DBT per BULIMIA E

BED

Sviluppo e pratica clinica

nell’esperienza di Villa dei Pini

Caterina Pieraccioli

Casa di Cura Neuropsichiatrica Villa Dei Pini,

Firenze

Centro riconosciuto dalla Società italiana DBT

(SIDBT)

FIRENZE

17-19 Aprile 2015

ESERCITAZIONE PRATICA

mindfulness

Guida alla consapevolezza sensoriale (Linehan,2014)

Casa di Cura-Villa dei Pini -Firenze-

Centro certificato per la DBT

2009-2010: il Team DBT Villa dei Pini partecipa alla

I ed. in Italia del Training intensivo con Marsha Linehan.

2010: il Team Villa dei Pini è Socio fondatore della Società italiana DBT (SIDBT), sede Ospedale San Raffaele, Milano.

Dal 2010: membro del Consiglio Direttivo SIDBT

ESPERIENZA CLINICA in DBT:

Dal 2004 team DBT per trattamento DBP

Dal 2007 Skills Training per trattamento BED e BN

PROGRAMMA TERAPEUTICO

RICOVERO/DH DCA

Colloquio psichiatrico settimanale

Colloquio nutrizionale settimanale

Visite mediche specialistiche (secondo le

necessità)

Gruppi terapeutici DCA mattina e pomeriggio dal

lunedì al venerdì:

Gruppo ABC,gestione pasti, problem solving,

assertività, motivazionale, psicoeducazionale,

espressione emozioni, attività alternative,

rilassamento muscolare progressivo, percezione

corporea, gruppo di reparto. Gruppo nutrizionale.

Psicoeducazione per i familiari

Skills training DBT: solo per BN e BED

VILLA DEI PINI -DBT PER BN E BED-

PAZIENTI DESTINATARI: diagnosi BN e BED

CONTENUTI: DBT BN e BED (Safer et al., 2009)

DURATA TRATTAMENTO TERAPEUTICO: 3 mesi/gruppo

aperto

FREQUENZA: Settimanale

DURATA SEDUTA DI GRUPPO: 1.30h

SKILLS TRAINER: psicologo-psicoterapeuta, formato in DBT

da M. Linehan.

REGIME del TRATTAMENTO:

Ricovero (in convenzione ASL)

DH (in convenzione ASL)

Ambulatoriale

VILLA DEI PINI -DBT per BN e BED-

TIPOLOGIA di PAZIENTI

BN e BED in fase acuta e/o resistenti ai trattamenti precedenti

Funzionamento socio-lavorativo basso o compromesso

Presenza di marcato ambiente invalidante

COMPORTAMENTI TARGET

Comportamenti che interferiscono con la terapia

Comportamenti di disregolazione emotiva interferenti con la

qualità di vita (abbuffate; purging...) ad alta frequenza

OBIETTIVO

Miglioramento della qualità di vita

PROGRAMMA SKILLS TRAINING: protocollo Safer (2009)

Adattato a 3 MESI:

*Modulo aggiornato con integrazioni previste dallo Skills training di M. Linehan, nuova ed. 2014.

Mindfulness* 3 sedute

Stress Tolerance* 4 sedute

Regolazione emotiva* 5 sedute

VILLA DEI PINI -DBT per BN e BED-

INTEGRAZIONI AL

PROTOCOLLO SAFER 2009

Casa di Cura Villa dei Pini: DBT per BN e

BED

INTEGRAZIONI AL PROTOCOLLO DBT

PER BN E BED (SAFER, 2009)

Gruppo di mindful

eating

È stato inserito un

gruppo esclusivamente

dedicato alla pratica

del mindful eating.

