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REVISTA DE PSIQUIATRIA Y SALUD MENTAL HERMILIO VALDIZAN

LA ALIANZA TERAPEUTICA EN TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL:ESQUEMAS, RESISTENCIA AL CAMBIO Y RESOLUCION DE LAS RUPTURAS

Haydeé Aguado Molina1

Raquel Silberman Pach2

Edwin Manrique Gálvez3

REVISTA DE PSIQUIATRIA Y SALUD MENTAL HERMILIO VALDIZANVol VII Nº 2 Julio - Diciembre 2006, pp 31-54

Se describen los más recientes hallazgos en el ámbito de la Terapia Cognitivo-Conductual (TCC)con relación a los ingredientes de una buena alianza terapéutica y a los factores que la fomentany fortalecen. De manera muy especial, se alude a los aportes de la Terapia Cognitiva de Beck(Beck, 2005), la Terapia Centrada en los Esquemas (Young, Klosko & Weisshaar, 2003) y laTerapia de Reprocesamiento Holográfico (Katz, 2005).

Se introduce la noción de la alianza terapéutica como un proceso de continua negociación,donde terapeuta y paciente tienen una contribución igualmente importante y con característicasidiosincrásicas. Finalmente se esbozan algunas estrategias para la resolución de las rupturas enla alianza, con el aporte fundamental del trabajo de Stevens, Muran & Safran (2004).

Palabras Clave: Alianza Terapéutica, Terapia Cognitivo-Conductual, Resistencia al Cambio,Resolución de Rupturas.

This is a review of the most recent findings in Cognitive Behavioural Therapy (CBT), related tothe elements of a good therapeutic alliance and to the factors that foment and enhance it. Weallude to the contribution of Beck’s Cognitive Therapy (Beck, 2005), Scheme Focused Therapy(Young, Klosko & Weisshaar, 2003), and Holographic Reprocessing Therapy (Katz, 2005).

We introduce notion of therapeutic alliance as a continuous negotiation process, with an importantcontribution of patient and therapist, and with idiosyncratic characteristics. Finally, we mentionsome strategies to solve the alliance’s breaking-off, based on the contribution of Stevens, Muran& Safran (2004).

Key Words: Therapeutic Alliance, Cognitive-Behavioral Therapy, Change Resistance, RupturesResolution.

1 Psicóloga, terapeuta cognitivo-conductual. Directora del Programa de Especialización en Terapia Cognitivo-Conductual (PROMOTEC).

2 Psicóloga, terapeuta cognitivo-conductual – Clínica Javier Prado3 Psicólogo, Oficina de Apoyo a la Docencia e Investigación – Hospital Hermilio Valdizán.

Coordinador de PROMOTEC. e-mail: [email protected]

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E n la investigación sobre terapia en general,la alianza terapéutica es el aspecto mejor

estudiado de la relación en buena parte porquetrasciende a las diferentes formas de terapia. Laalianza se refiere a la calidad y naturaleza de lainteracción entre el paciente y el terapeuta, a lanaturaleza colaborativa de esta interacción en lastareas y en las metas del tratamiento, y el vínculoo apego personal que emerge en el curso deltratamiento. Cuanto más fuerte la alianza resultamayor el cambio terapéutico (Horvath & Bedi,2002).

Riso (2006), sugiere que todas las terapias,de una manera independiente a su orientaciónespecífica, incluyen alguna forma de alianza te-rapéutica, y señala que una buena alianza giraalrededor de los acuerdos que pueden estable-cerse a partir de tres elementos: metas, tareas yvínculo. El pacto se optimiza cuando se lograuna concordancia sobre los objetivos terapéuti-cos, las técnicas utilizadas, el modelo que lo sus-tenta y la calidad de la conexión emocional entreterapeuta y paciente.

Freeman & McCloskey (2004) colocan ala falta de colaboración y de una alianza para eltrabajo en su lista de obstáculos para una psi-coterapia efectiva. Señalan que la alianza tera-péutica es un rasgo central de todas las tera-pias. El terapeuta y el paciente trabajan con-juntamente como un equipo. La colaboraciónno siempre es 50:50, pero puede ser 30:70,90:10, o 95:5. En el último caso el terapeutaestá invirtiendo una mayor energía o trabajo enla sesión o, de una manera más general, en laterapia. Cuanto más deprimido se encuentra elpaciente, menos energía puede tener para utili-zarla en la terapia. En el trabajo con los pa-cientes que han sido forzadamente derivados aterapia o que acuden contra su voluntad, la co-laboración debe ser construida paulatinamen-te. Esta es una verdad para casi todo procesoterapéutico con adolescentes.

La Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) esun modelo que, desde sus mismos inicios, ha de-mostrado un interés en los diferentes procesosimplicados en la alianza terapéutica. El terapeu-ta conductista verdaderamente capaz—señala-ban enfáticamente Goldfried y Davison en losalbores de la TCC— es el que a la vez puedeconceptualizar los problemas en los términos desu enfoque, pero también sabe realizar las tra-ducciones necesarias como para mantener conel cliente una interrelación cálida y empática (Gol-dfried y Davison, 1981).

El proceso de la TCC implica una colabora-ción entre el clínico y el paciente, lo que se vefacilitado por el desarrollo de una fuerte alianzaterapéutica. En muchos modelos psicoterapéu-ticos, se ha encontrado una relación significativaentre la calidad de la relación terapéutica y losresultados del tratamiento (Lanbert & Bergin,1994). En la TCC, la relación terapéutica es vistacomo una entre iguales con diferentes áreas deexperticia. Mientras el clínico está entrenado paraser experto en el entendimiento y tratamiento delos problemas psicológicos, los pacientes son vis-tos como “expertos” en las dificultades particu-lares que están experimentando. Además, des-de la perspectiva de un clínico de la TCC, losproblemas de los pacientes tienen sentido en elcontexto de las creencias y conductas disfun-cionales aprendidas. La TCC proporciona es-peranza porque muestra la manera en que lascreencias y conductas pueden ser “desaprendi-das”, y la manera cómo puede aprenderse for-mas más efectivas de pensar y actuar. Una alian-za terapéutica fuerte y colaborativa es esencialpara el logro de estas metas (Ledley, Marx &Heimberg, 2005).

Desafortunadamente, no hay reglas o linea-mientos claramente definidos para establecer unabuena relación terapéutica. Sin embargo, se haencontrado que resulta muy útil traer a colaciónel trabajo de Carl Rogers (1957), quien enfatizó

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tres cualidades o características básicas del te-rapeuta que también fueron tomadas muy enconsideración por Rotondo (1983):

• La empatía, la capacidad para ver el mundodel paciente desde su propio punto de vista,

• La autenticidad (ser genuino), que lo quedice y hace el terapeuta sea congruente con loque piensa y siente, y

• La calidez no posesiva, demostrando afec-to por los pacientes y tratándolos con respeto.

Rogers también alentaba una actitud de con-sideración positiva incondicional, donde el pa-ciente es aceptado y valorado por lo que es ypor su condición de ser humano. Esta idea deconsideración positiva incondicional es congruen-te con la actitud de los clínicos de la TCC, queusualmente no culpan a los pacientes por sus sín-tomas. Por el contrario, se enfatiza que los sín-tomas son mantenidos vía patrones cognitivos yconductuales, y no por indolencia, falta de moti-vación o debilidad. Se ha encontrado que estascualidades Rogerianas pueden predecir buenosresultados del tratamiento en muchas formas deterapia, incluyendo la TCC.

Aun cuando actuar de una manera empática,auténtica y cálida pudiera no parecer una tareaterriblemente difícil, estas habilidades puedenser fácilmente obviadas cuando la mente de losterapeutas está centrada en otras cosas. De ma-nera muy especial, pero no exclusivamente, losterapeutas noveles pueden estar excesivamen-te autofocalizados, con preocupaciones acer-ca de la imagen que están ofreciendo al pacienteo respecto a hacer un trabajo terapéutico co-rrecta y eficientemente (p.e., una buena eva-luación). Esta autofocalización excesiva puedeimponer límites para que el terapeuta se mues-tre tal como es y para exhibir las cualidadesque poseen inherentemente.

Los Inicios de la Alianza Terapéutica

Como en la mayoría de terapias, la TerapiaCognitivo-Conductual comienza con el estable-cimiento de una relación segura y confiable en-tre el paciente y el terapeuta. De una maneramuy especial, cuando se trata con problemas deabuso y trauma, donde se hace evidente la ca-rencia de un soporte emocional significativo, unarelación terapéutica confiable es crucial pero nosiempre fácil de lograr. Además, este tipo de re-lación terapéutica es un factor continuo que setiene que monitorear y alimentar a lo largo delproceso de terapia. El trabajo con víctimas deabuso y de trauma puede ser difícil y emocional-mente demandante tanto para los pacientescomo para los terapeutas. Como bien lo señalanPeralman & Saakvitne (1995), incluso puedehaber el riesgo del fenómeno que ha venido adenominarse traumatización vicaria o victimiza-ción vicaria.

