causa di morte nel mondo e la principale causa di morte evitabile. Si stima che siano attribuibili al fumo di tabacco solo in Italia dalle 70000 alle 83000 morti l’anno, riconducibili al suo consumo o alle conseguenze del fumo passivo. Anche negli Stati Uniti rappresenta la prima causa di morte prevenibile, dove è responsabile di oltre 400000 morti all’anno [Annual smoking-attributable mortality, 1995-1999] Associazione tra fumo e patologie cardiovascolari Studi di riferimento effettuati nei primi anni ’50 hanno evidenziato per primi una forte associazione tra l’esposizione al fumo di sigaretta e la malattia coronarica. Nei successivi 50 anni, una lunga serie di studi prospettici ha documentato in modo chiaro gli effetti del fumo sul rischio coronarico. Secondo tali studi le persone che fumano 20 o più sigarette al giorno hanno un rischio totale di coronaropatia da due a tre volte superiore rispetto ai non fumatori. Inoltre, questi effetti dipendono dalla dose; anche il consumo di poche sigarette al giorno, da 1 a 4, aumenta il rischio di malattia coronarica. Così “leggeri” livelli di fumo hanno un forte impatto sull’infarto miocardico e sulle altre cause di mortalità anche tra i fumatori che non riferiscono di aspirare [Prescott et al 2002] Meccanismi biomolecolari del danno da fumo sull’apparato cardiovascolare Il fumo di sigaretta è in grado di produrre con il tempo disfunzione endoteliale, vasocostrizione, attivazione piastrinica, crea uno stato infiammatorio cronico e causa dislipidemia [U.S.Department of Health 2010]. Questi effetti accelerano l’aterosclerosi, destabilizzando le placche coronariche, precipitando eventi coronarici acuti e morte improvvisa. Oltre a svantaggiosi effetti acuti sulla pressione e sul tono simpatico e una riduzione nell’apporto di ossigeno al miocardio, il fumo influisce sull’aterotrombosi attraverso diversi altri meccanismi. Oltre ad accelerare la progressione dell’aterosclerosi [Howard et al 1998] il fumo a lungo termine può aumentare l’ossidazione del colesterolo con la lipoproteina a bassa densità (Low Denity Lipoprotein, LDL) e compromettere la vasodilatazione coronarica endotelio dipendente. Quest’ultimo effetto è stato collegato alla biosintesi di ossido nitrico successiva alla disfunzione endoteliale [Barua et al 2003; Barua et al 2001; Tsuchiya et al 2002]. Inoltre il fumo ha numerosi effetti collaterali emostatici e infiammatori, incluso l’aumento dei livelli di hsPCR, della molecola di adesione solubile intercellulare di tipo 1 (ICAM-1), del fibrinogeno e dell’omocisteina. [Tracy RP et al 1997; Blann et al 1997; Bazzano et al 2003]. Non bisogna dimenticare che il fumo è associato ad aggregazione spontanea delle piastrine [Fusegawa et al 1999], aumenta l’adesione dei monociti alle cellule endoteliali [Adams et al 1997], ed ha alterazioni avverse dei fattori antitrombotici e fibrinolitici derivanti dall’endotelio, inclusi l’attivatore tissutale del plasminogeno e l’inibitore del fattore di passaggio tissutale. [Newby et al 2001; Matetzky et al 2000; Barua et al 2002]. Rispetto ai non fumatori i fumatori hanno una maggiore prevalenza di spasmo coronarico, e probabilmente una soglia ridotta per la comparsa di aritmie ventricolari. Una evidenza crescente suggerisce che l’ insulino-resistenza rappresenti un legame ulteriore tra il fumo e l’aterosclerosi precoce. [Reaven et al 2003]