Integrazioni con nuove

schede o varianti di

alcuni esercizi dell’ultima

edizione dello Skills

training (M. Linehan,

novembre 2014)

Uscita del nuovo

Manuale è prevista in

Italia per Novembre

2015

VILLA DEI PINI- INTEGRAZIONI-

GRUPPO SETTIMANALE DI MINDFUL

EATING

ESTENSIONE DEL MODULO DI MINDFULNESS:

Prevede esercizi di pratica strutturata +

homeworks settimanali da svolgere durante tutti i

pasti

Obiettivo: facilitare l'acquisizione e il potenziamento

dell'abilità di mindful eating

FREQUENZA: Settimanale

DURATA SEDUTA DI GRUPPO: 1h

VILLA DEI PINI- INTEGRAZIONI-

GRUPPO MINDFUL EATING: PRATICA

STRUTTURATA

Esercizi estratti dal programma:

Chiedere al corpo di cosa ha bisogno (Chozen Bays, 2009)

Chi ha fame là dentro? Consapevolezza dei 7 tipi di fame (Chozen Bays, 2009)

Diventare consapevoli e curare il posto dove si mangia (clinica/casa/fuori) (Somov, 2008)

Rallentare/usare la mano non dominante (Somov, 2008)

Consapevolezza dei gesti durante il pasto (Somov, 2008)

Masticazione consapevole (Somov,2008)

VILLA DEI PINI- INTEGRAZIONI-

GRUPPO MINDFULEATING: ESERCIZIO

CHI HA FAME LÀ DENTRO? VALUTIAMO I 7 TIPI DI FAME.

Mettetevi seduti di fronte a qualcosa da mangiare. La quantità non è

importante. Esercitatevi almeno 1v al giorno.

PRIMA DI MANGIARE/A META’/DOPO chiediamo alle diverse parti del

corpo se hanno fame da 0 (nessun interesse) a 10 (fame da lupi)

Parti da interrogare: OCCHI,NASO, BOCCA, STOMACO,CORPO,

MENTE,CUORE.

Valutate la fame di OCCHI,NASO, BOCCA, STOMACO,CORPO,

MENTE,CUORE da 0 a 10. NON preoccuparsi se non sappiamo

rispondere.

Fame della Mente= 0:non dovrei mangiare; 10:Lo devo mangiare

Fame del Cuore= 0:se lo mangio mi viene l’ansia; 10: mangiano qs cibo mi

sentirò bene!.

Capire chi è affamato per decidere se mangiare oppure no

consapevolmente

VILLA DEI PINI- INTEGRAZIONI-

GRUPPO MINDFULEATING: ESERCIZIO

CHI HA FAME LÀ DENTRO? VALUTIAMO I 7 TIPI DI FAME.

Per soddisfare la fame dello stomaco e del corpo: solo il cibo

Per soddisfare gli altri 5 tipi di fame: molte alternative

Per sentirci sazi mangiando quantità adeguate dobbiamo soddisfare

tutti i canali sensoriali diventando consapevoli circa:

Colore

Fragranza

Consistenza

Gusto

Temperatura

Suono

Nutrire il cuore per sentirci appagati e nutriti

VILLA DEI PINI- INTEGRAZIONI-

AGGIORNAMENTO ABILITÀ: SKILLS TRAINING

2014

Mindfulness

Idee in più per praticare:

la mente saggia/ l’osservazione/descrizione/partecipazione.

Stress tolerance

Pro e contro dell’agire sull’impulso indotto da una crisi

Guida alla consapevolezza sensoriale

Regolazione emotiva

Aggiornamento su Modi per descrivere le emozioni

Esempi di emozioni che corrispondono ai fatti

L’azione opposta (e schede ad essa relative)

Sintesi dell’Azione opposta e del Problem solving

VILLA DEI PINI- INTEGRAZIONI-

AGGIORNAMENTO ABILITÀ: SKILLS TRAINING

2014

Strumenti introdotti:

Analisi dei collegamenti mancanti (scheda gen.8)

Pro e contro dell’usare le abilità (foglio lavoro gen.3)

Attualmente ancora allo studio (da valutare se

e come introdurli):

Diari sull’applicazione quotidiana di determinate

abilità

ANALISI DEI COLLEGAMENTI MANCANTI (LINEHAN,2014)

Strumento introdotto da M. Linehan -Skills training,

2014

Scopo: individuare e risolvere ciò che ha ostacolato

la messa in atto dei comportamenti efficaci

Da compilare ogni volta che NON si è messo in atto

un comportamento efficace o atteso.