Judith Beck (2005) señala que, como en elcaso de la mayoría de los problemas en terapia,las dificultades en la alianza terapéutica puedentener una base práctica (el terapeuta es interrum-pido excesivamente o abruptamente), una basepsicológica (el paciente tiene creencias interfe-rentes como “Si mi terapeuta no me proporcio-na el 100% de su atención, significa que le tengosin cuidado”), o ambas.

Beck y colaboradores (1983) proponen unaguía para establecer una buena alianza terapéu-tica: las entrevistas deben ser planificadas paraestablecer (a) una relación de trabajo terapéuti-co, donde se incluye un buen rapport, (b) unacuerdo en cuanto objetivos y métodos de tra-tamiento, (c) colaboración para definir y resol-ver los problemas, y (d) interacciones adecua-das que proporcionen feedback tanto al pacien-te como al terapeuta sobre la comprensión y en-tendimiento futuros, los retrocesos de la terapia,el avance hacia la consecución de los objetivos.

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El establecimiento de una buena alianza tera-péutica comienza con la construcción y conti-nuidad del rapport. El rapport involucra seguri-dad, confianza y un sentimiento general de co-modidad entre el paciente y el terapeuta. Usual-mente se establece a través de la atención em-pática, de la demostración de un interés genuinoy del desarrollo de un lenguaje y de experienciassocioculturales que son relevantes o significati-vas para el paciente, al mismo tiempo que semantiene límites, un plan de acción y acuerdos.No obstante, desarrollar y mantener rapportpuede ser muy difícil para los pacientes que pu-dieran haber sido violados, engañados o heri-dos emocionalmente.

Una importante meta de la primera sesiónes fomentar un sentimiento de seguridad, con-fianza y esperanza. Las primeras sesiones ge-neralmente se utilizan para observar y llegar aconocer mejor a los pacientes, en la medidaque inevitablemente revelarán más cuando sesienten seguros y confían en el terapeuta. Auncuando algunos terapeutas pueden preferir co-menzar la terapia recolectando una historia de-tallada, la respuestas del paciente deben serinterpretadas con mucha cautela puesto queéstas pueden ser confiables o tal vez no. Lospacientes pueden ser historiadores deficientes,pueden tener el comprensible deseo de ofreceruna buena impresión (necesidad de autopresen-tación) al terapeuta, o simplemente todavía noconfían en el terapeuta. Para los terapeutas esimportante mostrarse sensibles frente al hechoreal de que muchos pacientes tienen temoresde embarcarse en una terapia. Entre los temo-res más relevantes que Katz (2005) señala, seencuentran:

• Miedo a experimentar emociones

• Miedo a descubrir algo acerca de sí mismo ode su pasado

• Miedo a ser culpado por algo que ha sucedido

• Miedo frente a la expectativa de cambio yluego fracasar

• Miedo a que se le diga que perdone a alguienque lo ha herido

• Miedo a lograr una cercanía con el terapeu-ta y luego ser abandonado o rechazado

• Miedo frente a la posibilidad de no ser creí-do, comprendido o tomado seriamente

• Miedo a ser avergonzado, humillado, viola-do o traumatizado

• Miedo a estar “loco” y estar en terapia loconfirma

A causa de estos temores, el que los pa-cientes se comprometan en una terapia no re-sulta una tarea fácil, en especial cuando se tra-ta con personas que han sufrido significativascarencias emocionales tempranas. Sin embar-go, hay muchas maneras de reducir estos te-mores y un factor clave para trabajar estos te-mores es la calidad de la relación terapéutica.No obstante, trabajar con los pacientes conhistorias de carencia emocional puede ser par-ticularmente difícil. A este respecto, el nivel deinvolucramiento emocional y la autenticidad delterapeuta parecen constituirse en dos ámbitosespecialmente relevantes.

Con respecto a la implicación emocional, losterapeutas corren el riesgo de estar excesiva-mente involucrados o no lo suficientemente in-volucrados con el paciente. Los pacientes conexperiencias de trauma y abuso parecen ser es-pecialmente conscientes de este factor puestoque pueden mostrarse excesivamente vigilantesacerca de si el terapeuta realmente se interesaen ellos. Los terapeutas en general—noveles y

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también experimentados—pueden verse sedu-cidos por la necesidad de probar lo mucho quelos pacientes les interesan. Inadvertidamentepueden coludirse con la evitación del materialdifícil por temor a que ciertas preguntas pudie-ran perturbar o distanciar al paciente.

