CPDO Online Journal (2015), May, p1-18. www.cpdo.net

Un approccio processuale nelle terapie manuali e fisiche: oltre il modello strutturale

Eyal Lederman* CPDO Ltd., 15 Harberton Road, London N19 3JS, UK

ABSTRACT:L’Approccio Processuale e’ un attuale modello terapeutico per terapisti manuali e fisici; inparticolare, nell’area del trattamento del dolore muscoloscheletrico (Lederman, 2013). L’ ApproccioProcessuale promuove una visione dove i luoghi del recupero e della salute sono processi innatiall'interno del corpo / persona, e sono influenzati dall'ambiente individuale (fisico, psicologico esociale). Il ruolo del terapista e’ di co-creare con il paziente ambienti che supportano questi processi diautoguarigione. L’Approccio Processuale e’ un alternativa pratica al Modello Strutturale tradizionalenelle terapie manuali-fisiche. Ha implicazioni importanti per la gestione clinica e autogestione delpaziente, cosi come nel costo-efficacia del trattamento. Questo approccio inoltre ridefinisce itradizionali ruoli terapista-paziente nelle terapie manuali e fisiche. L’Approccio Processuale fornisceuna nuova potenziale struttura/ambito/quadro per l’insegnamento e la ricerca nella terapia manuale.

Introduzione

C’e’ una condivisa premessa nelle terapie fisiche e manuali che tutti gli individui hanno la capacita diautoguarigione; e che la vitalita’ di questo sistema determina la capacità della persona di recuperarela propria salute e funzionalità. Si presume anche che la guarigione puo’ essere ottimizzatarimuovendo particolari ostacoli che impediscono l’autoguarigione (Mootz & Phillips, 1997; AACOM,2015).

Nelle terapie manuali e fisiche si ritiene spesso che gli ostacoli all'autoguarigione derivino da difetti,disallineamenti o squilibri all'interno della struttura corporea. Rimuovendo questi ostacoli strutturali sipossono ridurre al minimo gli stress dannosi e migliorare la fisiologia. Una volta raggiunto, questostato strutturale "utopico" potrebbe aiutare l'autoguarigione, prevenire lo sviluppo di patologie e

Parole chiave

Approccio Processuale,Modello Strutturale,Terapia manuale e fisica.

sostenere il benessere (Mootz & Phillips, 1997; AACOM, 2015). Questo stato potrebbe inoltre ridurre icosti energetici del sistema; energia che potrebbe essere “ utilizzata altrove” per l’autoguarigione.Questo approccio terapeutico è la base del Modello Strutturale nelle terapie manuali e fisiche. Questomodello viene frequentemente utilizzato per razionalizzare la causa del problema del paziente e pergiustificare la gestione clinica .

Un Approccio Processuale condivide la visione che il corpo/persona ha la capacita’ di autoguarigione. Inoltre l'attenzione nell’approccio processuale è rivolta ad identificare i processi dominanti associati alrecupero. Una volta identificato, l'obiettivo è quello di co-creare con il paziente gli ambienti che supportano questi processi di recupero innati. È qui che un approccio processuale prende un diverso vettore terapeutico da un modello strutturale. In un approccio processuale, la gestione ha l'obiettivo di supportare direttamente i processi di recupero piuttosto che alterare indirettamente la biomeccanica / struttura / anatomia o postura, come proposto in un Modello Strutturale.

Perche’ abbiamo bisogno di un nuovo modello clinico?

Il Modello Strutturale deriva da 500 anni di anatomia e biomeccanica dove il corpo e’ visto come unamacchina; e profondamente influenzato da ortopedici nel 20 esimo secolo - l'auspicata credenza cheun cambiamento strutturale permanente possa essere ottenuto mediante "chirurgia manuale" senzabisturi, es. correggendo discrepanze nella lunghezza delle gambe, bilanciando le coppie muscolari ,normalizzando le curve vertebrali, liberando ed agiustando vertebre o articolazioni, bilanciando lepelvi, influenzando la posizione delle coste, riposizionando le ossa craniche o rimodellando la fascia alivello manuale.

La ricerca negli ultimi due decenni ha eroso le basi del Modello Strutturale. È stato dimostrato che leasimmetrie, gli squilibri o le deviazioni posturali sono normali variazioni biologiche e non patologie(Lederman, 2011). La ricerca in questo campo ha dimostrato che la causa di molti disturbi e doloricomuni e del sistema muscoloscheletrico non possono essere spiegati dalla biomeccanica, dallastruttura o postura (Bakker et al, 2009; Roffey et al, 2010; review, Lederman, 2011). Questo vale permolte delle condizioni osservate regolarmente nella pratica della terapia manuale e fisica. Sonoinclusi: lombalgia acuta e cronica e dolore al collo (Dieck, 1985; Hamberg-van Reenen 2007; reviewLederman, 2011), condizioni della spalla come impingement e spalla congelata (Zuckerman e Rokito,2011), lesioni della cuffia dei rotatori (Tashjian, 2012) ; Tashjian et al, 2014) tendinopatie (Ackermann& Renström,2012), condizioni di dolore nella parte superiore del corpo incluse varie condizioni didolore periscapsulare (Hamberg-van Reenen 2007, Waersted et al, 2010) e vari tipi di mal di testa(Haldeman e Dagenais, 2001; Fernández-delas-Peñas et al, 2007; Fernández-de-Las-Peñas et al, 2007).Ciò implica che è improbabile che una riorganizzazione / armonizzazione strutturale del corpo siaterapeuticamente vantaggiosa nella gestione di queste condizioni.

