nel paziente affetto da linfoadenopatia - docvadis.it · o ascellare • è preferibile una sede...

28/12/2014

1

Problematiche chirurgiche

nel paziente

affetto da linfoadenopatia


nel paziente

affetto da linfoadenopatia

Sapienza Università di Roma

Cattedra di Chirurgia Generale N

Direttore: Prof. P. Chirletti

Prof. Roberto [email protected]

www.docvadis.it/roberto-caronna

Linfonodi aumentati di volume possono

essere segno di:

- linfoadenopatia reattiva

• malattie infettive (mononucleosi, Toxoplasma, Tbc, ecc)

• malattie immunologiche (lupus, artrite reum.)

- malattia linfoproliferativa (linfoma, leucemia, ecc)

- metastasi

Linfonodo benigno o maligno ?

37%

63%

benigne

maligne La prassi più comune:

• Il paziente nota la presenza di una

tumefazione

• Il medico di famiglia, vista e palpata la

tumefazione:

– chiede una ecografia

– invia all’ematologo

– ritiene che non sia nulla di patologico

Ruolo del chirurgo è quello di:

- condividere con altri specialisti (ematologi, internisti,

oncologi, infettivologi) la decisione che

una linfoadenopatia sia sospetta per malignità.

- prelevare tessuto linfatico da sottoporre ad

esame istologico

La visita con il chirurgo

• Linfonodo sospetto per malattia linfoproliferativa

• Può essere un linfonodo reattivo

• Può essere una patologia infettiva

• Può essere un linfonodo metastatico

• Oppure … non è un linfonodo

28/12/2014

2

Il paziente ha veramente una linfoadenopatia sospetta

per malignità?

La tumefazione identificata è un linfonodo o è un’altra

cosa?

Che intervento devo fare?

Problematiche chirurgicheQuale paziente ha

una linfoadenopatia sospetta?

Anamnesi

• insorgenza della linfoadenopatia (da quanto tempo,

in quanto tempo)

• sintomi

febbre

prurito diffuso

sudorazione

• precedenti neoplasie

Quale paziente ha una linfoadenopatia

sospetta?

Esami di laboratorio

Esame obiettivo (eventuale visita specialistica ORL)

Esami strumentali

Linfonodi clinicamente “sospetti”

• duri

• grandi (> 2 cm)

• multipli e/o in più stazioni (superficiali o profonde)

• fissi

• sintomatologia sistemica presente

Linfonodi clinicamente

“non sospetti”

• molli

• piccoli (< 1,5 cm)

• singolo o in una sola stazione (superficiale o profonda)

• mobili

• sintomatologia sistemica assente

• dolenti con o senza cute arrossata

28/12/2014

3

Paziente di 54 aa

extracomunitario

Linfonodo tubercolare ?

Mantoux neg

E se fosse immunodepresso?

HIV +

TB GOLD: positivo

Linfonodo “colliquato”: molle, fluttuante.Mantoux positiva (tubercolina)

Esami di laboratorio

Leucocitosi con linfocitosi

LDH aumentato

Protidogramma con picco monoclonale

Esami virologici: IgM per CMV, Toxo, EB

HIV

TB-Gold (incubazione del sangue del paziente

con proteine del BK)

Quale paziente ha


Valutazione con esami diagnostici:

Ecografia (con doppler)

TC con mdc

RMN (solo se non sembra un linf.)

TC PETTC PETTC PETTC PETTC PETTC PETTC PETTC PET (in casi selezionati)

Quale paziente ha


L’Ecografia delle stazioni

superficiali

• Linfonodo sospetto:

• Tondeggiante ed ipoecogeno

• destrutturato

• ilo poco evidente

• più o meno vascolarizzato

• tendente alla confluenza con altri

(pacchetto)

… si consiglia videat ematologico ed eventualmente agoaspirato…(?!)

Linfonodo destrutturato

Linfonodi ipoecogeni

28/12/2014

4


per malignità?


cosa?



Ciò che si palpa è realmente un

linfonodo patologico?

Cio’ che si palpa, può non essere un

linfonodo come sembra?

E’ un linfonodo?

Lipoma

Neurinoma

Neoformazione vascolare (aneurisma,

chemodectoma,ecc)

Cisti laterale del collo

Linfangioma cistico

altro

Ulteriori approfondimenti diagnostici

Diagnosi differenziale con tumefazioni

non linfonodali

Tumefazioni laterocervicali non linfonodali

Ecografia: linfonodo (!?)Ecocolordoppler: scarsa

vascolarizzazione

Neurinoma

laterocervicale

Tumefazioni laterocervicali non linfonodali

RMN del collo

28/12/2014

5

descritta ecograficamente come

linfonodo in ecografia eseguita senza doppler

16 aa

Tumefazioni laterocervicali

non linfonodali

Tumefazioni laterocervicali

non linfonodali

Cisti laterale del collo

Aneurisma dell’arteria succlavia

Embolizzazione per via endovascolare

Tumefazione sopraclaveare posteriore pulsante.

Ecografia: linfonodo (!!)


per malignità?


cosa?

Il paziente ha una linfoadenopatia sospetta.



Obiettivi:

• Fornire al patologo una quantità di materiale

sufficiente (in genere un linfonodo intero)

• Scegliere quello più facilmente aggredibile,

con il migliore risultato estetico e la

minore incidenza di complicanze.