Los terapeutas excesivamente implicados co-rren el riego de verse atrapados por la depen-dencia de los pacientes. En lugar de internalizary generalizar los sentimientos positivos del tera-peuta, el paciente llega a estar cada vez más cen-trado en obtener la atención del terapeuta. Estehecho es comprensible. Si el paciente nunca hatenido una figura consistente y afectuosa en suvida, entonces tener el aprecio del terapeuta re-sulta muy tentador. Los intentos del terapeutapara regular o modular un apego dependienterealmente pueden tener una escalada de con-ductas destructivas por parte del paciente. Elpaciente puede, consciente o inconscientemen-te, suscitar crisis, llevar a cabo conductas de ries-go o de auto-daño de tal manera que el terapeu-ta pueda proveerle su atención. El terapeuta pue-de sentirse atrapado: Si el terapeuta intenta im-poner límites, el paciente puede escalar haciaconductas destructivas, y si el terapeuta reafir-ma y muestra más interés, esto puede reforzar ladependencia.

Si el terapeuta no está lo suficientemente im-plicado, corre el riesgo de que el paciente seguarde información relevante, permaneciendo aun nivel superficial, y termine prematuramente laterapia. Si el paciente siente que declina el inte-rés del terapeuta, esto pudiera inducir cólera yactos autodestructivos. El paciente puede sen-tirse herido, abandonado y, como consecuen-cia, es menos probable que revele material im-portante para el proceso de terapia.

No se puede adelantar soluciones sencillaspara estos problemas. Sin embargo, como se-ñala Katz (2005), si el terapeuta se encuentra

entrampado o si se siente frustrado, con temor odesea evitar a un paciente, estos son indicado-res de que se necesita una supervisión o unaconsulta con otro especialista. Otra estrategiaque recomienda es la firma de un contrato porescrito donde se establezcan consecuencias parala ruptura de los acuerdos. El terapeuta tiene quetener mucho cuidado para que el paciente no sesienta culpabilizado, acusado o castigado por elterapeuta.

Cuando los pacientes idealizan a un tera-peuta, esto puede ser muy atrayente y puedeproporcionarle al terapeuta un falso sentido deseguridad en la alianza terapéutica. Esta trans-ferencia positiva puede ser cambiada rápida-mente a una de índole negativa. Los pacientescon experiencias de carencias afectivas, los quehan experimentado abuso y trauma, puedenmostrarse vigilantes o sensibles ante las inte-racciones que son una reminiscencia de estasexperiencias. Pueden desear establecer unarelación de intimidad con el terapeuta pero auncomportarse a la defensiva, puesto que la inti-midad ha sido asociada con el peligro. La au-tenticidad tiene que ver con la manera cómo elterapeuta responde frente al distanciamiento, lacrítica, las demandas, los ataques de cólera, elreconocimiento de errores, los intentos de rom-per las reglas y las acusaciones de que es se-mejante al responsable de las carencias emo-cionales tempranas.

No mostrarse a la defensiva puede ser loapropiado en algunas circunstancias pero nosiempre es posible ni es siempre la mejor res-puesta. La confrontación entre los pacientes ylos terapeutas es una técnica que se ha discutidocon relativa amplitud y donde se pone énfasis enque ésta es una habilidad adquirida con muchoesfuerzo. El terapeuta puede querer defender oexplicar sus buenas intenciones y en el procesocorre el riego de avergonzar o culpar al pacien-te (Murray, 1993; Dalenberg, 2000).

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Esquemas, Resistencia al Cambio y AlianzaTerapéutica

Uno de los más desafiantes aspectos de larelación terapéutica es afrontar la resistencia quepueden ofrecer los pacientes frente al procesode cambio (Moras, 2002). La resistencia pue-de concebirse como la poca disposición del pa-ciente (consciente o no consciente) para con-frontar, cumplir, discutir o hacer avances en laterapia. La relación terapéutica es importantecuando se trabaja con estas resistencias. Si unpaciente se siente seguro y confía en el tera-peuta, es más probable que permanezca en te-rapia y que se pueda trabajar con su resisten-cia. Cuando la resistencia aparece en la tera-pia, algunas veces puede ser un signo de quelos pacientes se muestran reacios frente a uncontenido emocional significativo. Si la resis-tencia toma la forma de autosabotaje esto debediscutirse y, dependiendo de su naturaleza, pue-de incluir un contrato conductual y el monito-reo de los problemas de seguridad. Algunasfacetas de la resistencia al cambio han sidoobjeto de revisión en algunos trabajos anterio-res (Manrique, 2004; Manrique, 2005; Manri-que, Aguado y Silberman, 2005; Manrique yAguado, 2006).