C'è anche una limitazione pratica ad un approccio strutturale. I cambiamenti anatomici presuntideterminati dai mezzi manuali sono praticamente inottenibili. Le forze prodotte dalle tecnichemanuali e la durata dell'esposizione a queste sfide fisiche sono molto al di sotto della soglia richiestaper i cambiamenti adattivi a lungo termine (vedi discussione, Lederman, 2013). I tessuti hanno sogliedi carico-adattamento che sono spesso molte volte la forza che può essere generata da tecnichemanuali (Cyron & Hutton, 1981; Chaudhry et al, 2008). Senza questa soglia di carico-adattamento inostri tessuti diventerebbero progressivamente lassi a cause delle forze prodotte dalle contrazionimuscolari e dagli stress fisiologici delle attività quotidiane (Ramey & Williams, 1985; Nilsson&Thorstensson, 1989). Inoltre, adattamenti a lungo termine tissutali e neuronali richiedono

un'esposizione prolungata alle attività fisiche (Prosser, 1996, Harvey et al, 2000, Harvey et al, 2003,Ben et al, 2005, Ben & Harvey, 2010). Per indurre un cambiamento adattivo del tessuto, gli interventimanuali dovrebbero essere ripetuti per molte ore al giorno, per diverse settimane o addirittura permesi (Bergmann et al, 2007; Arampatzis, 2010; review, Lederman, 2013; Rohlmann et al, 2014). Èimprobabile che queste scale temporali vengano soddisfatte in un contesto clinico.

Anche se accettassimo l'argomento secondo cui le condizioni muscoloscheletriche possono esseremigliorate dal cambiamento biomeccanico / strutturale, dovremmo comunque affrontare l'ostacoloclinico su come ottenerlo con mezzi manuali. Qui è dove un approccio processuale fornisceun'alternativa clinica pratica al modello strutturale.

I tre processi di recupero

Come discusso sopra, una proposizione di base nelle terapie manuali è che un miglioramento dellasalute dipende dai processi innati, auto-guarigione / recupero della persona. Ciò solleva la domanda,quali sono questi processi di recupero e in che modo differiscono da una condizione all'altra? Adesempio, quale processo è alla base del recupero da una lesione acuta, ad esempio una distorsionealla caviglia, e come si differenzia dal processo associato al recupero da una condizione persistente,come la lombalgia cronica? Ci sono tre principali processi attraverso.

Repair: Riparazione; Recovery: recupero ; Adaptation: adattamento ;Alleviation of symptoms: alleviamento dei sintomi.

Fig 1: i tre processi di recupero. Il recupero dalla maggior parte delle condizioni muscolo-scheletrichee del dolore è associato a uno o più di questi processi.

i quali una persona può recuperare da qualsiasi condizione: riparazione, adattamento e alleviamentodei sintomi (Fig. 1). Se una persona, per esempio, si slogasse la caviglia o avesse un interventochirurgico, ci aspetteremmo che il suo recupero della funzionalita’ avvenga attraverso un processo diriparazione dei tessuti (Witte & Barbul, 1997; Mutsaers et al, 1997; Enoch & Leaper, 2008; Bunker etal, 2014). D'altra parte, se una persona fosse immobilizzata a seguito di una frattura alla caviglia, ci siaspetterebbe che si verificasse un adattamento del controllo motorio e del tessuto disfunzionale (Kiddet al, 1992; Liepert et al, 1995; Muijka & Padilla, 2001; Seki et al, 2001 ). Successivamente, dopo la

rimozione dell’ingessatura, il recupero funzionale dipenderebbe dai cambiamenti adattativi deltessuto e dalla plasticità del sistema nervoso centrale, e inoltre, anche da un processo adattativo (Kiddet al., 1992; Tillman & Cummings, 1993; review, Lederman, 2005 e 2010). In questo esempio, unripristino funzionale è associato principalmente ai processi adattivi.

Fig. 2 - Recupero per alleviamento dei sintomi. Questo paziente ha un'estesa patologia gleno-omerale(GO) inclusa la rottura completa della capsula gleno-omerale e lesioni del sovraspinato e del lungocapo del bicipite (A). Nonostante questa estesa patologia e dopo sei settimane dalla rottura deltendine del bicipite, il paziente era indolore e tornava a giocare a tennis. Tre anni dopo l'infortunio,gioca ancora a tennis regolarmente, senza dolore alla spalla (con il permesso del paziente).

