Terapia Dialéctica Conductual Radicalmente Abierta (RO DBT)

PARA TRASTORNOS DE SOBRECONTROL

Traducido con autorización por DBT Méxicowww.dbt-mexico.mx

• Existe una proporción significativa de personas que dada la cronicidad, comorbilidad o problemas de personalidad pre-existentes no se ven beneficiadas del tratamiento

• 1 de cada 10 personas en la comunidad presentan un trastorno de personalidad; los trastornos de personalidad por sobrecontrol son los mas comunes

• Con frecuencia, el tratamiento existente en esta población es inefectivo, por ejemplo, para la depresión crónica

• La mayoría de las terapias basadas en evidencia han sido probadas en poblaciones sin cronicidad o comorbilidad.

• Aun así, los clínicos (del mundo real) tratan problemas crónicos y de comorbilidad sobre una base estándar

Nos encontramos en una encrucijada…

Distribución de Trastornos de Personalidad en una muestra de Adultos de mediana a mayor edad con Depresión Crónica (Lynch et al., 2007)

TP por evitación21%

TP por Dependencia

2%

TP ObsesivoCompulsivo

39%

TP Paranoide11%

TP Esquizotípico3%

TP Esquizoide2%

TP Histriónico2%

TP Narcisista5%

TP Límite10%

TP Antisocial5%

Distribución de Trastornos de Personalidad en una muestra de Adultos de mediana a mayor edad con Depresión Crónica (Lynch et al., 2007)

TP por evitación21%

TP por Dependencia

2%

TP ObsesivoCompulsivo

39%

TP Paranoide11%

TP Esquizotípico3%

TP Esquizoide2%

TP Histriónico2%

TP Narcisista5%

TP Límite10%

TP Antisocial5% Total de Trastornos

de Personalidad por Sobrecontrol = 73%

Demasiado de algo bueno: el problema del sobrecontrol

• La investigación existente tiende a ver al sobrecontrol como un constructo lineal: más, es mejor.

• No obstante: Puedes tener demasiado de “algo bueno”

Con frecuencia, el sobrecontrol no se reconoce

Las personas sobrecontroladas ………

No se encuentran vagando en las calles con pandillas—no ocasionan disturbios; no son las personas que ves gritándose uno al otro desde el otro lado de la calle.

Son supersensibles a los detalles y perfeccionistas, tienden a ver “errores” donde sea (inclusive en ellos mismos)

Y tienden a trabajar más duro que la mayoría para prevenir futurosproblemas, y no hacen alarde de ello.

Además, son expertos en aparentar anormalidad y ocultardesviaciones (en público).

1. Falta de Receptividad y Apertura, p. ej. Evitar la retroalimentación y situaciones novedosas

2. Falta de Flexibilidad de Respuesta, p.ej. Necesidad de estructura compulsiva, respuesta rígida

3. Falta de Conciencia y Expresión, p.ej. Expresiones inhibidas o fingidas

4. Falta de Conexión Social e Intimidad, p.ej. Relaciones lejanas y distantes

Las cuatro deficiencias centrales del sobrecontrol

(Lynch, 2018; Lynch, Hempel & Clark, 2015; Lynch, Hempel & Dunkley, 2015)

Soledad Emocional

• Tratamiento transdiagnóstico cuyo objetivo es tratar el sobrecontroldesadaptativo

• El desarrollo de RO DBT está respaldado por más de 20 años de investigación traslacional

• Tratamiento desarrollado por: Thomas R. Lynch, PhD FBPsS

• Mas de 350 pacientes han recibido RO-DBT en ensayos de investigación en todo el mundo —mas de 1000 clínicamente

• RO DBT está respaldado por:• Filosofía Dialéctica • Terapia Conductual• Aproximaciones basadas en Mindfulness• Sufismo Malamati

Terapia Dialéctica Conductual RadicalmenteAbierta (RO DBT)

Terapia Dialéctica Conductual Radicalmente Abierta (RO DBT)– un tratamiento nuevo basado en evidencia• Enfatiza la función comunicativa de la expresión

emocional → ¡Las señales sociales importan!

• Promueve la formación de lazos sociales cercanos → la investigación muestra que somos psicológicamente saludables si tenemos por lo menos una amistad cercana.