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Disassuefazione dal fumo dopo un evento cardiovascolare Continuare a fumare dopo un infarto miocardico acuto è associato ad un elevato rischio di reinfarto [Bradley et al 1999] e di morte [Critchley et al 2003; US Department of Health 2004 and 2010] La cessazione del fumo nel soggetto cardiopatico porta notevoli vantaggi in termini di riduzione del rischio di morte e di nuovi eventi cardiovascolari. Da una revisione di 20 studi prospettici di pazienti con diagnosi di malattia coronarica [Critchley et al 2012] si evince una riduzione del 36% del rischio relativo di mortalità tra chi smette di fumare confrontato con chi continua a fumare (RR 0.64, 95% intervallo di confidenza 0.58-0.71). Inoltre si osserva una riduzione degli infarti miocardici non fatali (RR 0.68, 95% intervallo di confidenza 0.57-0.82). La riduzione del 36% della mortalità appare sostanziale soprattutto se confrontata con altre terapie preventive come quelle mirate alla riduzione del colesterolo. Un recentissimo studio prospettico [Hammal et al 2014] realizzato a partire dal registro APPROACH (Alberta Provincial Project for Outcomes Assessment in Coronary Heart disease che raccoglie dati su tutti i pazienti sottoposti ad angiografia coronarica ad Alberta in Canada) si è posto gli obiettivi di valutare 1) se le diverse strategie terapeutiche: terapia medica (MT) da sola, MT e intervento di by pass aortocoronarico, o MT e intervento di angioplastica coronarica influenzassero la quota di soggetti astinenti dal fumo ad un anno dall’angiografia coronarica 2) se essere astinenti dal fumo ad un anno dall’angiografia coronarica influenzasse la sopravvivenza a lungo termine indipendentemente dalla strategia terapeutica. Quello che hanno osservato i ricercatori è che i pazienti trattati chirurgicamente erano più facilmente astinenti (68%) di quelli trattati con terapia medica da sola (47%) o con rivascolarizzazione coronarica percutanea (37%), inoltre la disassuefazione dal fumo di sigaretta era associata ad una migliore sopravvivenza a lungo termine. Nonostante il fumo si sigaretta sia considerato il principale fattore di rischio modificabile per malattia coronarica molti soggetti, tuttavia, continuano o riprendono a fumare a breve distanza da un evento cardiovascolare e l’intervento dei medici sul trattamento della dipendenza da fumo di tabacco non appare deciso ed efficace come quello sugli altri fattori di rischio. La probabilità di riprendere a fumare è talmente elevata che per i soggetti che non fumano dopo un evento cardiovascolare acuto non si parla di disassuefazione ma di semplice sospensione. La probabilità di continuare a fumare è circa una volta e mezzo maggiore tra i soggetti con cardiopatia coronarica rispetto ai soggetti affetti da stroke [Ballard et al 2003] Uno studio greco [Vogiatzis et al 2010] aveva individuato come predittori indipendenti di ripresa del fumo dopo ricovero per sindrome coronarica acuta: il non aver partecipato a programmi specifici per la cessazione dal fumo (OR 4.32, p=0.0007); l’uso di antidepressivi (OR 2.28, p=0.01); storia di malattia vascolare (OR 2.32, p=0.03); storia di malattia cronica ostruttiva polmonare (OR 1.5, p=0.001); grado elevato di dipendenza dalla nicotina >8 secondo la scala di Fagerstrom (OR 1.42, p=0.04). Un ampio studio [Chow et al 2010] chiamato OASIS per valutare l’influenza dell’aderenza alle raccomandazioni comportamentali dopo sindrome coronarica acuta sul rischio di nuovi eventi cardiovascolari che ha coinvolto 41 paesi e oltre 18000 pazienti, è andato ad analizzare tra i diversi fattori di rischio anche l’abitudine tabagica e ha osservato che un terzo dei soggetti persisteva a fumare nonostante l’infarto miocardico e la sospensione del fumo era associata ad un ridotto rischio di infarto miocardico rispetto a proseguire l’abitudine al fumo (OR 0.57, 95% intervallo di confidenza da 0.36 a 0.89). Vedi Fig.1. Questi dati

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suggeriscono che le modificazioni comportamentali dovrebbero rappresentare una priorità al pari della somministrazione di altri farmaci preventivi dopo sindrome coronarica acuta.