Nel prossimo esempio una persona sta soffrendo di mal di schiena cronico per diversi mesi. Nel giro dipoche settimane di trattamento si verifica un netto miglioramento delle loro condizioni. Immaginiamoche una risonanza magnetica sia stata effettuata prima del trattamento e un'altra qualche settimanadopo che il paziente è senza dolore. Ci aspetteremmo di vedere cambiamenti tissutali che potrebberospiegare il miglioramento della persona? La risposta probabilmente è No; i reperti / patologie spinalirimarranno probabilmente immutati (Boos et al., 1995; van Tulder et al., 1997; Savage et al., 1997;Borenstein et al., 2001; Borenstein et al., 2001; Waddell & Burton, 2001; Jarvik et al, 2005; Carrageeet al, 2006; Kanayama et al, 2009). Possiamo quindi supporre che il recupero sia correlatoall'attenuazione dei sintomi piuttosto che alla riparazione o all'adattamento dei tessuti (Grubb, 2004;Woolf, 2011). In queste circostanze il paziente considererebbe la propria condizione di schienacompletamente guarita, poiché ora è in grado di svolgere le attività quotidiane senza dolore. Quindi,un'altra forma di recupero è attraverso il cambiamento sintomatico. Probabilmente questo tipo direcupero è alla base dei successi clinici di molte condizioni croniche di dolore muscolo-scheletrico (Fig.2).

I processi di recupero in molte condizioni possono essere facilmente identificati. Le lesioni acute e lecondizioni post-chirurgiche sono associate a danni ai tessuti. Pertanto, è probabile che la riparazionesia il principale processo di recupero, in particolare nelle prime 1-3 settimane dopo l'esordio; aseconda del tessuto coinvolto e dell'entità del danno (Eming et al, 2007). Questo include condizionicome lesioni acute alla colonna vertebrale e al disco, danni articolari / capsulo-legamentosi , lesionimuscolari, ecc. (Vedi revisione, Lederman, 2005).

Il recupero mediante adattamento è associato a condizioni croniche in cui le perdite di movimentosono dovute a cambiamenti del tessuto e del controllo motorio. Sono incluse le condizioni post-immobilizzazione, le contratture a lungo termine dopo l'infortunio o chirurgia (vedi review, Lederman,2005), la fase rigida della spalla congelata (Neer et al, 1992; Uhthoff & Boileau, 2007), così come dannial sistema nervoso centrale, per esmpio ictus (Johansson e Belichenko, 2002; Molteni et al, 2004). Siprevede che anche i cambiamenti negli schemi di movimento e nell’uso della postura siano associaticon processi adattativi neuromuscolari (Schmidt & Lee, 2005; review, Lederman, 2010).

Un cambiamento dei sintomi può svolgere un ruolo importante nel recupero in molte condizionicroniche; sono inclusi: miglioramento della lombalgia e cervicalgia (Boos et al, 1995; Jarvik et al, 2005;van Tulder et al., 1997; Borenstein et al., 2001; Waddell & Burton, 2001; Savage et al., 1997;Borenstein et al, 2001; Kanayama et al, 2009), miglioramento sintomatico nell'osteoartrite (Staud,2011; Lee et al, 2011; Murphy, 2012), miglioramenti nelle tendinopatie dolorose (Alfredson &Lorentzon, 2002; Khan, 2003; Rio, 2014) e altre condizioni inspiegabili di dolore, associate al colpo difrusta locali e regionali (Koelbaek-Johansen, 1999; Stone, 2013). Va notato che il recupero sintomaticonon si limita all'esperienza del dolore. Include altri sintomi di "dis-agio", come rigidità, parestesia econdizioni come ansia e depressione.

Processi sovrapposti

In molte condizioni, ii miglioramento è associato a un processo di recupero. Questo è rappresentatodalle aree di sovrapposizione in Fig. 1.

La sovrapposizione tra riparazione e adattamento rappresenta il recupero associato alrimodellamento dei tessuti dopo l'infortunio. Inizialmente, la riparazione è dominata da una rispostainfiammatoria / immunitaria che nel tempo si sposta verso la rigenerazione e successivi processi dirimodellamento (Eming et al, 2007). Questi ultimi processi sono in gran parte di natura adattativa,influenzati dalle attività dell'individuo (Järvinen & Lehto, 1975; Järvinen, 1976 & 1993; Goldspink,1985; Montgomery, 1989; Kiviranta et al., 1994; Buckwalter, 1996; Vanwanseele et al, 2002; ;Vanwanseele et al, 2002; McNulty & Guilak, 2015). Questa sovrapposizione dimostra anche lapossibilità che i processi di recupero dominanti cambino nel tempo; in questo esempio, dallariparazione all'adattamento (figura 3).

La sovrapposizione tra la riparazione e l'attenuazione dei sintomi è spesso vista nel recupero dacondizioni acute. Questo recupero è in parte dovuto alla risoluzione dell'infiammazione edell'attenuazione dell'eccitazione nocicettiva nel sito del danno. Alcuni dei miglioramenti sintomaticisono associati a una diminuzione della sensibilizzazione centrale e ad un'attenuazione paralleladell'allodinia e dell'iperalgesia nei tessuti locali (danneggiati e non danneggiati, Woolf, 2011).

Il recupero associato con l'alleviamento del dolore cronico è rappresentato dalla sovrapposizione traalleviamento dei sintomi e adattamento. Spesso il dolore cronico è associato a sensibilizzazionecentrale, un processo correlato alla plasticità neurale e all'adattamento (Woolf, 2011).