• Enseña a los pacientes habilidades para activar el circuito neural vinculado con la seguridad social → de este modo les permite estar mas abiertos a su ambiente

• Integra la teoría evolutiva más antigua con la ciencia cerebral-comportamental actual

Diferencias clave entre RO-DBT y Otros Tratamientos

La Depresión, Autismo, Anorexia, TP Obsesivo

Compulsivo, etc.¡No son considerados el problema principal!

RO-DBT ubica a las deficiencias en la señalización social derivadas del sobrecontrol desadaptativo como el problema

nuclear

Basada en evidencia, muestra que el afrontamiento sobrecontrolado precede el desarrollo de la psicopatología

La Dialéctica del Sobrecontrol

Emocionalmente Inestables e Impulsivos• TP Límite• TP Antisocial • TP Narcisista• TP Histriónica• Trastornos Alimenticios

Atracón-Purga• Trastornos de Conducta• Trastorno Bipolar• Trastornos Externalizantes

Emocionalmente Restringidos y con Aversión al Riesgo• TP Obsesivo Compulsivo • TP Paranoide• TP por Evitación• TP Esquizoide• Anorexia Nerviosa• Depresión Crónica• Trastornos del Espectro

Autista• Ansiedad-TOC resistente a

tratamiento• Trastornos Internalizantes

Poco controlados (PC) Sobrecontrolados (SC)

Poco controlados• Sensibilidad alta a la recompensa, procesamiento

centrado en la globalidad y bajo control inhibitorio• Nota: TP Límite y Antisocial = Sensibilidad alta a la

amenaza también

Sobrecontrolados• Sensibilidad baja a la recompensa, procesamiento

centrado en los detalles, sensibilidad a la amenaza alta y control inhibitorio elevado

¡El Biotemperamento importa!*

* Eisenberg et al., 2000; Kendler, Prescott, Myers, & Neale, 2003; Krueger, 1999; Caspi, 2000; Chapman & Goldberg, 2011; Markin et al., 2005

1. Impactan la percepción y regulación al nivelsensorioreceptor o preconciente (milisegundos)

2. Cuando son extremas, hacen las respuestas conductuales públicas mas rígidas y menos posibles de cambiar. Por ejemplo, • Un cliente con SC sentirá y parecerá tenso en el trabajo, casa,

gimnasio y en una fiesta• Aún individuos con menor tendencia biotemperamental puede

modificar más fácilmente su comportamiento para embonar con el ambiente

Las predisposiciones biotemperamentales son poderosas porque...

Video: ¡El Biotemperamento importa!

Predisposicionesbiotemperamentales del SC

Mayor probabilidad de que los clientes con SC...

Muestren sesgos perceptuales y reguladores que funcionen para aislarlos de los demás en las situaciones sociales.

El Sobrecontrol es un problema desoledad emocional

No necesariamente es un problema defalta de contacto social

pero si defalta de conexión social

Secundario a laPoca Apertura

y Déficiencias en la Señalización Social

• RO DBT enseña a los clientes con SC como activar su Circuito de Seguridad Social y “apagar” su elevada excitación defensiva biotemperamental para tomar ventaja de la relación neuroinhibitoria entre el Sistema Nervioso Simpático (SNS) y el Parasimpático (SNP).

• Además, RO DBT enseña al terapeuta como activar la Seguridad Social en ellos mismos y los clientes por medio del uso deliberado de gestos, posturas y expresiones faciales que universalmente son señales de apertura e intenciones amistosas, no de dominancia, por vía de la activación de las neuronas espejo y la microimitación).

Usando la seguridad social para aumentar los resultados clínicos

Apertura Radical?

• Apertura Radical es más que conciencia, es buscar activamente las cosas que uno quiere evitar o que tal vez encuentra incómodo para poder aprender.

• Incluye autoinvestigarse propositivamente y cultivar disposición a equivocarse junto con la intención de cambiar si es necesario.

RO—Desarrollando pasión por actuar al contrario de lo que eres

1. Que tanto el terapeuta como el paciente, traen

sesgos perceptuales y regulatorios al ambiente

terapéutico.

2. Estos sesgos de confirmación influyen en: la

relación terapéutica y los resultados del

tratamiento.

RO DBT asume

• Aceptación Radical “es dejar de luchar con la realidad” y “es la forma de volver al sufrimiento que no se puede tolerar en dolor que puede ser tolerable”(Linehan, 1993; pg. 102)

• La apertura Radical desafía nuestra percepción de la realidad. . “Nosotros no vemos las cosas como son—nosotros vemos las cosas como nosotros somos.”