Fig.1 Astinenti e fumatori a 30 giorni e a 6 mesi di follow up dopo sindrome coronarica acuta Sulla stessa linea, un recente studio koreano [Hyo-Eun Kim et al 2013] che includeva oltre 16000 partecipanti ha osservato che dopo la diagnosi di malattia cardiovascolare ben il 63,6% dei soggetti continuava a fumare. I fattori associati alla persistenza di tabagismo dopo la diagnosi di malattia cardiovascolare (stimati dall’analisi di regressione logistica), secondo questo studio, erano l’essere bevitori abituali (OR 4.44) e la presenza di fumatori tra i familiari (OR 5.86). Invece un basso livello di educazione (OR 0.2), essere forti fumatori (OR 0.95), un tempo lungo dalla diagnosi (OR 0.88) e il diabete (OR 0.36) erano significativamente associati con un rischio ridotto di continuare a fumare dopo cardiovasculopatia. La review Cochrane di 50 studi sul trattamento del tabagismo per pazienti ospedalizzati ha mostrato come il counselling iniziato durante l’ospedalizzazione con un successivo follow-up fino ad un mese dopo la dimissione aumenta significativamente la quota di astinenti (RR 1.37; 95% CI:1.27 -1.48; 25 studi) [Rigotti et al 2012]. L’analisi di Cochrane non trova dei benefici significativi per un counselling meno intensivo. L’aggiunta di sostituti nicotinici al counselling intensivo aumenta la quota di astinenti confrontata solo con il counselling da solo (RR 1.54,95%, CI 1.34-1.79). Né il bupropione, né la Vareniclina ha aumentato la quota di astinenti, confrontati con il couselling da solo, anche se il numero di studi era esiguo, con potere statistico limitato.

Infine non dobbiamo dimenticare i dati pubblicati in letteratura sull’utilità di smettere di fumare in occasione di un intervento di cardiochirugia o chirurgia vascolare: vi é una forte evidenza di migliore outcome nei soggetti che smettono di fumare e si segnala la necessità di smettere di fumare appena possibile prima di un intervento di chirurgia cardiaca [Sepehripour et al 2012]. I dati inoltre suggeriscono che lo stato di fumatore attivo prima di

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un intervento di cardiochirurgia maggiore è predittivo di outcome avverso nel soggetto anziano [Jones et al 2011]. Anche gli specialisti in chirurgia vascolare dovrebbero impegnarsi nel promuovere la cessazione del fumo nei loro pazienti e tale cessazione non andrebbe rinviato a dopo l’intervento chirurgico [Blacket et al 2010].

Se volessimo analizzare il rapporto “rischio-beneficio” del nostro lavoro e ci chiedessimo se trattare i cardiopatici fumatori è “cost effective” ci vengono in contro ancora dati della letteratura:

- Il costo incrementale per anno di vita guadagnata attraverso un programma di cessazione

del fumo nel soggetto dopo IMA è di 280 euro nei soggetti a basso rischio e 110 per quelli ad alto rischio. Questo costo è circa 1/25 del costo delle statine nel gruppo a basso rischio e degli ACE inibitori per quelli ad alto rischio. [Quist-Paulsen et al 2006]

- Il rapporto costo-efficacia di programmi per la cessazione dal fumo dopo IMA è

estremamente elevato ed è migliore di quello legato alla terapia con beta bloccanti dopo infarto miocardico. [Krumholtz et al 1993]

Efficacia e sicurezza della terapia

La Vareniclina agisce sui recettori nicotinici presenti a livello cerebrale. Come agonista parziale agisce in due modi:

• stimola parzialmente (effetto agonista) il recettore a rilasciare dopamina, contribuendo a ridurre i sintomi di dipendenza e astinenza associata alla sospensione del fumo

• inoltre, blocca (effetto antagonista) il legame della nicotina con il recettore, diminuendo la soddisfazione associata al fumo nel caso in cui il paziente riprenda a fumare. Le probabilità di smettere di fumare con un trattamento di 12 settimane a base di Vareniclina sono, in base ai dati pubblicati in letteratura, quasi il doppio di quelle dei soggetti sotto trattamento con Bupropione ed il quadruplo di quelle dei soggetti trattati con placebo. Uno studio randomizzato, in doppio cieco [Rigotti et al 2010] ha tentato di valutare efficacia e sicurezza di Vareniclina contro il placebo per smettere di fumare in 714 fumatori con malattia cardiovascolare stabile. I partecipanti ricevevano 1mgx2 al giorno di Vareniclina o placebo per 12 settimane, insieme a counselling specifico, e il follow up arrivava a 52 settimane. La quota di astinenti era maggiore per Vareniclina contro placebo tra la nona e la dodicesima settimana (47% versus 13.9%; OR 6.11; 95% intervallo di confidenza da 4.18 a 8.93). I due gruppi non differivano significativamente per mortalità cardiovascolare, per mortalità per tutte la cause, per eventi cardiovascolari o seri eventi avversi. In conclusione la Vareniclina si è dimostrata efficace e sicura nei fumatori affetti da patologie cardiovascolari. Vedi Fig.2

