UnaPosition PapersullaSaluteMentale Madre-Bambino (Perinatale) con unaLinea Guida per la Pratica Clinica

Camposampiero, 6 marzo 2015

Introduzione

Lo scopo di questo lavoro è di definire i suggerimenti concisi, informali e provvisoriper la psichiatria madre-bambino (salute mentale perinatale) come una specialitàclinica.

Parte 1

La Necessità di

Questa Specialità

Motivi Principali Il bambino è coinvolto in una serie di sindromi … ma in particolare nei disturbi del rapporto con il feto e il bambino, che può raggiungere il rifiuto emotivo e la rabbia patologica.

La valutazione del rapporto madre-bambino èla parte più specifica dell’indagine clinica.

I servizi di salute mentale coinvolti per la madre hanno uguale responsabilità nei confronti del bambino.

Motivi Principali

La maternità è accompagnata da una serie di disturbi psichiatrici, che rendono la gravidanza ed il puerperio l’evento piùcomplesso dell’esperienza umana.

Alcuni disturbi sono comuni e alcuni sono rari, almeno nelle nazioni ad alto reddito, sebbene questo potrebbe essere non vero per quei paesi in cui la maggior parte dei bambini sono nati, e la rarità potrebbe semplicemente riflettere la non conoscenza della patologia.

Motivi Principali

Identificare madri e bambini a rischio, durante la gravidanza e il periodo post-parto, offre opportunità per la prevenzione primaria e secondaria della malattia mentale della madre, e le sue conseguenze negative sullo sviluppo, il comportamento e la salute del bambino

Il Nome dellaSpecialità

La specialità, con la conoscenza e le risorse necessarie per affrontare efficacemente questi problemi … è di solito chiamata ‘psichiatria perinatale’, sottolineando il parto ed i suoi effetti sulla madre.

Però alcuni preferiscono ‘psichiatria madre-bambino’, un termine che mantiene il bambino nel titolo ed in primo piano.

Abbiamo trovato un compromesso, utilizzando entrambe le alternative, nel nome di questa specialità.

Lo Sviluppo Storico

Esquirol (1818) la prima indagine

Marcé (1858) la prima monografia

Tardieu (1860) maltrattamento ai minori

Main (1948) & Douglas (1956)

ospedalizzazione madre-bambino

Distribuzione nel Mondo

Australia, Gran Bretagna, Francia, Germania e qualunque altro Paese

Ma grandi e ricche nazioni, come gli Stati Uniti, il Giappone ed i paesi nordici non sono stati in grado di trovare il finanziamento

I Diversi Servizi

L’essenza di questa specialità èla sua conoscenza di base

Pùo essere praticata in day hospital, il recovero madre-bambino, l’estensione nella campagnia

Le Funzioni del Servizio

• Una diagnosi accurata. Questo dipende dalla acume dei medici e la loro comprensione di tutta la gamma dei disturbi in questa più complessa area della psichiatria.

• In madri in ospedale, l’osservazione di cura del neonato e del rapporto madre-bambino, sono fondamentali

• Nel trattamento delle madri, si devono prendere speciali precauzioni con gli psicofarmaci, con un specifico approccio psicologico per alcuni disturbi, e che coinvolgono il partner e la famiglia se necessario

Le Funzioni del Servizio

• Un team specializzato può servire come centro di riferimento per una vasta area, che serve una popolazione di diversi milioni, con più di diecimila nati per anno. Può consigliare praticanti dei servizi territoriali ed assumere la cura dei disturbi gravi e intrattabili

• La formazione del personale di diverse discipline, tra cui studenti di medicina ed infermieri, psichiatri, psicologi ed assistenti sociali

• Lo sviluppo dei servizi sul territorio, consigli sullo sviluppo nazionale, e l’istruzione pubblica

Le Funzioni del Servizio

• Uno stretto rapporto di collaborazione:

– Con le agenzie di protezione dell’infanzia

– Con i servizi ostetrici, fornendo la possibilità di prevenire le complicanze successive

– Con i medici di medicina generale, ed i sanitari di base

• Con il settore del volontariato che fornisce molto sostegno alle madri in difficoltà

Le Funzioni del Servizio

• La ricerca di causalità, il trattamento e la prevenzione, tra cui l’osservazione clinica

• Lavoro medico-legale, sostenendo gli interessi delle madri e dei neonati che hanno in cura, lavorando con le agenzie di protezione dell’infanzia in caso di controversie nell’affidamento, consulenza in casi di maltrattamento ed infanticidio, e sostenendo le madri che subiscono violenza domestica.

Parte 2

La Conoscenzadi Fondo

I Disturbi

Questi possono essere collocati in cinque capitoli

•Disturbi dell’adattamento alla gravidanza

•Altre complicanze psichiatriche della gravidanza

•La psicopatologia del parto

•Malattie mentali postpartum

•Disturbi che coinvolgono il bambino.