La Apertura Radical NOes Aceptación Radical

1) ¿Distrés o Emociones indeseadas? Reconocerlas.—p.ej., molestia, resistencia, tensión en el cuerpo, letargo.

2) Empieza un ejercicio de autoinvestigación para aprender del distrés —preguntarse: “¿qué es lo que pudiera necesitar aprender de esta situación? —en lugar de regularse automáticamente, negar, distraerse o aceptar.

3) Flexible y humilde. Responde hacienda lo necesario en el momento –en una forma que tome en cuenta las necesidades d ellos demás.

Importante: RO no significa aprobación, creer ingenuamente, o consentir sin pensarlo.

Algunas veces ser cerrado es lo que se necesita en el momento y/o el cambio no es necesario.

Apertura Radical: 3 pasos(ver Mente Flexible DEFinitivamente, Lección 1)

RO mejora las relaciones—porque modela humildad y disposición de aprender de lo que el mundo tiene que ofrecer.

Importante…..

Aún así puede ser doloroso porque a veces requiere de sacrificar convicciones firmemente sostenidas o auto-constructos

RO es experiencial…

• No es algo que uno puede entender únicamente de manera intelectual

• Similar a la atención plena, requirepráctica directa y repetida

• Además, el entendimiento de uno sobre RO evoluciona con el tiempo en función de la práctica continua

• Requiere de disposición a estar “equivocado” con la intención de cambiar (cuando cambiar es necesario)

• Implica dejar de suponer automáticamente que tu perspectiva es correcta

• Requiere de tomar responsabilidad de las decisiones de uno y respuestas hacia el mundo

• Ya no puedes simplemente culpar a otros, desmoronarte, esperar que el mundo cambie o ensimismarse al descubrir una “dolorosa verdad”

La Apertura Radical no es fácil

Estructuradel Tratamiento

RO-DBT – objetivos primarios del tratamiento

DISMINUIR

Sobrecontrol Conductual

Distanciamiento

Soledad Emocional

INCREMENTAR

Flexibilidad Conductual

Apertura

Expresión Emocional

ConexiónSocial

• Ambulatorio Individual: 1 hora por semana

• Clase de Entrenamiento en Habilidades: 2.5 horas por semana (con 15 minutos de descanso)

• Asesoría Telefónica: la necesaria (pero raramente la usan los pacientes con SC)

• Reuniones de Consulta de los Terapeutas (opcionales pero recomendadas): practicar la apertura radical con nosotros mismos

Modos de tratamiento ambulatorio en RO DBT (~30 semanas)

Conductas que atentan contra la vida

Ideación suicida

Conductas suicidas

Autolesiones

Ruptura de la alianza terapéutica

El paciente se siente incomprendido o percibe a la terapia irrelevante para sus

problemas

El paciente no está comprometido

El paciente cambia en sus movimientos, velocidad y ritmo de sus conductas en

sesión

Temas de su Conducta de Sobrecontrol

Inhibición de la expression emocional

Ser sobre cauteloso e hiper vigilante

Conductas rígidas y gobernada por reglas

Relaciones lejanas y distantes

Envidia y amargura

RO-DBT Jerarquía de Objetivos del Tratamiento Individual

• ¡La secuenciación es importante en RO DBT!

• Sesiones individuales de tratamiento 1 a 4: Orientación y Compromiso• Sesión 1 – Identificación con el perfil de SC• Sesión 2 – Comenzar a identificar las metas valiosas y orientar

en la clase de habilidades RO (a comenzar en la semana 3)

• Sesión 3 – Teoría Biosocial• Sesión 4 – Mecanismo clave de cambio

• Sesiones individuales de tratamiento 5 a 30+: Objetivosde Tratamiento• Poner como objetivos de tratamiento las conductas

desadaptativas de señalamiento social que mantienen al cliente atascado

Estructura del tratamiento RO DBT: Orientación y Compromiso (Sesiones 1-4)

Entrenamientoen habilidades

de Apertura Radical

Tratamiento Individual (semana 1 a 30+)

Clase de Habilidades RO (semana 3 a 30+)

El cliente comienza con la clase de habilidades RO en la semana 3• El cliente comienza con la clase de habilidades RO

en la semana 3 (ver módulo 1 para una lista completa de las clases)

• El tratamiento individual continúa hasta que el cliente ha completado las clases de habilidades