La resistencia del paciente al proceso de cam-bio puede asumir muchas formas: desde abier-tas declaraciones de oposición, hasta el olvidopersistente que le impide cumplir las tareas asig-nadas para hacer entre sesiones. Aunque existela tentación de concluir que el cliente «no estápreparado para recibir terapia conductista», seha sostenido desde hace un buen tiempo que unade las actividades que debe desempeñar el tera-peuta conductista consiste en lograr que lo esté.La necesidad de trabajar con la resistencia den-tro de la relación terapéutica hace ya mucho quefue reconocida como componente significativoen las terapias de orientación psicodinámica(Goldfried y Davison, 1981).

Leahy (1995) señala que el esquema del pa-ciente puede interferir con la relación terapéuti-ca. Este es un aspecto que también se abordaen la terapia centrada en los esquemas (Young,Klosko & Weisshaar, 2003) y que se discutemás adelante. El terapeuta puede anticipar esteproblema si el paciente describe otras relacio-nes terapéuticas que han resultado insatisfacto-rias. El paciente que describe a otros terapeu-tas como interesados en «sacar provecho» deél, probablemente también pensará lo mismorespecto del terapeuta actual. Después del pe-riodo de «luna de miel» de la cooperación inicialdel paciente y de la idealización del terapeuta,pueden emerger problemas relacionados con losesquemas subyacentes.

El terapeuta debe estar atento a la formainicial en que el paciente presenta la queja o elproblema. ¿El paciente parece indeciso paradiscutir los problemas? ¿Cuestiona excesiva-mente las aptitudes del terapeuta? ¿Demandala reconfirmación de que las cosas irán me-jor? ¿Se muestra escéptico respecto a la te-rapia? ¿Cómo responde frente a la idea de laautoayuda? La vergüenza del paciente conrelación a tener un problema puede reflejaresquemas de rechazo y abandono, o la nece-sidad de ser especial y superior. El terapeutadebe explorar las creencias subyacentes quehacen surgir la vergüenza: “Dice que se sienteavergonzada por tener estos problemas. Megustaría saber qué pensamientos está tenien-do al respecto. ¿Podría completar la siguientefrase? ‘Me siento incómoda al hablar de estoporque pienso....’ ”. Las respuestas a esta pre-gunta varían considerablemente, dependiendode los esquemas: “Me rechazará”, “Me senti-ré inferior”, “Me dirá lo que tengo que hacery tendrá el control”.

Los esquemas también se reflejan en la per-cepción del terapeuta como persona. Los es-quemas de abandono se reflejan en la creencia

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de que el terapeuta puede ser alguien con quienel paciente puede establecer un apego, o serobjeto de un abandono; los esquemas de sin-gularidad y de superioridad pueden estar refle-jados por la creencia de que el terapeuta es

una persona inferior (o, alternativamente, pue-de expresarse en envidia respecto a una perci-bida posición superior del terapeuta). El cua-dro siguiente ejemplifica el impacto de los es-quemas en la relación terapéutica.

Cuadro 2. Los esquemas en la relación terapéutica (Leahy, 2003).

Ejemplo

Evita los tópicos y emociones difíciles. Se muestra vago. Busca señales de que elterapeuta lo rechazará. Cree que el terapeuta lo criticará por no hacer correctamente laasignación para la casa. Es renuente a hacer las asignaciones de exposición.

Busca confirmación. No tiene una agenda de problemas que solucionar. Se quejafrecuentemente de sus “sentimientos”. Llama con frecuencia entre sesiones. Deseaprolongar las sesiones. No cree que pueda hacer las asignaciones o no cree quefuncionen. Se perturba cuando el terapeuta toma vacaciones.

Llega tarde o falta a las sesiones. Percibe los “desafíos” cognitivos como intentos decontrol. Es renuente a expresar directamente insatisfacción. Se muestra vago respectoa metas, sentimientos y pensamientos –especialmente cuando se relacionan alterapeuta y a la terapia. Se “olvida” de hacer las asignaciones o de pagar la consulta.

Siente que las emociones son “confusas” e “irracionales”. Se critica por ser irracionaly desorganizado. Desea ver resultados inmediatos y expresa escepticismo respecto ala terapia. Percibe las asignaciones como una prueba para hacerlas perfectamente ono hacerlas.