Adattammento alla Gravidanza

Il concepimento è spesso un momento di crisi.

La gravidanza indesiderata è un problema in molte nazioni e paesi di varie fedi religiose.

L’aborto è raramente una causa di psicosi (organica, psicogena o bipolare).

C’è la negazione della gravidanza.

Circa il 10% delle gravidanze sono rifiutate, con un aumento del rischio di disturbi postpartum, e può portare ad abusi fetali.

Altri Disturbi Preparto

• La depressione

• L’ansia, per esempio tocofobia

• Psicosi organiche, per esempio la sindrome di Wernicke-Korsakow

• Le psicosi non-organiche

• Disturbi ossessivo-compulsivi

• Dismorfofobia

• Disturbi fittizi

La Psicopatologia del Parto

• Disturbi rari nei paesi con una mortalità materna elevata - Psicosi organiche - per esempio eclamptiche, il delirio e lo stupor, rabbia ed atti di disperazione

• Nelle nazioni ad alto reddito, il parto può essere ancora una delle prove più difficili per una donna, ed una causa del disturbo post-traumatico da stress, con flashbacks invadenti, incubi, evitamento fobico di situazioni attivanti e uno stato di alta tensione prolungata, o la lagnanza patologica

Depressione Postpartum

Una delle principali fonti di studio in Europa, Nord America ed Australia. A livello di auto-riferimento per il trattamento, si verifica circa nel 5% delle nascite. L’indagine delle sue cause ed il trattamento del disturbo dell’umore e tutte le sue determinanti, costituisce una grande parte del lavoro dei servizi madre-bambino (perinatale) in questi paesi. Ma tende ad essere un termine di catch-all che copre una varietàdi disturbi distinti.

Ansia e Disturbi Correlati

La ricerca sull’ansia nel postpartum è un po’trascurata: è spesso legata al bambino, ma sono anche temi comuni, la paura della critica, della cura del neonato e la mancanza di sostegno. Il parto è tra i fattori principali scatenanti dei disturbi ossessivo-compulsivi, che possono includere un peggioramento di tratti ossessivi di lunga data, o essere un nuovo esordio della pulizia ossessiva o di idee ossessive riguardanti il bambino.

Psicosi

• Nelle nazioni ad alto reddito la maggioranza (2/3) delle psicosi che iniziano entro i primi 15 giorni dopo il parto sono disturbi bipolari/cicloidi

• Questi possono anche manifestarsi da quattro a tredici settimane dopo il parto (forse alla prima mestruazione)

• Disturbi bipolari sono notoriamente ricorrenti, con un aumento del rischio dopo gravidanze future

• Ma sono anche recidivanti (cioè, ricorrenti nel giro di poche settimane), e ci sono prove che tali ricadute siano legate al ciclo mestruale.

Disturbi Legati al Bambino

L’ansia centrata sul neonato assume due forme contrastanti:

•Alcune mamme, soprattutto primipare, sono terrorizzate dal neonato, e dalla responsabilità opprimente per la sua custodia; questo può portare al panico puerperale ed all’evitamento fobico.

•Più comune è un’esagerazione morbosa della preoccupazione che tutte le madri hanno per la sicurezza e la salute del bambino. All’estremo, una madre con la paura patologica di morte in culla, non riesce a dormire a causa della necessità di controllare la respirazione del bambino.

Disturbi Legati al Bambino

Tra i disturbi ossessivi c’è l’ossessione per l’infanticidio: una madre dolce e devota è assediata da fantasie ed immagini di distruggere il suo bambino; questi impulsi devono essere distinti dagli impulsi di abusare il neonato su una base di rabbia, vissuto dalle madri con un legame compromesso.

Disturbi Legati al Bambino

• Molto importante è il rifiuto emotivo del bambino, che, insieme con la psicosi e la depressione suicida, è nel primo rango di gravità in questo settore della psichiatria.

• I suoi effetti a lungo termine, tra cui il maltrattamento sui minori, sono il più grave di tutti i disturbi psichiatrici dopo il parto. Non è parte della ‘depressione postnatale’, perché alcune non sono depresse e, quando lo sono, la gravità ed il decorso dei due disturbi differiscono; il loro trattamento e in una certa misura le loro cause sono diverse.

Parte 3

Gli Interventi

Screening

È meglio usare domande generali ed aperte, piuttosto che domande specifiche circa la depressione o l’ansia. Ad esempio, si può chiedere,

– Come si sente in relazione e questa gravidanza

– Quali sono le sue preoccupazioni principali?

– È contenta di come stanno le cose, di com’è come mamma?

– Come vanno le cose con (nome del bambino)?

Ogni professionista avrà le sue domande preferite.