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Fig. 2 Quota di astinenti con Vareniclina vs Placebo in Rigotti et al 2010 L’FDA (Food and Drug Administration) ha successivamente informato gli operatori sanitari e i pazienti che l’impiego di Vareniclina (Stati Uniti Chantix, Italia: Champix) può essere associato ad un piccolo aumento del rischio di eventi in soggetti affetti da patologie cardiovascolari. L’FDA ha compiuto la revisione di uno studio randomizzato che ha coinvolto circa 700 pazienti trattati con Vareniclina o placebo. Gli eventi avversi sono stati complessivamente infrequenti in generale; tuttavia certi eventi, compreso l’infarto, sono stati più frequenti con Vareniclina rispetto al placebo. Il Bupropione è un inibitore del re-uptake neuronale della dopamina e della noradrenalina con effetto sul meccanismo della dipendenza da nicotina, si lega ai recettori nicotinici, produce metaboliti attivi a lenta comparsa, attenua il desiderio di fumare, attenua la sindrome di astinenza, previene le ricadute e permette un controllo del peso. Tra gli eventi avversi ricordiamo insonnia, nausea e sogni vividi. Un recente studio canadese pubblicato su JACC [Eisenberg et al 2013] ha cercato di esaminare la quota di cessazione del fumo tra i fumatori con infarto miocardico acuto per capire se il Bupropione, iniziato già in fase pre-ospedaliera, è sicuro e può migliorare la quota di astinenti ad un anno. Il Bupropione infatti raddoppia la quota di astinenti in soggetti per altro sani o in soggetti con cardiovasculopatia stabile. Altri due precedenti studi avevano esaminato l’uso del bupropione in pazienti ospedalizzati con malattia cardiovascolare acuta ed erano risultati inconcludenti in termini di sicurezza ed efficacia [Rigotti et al 2006; Planer et al 2011]. I ricercatori hanno osservato su un totale di 392 pazienti (età media 53.9±10.3 anni), randomizzati a bupropione o placebo, che ben due terzi ritornavano a fumare entro 12 mesi dalla sindrome coronarica acuta. Il bupropione è risultato ben tollerato e sicuro nell’immediato post infarto, ma non è risultato efficace in maniera statisticamente significativa nel favorire la cessazione dal fumo. Da notare che alla terapia farmacologica veniva associato un couselling “a bassa intensità”, e ben conosciamo come i risultati delle terapie farmacologiche in questo campo siano fortemente condizionati dal supporto psicologico che viene offerto durante un percorso di disassuefazione strutturato.

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II rischio legato ai sostituti nicotinici NRT nei fumatori, anche quelli con patologie cardiovascolari, è basso e sostanzialmente reso irrilevante dai potenziali benefici secondari alla cessazione. I cerotti alla nicotina sono risultati sicuri dai dati in letteratura anche in pazienti cardiopatici ad alto rischio. La terapia sostitutiva può ridurre lo stress legato alla sindrome da astinenza in forti fumatori con astinenza acuta da nicotina durante ricovero per evento acuto, sempre che si presti assoluta attenzione al loro dosaggio.

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SCOPO DELLO STUDIO Lo scopo del presente lavoro è individuare le peculiarità e raccogliere dati di sicurezza ed efficacia sul trattamento del tabagismo nel paziente con patologie cardiovascolari e/o con fattori di rischio cardiovascolare, a partire dall’ esperienza dell’ ambulatorio antifumo di secondo livello operante, da circa due anni, presso la Cardiologia Riabilitativa dell’ULSS 13 di Noale (VE).

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METODI Il percorso per la disassuefazione dal fumo è nato a partire dal 2011 in seno all’UOSVD di Cardiologia Riabilitativa dell’ULSS13, presso il Presidio Ospedaliero di Noale. L’equipe è composta da due medici specialisti rispettivamente in Medicina dello Sport e Cardiologia, una Psicologa/Psicoterapeuta, un’ infermiera professionale. E’ stato creato un data base (Excel di Windows) per la raccolta dei dati relativi ai pazienti arruolati presso l’ambulatorio antifumo. I soggetti affetti da patologie cardiovascolari e fumatori afferenti alla riabilitazione cardiovascolare, ed alcuni loro familiari, sono stati indirizzati verso un percorso di trattamento della durata di 12 mesi. La visita tabaccologica preliminare a cura del medico (durata 20 minuti) e della psicologa (durata 40 minuti) prevede come da linee guida della Società Italiana di Tabaccologia:

• Individuazione dello stadio del cambiamento • Spiegazione sulle modalità di trattamento e funzionamento dell’ambulatorio e del percorso di

gruppo • Breve anamnesi personale con particolare riguardo alle patologie fumo indotte • Storia tabaccologica del paziente e precedenti tentativi di smettere • Valutazione della situazione attuale rispetto al tabagismo e misurazione della dipendenza da

nicotina con strumenti validati (Test di Fagerstrom) • Picometria (valore di monossido di carbonio nell’aria espirata) • Discussione sui farmaci che potranno essere utilizzati • Self efficacy, grado di frattura interiore e grado di soddisfazione generale • Comorbidità di principale interesse rispetto al tentativo di cessazione (disturbi dell’umore,

uso di droghe, alcool, disturbi d’ansia) • Consegna delle lettera informativa per il Curante • Rilascio del calendario degli incontri

Seguono incontri inizialmente settimanali (e successivamente bisettimanali) di counselling motivazionale di gruppo gestiti a turno da uno dei medici di riferimento, in collaborazione con la psicologa. Tali incontri sono volti inizialmente a preparare il paziente al momento della cessazione e poi a supportarlo dal punto di vista clinico e motivazionale dalle prime fasi della cessazione fino al termine della terapia farmacologica. Ogni incontro prevede una fase di condivisione, una centrale di educazione sanitaria su argomenti relativi al tabagismo ed una finale in cui vengono date indicazioni comportamentali da seguire fino all’incontro successivo. Dopo i tre mesi di “fase-intensiva” i pazienti, ormai astinenti, hanno la possibilità di mantenere un contatto con il centro mediante incontri mensili , fino a 12 mesi, finalizzati a riconoscere e trattare opportunamente eventuali “drop-out”. Gli incontri della fase “estensiva” sono diretti dall’infermiera professionale.

In assenza di controindicazioni, viene prescritta terapia farmacologica specifica privilegiando la Vareniclina a meno che il paziente non abbia avuto un evento cardiovascolare molto recente.

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CARATTERISTICHE DELLA POPOLAZIONE Da gennaio 2013 ad novembre 2014 sono stati arruolati 53 pazienti. Di questi il 54% proveniva dalla riabilitazione cardiovascolare, il 46% erano “esterni” (inviati da medici specialisti in cardiologia o in nefrologia, da medici di medicina generale o pazienti che hanno contattato spontaneamente il centro. Fig.3 Provenienza dei pazienti arruolati presso l’ambulatorio antifumo Di questi 7 pazienti dopo le valutazioni iniziali non hanno proseguito il percorso di gruppo a causa di scarsa motivazione in primis, problematiche lavorative e difficoltà logistiche. I pazienti che hanno intrapreso il percorso sono 46 (14 F e 32 M).

Fig.4 Distribuzione per sesso dei pazienti arruolati L’ età media era 58 ±10anni, età di inizio della dipendenza 16±6anni, numero giornaliero di sigarette fumate 19±6, punteggio al test di Fagestrom 6±2, picometria (valore di monossido di carbonio nell’aria espirata) 19±6ppm. Vedi caratteristiche della popolazione in Tabella 1.

54%

46%RIABILITAZIONECARDIOVASCOLARE

ESTERNI*

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Tabella 1: Caratteristiche dei 46 pazienti che hanno intrapreso il percorso di disassuefazione Il titolo di studio dichiarato durante la valutazione iniziale era vario. Vedi Fig. 5

elementare; 6

terza media ; 19diploma superiori;

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ist professionale; 5 laurea; 1

elementare

terza media

diploma superioriist professionale

Fig. 5 Titolo di studio dichiarato alla valutazione iniziale Il 93% dei soggetti presentava in anamnesi almeno un pregresso tentativo infruttuoso di disassuefazione.Vedi Fig.6 e 7

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Fig.6 Pregressi tentativi di smettere di fumare

Fig. 7 Tipo di supporto utilizzato nei pregressi tentativi di smettere Il 26% risultava affetto da comorbilità psichiatrica (prevalentemente depressione maggiore). Il 61% dei soggetti presentava già in anamnesi un evento cardiovascolare e l'87% dei soggetti presentava almeno un fattore di rischio cardiovascolare e/o una cardiovasculopatia già diagnosticata. Vedi Fig. 8. I soggetti senza fattori di rischio e senza patologia

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cardiovascolare già nota erano per lo più familiari conviventi dei pazienti che accedono alla nostra riabilitazione cardiologica e hanno deciso di intraprendere il percorso alla luce delle problematiche fisiche del congiunto, sostenendosi reciprocamente nella volontà di smettere di fumare.