Llega tarde o falta a las sesiones. “Olvida” pagar las sesiones. Devalúa la terapia y alterapeuta. Espera arreglos especiales y se siente humillado al tener que hablar sobresus problemas. Cree que la terapia no funcionará puesto que el problema reside enotras personas.

Se centra en la expresión de emociones alternando rápidamente entre el llanto, la risao la cólera. Procura impresionar al terapeuta con su apariencia, sentimientos oproblemas. Rechaza una estrategia racional y demanda una validación

ESQUEMA

Incompetente(evitativo)

Desamparado(dependiente)

Vulnerable al control(pasivo-agresivo)

Responsable(obsesivo-compulsivo)

Superior (narcisista)

Glamoroso(histriónico)

Es importante que el paciente no perciba a larelación terapéutica como una experiencia únicao idiosincrásica. Greenberg y Paivio (1997) se-ñalan que los esquemas del paciente acerca desí mismo y de los otros probablemente se mani-festarán durante la terapia. Estas experiencias“dentro de la terapia” con frecuencia son repre-sentativas de las experiencias del paciente en mu-chas otras relaciones del pasado y del presente.Al respecto, Leahy señala el siguiente ejemplo.

Una mujer se siente muy colérica con el tera-peuta argumentando que él “no le presta aten-ción”. Si el terapeuta hubiera respondido defen-sivamente –“Le estoy prestando atención” —esto habría confirmado el esquema negativo dela paciente. Sin embargo, el terapeuta eligió cen-trarse en las emociones actuales de la paciente(cólera y ansiedad) y ahondar aun más en lasemociones nucleares que están más allá de lasemociones iniciales.

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La resistencia puede manifestarse de diferen-tes formas por parte del paciente:

• Hacer cambios inusuales en la estructura dela terapia (hora/día de la sesión, incumplimien-to con las citas).

• Girar la conversación terapéutica hacia pro-blemas irrelevantes o poco relacionados.

• No conectarse con el contenido emocional.

• Centrase en los problemas de otra persona.

• Crear un caos innecesario o discusiones conel terapeuta u otros.

• Embarcarse en distracciones crecientes (p.e.,asumir demasiados proyectos).

• Intensificar sus conductas adictivas o evi-tativas.

Una fuente común de resistencia es la evi-tación del paciente de conversaciones quepuedan evocar lo que se teme con mayor in-tensidad: las emociones intensas. Se utiliza unareestructuración cognitiva para fomentar lacreencia de que las emociones son beneficio-sas porque comunican información (Leahy,2004; Manrique y Aguado, 2006). Por ejem-plo, la cólera puede comunicar que algo andamal o hay una situación de bloqueo; el miedopuede comunicar que algo es peligroso; y latristeza puede comunicar que se ha perdidoalgo o que hay una decepción. Ayudar a lospacientes a articular sus sentimientos es unpaso hacia el sosiego emocional. Hay estu-dios que documentan bien que la expresiónemocional reduce la sintomatología (Green-berg & Stone, 1992; Pennebaker, 1997), auncuando la expresión emocional por sí misma

no es necesariamente beneficiosa a menos quehaya un aprendizaje asociado de una nuevarespuesta o la incorporación de un cambio per-ceptual como en el caso del reprocesamientoholográfico (Katz, 2005).

El miedo a hablar acerca del abuso y deltrauma y el temor de experimentar las sensa-ciones asociadas con las emociones son asu-midas como comprensibles y aun razonables,pese al conocimiento racional de que la evita-ción es sólo una solución temporal y que a lapostre prolonga la perturbación. Este es un as-pecto que tiene un mejor manejo cuando seha establecido una alianza terapéutica dondehay un clima de confianza, seguridad y confi-dencialidad.

Sin embargo, el modelo de esquemas emo-cionales presentado por Leahy reconoce la im-portancia esencial de la alianza terapéutica. Fre-cuentemente la ruptura terapéutica ocurre cuan-do los esquemas emocionales son activados.Por ejemplo, la discusión de los recuerdos do-lorosos del paciente o de su experiencia trau-mática puede activar las creencias respecto aque el terapeuta está induciendo aun más per-turbación emocional o que el terapeuta puedeno apreciar lo difícil que esta recolección o re-cuperación puede ser. Poner de manifiesto lasemociones puede ser importante para modifi-car los pensamientos y las emociones implica-das pero también puede activar las creenciasacerca de la confiabilidad, empatía y cualida-des protectoras del terapeuta (Stevens, Muran& Safran, 2004).