Habilidades de Apertura Radical [marcacada día de la semana que hayas practicado una habilidad en particular] Guía

DEF(initivamente) Mente Flexible: Tres Aspectos de la Vida Radicalmente Abierta 1.B

Los Tres Grandes + 1: Activar la Seguridad Social 3.A

Meditación de Amabilidad Compasiva: Maximizar la Seguridad Social 4.1

Mente-Flexible - VARIA: Hacer Comportamientos Novedosos 5.1

Mente-Flexible - SAGE: Lidiar con la Vergüenza, Embarazo, y Sentimientos de Rechazo o Exclusión 8.A

Mente-Flexible - DEEP: Usar la Señalización Social para Vivir acorde a tus Valores 10.3

Practicar ser Gentil con la Mente-Arreglada 11.2

Practicar Aprender de la Mente-Fatalista 11.3

Practicar Acción Opuesta a la Mente-Fatalista 11.B

Practicar Ser Concientes del Continuo de la Conciencia 12.1

Habilidades de Atención Plena Qué: Observar 12.2

Habilidades de Atención Plena Qué: Describir 12.2

Habilidades de Atención Plena Qué: Participar sin Planear 12.2

Habilidades de Atención Plena Cómo: Autoinvestigación 13.1

Habilidades de Atención Plena Cómo: Conciencia de Juicios Ásperos 14.1

Habilidades de Atención Plena Cómo: Conciencia Unificada 14.1

Habilidades de Atención Plena Cómo: Efectividad y Humildad 14.1

Identificar respuestas de “Empujón” y “No-me-lastimes” 16.1

Mente-Flexible - REVELA: Responder con Integridad 16.A

Mente-Flexible - ROCKs-ON: Mejorar la Amabilidad Interpersonal 17.1

Practicar la Amabilidad Primero y Ante todo 17.B

Practicar Asertividad de Mente-Abierta: PROVE 18.A

Mente-Flexible - Valida: Señalizar Inclusión Social 19.A

Mente-Flexible - ALLOWs: Mejorar la Conexión Social 21.1

Practicar MATCH +1: Establecer Relaciones Íntimas 21.2

Mente-Flexible - ADOPTA: Estar Abierto a la Retroalimentación 22.1

Mente-Flexible - DARES: Lidiar con la Envidia Inútil 27.A

Mente-Flexible - LIGHT: Cambiar la Amargura 28.A

Mente-Flexible - HEART: Aprender como Perdonar 29.A

Lista de Habilidades de RO DBT

¿Qué es lo más importante que hay que saber sobre la clase de entrenamiento de habilidades?

¡Apegarse al manual!

Practicar Apertura Radical a nostros mismos…

para aumentar nuestras capacidades y motivación a mantenernos en el marco del tratamiento

Equipo de consulta RO-DBT

Ver Capítulo 7 del Libro de texto de RO DBT, p.192-207

En resumen… RO DBT considera que es esencial…

• Dirigirse a los sesgos biotemperamentales del SC—Cambiando la fisiología

• Poner como objetivo el aislamiento social, enseñando habilidades de señalización social

• Alentar la apertura y la auto investigación para aprender del mundo siempre cambiante

¡Gracias!

para mayor informaciónwww.radicallyopen.net

Sobre el Desarrollador del TratamientoThomas R. Lynch, Ph.D FBPsS es profesor emérito en la escuela de psicología de la Universidad de Southampton, en Reino Unido.

Se mudó a Reino Unido en 2007 de la Universidad Duke, donde fue director del programa de Investigación y Tratamiento Cognitivo Conductual de Duke, de 1998 a 2007. Como principal investigador él ha sido merecedor de diferentes premios, incluyendo siete premios de investigación por el Instituto Nacional de Salud (NIH USA), del Medical Research Council (MRC UK), el premio de investigación de la Alianza Nacional para la Investigación en Esquizofrenia y Depresión (NARSAD), ganador de un premio de la Fundación Americana para la Prevención del Suicidio (American Foundation for Suicide Prevention, AFSP), y de la Fundación John A. Hartford. Su investigación ha sido reconocida en la sección de avances y ciencia, del Instituto Nacional de Salud FY 2005 Congressional Justification Report. Y ha recibido el Financiamiento para investigación en Psicoterapia John M. Rhoades, especialista del Beck Institute, y un miembro de la Academia de Terapia Cognitiva y de la Sociedad Psicológica Británica. Society.