ANALISI DEI COLLEGAMENTI MANCANTI:

DOMANDE (LINEHAN, 2014)

Obiettivo: comprendere come e perché un comportamento

efficace atteso o necessario non si è verificato.

1) Sapevo quale comportamento efficace era atteso o necessario?

Sapevo quali abilità usare?

2)Ero disposto a fare ciò che era necessario?

3)E’ mai entrato nella mia mente il pensiero di fare ciò che era

necessario o atteso?

4) Che cosa mi ha ostacolato nel fare subito ciò che era

necessario o atteso? (… dimenticare ciò che serve)

MODULI E MATERIALE DELLO

SKILLS TRAINING: CRITICITA’

RILEVATE DAI PAZIENTI

Casa di Cura Villa dei Pini: DBT per BN e BED

Nell’ottica di:

• validare i pazienti

• rinforzare le abilità di comunicazione assertiva di ciò

che interferisce con la terapia

•facilitare l’apprendimento in ogni sua fase

Sono state (R)accolte dal nostro team le difficoltà:

ESPRESSE DIRETTAMENTE DAI PAZIENTI

• Durante la revisione degli homeworks

• Attraverso le schede di analisi e di

automonitoraggio

(Es. Analisi collegamenti mancanti)

OBIETTIVO GENERALE: rilevare se i partecipanti allo skills

training sanno riconoscere quale/i abilità applicare in risposta a stimoli trigger

STRUMENTO: schede Analisi dei Collegamenti Mancanti compilate di routine dai pazienti

VARIABILE OGGETTO DI STUDIO: le risposte date dai

pazienti alla domanda numero 1 della scheda Analisi dei

Collegamenti Mancanti

CAMPIONE: n=31 partecipanti al gruppo Skills Training.

100%Femmine. Età media 23anni.

In trattamento nei mesi di febbraio e marzo 2015 presso

Villa dei Pini. Settimane di trattamento(Skills training) in media: 7.3

STUDIO PILOTA

STUDIO

PILOTA

CAMPIONE:n =31

STUDIO

PILOTA

CAMPIONE: n =31

Analisi dei collegamenti mancanti (Linehan,2014)

Domanda n.1)

Sapevo quale comportamento efficace era atteso o

necessario? Sapevo quale abilità usare?

SI

NO

Cosa mi ha ostacolato nel saperlo?

STUDIO PILOTA

DOMANDA OGGETTO DI STUDIO

.

SAPEVO QUALE COMPORTAMENTO EFFICACE ERA

ATTESO O NECESSARIO?SAPEVO QUALI ABILITÀ USARE?

.

STUDIO PILOTA

COSA MI HA OSTACOLATO NEL SAPERLO?

STUDIO PILOTA

RISPOSTE

62% risponde: troppeabilità. Troppe schede.Materiale dispersivo.Confusivo per essereutilizzato e applicato inassenza del terapeuta

38% risponde: conosco ad ora poche abilità e di un tipo solo, sono al primo modulo. Es.”Conosco solo regolazione emotiva non so affrontare le emozioni intense”.

ANALISI DEI COLLEGAMENTI MANCANTI

OSTACOLI RIFERITI DAI PAZIENTI

Domanda n. 1) Cosa ti ha ostacolato nel saperlo?

Alcune risposte:

Sono confusa non ho saputo scegliere tra le tante fatte al

gruppo

Avevo in mente più di una abilità ma lì per lì non sapevo se

andavano bene per quel problema specifico

Troppe schede ho fatto confusione, non ci capivo nulla in quel

momento --------------------------------------------------------------------------------------------

Conosco per ora solo tre strategie: ho fatto solo tre incontri.