Fig.8 Patologie Cardiovascolari dei soggetti afferenti all'ambulatorio

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RISULTATI La terapia farmacologica è stata assunta da 13 pazienti, 9 dei quali sono astinenti da almeno un anno (dato verificato con il test del CO). La Vareniclina è stata complessivamente ben tollerata, solo in due casi è stata sospesa (per pirosi gastrica e insonnia/secchezza delle fauci). L’ostacolo maggiore è stato, in molti casi, il prezzo elevato del farmaco.

• 19 soggetti (41%) hanno proseguito con beneficio il percorso previsto e risultano al momento astinenti, 14 dei quali da più di 12 mesi. Vedi Fig.9 e Fig.10. Dei 19 astinenti, 8 (42%) hanno presentato incremento ponderale successivo alla cessazione del fumo (in media +5kg, range 2-9).

• 27 soggetti (59%) hanno abbandonato il percorso e ripreso a fumare (63% entro i primi 60 giorni, 37% oltre il secondo mese), ben il 70% di questi è riuscito tuttavia a ridurre il numero di sigarette fumate rispetto all’inizio del percorso.

Fig.9 Percentuale di astinenti nella popolazione in esame

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Fig.10 Efficacia della Vareniclina sulla percentuale di astinenti

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CONCLUSIONI

La cessazione del fumo ha indubbi vantaggi in prevenzione secondaria per il soggetto con cardiopatia ischemica e presenta un vantaggioso rapporto costo/efficacia. La percentuale di pazienti cardiopatici che risultano astinenti dal fumo a distanza dall’evento acuto è molto bassa. Un intervento mirato già al momento del ricovero, associato ad un percorso specifico in ambulatorio di secondo livello in caso di recidiva o persistenza può aumentare significativamente la percentuale di riuscita. Le strategie consigliate dalla Società Italiana di Cardiologia (GIC gennaio 2014) per ridurre il numero dei fumatori dopo un infarto miocardico acuto sono: - Informare i pazienti sul rischio del fumo durante ricovero per SCA - Formare il personale infermieristico per un counseling dedicato - Rilevare a 30 giorni persistenza o recidiva del fumo - Raccomandare di rivolgersi al medico curante o cardiologo in caso di recidiva - Strutturare percorsi privilegiati di prevenzione secondaria intensiva o centri antifumo per i

pazienti con persistenza o recidiva del fumo.

E’ proprio da quest’ultima esigenza che è nato il nostro progetto di creare un centro antifumo in cardiologia riabilitativa. Questa opportunità si è rivelata vincente come già descritto da alcuni autori: i programmi intra-ospedalieri per la cessazione dal fumo così come l’invio presso una cardiologia riabilitativa sono fortemente associati con un aumento del tasso di cessazione dal fumo dopo un IMA [Dawood et al 2008]. La riabilitazione cardiologica si è dimostrata un ambiente privilegiato per molti motivi: - MODIFICAZIONE DELLO STILE DI VITA - TEMPISTICA IDEALE - LEGAME DI FIDUCIA CON IL PAZIENTE - COMPETENZE SPECIFICHE CARDIOLOGICHE - EQUIPE MULTIDISCIPLINARE - COUNSELING INTENSIVO - UTILIZZO DI FARMACI La percentuale di astinenti dai risultati preliminari è buona, non ottima, sicuramente in linea con i dati dei centri antifumo italiani. Non dobbiamo dimenticare che, come si può osservare dalle caratteristiche della popolazione, si tratta di pazienti particolarmente complessi, giunti dopo ripetuti tentativi di disassuefazione individuali o con l’aiuto di altri centri antifumo, spesso sfiduciati e con scarsa autostima, in una certa percentuale di casi affetti da comorbidità psichiatriche. Infine, nonostante i dati in nostro possesso non siano ancora sufficienti per trarre conclusioni definitive, la Vareniclina si è dimostrata discretamente tollerata, efficace e sicura in questa popolazione selezionata di cardiopatici.

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Equipe Ambulatorio per la Disassuefazione dal Fumo c/o Cardiologia Riabilitativa ULSS13 Da sinistra Dott.ssa Erica Brugin (Medico Specialista in Medicina dello Sport), I.P. Teresa Vescovo, Dott.ssa Valentina Pescatore (Medico Specialista in Cardiologia), Dott.ssa Marzia Sarto (Psicologa-Psicoterapeuta)

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