Fig. 3 - Trasformazione e sovrapposizione di processi dalla riparazione all'adattamento

Questa sovrapposizione è osservata in condizioni quali dolore alla colonna vertebrale cronico, dolorepostoperatorio o sindromi dolorose regionali. Il recupero in queste condizioni è probabilmente dovutoalla desensibilizzazione a lungo termine; un processo associato anche alla neuroplasticità (Woolf,2011).

Nella realtà clinica, molti di questi processi si sovrappongono in ogni data condizione. Tuttavia, spessouno di questi tre processi tende a dominare il processo di recupero della persona (figure 4a, b & c).

Fig. 4a - Processi associati al recupero nella lombalgia acuta e cronica. La sovrapposizione traalleviamento dei sintomi e adattamento rappresenta la plasticità del SNC associata al recupero dellalombalgia cronica.

Fig. 4b - Processi associati al recupero funzionale dopo immobilizzazione.

Fig. 4c - Processi associati al recupero nella spalla congelata.

Ambienti di recupero e comportamento

La gestione in un approccio processuale mira a co-creare con i pazienti gli ambienti che supporterannoil loro recupero. Ma come si ottiene questa gestione; su cosa sono modellati questi ambienti direcupero?

Per rispondere a questo dobbiamo guardare indietro alla proposizione di auto-guarigione. Quandouna persona si trova di fronte all'esperienza di lesioni, dolore o perdita di funzionalità, tende amodificare il proprio comportamento. Il ruolo di questo comportamento specifico è quello disupportare il processo fisiologico sottostante associato al recupero, ad es. ridurre le attività di carico(comportamento) su una distorsione alla caviglia (danno tissutale e processo infiammatorio). Questocomportamento fa parte di una strategia multidimensionale di protezione / recupero. Questastrategia di tutta la persona viene qui definita come la “risposta al recupero” e il comportamentoassociato con essa e’ definito come “comportamento di recupero”. Ciò che gli esseri umani "fannonaturalmente" per recuperare funzionalità sembra essere ben supportato dalla ricerca riabilitativa edalle scienze del dolore (vedi sopra le discussioni).

Un Approccio processuale è informato dalla ricerca biopsicosociale e la cura del paziente è modellatasul comportamento di recupero. La gestione ruota intorno all'individuazione e all'amplificazione deitratti comportamentali che sono utili per il recupero (Figura 5).

Comportamento e ambiente di riparazione

Il comportamento di recupero associato alla riparazione è contrassegnato da un breve periodo diritiro dalle attività fisiche che sono potenzialmente dannose. Ciò corrisponde alla fase infiammatoriadella riparazione quando i tessuti sono allo stato più vulnerabile. Questo periodo è seguito da una fasedi rigenerazione e rimodellamento ed è accompagnato da attività che caricano gradualmente le areecoinvolte; un comportamento che ottimizza il recupero delle proprietà fisiologiche e biomeccanichedei tessuti. (Gelberman et al, 1980; Strickland & Glogovac, 1980; Gelberman et al, 1982; Montgomery,1989; Hargens & Akeson, 1986; Akeson et al., 1987; Buckwalter & Grodzinsky, 1999). Questocomportamento implica che la gestione delle lesioni acute potrebbe includere tecniche manuali cheemulano questo ambiente fisico, per esempio fornendo un carico ciclico moderato all'areainteressata. Questo può essere sotto forma di tecniche di mobilizzazione passiva o attiva o sfide di

movimento attivo applicate gradualmente all'area colpita. Questa modalità di gestione può essereapplicata in molte condizioni tra cui: tutte le cure post-chirurgiche, i problemi al tessuto connettivo, lelesioni muscolari e articolari, il prolasso del disco o qualsiasi altra condizione acuta. Tuttavia, entro unbreve periodo dall'inizio (circa, 2-3 settimane) il processo di riparazione diventa più adattativo innatura, suggerendo uno spostamento verso un ambiente adattivo.

Fig. 5 - Considerazioni sulla gestione nei processi di riparazione e adattamento.

Comportamento e adattamento ambientale

I processi adattivi sono profondamente influenzati dal comportamento di recupero. Immaginiamo perun momento una condizione come le contratture delle articolazioni della caviglia e un arco dimovimento limitato a seguito di immobilizzazione da gesso . In assenza di assistenza medica mediche,l'individuo tenterà di eseguire attività che sono importanti per lui, come stare in piedi e camminare.Questo tratto di eseguimento del movimento che assomiglia all'attività desiderata è chiamato praticaspecifica del compito; o riabilitazione del compito quando applicato come intervento terapeutico(Lederman, 2010). Oltre a questo, la persona aumenterà gradualmente il carico fisico su quell'arto eprolungherà il tempo trascorso per queste attività.