Los esquemas personales del terapeuta tam-bién pueden interferir con la expresión emocio-nal y con el procesamiento emocional. Leahy(2003) ha identificado cierto número de esque-mas personales mantenidos por los terapeutas,incluyendo esquemas como estándares deman-dantes, esquemas de ser una persona única/es-

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pecial, esquemas de sensibilidad al rechazo, es-quemas de abandono, autonomía y control, yotros. El terapeuta que está altamente compro-metido con el cumplimiento de “sus tareas” y a“su manera” (estándares demandantes) puedeencontrar que la expresión emocional de los pa-cientes es un proceso frustrante, y aun inútil. Elterapeuta con esquemas personales relaciona-dos al abandono y sensibilidad al rechazo puedemostrarse renuente a cuestionar las creencias ne-gativas del paciente asociadas con emocionespoderosas como la cólera, por el temor a queéste lo rechace y lo abandone.

Un comentario aparte merece un importan-te aspecto con la relación terapéutica que seestablece con pacientes que han sufrido abusoy traumas tempranos (y más recientes): la trau-matización vicaria. Escuchar historias detalla-das de los pacientes hace que el terapeuta co-rra el riesgo de la traumatización a través deuna experiencia vicaria. El trabajo con víctimasde abuso y de trauma plantea algún riesgo parala propia salud psicológica del terapeuta. Comoseñala Judith Herman (1992), no es infrecuen-te que los terapeutas tengan síntomas comosentirse ansiosos, vulnerables, experimentarpesadillas y pensamientos intrusivos. Si los mis-mos terapeutas tienen traumas pasados, las his-torias de los pacientes pueden despertar me-morias dolorosas. Los terapeutas pueden sen-tirse resentidos, coléricos, irritados, frustradosy temerosos de sus pacientes; también puedenllegar a sentirse emocionalmente exhaustos,agotados, deprimidos, llegando a socavar suempatía y acrecentando su preocupación res-pecto a ser inefectivos.

Las reacciones adversas de los terapeutasfrente al material de los pacientes, a menosque sea manejado, pueden llegar a ocasionaruna disrupción en la alianza terapéutica, con-flictos con otros profesionales y el incrementode síntomas por parte del terapeuta. La mis-

ma Judith Hermman discute varias estrategiasdefensivas típicas de los terapeutas que abor-dan el abuso y el trauma, como el aislamientoy la acción impulsiva e intrusiva. Herman se-ñala que las formas más comunes de acciónson los intentos de ayudar, la violación de loslímites o los intentos de controlar a los pa-cientes. Las respuestas restrictivas más comu-nes son dudar o denegar la realidad del pa-ciente, la disociación o el pasmo, la minimiza-ción o la evitación del material traumático, eldistanciamiento profesional o el franco aban-dono del paciente. Todas estas respuestas sonclaramente problemáticas pero factibles de unadecuado manejo.

Con relación a lo antes mencionado, los te-rapeutas pueden ayudar mejor a otros si tomanconciencia de la manera en que pueden manejarlas realidades de las historias de sus pacientes,así como el manejo de otros problemas relacio-nales que pueden surgir en el curso del trata-miento. Algunos pueden optar por un sistema desoporte profesional para ser capaz de procesarlos sentimientos y reacciones tan intensos. Otrospueden apelar a estrategias más privadas comola práctica de ejercicios espirituales. Tambiénresulta muy útil que los terapeutas implementenestrategias de autocuidado y no denieguen suspropias necesidades. Aun cuando las necesida-des de los terapeutas parecen mucho menosimportantes en comparación con las de los pa-cientes, es recomendable tomarlas en cuenta yno negarlas y suprimirlas. Para concretar esto,se puede incorporar hábitos sencillos pero útilesen el trabajo como hacer breves interludios, va-riar la casuística de pacientes difíciles (con ex-periencias tempranas de intenso abuso o trau-ma) a pacientes más “fáciles” y, por supuesto, laopción siempre saludable de consultar con loscolegas.

Stevens, Muran & Safran (2004) son aun másespecíficos en su análisis del papel de los esque-

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mas en la alianza terapéutica y plantean la exis-tencia de esquemas relacionales y de ciclos cog-nitivos interpersonales. Estos autores hacen usode los términos “esquemas interpersonales” o“esquemas relacionales” para aludir a un patrónde emociones y conductas que forman la basede las representaciones esquemáticas de las in-teracciones yo-otros, y plantean que son patro-nes aprendidos a través de las experiencias mástempranas. Sin embargo, aun cuando estos es-quemas se han desarrollado en el contexto delos apegos tempranos como una manera de pre-decir y mantener las interacciones con las figu-ras de apego más importantes, pueden continuarinfluyendo en la conducta interpersonal a lo lar-go de la vida.

