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X GIORNATA DI DERMATOPATOLOGIA FIRENZE Aula Morgagni – Anatomia Patologica Careggi Sabato 3 marzo 2018 TUMORI MELANOCITARI IPERPIGMENTATI: REVISIONE MORFOLOGICA C. URSO Centro Studi Dermatopatologia di Firenze utti i tumori melanocitari contengono un va- riabile contenuto di melanina, ma alcuni possono apparire iperpigmentati, mostran- do una quantità molto elevata di pigmento. Tra questi, di riscontro abbastanza comune è la cosiddetta ink spot lentigo, variante iperpigmenta- ta della lentigo solare, che può essere osservata in aree fotoesposte di soggetti adulti [1]. Clinica- mente tale lesione si presenta come una macchia cutanea molto scura, spesso asimmetrica e a margini frastagliati, da apparire sospetta, ponen- dosi in diagnosi differenziale con una cheratosi at- tinica pigmentata o con una lentigo maligna. Isto- logicamente, tuttavia, la lesione non presenta si- gnificativo aumento numerico dei melanociti, ma solo creste epidermiche allungate e fortemente pigmentate (Fig. 1). A volte ad apparire iperpig- mentato può essere un nevo comune con espres- sioni lentigginose e cospicui accumuli di melanina nello strato corneo (nevo ipermelanotico [2] o ne- vo lentigginoso iperpigmentato). Di segno diverso appare il quadro clinico quando la lesione iperpig- mentata è una macchia grande discromica, con a- ree rilevate e aree più chiare biancastre, a margini irregolari, che suggerisce immediatamente il me- lanoma in regressione [3]. Quando la regressione del tumore è parziale, la diagnosi istologica è age- volata dai reperti disponibili nelle porzioni super- stiti; nelle lesioni in regressione totale, residua so- lo una macchia più o meno pigmentata, che al- l’istologia mostra solo fibrosi, angectasie, linfociti e melanofagi dermici, configurandosi il quadro dell’iperpigmentazione postinfiammatoria. A volte, invece, l’accumulo di melanofagi è imponente e può assumere una configurazione nodula-re (me- lanosi tumorale). Questi tipi di lesioni devono es- sere considerate con molta attenzione perché im- plicano la possibilità di futuri eventi sfavorevoli (metastasi linfonodali o a distanza). Poiché, tutta- via, iperpgmentazione postinfiammatoria e mela- nosi tumorale possono anche verificarsi a seguito di regressione di altri tumori (carcinomi basocel- lulari pigmentati, porocarcinomi pigmentati o an- che lesioni pigmentate non neoplastiche) [4], oc- corre che la refertazione istologica tenga conto di queste possibilità, indirizzando correttamente i singoli casi. Argomento molto controverso rappre- sentano anche le grandi lesioni blu iperpigmen- tate. Una lesione blu, grande e iperpigmentata, osservata principalmente nel cuoio capelluto è stata descritta come amartoma neurocristico o a- martoma neurocristico pilare [5]. Istologicamente è una lesione grande che si estende all’ipoderma, costituita da cellule dendritiche, cellule fusate, con vario contenuto di melanina e melanofagi. Tale lesione può a volte erodere l’osso della teca cranica, invadere i tessuti sottostanti e intracranici e, seppur raramente, dare metastasi a linfonodi e a distanza. Fig. 1: Ink spot lentigo (EE x 150) I casi di questo tipo ad evoluzione maligna sono stati considerati come amartomi neurocristici ma- ligni o come melanomi insorgenti su amartoma neurocristico [6-7]. Casi molto simili sono stati de- scritti con i termini di nevo blu cellulare infiltrante e nevo blu cellulare gigante infiltrante [8-9]. Un’altra lesione blu grande iperpigmentata osservata prin- cipalmente nel torace è stata descritta come nevo blu a placca [10]. Istologicamente i nevi blu a placca sono lesioni grandi che si estendono all’i- poderma, costituite da cellule dendritiche, cellule fusate con vario contenuto di melanina e melano- fagi. Tali lesioni possono a volte erodere l’osso e invadere i tessuti sottostanti, con noduli cellulari i- podermici e, seppur raramente, dare metastasi ai linfonodi e a distanza. I casi ad evoluzione mali- gna sono stati considerati come melanomi in- sorgenti su nevo blu a placca o melanomi su nevi blu somiglianti al nevo blu a placca [11-13]. Tutti questi tumori appaiono molto simili. clinicamente e istologicamente, con poche differenze, maggior- mente legate alla sede, e potrebbero quindi esse- re fra loro strettamente correlate, se non la stessa entità. Iperpigmentato per definizione poi è il co- siddetto melanoma di tipo animale [14]. Questo tumore istologicamente presenta sostanziale so- miglianza con una lesione osservata in soggetti con complesso di Carney (lesioni cutanee iperpig- mentate, iperattività endocrina e mixomi) e deno- minata nevo blu epitelioide [15]. A causa di questa somiglianza istologica, questi tumori sono stati compresi insieme sotto il termine di melanocitoma epitelioide pigmentato [16] (Fig. 2) e considerate T
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X GIORNATA DI DERMATOPATOLOGIA FIRENZE Aula Morgagni – Anatomia Patologica Careggi Sabato 3 marzo 2018
TUMORI MELANOCITARI IPERPIGMENTATI: REVISIONE MORFOLOGICA
C. URSO Centro Studi Dermatopatologia di Firenze
utti i tumori melanocitari contengono un va-riabile contenuto di melanina, ma alcuni possono apparire iperpigmentati, mostran-do una quantità molto elevata di pigmento.