Questo comportamento di recupero fornisce importanti informazioni sulla natura dell'ambiente disupporto dell'adattamento. La gestione del paziente tende ad essere attiva piuttosto che passiva.Esistono prove evidenti del fatto che il movimento attivo fornisce le forze di carico necessarie perl'adattamento tissutale (Cyron & Hutton, 1981; Chaudhry et al, 2008; Arampatzis, 2010). Inoltre, ilrecupero del controllo motorio dipende in gran parte dal movimento attivo e specifico per undeterminato compito (Goodbody & Wolpert, 1998; Van Peppen et al, 2004; Healy & Wohldmann,2006; van de Port et al, 2007; Bogey & Hornby, 2007; Sullivan et al, 2007; Flansbjer et al, 2008; Cano-de-laCuerda et al, 2015). La scienza del controllo motorio suggerisce che il movimento dovrebbe

assomigliare alle attività quotidiane selezionate dal repertorio del movimento individuale (Lederman,2010 e 2013; Cano-de-la-Cuerda et al, 2015). Ad esempio, le perdite di arco di movimento dovute allacontrattura dell'articolazione della caviglia potrebbero essere riabilitate da attività quotidiane chesfidano queste perdite di movimento, come camminare, fare le scale, ecc. Tuttavia, i movimenti o letecniche manuali che sono passivi o dissimili dagli obiettivi di recupero dell'individuo sonogeneralmente meno efficaci nel supportare il recupero funzionale (Newham & Lederman, 1997;Lederman, 2010 & 2013).

Comportamento e alleviamento dei sintomi

La domanda che viene in mente qui è: quali azioni compiono gli individui al fine di alleviare il loro dolore / sintomi; e questo comportamento può essere amplificato come parte della gestione della terapia manuale / fisica?

Per esplorare gli ambienti che modulano il dolore dobbiamo guardare alla natura del dolore acuto e cronico. Spesso il dolore acuto ha un chiaro ruolo biologico protettivo per prevenire ulteriori danni ai tessuti. Il dolore cronico, d'altra parte, ha un ruolo biologico più oscuro, poiché il danno tissutale sottostante può non essere evidente o necessariamente la causa del dolore (Niv & Dvor, 2004; Woolf, 2011). Ciò suggerisce che in condizioni acute l'obiettivo terapeutico è quello di sostenere la riparazione (come discusso sopra), piuttosto che alleviare il dolore. Ci si aspetterebbe che l'esperienza del dolore si attenui in linea con la risoluzione della riparazione. Quindi, la gestione in condizioni di dolore acuto può seguire i principi del "riposo attivo", cioè combinare un periodo di riposo con attivitàdi carico basso (vedi, comportamento e ambiente di riparazione sopra).

Nelle condizioni di dolore cronico, in cui il dolore ha un ruolo oscuro, la gestione può concentrarsi direttamente sulla riduzione del dolore e il ritorno alla funzionalità. Qui, l'ambiente di alleviamento dei sintomi è anche modellato dal comportamento di recupero: mantenimento delle attività quotidiane, introduzione di sfide fisiche progressive (sovraccarico, ripetizione) e l’utilizzo del repertorio del movimento individuale (specificità), quando possibile. In concomitanza, fornire supporto, rassicurazione e rafforzamento delle informazioni gioca un ruolo dominante nella gestione dei sintomi persistenti (Garland, 2012, review, Lederman, 2013, Nijs et al, 2013).

Il ruolo della terapia manuale nell'alleviare i sintomi può essere associato agli effetti del contattomanuale e al comportamento "di ricerca del conforto" (review, Lederman, 1998 & 2005). È statoosservato che quando gli individui sono in difficoltà o dolore, spesso cercano di alleviare questeesperienze attraverso il contatto sociale e fisico con gli altri, ad es. Contatto manuale (van der Kolk,2002; Schweinhardt & Bushnell, 2010; Garland, 2012; Jaremka et al, 2014). Questo comportamentocontiene componenti sia psicologiche che fisiche, che sono parzialmente "innate" all'interno delcomportamento umano e rinforzate nell'infanzia attraverso la relazione genitore-figlio (Harlow, 1959& 1961; Hooker, 1969; Burton & Heller, 1964; Morris, 1971 ; Reite, 1984; Schanberg et al., 1984; Fieldet al., 1986; van der Kolk, 2002). Quando i bambini (in cerca di conforto) percepiscono dolore,cercheranno attivamente di lenire il dolore attraverso il contatto con un genitore o un altra personasignificativa (badante). In risposta, il genitore usa spesso un tono di voce rassicurante e premuroso,unito a un atteggiamento che invita all’avvicinarsi e ad avere un contatto con il bambino. Le ansie delbambino sono spesso lenite da mezzi razionali cognitivi ("starai bene, è solo un piccolo taglio"). Ilgenitore / badante spesso instaura una forma di contatto fisico con il bambino, abitualmentesollevando e dondolando il bambino o sfregando l'area dolorosa (Bowlby, 1969; Gordon & Foss, 1966;Korner & Thoman, 1972). All'interno di questa interazione l'empatia e la compassione giocano unruolo importante nel supportare l’auto-regolazione e alleviamento dei sintomi. È probabile che questo

dare-conforto e cercare-conforto si rispecchi all'interno della relazione terapeuta-paziente; doveelementi di questa interazione sono amplificati in clinica, Tabella 1 (Lederman, 1998 e 2005).

Ambiente di recupero multidimensionale

La gestione nell’approccio processuale mira a co-creare con l’individuo gli ambienti in cui il recuperopuò essere ottimizzato. Questo ambiente contiene dimensioni comportamentali, psicologico-cognitivee socio-culturali (Fig. 6).