Le osservazioni su come la mamma si presenta o il suo rapporto con il bambino sono anche importanti.

Screening

La scala di Edimburgo per la depressione postnatale è stata ampiamente valutata e utilizzata, e tradotta in molte lingue.

Se c’è qualche difficoltà nella riposta emotiva di una madre per la gravidanza, ci sono la Maternal FetalAttachment Scale di Cranley oppure il Prenatal Attachment Inventory di Müller.

Dopo la nascita, il Postpartum Bonding Questionnaire èstato validato, e tradotto in diverse lingue, ma ci sono anche altre scale.

Pianificazione Pre-parto

Se una madre con un grave disturbo mentale rimane incinta, dovrebbe essere convocata il prima possibile una riunione preparto multidisciplinare, per condividere le informazioni ed il trattamento coordinato. L’incontro dovrebbe includere il medico di medicina generale, un rappresentante delle ostetriche e della salute mentale, (se èil caso) un assistente sociale, e (se possibile) la futura mamma e la sua famiglia. Ci sono molte questioni da affrontare – il trattamento farmacologico, la cura prenatale, i primi segni di una ricorrenza, la gestione del puerperio e la cura del neonato. È essenziale che il team psichiatrico venga avvisato non appena la madre partorisce.

Intervistare

Rispetto alla gravidanza, questa dovrebbe indagare:•Il contesto sociale, psicologico, psichiatrico ed ostetrico

•Le circostanze in cui è avvenuto il concepimento

•La reazione della madre ed il suo adeguamento alla gravidanza

•La reazione degli altri, specialmente del padre del bambino

•I cambiamenti nello stilo di vita, tra cui i sacrifici della madre per portare a termine questa gravidanza

•Il suo rapporto crescente con il nascituro

•La sua salute (mentale e fisica) durante la gravidanza

•Le sue preoccupazioni ed ansie

Intervistare

Nel puerperio, si deve indagare:•La reazione della mamma al neonato, all’alimentazione ed alla cura del neonato

•L’effetto sull’ambiente sociale della madre, soprattutto sul padre del bambino

•Il supporto disponibile alla madre

•La mancanza di sonno e alcune complicazioni mediche

•Disturbi psichiatrici, tra cui l’ansia, preoccupazioni morbose, irritabilità, depressione, e sintomi psicotici

Intervistare

Finalmente c’è la relazione madre-bambino: •Il temperamento e lo sviluppo del bambino

•Le tempistiche e la qualità della riposte emotive della madre

•Prove di rabbia patologica e di rifiuto, e la sicurezza del bambino con questa madre

Tutte queste aree sono coperte dalla Intervista Stafford

Altre Indagini

• Nei day hospital e fra le degenti, l’osservazione degli infermieri, giorno per giorno, è importante. La cosa piùimportante è la descrizione narrativa, registrando le dichiarazioni della madre circa il bambino, notando la sua competenza e la sua risposta affettuosa osservata nei momenti di separazione e di riunione, quando il bambino piange e fa richieste, alle crisi, e ad alcuni eventi significativi.

Altre Indagini

Quando esiste la possibilità di una psicosi organica, l’esame fisico, le prove di laboratorio, l’elettroencefalogramma, e la TAC cerebralepossono essere importanti per una diagnosi.

Misurazioni ormonali, stabilendo le fasi del ciclo mestruale possono essere importanti.

Il Trattamento

La gamma completa dei trattamenti psichiatrici può essere indicata ma, durante la gravidanza e l’allattamento, la presenza del feto o del neonato può influenzare il trattamento farmacologico.

Il Trattamento

L’uso di terapia elettroconvulsionante (ETC) nella gravidanza può causare un parto prematuro, ma questo può essere prevenuto con l’utilizzo di agenti tocolitici, come ad esempio la terbutalina.

Il parto altera il metabolismo del litio, e ci sono stati almeno otto casi di livelli pericolosi di litio in madri che assumono la loro dose normale.

Il Trattamento

Nel periodo postpartum, le madri con disturbo bipolare/cicloide sono molto sensibili agli effetti collaterali da neurolettici, e ci sono stati diversi casi della “sindrome neurolettica maligna”. Gli effetti sui neonati allattati al seno sono minori, e anche il litio ha solo occasionalmente portato ad effetti negativi sul bambino.

Il Trattamento • La psicoterapia è importante in tutti i casi, ma

specialmente nella depressione. Trattamenti psicologici specifici sono necessari per diversi disturbi.

• Nei principali disturbi del rapporto madre-bambino, poiché alcuni casi sono secondari alla depressione, questa deve essere accuratamente trattata. Inoltre, un’ampia varietà di terapie interattive sono state sviluppate per questi disturbi, incluso il massaggio al bambino, la terapia del gioco e le tecniche di video-interazione.

Grazie !

<i.f.brockington@bham.ac.uk>