Non ci capisco ancora niente, sul momento ho fatto come

sempre

Al gruppo devo ancora trattare il modulo di regolazione

emotiva/Stress tolerance quindi non ho tutti gli strumenti.

Mi ricordo solo l’abilità della settimana..le altre non più

Validare i pazienti

Prendere atto delle difficoltà riferite e continuare ad

accoglierle

Fare problem solving

Interrogare la Mente Saggia per utilizzare moduli e

materiale dello Skills Training al fine di:

Agevolare i pazienti nel riconoscere ciò che è necessario fare nel qui e ora

Metterli in condizione di saper selezionare le abilità da usare sul momento a seconda della situazione

Aiutarli a non farsi sopraffare dalle informazioni/schede

Organizzare il materiale in modo tale che si ricordino cosa e come fare a mettere in atto ciò che serve

STUDIO PILOTA

COME TERAPEUTI DBT COSA POSSIAMO

FARE?

SKILLS TRAINING COME

OPPORTUNITÀ

PER COSTRUIRE LA

PROPRIA MASTERY

PROPOSTE IN FASE

SPERIMENTALE

Casa di Cura Villa dei Pini: DBT per BN e BED

Far fronte alle circostanze difficili in modo

Proattivo

Definendo prima le situazioni critiche

Facendo piani per il successoselezionando gli strumenti da impiegare

SKILLS TRAINING COME OPPORTUNITA’ PER

COSTRUIRE LA PROPRIA MASTERY

POSSIBILI OPZIONI

PER RISOLVERE I PROBLEMI CHE SI

PRESENTANO (M. Linehan, 2014)

Per risolvere il problema

Usa abilità di problem solving (regolazione emotiva)

Per sentirsi meglio di fronte al problema

Usa le abilità di regolazione emotiva

Per tollerare il problema

Usa le abilità di stress tolerance e di mindfulness

Per rimanere infelice e afflitto

Non usare abilità!

INDIVIDUAZIONE SITUAZIONI CRITICHE

I Fase di trattamento: comportamenti target ancora molto presenti

• si potrebbero selezionare situazioni critiche tipicheper prevenire i comportamenti target che accomunano più partecipanti al gruppo

II Fase di trattamento: più abilità acquisite e comportamenti target maggiormente sotto controllo

• ciascun paziente individua le proprie specifiche situazioni problematiche da gestire

SITUAZIONI CRITICHE TIPICHE in fase

I

Sto provando un'emozione molto intensa

Sto provando un forte impulso ad abbuffarmi

Sto rimuginando

Mi sono abbuffato

Mangio senza rendermi conto di cosa e quanto mangio

COME GESTIRE LA SITUAZIONE IN MODO EFFICACE?

FARE UN PIANO OPERATIVO

PER IL SUCCESSO

Allo scopo di facilitare l'individuazione delle

abilità da usare nel qui e ora:

Si pianificano preventivamente per ciascuna

situazione critica individuata uno specifico

percorso (sintesi) di abilità da attuare

Si predispongono delle catene guidate (coping-

automonitoraggio) per ciascun percorso

pianificato (per facilitare l’applicazione sul

momento passo passo)

Si organizza il materiale in poche schede con i

percorsi catalogati per situazione critica

Comportamenti disfunzionali sono iperappresi e

reiterati per rinforzo negativo.