I processi di recupero sono fortemente influenzati dall'ambiente fisico-psicosociale dell'individuo.Questi fattori supportano l'esposizione a sfide di movimento benefico, cosi come hanno importantiinfluenze psicologiche. Questi possono avere un effetto positivo sul benessere e contribuiredirettamente all’alleviamento dei sintomi (Smeets et al, 2006; Buchner et al, 2006; Garland, 2012;Vachon et al, 2013; Jaremka et al, 2014; Kamper et al, 2015). Ad esempio, l'adattamento richiede uncarico del tessuto e una esposizione frequente a stress fisici. Questi bisogni fisiologici possono esseresoddisfatti solo quando l'individuo si impegna in attività che forniscono tali sfide. Tuttavia, lecognizioni dell'individuo sulla sua condizione, stato psicologico e fattori socio-culturali possonoinfluenzare il suo livello di coinvolgimento nel comportamento di recupero (Bauman et al, 2012).

Immaginiamo un individuo che ha avuto un gesso rimosso dopo la frattura della caviglia. Il suorecupero funzionale dipenderà in gran parte dalle attività di sostegno del carico come camminare e

salire le scale. Questo comportamento, a sua volta, dipende da fattori cognitivi e psicologici,motivazione, bisogni e obiettivi funzionali ("tornare al lavoro, essere in grado di giocare di nuovo atennis", ecc.). Ma questo comportamento di recupero dipende anche da molteplici fattori ambientali.Questi, includono vita sociale (uscire con gli amici),vita professionale (andare al lavoro) e opportunitàricreative (ciclismo, corsa).

Fig. 6 - Gestione multidimensionale. I processi di recupero dipendono in larga misura dalle azioniintraprese da una persona nel proprio ambiente. Questi fattori devono essere riconosciuti e affrontatinella gestione. Adattato da LEDERMAN E 2013 STRETCHING TERAPEUTICO: VERSO UN APPROCCIOFUNZIONALE. ELSEVIER

Ostacoli alla ripresa

Tornando alla premessa originale che la persona ha capacità di auto-guarigione; se questo è il caso, perché alcune persone non riescono a recuperare le loro funzionalità?

Torniamo all'esempio sopra del paziente post-immobilizzazione. Se l'individuo è depresso, ha paura dimovimento o di recedive o manca di motivazione è meno probabile che si impegni in comportamentidi recupero, ad esempio, facendo frequenti passeggiate (Kori et al., 1990; George et al, 2006; Elfvinget al, 2007; Leeuw et al, 2007; Thomas et al, 2008; Rainville et al, 2011). Allo stesso modo, altri fattoriambientali possono influenzare il loro impegno di recupero. Ad esempio, vivere in un piccoloappartamento a molti piani in un quartiere in cui uscire per una passeggiata è troppo pericoloso; oluoghi in cui il clima non offre tali opportunità (ad esempio pavimentazione ghiacciata o caloreintenso). Quindi, il recupero e i suoi ostacoli sono processi multidimensionali e vengono affrontatidurante la gestione (Tabella 2).

In un approccio processuale si enfatizza l’esplorazione delle opportunità / possibilità individuali chepotrebbero supportare la ripresa del paziente. La gestione esplora anche gli ostacoli che potrebberoimpedire questo processo. Come discusso in precedenza, questi ostacoli sono spesso processi bio-psicosociali complessi e raramente strutturali o posturali.

Funzionalità e cura di sé

Ci sono 168 ore in una settimana. La maggior parte dei terapeuti vedrà i loro pazienti una o due voltealla settimana. Ciò fornirà una durata pratica di, diciamo, da 30 minuti a un'ora a settimana. Quindi ladomanda è: dove ha luogo la guarigione? cosa succede nelle 167 ore in cui non vediamo il paziente?

La riparazione, l'adattamento e i processi associati alla riduzione dei sintomi dipendono in gran partedalle frequenti sfide quotidiane di movimento, con alcuni processi come l'adattamento che richiedonodiverse ore al giorno di stimolazione (Kjaer et al, 2009). È improbabile che il tempo di contatto clinicosettimanale con il paziente o addirittura l'aggiunta di un regime di esercizio strutturato soddisfi questeesigenze fisiologiche. Questo suggerisce che la sessione clinica fornisce l'inizio della gestione. Tuttavia,ciò che l'individuo fa all'interno del proprio ambiente gioca un ruolo cruciale nel loro miglioramento.Ma in quali attività il paziente deve impegnarsi oltre la sessione?

La soluzione pratica consiste nell'integrare le sfide del movimento nell'ambiente del paziente e nellesue attività quotidiane. Questa forma di gestione è definita "Funzionalizzazione", in cui le attivitàquotidiane particolari vengono amplificate per fornire le sfide di movimento che supportano i processidi recupero. In questo approccio l'individuo è incoraggiato a utilizzare il proprio repertorio dimovimenti per recuperare la propria funzionalità (Fig. 7).

È una terapia "gia’-pronta" in cui le sfide del movimento vengono selezionate da attività condivisedall'individuo e dagli altri (camminare ,stare in piedi, sedersi, ecc.), Nonché dal loro repertorio unicodi movimento ricreativo o professionale. Per una persona che si sta riprendendo da un infortunio alginocchio e non è in grado di camminare o salire le scale, la gestione sarà quella di sfidare acamminare gradualmente, e poi salire le scale, ecc. Se giocano a tennis, questa attività verràincorporata successivamente nella gestione (per una discussione completa su questa forma digestione vedi Lederman, 2010 e 2014). Quindi, in un approccio processuale, la gestione è centratasulla persona ed e’ altamente individualizzata.