Agoaspirato

Agobiopsia

Asportazione chirurgica

?Quale metodica scegliere

28/12/2014

6

Se si tratta di un linfonodo è

indicata l’asportazione chirurgica

Scelta della sede

• è preferibile un linfonodo laterocervicale

o ascellare

• è preferibile una sede che comporti meno rischi

e un migliore risultato estetico


linfonodale

Rischi

Lesioni neurologiche

Lesioni vascolari

Lesione del dotto toracico

Voluminosa linfoadenopatia laterocervicale bilaterale

Probabile inglobamento del nervo accessorio


linfonodale

Complicanze

Linfocele (specie per le biopsie del cavo ascellare e

delle regione inguinale)

Emorragia

Infezione della ferita

Deiscenza della ferita

Biopsia non diagnostica (frammento troppo piccolo)


linfonodale

Come si fa

• in sala operatoria con monitoraggio ECG

• anestesia locale con o senza sedazione

• in regime ambulatoriale

• prevedere una estemporanea se c’è un dubbio

sul valore diagnostico di ciò che è stato asportato

Asportazione linfonodo ascellare sinistro

Infiltrazione con anestetico locale

torace ascella

braccio

28/12/2014

7

Asportazione linfonodo ascellare sinistro Asportazione linfonodo ascellare sinistro

Asportazione linfonodo ascellare sinistro Asportazione linfonodo ascellare sinistro

Asportazione linfonodo ascellare sinistro Linfonodo ascellare sinistro asportato

28/12/2014

8

Linfonodo ascellare sinistro asportatoAsportazione linfonodo ascellare sinistro

Posizionamento di un drenaggio ascellare in aspirazione

Asportazione linfonodo ascellare sinistro

Sutura intradermica riassorbibileAsportazione linfonodo laterocervicale sinistro

Asportazione linfonodo laterocervicale sinistro Asportazione linfonodo laterocervicale sinistro

28/12/2014

9

Asportazione linfonodo laterocervicale sinistro Asportazione linfonodo laterocervicale sinistro

Asportazione linfonodo laterocervicale sinistroBiopsia chirurgica linfonodale

Risultato estetico

• Incisione limitata

• Incisione poco visibile

(lungo le pliche dermoepidermiche)

• Sutura intradermica

Pregressa asportazione linfonodo

ascellare destro

Agoaspirato

Non consente mai una diagnosi di

malattia linfoproliferativa

(es. linfoma)

Agoaspirato

Metodica largamente usata per la diagnosi di

patologie della mammella e della tiroide, con elevata

sensibilità.

28/12/2014

10

Agoaspirato

E’ indicata solo se si sospetta che il linfonodo sia sede di

una metastasi da tumori “solidi” preesistenti o identificati dalle

indagini diagnostiche:

tumori della tiroide

tumori della mammella

tumori del rinofaringe o della lingua

tumori dello stomaco (linfonodo sopraclaveare sn)

tumori del polmone (linfonodi sopraclaveari)

melanomi

Fondamentali quindi l’anamnesi e l’esame obiettivo

Intensa ed irregolare vascolarizzazione in

linfonodo destrutturato:

metastasi da carcinoma papillifero della tiroide.

Ecografia che dimostra linfonodi aumentati di volume sospetti

L’aspetto è insolitamente multiloculato

(esame eseguito in altra sede e senza doppler)

Si decide di asportarli chirurgicamente Metastasi da Ca tiroide in linfonodi laterocervicali sn

Asportazione chirurgica dei linfonodi

Aspetto gelatinoso: atipico per una malattia linfoproliferativa

Metastasi da melanoma occulto

in linfonodo inguinale destro

Agoaspirato

In questi casi l’agoaspirato avrebbe evitato l’intervento di

asportazione del linfonodo.

Sarà infatti necessario un secondo intervento che

prevede l’asportazione del tumore primitivo (tiroide)

e l’asportazione di tutti i linfonodi locoregionali.

28/12/2014

11

Linfonodo “colliquato”: molle, fluttuante.

Linfonodo ascessualizzato o tubercolare

(ricerca microscopica e

colturale del Bacillo di Koch).

L’asportazione chirurgica di un

linfonodo ascessualizzato

andrebbe evitata.

Si può fare un agoaspirato per la

ricerca del BK

Agoaspirato

Agobiopsia


?

Quale metodica scegliere

Agobiopsia

INDICAZIONI:

• Linfonodi di grandi dimensioni non asportabili

(es. infiltranti strutture vascolari o nervose)

• Linfonodi profondi (es. mediastino, addome, pelvi)

per evitare una toracotomia o una laparotomia

LIMITI:

• campione esiguo

• operatore dipendente

• esame istologico difficile e a volte non conclusivo

(specie in caso di malattia linfoproliferativa)

Agobiopsia

Consente di ottenere un frustolo di tessuto

del diametro di 1-2 mm e della lunghezza di 5-10 mm

Possiede una elevata sensibilità sia per la diagnosi

di metastasi da tumori “solidi”

sia di malattie linfoproliferative

Si esegue in anestesia locale e sotto guida ecografica o Tc

(specie se il linfonodo non è palpabile)

Paziente con linfoadenopatia profondaVoluminosa linfoadenopatia del mediastino

28/12/2014

12

Mediastinoscopia

N.B. in anestesia generale

Linfonodo sopraclaveare sinistro in paziente con

voluminosa linfoadenopatia mediastinica

Pazienti con linfoadenopatia superficiale o profonda con

pregresso linfoma:

recidiva o non recidiva?

Biopsia o osservazione clinica?

Linfonodo da sottoporre a

biopsia?

TC PET: linfonodo ad elevata attività metabolica sospetto

In caso di sospetta recidiva di un linfoma con TC non conclusiva

nel paziente affetto da linfoadenopatia - docvadis.it · o ascellare • è preferibile una sede...

Documents

Transcript of nel paziente affetto da linfoadenopatia - docvadis.it · o ascellare • è preferibile una sede...