L'alternativa possibile funzionale per poter essere

appresa e riapplicata deve essere:

immediatamente identificabile

fattibile, accessibile

orientata al successo

quindi che si può apprendere per rinforzo positivo

APPRENDIMENTO EFFICACE DELLE

ABILITÀ

Prevede tre livelli:

1) Apprendere la singola abilità

2) Apprendere l’abilità mettendola in relazione alle

altre del modulo

3) Apprendere a utilizzare le abilità in percorsi

trasversali ai moduli, articolandole tra loro in

funzione di un problema da risolvere

APPRENDIMENTO EFFICACE DELLE

ABILITÀ ESEMPIO

Prevede tre livelli:

1) Apprendere la singola abilità (Distrazione)

2) Apprendere il percorso da seguire all'interno del

singolo modulo (Inizio ad utilizzare la distrazione per

poi progressivamente arrivare a praticare

l’accettazione)

3) Apprendere i percorsi trasversali ai moduli

(mindfulness-stress tol.-regolaz emot: catena-nome

emozione attraverso la griglia-az opposta).

VISIONE TRASVERSALE E ARTICOLATA DEI

MODULI

Bilanciare e spostare progressivamente in fase di

apprendimento (acquisizione) il focus dalla singola

abilità/ al modulo/ ai percorsi trasversali ai moduli

Incentivare già in fase di apprendimento una visione

di insieme e promuovere la sintesi

Per apprendere abilità per regolare le emozioni è

necessario avere chiaro come utilizzare i moduli

anche articolandoli tra loro in base a problemi

definiti

PROGRAMMA in fase SPERIMENTALE

di SKILLS TRAINING

Automonitoraggio catena + diario (1 seduta)

Mindfulness (1 seduta)

Stress tolerance (4 sedute)

Percorsi pianificati distinti per situazioni critiche(1 seduta)

Automonitoraggio catena +diario (1 seduta)

Mindfulness (1 seduta)

Regolazione emotiva (4 sedute)

Percorsi pianificati distinti per situazioni critiche (1 seduta)

+

Gruppo di Mindfuleating a cadenza settimanale

PERCORSI

SPERIMENTALI GUIDATI

E DISTINTI

PER PROBLEMA

Casa di Cura Villa dei Pini: DBT per BN e BED

Organizzare le abilità in percorsi pianificati:

Strutturati e guidati

Anche trasversali ai moduli

Mirati a fronteggiare circostanze individuate

Identificabili per situazioni critiche non per

moduli/abilità

Fattibili e fruibili sul momento

Tipici e uguali per tutti/personalizzati creati dal

paziente

FACILITARE L'INDIVIDUAZIONE

IMMEDIATA DEI COMPORTAMENTI

EFFICACI

Regolazione emotiva: non riuscire a individuare l’emozione che si prova

Stress tolerance: non ha funzionato

In presenza di un impulso o un problema non riuscire ad associare gli strumenti opportuni da usare

La chain analysis non si è rivelata utile a prevenire il comportamento disfunzionale. Compilata successivamente e non in tempo reale.

Non ricordare sul momento come e quando spezzare la catena con l’introduzione delle abilità

Focalizzarsi sulla nuova abilità della settimana perdendo di vista quelle precedenti

CRITICITA’ RICORRENTI RIFERITE DAI PAZIENTI

DURANTE LA REVISIONE

STRESS TOLERANCE

Mindfulness come abilità nucleare dello stress tolerance:

applicare le abilità di contenuto e formali a ogni singola attività di

stress tolerance

Pianificare preventivamente il proprio percorso di stress

tolerance personalizzato. Selezionare testandola una

combinazione di strategie dalla distrazione (-lenire i 5 sensi-

superare la crisi).. all’accettazione

Scrivere/aggiornare il programma personale delle strategie

a cui ricorrere in sequenza e per più volte fino all’accettazione

Predisporre tutto l'occorrente per attuare il piano e averlo

sempre con sé a disposizione

Kit da borsa

REGOLAZIONE EMOTIVA

Proposta per dare un nome all’emozione del

momento utilizzando la griglia delle emozioni :

Individuare il nome delle emozioni focalizzando

l’attenzione sulla sezione dedicata alle

modificazioni fisiologiche, alle sensazioni

fisiche

Leggerle e rintracciare quelle corrispondenti/più

simili a quelle percepite

Risalire al nome dell’emozione

Obiettivo:

Facilitare la selezione delle abilità in tempo

reale

Allo scopo di rimuovere gli ostacoli relativi

all'individuazione delle abilità nel qui e ora

nell'ottica di rendere più probabile la prevenzione

del comportamento disfunzionale.