Al contrario, una gestione strutturale mira a migliorare la funzionalità mediante mezzi strutturali ebiomeccanici, ad es. aggiustamento, bilanciamento, rafforzamento di specifici muscoli, fissaggio,riposizionamento, riallineamento, reimpostazione e correzione del movimento e della postura. Ciò siriflette negli esercizi con cui questi obiettivi vengono perseguiti. La riabilitazione orientata allastruttura è per lo più extra-funzionale in natura; contiene movimenti o attività che sono al di fuoridell'esperienza individuale. Includono esercizi che sono dissimili da un riconoscibile movimentofunzionale . Queste pratiche spesso promuovono la separazione del movimento dal suo obiettivoconcentrandosi su particolari muscoli, gruppi muscolari o catene (ad esempio esercizio della coreaddominale, stabilizzazione della scapola e riabilitazione muscolo-per-muscolo). Spesso il movimentoè frammentato in componenti più piccoli, ad es. lavorando specificatamente sulla forza di estensionedel ginocchio in posizione seduta per migliorare la deambulazione. La ricerca suggerisce che talipratiche extra-funzionali non sono efficaci nel migliorare le attività quotidiane funzionali (Goodbody &Wolpert, 1998; Van Peppen et al, 2004; Healy & Wohldmann, 2006; van de Port et al, 2007; Bogey &Hornby, 2007; Sullivan et al, 2007; Flansbjer et al, 2008; Cano-de-la-Cuerda et al, 2015; leggi lerecensioni, Lederman, 2005, 2010 e 2013).

Coinvolgere l'individuo nella "funzionalizzazione" offre diversi vantaggi importanti. Il paziente stautilizzando le proprie risorse di movimento; quello che già sanno e riconoscono. Non sono tenuti adapprendere nuovi regimi di esercizio che richiedono tempo e fatica, sono spesso dispendiosi eirraggiungibili per la maggior parte dei pazienti (ad esempio, imparano a contrarre specificamente imuscoli della core addominale). Una gestione funzionale raramente fa affidamento su qualsiasiattrezzatura specializzata per l’esercizio o ad un tempo stabilito per l'esercizio. Le sfide del movimentocorrettivo sono integrate nelle attività quotidiane della persona; possono essere praticati ovunque e inqualsiasi momento. Questo approccio utilizza gli obiettivi di recupero del paziente stesso. Li ingoraggiaa prendersi cura di sé e sostiene l'attinenza al programma di recupero (Ice, 1985, Sluijs et al, 1993,Locke, 1966, Evenson & Fleury, 2000, Jackson et al, 2005, Jolly et al, 2007; Chan et al , 2009; Jordan etal, 2010; De Silva 2011; Bauman et al, 2012).

Auto-recupero: ridefinire la relazione terapeutica

La capacità della persona di auto-guarigione / recupero suggerisce la necessità di riesaminare i ruolitradizionali terapeuta-paziente. Se gli individui possono auto-guarire, quale è il ruolo del terapeuta inquesto processo?

In un approccio strutturale il paziente è fortemente dipendente dal terapeuta per la rimozione degliostacoli strutturali al recupero, per es. manipolazione vertebrale o tecniche craniche. Queste tecnichenon possono essere auto-somministrate. Il tavolo di trattamento è spesso il pezzo centrale di untrattamento strutturale. Questo enfatizza la posizione del paziente come destinatario passivo di cure.In queste circostanze terapeutiche il paziente raggiunge raramente l'autonomia e il luogo della saluterimane permanentemente nelle mani degli altri.

Un approccio processuale fornisce all'individuo un messaggio diverso. Promuove l'opinione che laguarigione risiede pienamente nel loro corpo e nelle azioni che intraprendono (Chan et al, 2009). Lamaggior parte della gestione clinica da parte del terapeuta può essere replicata dal paziente nel loroambiente. Il paziente è considerato un capace/ valido contributore alla gestione ed è invitato apartecipare attivamente al suo recupero. In un approccio processuale il terapeuta ha il ruoloimportante di educatore sanitario, oltre a sostenere e facilitare l'individuo nel suo processo direcupero (Burton et al, 1999; Linton & Andersson, 2000; Moseley et al, 2004; McCall & Ginis, 2004;Henrotin et al, 2006; Nijs et al, 2013).

Ruolo delle tecniche di terapia manuale in un approccio processuale

Il ruolo del mettere le mani nella terapia manuale viene ridefinito in un approccio processuale. Comediscusso in precedenza, in un modello strutturale vengono spesso utilizzate tecniche manuali percorreggere o rimuovere un ostacolo nella struttura. In un approccio processuale vengono utilizzatetecniche manuali per supportare il processo di recupero sottostante.