Tra questi, di riscontro abbastanza comune è la cosiddetta ink spot lentigo, variante iperpigmenta-ta della lentigo solare, che può essere osservata in aree fotoesposte di soggetti adulti [1]. Clinica-mente tale lesione si presenta come una macchia cutanea molto scura, spesso asimmetrica e a margini frastagliati, da apparire sospetta, ponen-dosi in diagnosi differenziale con una cheratosi at-tinica pigmentata o con una lentigo maligna. Isto-logicamente, tuttavia, la lesione non presenta si-gnificativo aumento numerico dei melanociti, ma solo creste epidermiche allungate e fortemente pigmentate (Fig. 1). A volte ad apparire iperpig-mentato può essere un nevo comune con espres-sioni lentigginose e cospicui accumuli di melanina nello strato corneo (nevo ipermelanotico [2] o ne-vo lentigginoso iperpigmentato). Di segno diverso appare il quadro clinico quando la lesione iperpig-mentata è una macchia grande discromica, con a-ree rilevate e aree più chiare biancastre, a margini irregolari, che suggerisce immediatamente il me-lanoma in regressione [3]. Quando la regressione del tumore è parziale, la diagnosi istologica è age-volata dai reperti disponibili nelle porzioni super-stiti; nelle lesioni in regressione totale, residua so-lo una macchia più o meno pigmentata, che al-l’istologia mostra solo fibrosi, angectasie, linfociti e melanofagi dermici, configurandosi il quadro dell’iperpigmentazione postinfiammatoria. A volte, invece, l’accumulo di melanofagi è imponente e può assumere una configurazione nodula-re (me-lanosi tumorale). Questi tipi di lesioni devono es-sere considerate con molta attenzione perché im-plicano la possibilità di futuri eventi sfavorevoli (metastasi linfonodali o a distanza). Poiché, tutta-via, iperpgmentazione postinfiammatoria e mela-nosi tumorale possono anche verificarsi a seguito di regressione di altri tumori (carcinomi basocel-lulari pigmentati, porocarcinomi pigmentati o an-che lesioni pigmentate non neoplastiche) [4], oc-corre che la refertazione istologica tenga conto di queste possibilità, indirizzando correttamente i singoli casi. Argomento molto controverso rappre-sentano anche le grandi lesioni blu iperpigmen-tate. Una lesione blu, grande e iperpigmentata, osservata principalmente nel cuoio capelluto è stata descritta come amartoma neurocristico o a-martoma neurocristico pilare [5]. Istologicamente è una lesione grande che si estende all’ipoderma,
costituita da cellule dendritiche, cellule fusate, con vario contenuto di melanina e melanofagi. Tale lesione può a volte erodere l’osso della teca cranica, invadere i tessuti sottostanti e intracranici e, seppur raramente, dare metastasi a linfonodi e a distanza.
Fig. 1: Ink spot lentigo (EE x 150)
I casi di questo tipo ad evoluzione maligna sono stati considerati come amartomi neurocristici ma-ligni o come melanomi insorgenti su amartoma neurocristico [6-7]. Casi molto simili sono stati de-scritti con i termini di nevo blu cellulare infiltrante e nevo blu cellulare gigante infiltrante [8-9]. Un’altra lesione blu grande iperpigmentata osservata prin-cipalmente nel torace è stata descritta come nevo blu a placca [10]. Istologicamente i nevi blu a placca sono lesioni grandi che si estendono all’i-poderma, costituite da cellule dendritiche, cellule fusate con vario contenuto di melanina e melano-fagi. Tali lesioni possono a volte erodere l’osso e invadere i tessuti sottostanti, con noduli cellulari i-podermici e, seppur raramente, dare metastasi ai linfonodi e a distanza. I casi ad evoluzione mali-gna sono stati considerati come melanomi in-sorgenti su nevo blu a placca o melanomi su nevi blu somiglianti al nevo blu a placca [11-13]. Tutti questi tumori appaiono molto simili. clinicamente e istologicamente, con poche differenze, maggior-mente legate alla sede, e potrebbero quindi esse-re fra loro strettamente correlate, se non la stessa entità. Iperpigmentato per definizione poi è il co-siddetto melanoma di tipo animale [14]. Questo tumore istologicamente presenta sostanziale so-miglianza con una lesione osservata in soggetti con complesso di Carney (lesioni cutanee iperpig-mentate, iperattività endocrina e mixomi) e deno-minata nevo blu epitelioide [15]. A causa di questa somiglianza istologica, questi tumori sono stati compresi insieme sotto il termine di melanocitoma epitelioide pigmentato [16] (Fig. 2) e considerate
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una entità unica a comportamento borderline o a intermedio potenziale di malignità [17], anche se rimane chi distingue ancora un melanocitoma be-nigno dal melanoma tipo animale [18].