CATENE GUIDATE

SITUAZIONI CRITICHE INDIVIDUATE

Sto provando un'emozione molto intensa (fine amare la propria emozione)

Sto provando un forte impulso ad abbuffarmi

Sto rimuginando

Mi sono abbuffato

Mangio senza rendermi conto di cosa e quanto mangio

PROVO UN'EMOZIONE INTENSA

Catena

Programma personale di Stress tolerance

Regolazione emotiva- Griglia emozioni:sensazioni fisiche-nome

Emozione giustificata o ingiustificata?

Azione opposta

EMOZIONE INTENSA! CATENA GUIDATA

Vulnerabilità

Evento

Pensiero

Emozione: Griglia osserva i segnali fisici (0-

10); nome.

Comportamento: Stress tolerance

(programma)

Azione di segno opposto

PROVO UN'EMOZIONE ANCORA NON COSÌ

ATTIVANTE

Catena (automonitoraggio +mindfulness)

Ricostruisco fatt. vulnarabilità/evento

scatenante

Griglia: senzazioni fisiche Nome emozione

Giustificata/ingiustificata? Azione opposta

Funzione dell'emozione

STO MANGIANDO SENZA

RENDERMI CONTO DI COSA E QUANTO

Nastro trasportatore

Mindfuleating

Mindfulness: azioni con consapevolezza

HO UN FORTE IMPULSO ALL’ABBUFFATA

Ai pasti

Non farsi travolgere dall'impulso

Mindfuleating

Azioni con consapevolezza

Fuori dai pasti

Non farsi travolgere dall'impulso

Ribellarsi in modo costruttivo

Azioni con consapevolezza

STO RIMUGINANDO

Nastro trasportatore

Azioni con mindfulness stare nel qui e ora

MI SONO ABBUFFATA

Accettazione della realtà così come è (non

giudicante)

Mezzo sorriso/mani aperte

Tagliare i ponti

Pro e contro dell'agire sull'impulso indotto da

una crisi

BRUTTO PERIODO NON STO BENE

Ridurre i fattori di vulnerabilità

Costruire emozioni positive a BT/LT

Mindfulness attività piacevoli

ESERCITAZIONE PRATICA

ESERCITAZIONE PRATICA

REVISIONE CATENE DEI PAZIENTI

Consegne (Safer 2009): (+linee guida del manuale)

Compilarla appena sopraggiunge il pensiero /l'impulso

Seguire lo schema

“Gli anelli più piccoli e più distinti sono meglio è"

NON è raccontare una storia

Obiettivi (Safer 2009):

individuare l'anello disfunzionale

introdurre le abilità per spezzare la catena

REVISIONE CATENE DEI PAZIENTI: RUOLO DEL

TERAPEUTA

COSA FARE?

Osservare se è una catena (anelli distinti e sintetici in successione)

No: aiutare il paziente a “estrapolare” una catena dal resoconto che ha scritto

Sì: assicurarsi che siano individuate correttamente gli anelli: fattori di vulnerabilità/evento scatenante/ pensiero/ emozione/comportamento/

Individuare gli anelli disfunzionali

Osservare se sono presenti le abilità

SI:Individuare le abilità utilizzate laddove presenti

NO: confrontarsi su quali abilità sarebbero state funzionali- basandosi sulle conseguenze -

COME?

Erogare rinforzi per aumentare le probabilità di emissione del comportamento: compilare la catena(c’è sempre qsa da sottolineare positivamente!)

Astensione dal giudizio: stare sui fatti/descrivere le conseguenze

... GRAZIE PER

L’ATTENZIONE