In un approccio processuale, le tecniche manuali sono viste come un veicolo per trasmettere gli effettidel contatto manuale. Questi possono avere un'influenza positiva sul senso di sé, sul benessere esull'immagine del corpo (recensione, Lederman, 1998 e 2005). Gli effetti del contatto manualepossono anche avere profonde influenze calmanti e lenitive. La mobilizzazione passiva o attivadell'area interessata da parte del terapeuta può fornire implicita rassicurazione sul fatto che ilmovimento è sicuro. Presi insieme, tutti questi fattori possono supportare il recupero, in particolareper alleviare i sintomi e il dolore.

Le tecniche manuali (passive o attive) che forniscono movimento locale o più generale possono essereutilizzate per supportare i processi di riparazione dei tessuti. Ciò potrebbe verificarsi in situazioni in cuiil paziente non è in grado di impegnarsi in un comportamento di recupero (spesso a causa di dolore oincapacità fisica).

Dalla ricerca emerge un chiaro messaggio che le tecniche di terapia manuale, in particolare le tecnichepassive, hanno probabilmente un effetto scarso o nullo sull'adattamento del tessuto o sulla plasticitàmotoria / neuromuscolare (Lederman, 1997, 2010 e 2013; Kjaer et al, 2009; Tardioli et al, 2012). Inquesta area la terapia manuale può essere utilizzata come guida o per supportare il movimento attivoeseguito dal paziente. Per una discussione completa e dimostrazione di una gestione attiva in clinica,vedi Lederman, 2010.

In un approccio processuale, la gestione manuale può essere un importante strumento terapeutico. LaFig. 5 e la Tabella 1 forniscono alcuni suggerimenti su come abbinare le tecniche / gestione più adatteal processo di recupero dell'individuo.

Un compito clinico

La prossima volta che sei con un paziente, poniti una semplice domanda: con quale processo è probabile che questa persona si riprenda?

Sommario

Alcune delle differenze tra un approccio strutturale e quello processuale sono riassunte in Tabella 3.

· Il corpo / persona ha capacità di auto-guarigione / auto-recupero

· L'efficacia della terapia fisica e manuale dipende dalla capacità di auto-recupero della persona

·Un modello strutturale ritiene che la capacita’ di auto-recupero possa essere migliorata rimuovendogli ostacoli strutturali / posturali / biomeccanici .

·Un approccio processuale promuove l'idea che la capacità di auto-guarigione possa essere supportatadirettamente senza la necessità di rimuovere ostacoli strutturali

·Un approccio processuale identifica tre processi chiave associati al recupero: riparazione,adattamento e alleviamento dei sintomi

·In un approccio processuale l'obiettivo è quello di co-creare con l’individuo gli ambienti nei quali ilprocesso di recupero può essere ottimizzato.

· l’autogestione è una componente dominante in una Gestione dei processi. Le azioni che un individuoprende nel proprio ambiente sono viste come una chiave per il recupero

·Tutte le attività umane offrono sfide fisiche. Attività quotidiane specifiche possono fornire le sfide dimovimento necessarie per un recupero ottimale. Questo approccio dove attivita’ specifiche sonoamplificate è chiamato “funzionalizzazione”

·La terapia manuale può essere utile come parte di una gestione generale. Il ruolo della terapiamanuale è di supportare i processi di recupero del paziente

Ringraziamenti

Un ringraziamento speciale a Ian Stevens, Jennie Longbottom, Rachel Fairweather, Dr. PedroEscudeiro e Rogerio Correa per il loro aiuto e supporto nello scrivere questo articolo.

MODELLO STRUTTURALE MODELLO PROCESSUALEPremessa di auto-guarigione / recupero

La gestione si concentra sulla creazione di condizioni biomeccaniche ideali per il recupero

Le tecniche manuali o le attività fisiche mirano a correggere la struttura o la biomeccanica

Diagnosi medica + considerazioni biomeccaniche e anatomiche

Tessuto che causa sintomi

Terapeuta o obiettivi di gestione clinicamente determinati

Cambiamento strutturale come obiettivo terapeutico

Gestione nella dimensione biomeccanica

Terapeuta dipendente / luogo esterno di salute

Normalità patologizzante (deviazioni posturali, asimmetrie, squilibri, muscoli deboli, ecc.)

Il recupero si verifica durante le sessioni cliniche

Esercizio dissimile rispetto al movimento umano (extra-funzionale)

Insegnamento - anatomia / biomeccanica dominante

Premessa di auto-guarigione / recupero

La gestione si concentra direttamente sui processi di recupero

Le tecniche manuali o le attività fisiche supportano i processi di recupero

Diagnosi medica + con quale processo l'individuo migliorerà

Identificazione dei processi di recupero sottostanti. L'identificazione del tessuto non è essenziale per la gestione

Obiettivi di gestione determinati dal paziente

Funzionalità determinata dal paziente come obiettivo terapeutico

Gestione multidimensionale

Enfasi sulla salute di sé / indipendenza / autonomia interna

Concentrarsi su percorsi / opportunità di recupero.Messaggi positivi e responsabilizzazione

Il recupero si verifica nell'ambiente individuale

Gestione funzionale creata dal repertorio del movimento del paziente

Insegnamento - processi diretti

Tabella 3. Riepilogo: confronto tra modalità strutturale e approccio processuale. Questi sono principi generali. Non riflettono necessariamente i singoli stili o punti di vista dei terapeuti

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