Tumori della prostata 15-4-16 -...

TUMORI DELLA PROSTATA

TANTI TUMORI UN SOLO PAZIENTETANTI TUMORI UN SOLO PAZIENTE

Mostafà Amini

Cosa deve fare il patologo?Cosa deve fare il patologo?

• Con il Referto istopatologico deve fornire informazioni adeguate per decidere la g pcondotta terapeutica in base agli standard di valutazione correntivalutazione correnti

• I criteri diagnostici e le condotte terapeutiche b l lsono cambiate nel corso degli anni

Interventi diagnostici del patologoInterventi diagnostici del patologo

• Biopsie prostatiche

• TURP• TURP

• Prostatectomia radicale

Biopsie prostaticheBiopsie prostatiche

• Il numero di biopsie prostatiche è passato da 2 a 6 ed ora a 12 nella pratica corrente ed in casi pparticolari a 20 ed oltre (biopsie a saturazione)

• Idealmente si dovrebbe ricevere un contenitore per ciascuna biopsia concontenitore per ciascuna biopsia con indicazione della sede del prelievo

• Ciascuna biopsia dovrebbe essere inclusa singolarmente e tagliata a più livelli con g g pconservazione di sezioni intermedie per eventuali immunoistochimiche

• In pratica si ricevono spesso più biopsie nello stesso contenitore con qualche pregiudizio sul risultato finale

Biopsie prostaticheBiopsie prostatiche

• La biopsia può consentire all’Urologo di valutare– Se è indicata una terapia o un follow‐up

Le opzioni terapeutiche inclusa la “active– Le opzioni terapeutiche, inclusa la activesurveillance”

Il ti di hi i ( i )– Il tipo di chirurgia (nerve‐sparing o no)

– Il tipo di radioterapia da praticare

Referto istopatologicoReferto istopatologico

Elementi essenziali da riportare in diagnosi :– Tipo istologicop g

– Score di Gleason

Numero e dimensione dei frustoli e numero di– Numero e dimensione dei frustoli e numero di frustoli positivi

ifi i d l l i– Quantificazione del tessuto neoplastico (estensione in mm, percentuale o entrambi)

– Eventuale infiltrazione del tessuto periprostatico e delle vescicole seminali

THE UPDATED GLEASON SYSTEM IS NOT REALLY A NEW SYSTEMBUT IT IS THE DESCRIPTION OFBUT IT IS THE DESCRIPTION OF THE COMMON PRACTICE OF

CONTEMPORARY PATHOLOGISTS

Applicazione attuale del sistema di Gleason

• I cambiamenti più importanti riguardano il pattern 3 e 4 di Gleasonp

• Il pattern cribriforme è passato dal 3 al 4

L hi d l l d fi i l i i l i• Le ghiandole mal definite con lumi incompleti sono state collocate nel pattern 4

• Questi cambiamenti hanno determinato un generale “upgrading”generale upgrading .


• Non si diagnostica uno score di Gleason 2‐3‐4 su agoabiopsia– Il pattern 1 esiste? (potrebbe essere quella che attualmente viene chiamata “adenosi”) )

– Nella biopsia non si può vedere il bordo della lesione per giudicarla circoscritta (pattern 1‐2)lesione per giudicarla circoscritta (pattern 1 2).

– I carcinomi di basso grado occupano generalmente la zona di transizione e la parte anteriore mentre lela zona di transizione e la parte anteriore mentre le biopsie campionano la parte periferica.


li d i i di l d ( ) i i il• Negli adenocarcinomi di alto grado(4‐5) si ignora il grado minore se occupa meno del 5% dell’area

l ti (i i i 4 3 5 3)neoplastica. (in origine era 4+3 o 5+3).• In un adenocarcinoma di basso grado (3) ogni

d d l d dpresenza di carcinoma di alto grado deve essere compresa nello score (3+4 o 3+5)

• Se è presente un pattern terziario:– Se è un basso grado deve essere ignorato– Se è un alto grado bisogna considerare il grado prevalente e quello più alto.