Fig. 2: Melanocitoma epitelioide pigmentato (EE x 400)
Iperpigmentata è non raramente anche una lesio-ne cutanea, generalmente piccola, osservata nella regione testa-collo, ma anche in altre sedi. Isto-logicamente tale tumore melanocitario presenta una silhouette cuneiforme, potendosi spingere profondamente nel derma e talora nell’ipoderma, seguendo i fasci vascolo-nervosi e gli annessi cu-tanei. Le cellule appaiono epitelioidi, non molto grandi, iperpigmentate, talora fusate, frammiste a melanofagi e a cospicue quantità di melanina. Questa lesione denominata nevo penetrante (Fig. 3) (deep penetrating nevus) [19], mostra notevoli somiglianze istologiche con il cosiddetto nevo in-vertito tipo A [20] e con il nevo con focale compo-nente a cellule epitelioidi atipiche (nevo clonale) [21].
Fig. 3: Nevo penetrante (EE x 250) Sono osservati casi con atipia e rare mitosi (nevo penetrante atipico, tumore borderline somigliante al nevo penetrante) [22-23], metastasi linfonodali [24] e metastasi a distanza (melanomi plessiformi) [23]. Un tumore molto pigmentato è inoltre il nevo
blu cellulare, lesione anche di cospicue dimen-sioni (1-3 cm), osservata spesso al cuoio capel-luto e nella regione glutea, oltre che in altre sedi. Tale lesione, considerata un melanoma fin quasi alla metà del secolo scorso, fu annoverata da Al-len nella categoria dei nevi nel 1949 [25]. Istolo-gicamente è composta da cellule dendritiche e globose, frammiste a melanofagi e a quantità an-che cospicue di pigmento. Pur essendo conside-rato un tumore benigno, in alcuni casi vi si pos-sono osservare depositi melanocitari con la stes-sa morfologia nei linfonodi di riferimento e feno-meni di satellitosi [26]. Esistono poi casi con mor-fologia analoga ma decorso clinico maligno, con metastasi linfonodali e a distanza, istologicamente caratterizzati da elevato numero di mitosi, mitosi atipiche e necrosi cellulare. Tali casi sono stati de-nominati nevi blu maligni [27], ma il contrasto se-mantico tra la parola “nevo” e la l’aggettivo “ma-ligno”, ha portato all’introduzione di una congerie di termini (melanoma su nevo blu, melanoma as-sociato a nevo blu, melanoma insorgente su nevo blu, melanoma insorgente in sede di precedente escissione di nevo blu, melanoma somigliante al nevo blu, melanoma nevo blu-simile, melanoma simulante il nevo blu, melanoma blu). Alcune le-sioni, inoltre, mostrando microscopicamente atipia citologica moderata con rare mitosi e clinicamente a volte recidive locali e rare metastasi, sono state etichettate come nevi blu atipici [28]. Si ritiene cor-rentemente che nevo blu cellulare, nevo blu cellu-lare atipico e nevo blu cellulare maligno formino u-no spettro, ma notevoli problemi insorgono quan-do si devono definire i confini tra una forma e l’al-tra, cioè nel momento più importante: la diagnosi del singolo caso [29-30]. Una revisione di questo capitolo, oltre che dei capitoli precedenti, oggi non può prescindere dai risultati dell’analisi genetica, che fornendo dati sull’assetto cromosomico di questi tumori, può fornire indicazioni per una op-portuna revisione classificativa e per una migliore pratica diagnostica [31].
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----------------------------------------------- PRECEDENTI EDIZIONI: I. LINFONODO SENTINELLA NEI TUMORI MELANOCITICI DEL BAMBINO (2007) II. IL REFERTO ISTOLOGICO NEL MELANOMA OGGI (2008) III. LA QUESTIONE SPITZOIDE: APPROCCIO TEORICO-PRATICO AI TUMORI DI SPITZ ALLA LUCE DELLE RE-CENTI ACQUISIZIONI (2009) IV. AREE GRIGIE NELLA PATOLOGIA MELANOCITARIA; CONCETTI, DIAGNOSI E GESTIONE DEI PAZIENTI (2010) V. IL NEVO DISPLASTICO, DA CLARK AI GIORNI NOSTRI (2011) VI. LESIONI MELANOCITARIE DENDRITICHE: DALLA MORFOLOGIA ALLA GENETICA. TUMORI BLU: MORFO-LOGIA E DIAGNOSI ISTOLOGICA (2014) VII. MELANOMA IN SITU – FASI DI CRESCITA – REGRESSIONE: CONCETTI CONTROVERSI NEL MELANOMA CUTANEO (2015) VIII. E’ TEMPO DI RICONSIDERARE LE NEOPLASIE SPITZOIDI? (2016) IX. TUMORI MELANOCITARI: ALTERAZIONI GENETICHE E DIAGNOSI (2017) Abstracts disponibili al sito http://xoomer.virgilio.it/cylagu/pagina00.html