Score 8(4+4)

4 3

Score 7(3+4)

3 4

Score 7(3+4)

3 4

53 4

Score 8(3+5)

53 4

Grading delle agobiopsieGrading delle agobiopsie

i i i i i i di i i d• Biopsie in contenitori separati e distinti per sede: assegnare un GS per ogni biopsia. Il trattamento

à l t t i b l d iù ltverrà valutato in base al grado più alto• Più biopsie in contenitori distinti per sede: assegnare un GS ad ogni biopsia ed aggiungere eventualmente un GS complessivo

• Biopsie in un contenitore senza indicazione di sede: si tende ad assegnare un GS complessivo

• Più biopsie frammentate in un contenitore: assegnare un GS complessivog p

• In 1991 24% of pathologists made diagnosis of Gleason score 2‐4 on needle biopsy . At present 0‐2% make such diagnosisg

• *The Gleason score cancer 6 decreased from 48 4% to 22% and the Gleason score 748,4% to 22% and the Gleason score 7 increased from 25,5% to 67,9%. The agreement of modified Gleason score between NB and RP improved from 58% to 72%p

*Virchows Arch. 2006 Dec;449(6):622‐7The significance of modified Gleason grading of prostatic carcinoma in biopsyand radical prostatectomy specimens. Helpap B, Egevad L.

Prognostic Grade Group (PGG)Prognostic Grade Group (PGG)

• PGG 1: well differentiated GS ≤6

• PGG 2: moderately differentiated GS 3+4=7PGG 2: moderately differentiated GS 3+4 7

• PGG 3: moderately‐poorly diff. GS 4+3=7

• PGG 4: poorly differentiated GS 4+4=8

• PGG 5: undifferentiated GS 9‐10PGG 5: undifferentiated GS 9 10

Pi i PMW l h P E t i J P ti Gl d i d t b d thPierorazio PM,Walsh P, Epstein J. Prognostic Gleason grade grouping: data based on the modified Gleason scoring system. BJU Int. 2013; 111(5): 753‐

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TURPTURP• Reperto incidentale di adenocarcinoma nel 4‐16% dei casidei casi

• T1a ≤ 5% T1b > 5%GS > 6➡ T1b• GS > 6 ➡ T1b

• T1b categoria eterogeneal d di i i i i 2 di• Il CAP raccomanda di esaminare i primi 12 g di materiale con 6‐8 inclusioni ed il restante materiale con un’inclusione per ogni 5 gmateriale con un inclusione per ogni 5 g

• Preferibile includere tutto il materiale nei soggetti più giovani (<60 anni) in caso di PSA alto e nelpiù giovani (<60 anni), in caso di PSA alto e nel caso che vi sia tumore in meno del 5% del materiale

Prostatectomia radicaleProstatectomia radicale

• Ruolo dell’esame intraoperatorio• Ruolo dell esame intraoperatorio

• Campionamento del materiale

• Report anatomo‐patologico

Esame intraoperatorioEsame intraoperatorio

ili ll i• Raramente utilizzato nella pratica comune• Serve a valutare lo stato dei margini: apice, collo vescicale ed area laterale in caso di chirurgia nerve‐sparing

• Valutazione dello stato dei linfonodi• Non sembra che l’esame intraoperatorio cambi inNon sembra che l esame intraoperatorio cambi in modo rilevante lo stato finale dei margini se non in casi particolari (GS alto, biopsie apice)*.p ( , p p )

*Ramirez‐Backhaus M, et al: Value of frozen section biopsies during radical prostatectomy: significance of the histological results. World J Urol.2009;27(2):227‐234


i i i di li i f li• La prostata viene inviata di solito in formalina• Deve essere pesata (meglio senza v.seminali)• Misurata (verticale x trasverso x sagittale)• Colorata con inchiostro di China per i marginiColorata con inchiostro di China per i margini• Tagliata in sezioni parallele dall’apice alla base dopo aver asportato le vescicole seminalidopo aver asportato le vescicole seminali– Il cono apicale va esaminato tutto con sezioni sagittaliLa base dovrebbe essere esaminata con sezioni– La base dovrebbe essere esaminata con sezioni sagittali


l i d ll i l i li d• Il campionamento delle vescicole seminali deve comprendere sempre la giunzione e la parte

di di i i lmedia di ogni vescicola• Il restante tessuto prostatico dovrebbe idealmente essere incluso tutto mantenendo l’orientamento. Si può comunque optare per un

i i l h d lcampionamento parziale che comprenda tutta la parte posteriore ed aree scelte della porzione t i t li i i i tianteriore con eventuali successivi campionamenti

delle aree mancanti.

Schema di campionamentop

Elementi del reportElementi del report

S di Gl I i i li• Score di Gleason– Pattern primario +

secondario

• Invasione v.seminali• Positività dei margini e

sede– Pattern terziario

• Sede del tumoreN d l d i t

sede• Invasione linfovascolare• pT– Nodulo dominante

– Noduli secondari• Estensione

p• Dimensioni del tumore• Modificazioni da stensione

extraprostatica– Presente/assente

F l f l

trattamento• Metastasi linfonodali

– Focale o non focale– sede

Pattern terziarioPattern terziario

i di l ò• In una prostatectomia radicale può essere presente un terzo pattern più alto dei primi due:– Minore del 5%: pattern terziario– Maggiore del 5%: viene considerato pattern secondario

– Solo due gradi di cui il più alto meno del 5%: considerarlo terziario ed assegnare due Gs distinti score 6(3+3) con meno di 5% score 8(4+4) ha una prognosimigliore che score 7(3+4)

2 Gleason 7(4+3)Gleason 4(2+2)

4 3

5Gleason 7(4+3)Gleason 10(5+5)

43

4

Gleason 6(3+3)44 Gleason 8(4+4)

3



secondario








F l f l



Malattia multifocaleMalattia multifocale

• Se sono presenti più noduli (8 6% dei casi) attribuire un• Se sono presenti più noduli (8,6% dei casi) attribuire un GS separato a ciascuno nodulo

• Se il nodulo dominante è anche quello di gradoSe il nodulo dominante è anche quello di grado maggiore (circa 85% dei casi) si possono trascurare i focolai minori di basso grado ed il grado finale sarà

ll d l d l i diquello del nodulo indice• Se il nodulo più grande è di grado minore (circa 15% dei casi) bisogna registrare il grado di tutti i noduli eddei casi) bisogna registrare il grado di tutti i noduli ed attribuire valore di indice a quello di grado più alto

• Considerando nodulo indice quello con GS e/o pT più alto c’è più correlazione con le tecniche di imagingpreoperatorio

Huang CC, et al. RE‐evaluating the concept of “dominant/index tumor nodule” in multifocal prostate cancer. Virchows Arch. May 2014, 464(5):589‐594



secondario








F l f l



pT2a pT2+

pT2cpT3a



secondario








F l f l



Vanishing cancerVanishing cancer

I i l t l di i 4%• In una piccola percentuale di casi < 4% e occasionalmente dopo terapia neoadiuvante non si trova il cancro nella prostatectomia doposi trova il cancro nella prostatectomia dopo biopsia positiva.

• Misure da adottare:Misure da adottare:• Revisione biopsia• Revisione della prostatectomia• Inclusione di tutto il materiale• Uso dell’immunoistochimica• Sezioni più profonde nelle zone biopsia+ o sede di PINSezioni più profonde nelle zone biopsia+ o sede di PIN• Capovolgimento del prelievo nell’inclusione• Analisi del DNA della biopsia e del pezzo operatorio

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