Los patrones relacionales o interpersonalestienen una marcada influencia en el grado deflexibilidad y comodidad con el cual una perso-na puede interactuar con otros. En realidad seplantea una gran variabilidad en estos encuen-tros interpersonales, incluyendo el encuentroentre paciente y terapeuta. Para alguna gente,por ejemplo, la mayor parte de los encuentrosinterpersonales son relativamente fáciles y libresde ansiedad. Para otros el rango de emocionesque pueden expresar o a los cuales pueden res-ponder puede llegar a ser bastante restringido,trayendo como resultado severos trastornos depersonalidad. Sin embargo, la mayoría de la gen-te, generalmente se ubica entre estos dos extre-mos. Incluso aquellos que, en su mayor parte,son capaces de interactuar con otros de una for-ma saludable y flexible pueden tener ciertas áreaso tipos de interacciones que son particularmenteproblemáticas. Por ejemplo, situaciones que evo-can sentimientos de ser poco respetado, con-trolado o amenazado pueden activar un esque-ma interpersonal particularmente rígido y mal-adaptativo.

Es importante destacar, como lo señalanStevens, Muran & Safran (2004), que aun los

esquemas relacionales maladaptativos circuns-critos pueden tener un poderoso impacto so-bre la vida de una persona, restringiendo lostipos de relaciones que desarrolla, las situacio-nes donde se siente cómodo y el trabajo quedesempeña. Esta es una de las principalesmaneras en que estos esquemas son autorre-forzantes. Las personas pueden elegir evitar lassituaciones donde sus tendencias relacionalesproblemáticas son evocadas, deprivándose asíde la oportunidad de desconfirmar sus creen-cias y expectativas. Por ejemplo, una personaque tienen dificultades para relacionarse configuras de autoridad puede sentir la necesidadde evitar oportunidades de trabajo que requie-ren de una supervisión. De manera opuesta, lagente tiende a buscar a otras personas que sesienten cómodas con su estilo interpersonal, auncuando frecuentemente es sólo parcialmenteconsciente de que está haciendo esto. Si bienesta conducta ayuda a la persona a evitar lasformas incómodas de relacionarse, también lafuerza a continuar con los ciclos problemáticosque suscitan ansiedad. Por ejemplo, un hom-bre que ha llegado a creer que los otros lo va-loran sólo si se muestra útil y fuerte puede atraera otros que muestran carencias y son depen-dientes. Esta persona puede estar convencidaque expresar sus propias necesidades significauna amenaza o incluso la destrucción de susrelaciones. Sus experiencias con los otros quelo rodean, que lo buscan afanosamente debidoa su aparente fuerza y control, puede servirpara reforzar y confirmar su creencia. Cuandoactúa “con carácter”, puede recibir considera-ble gratificación y reforzamiento positivo porparte de aquellos que han llegado a dependerde su fuerza. Lo que hay que remarcar es queestos patrones relacionales no se abandonanen el dintel del consultorio de terapia; son esti-los interpersonales que los pacientes traen con-sigo y que van a tener un papel significativo enel proceso de la alianza terapéutica y de lasrupturas de la alianza.

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Alianza Terapéutica y Esquemas maladap-tativos Tempranos

Desde la perspectiva de la Terapia Centradaen los Esquemas (Young, Klosko & Weisshaar,2003), uno de los modelos relativamente recien-tes de la TCC, la relación terapéutica es un com-ponente vital de la evaluación y cambio de losesquemas. Varios de los esquemas planteadospor Young y colaboradores tienen que ver conlas carencias afectivas, el abuso y los traumas enla temprana infancia. Dos rasgos de la relaciónterapéutica son característicos de este modelo:la confrontación empática y la reparentalizaciónlimitada. La primera implica la comprensión delas razones por las que el paciente perpetúa sus

esquemas en tanto simultáneamente se le con-fronta con miras al cambio. La reparentalizaciónlimitada implica la provisión—dentro de los lí-mites apropiados de la relación terapéutica—deaquellas necesidades del paciente que no fueronsatisfechas por sus padres cuando era un niño.

Como se puede ver en el siguiente cuadro,los autores antes señalados han elaborado es-trategias específicas de reparentalización limita-da para cada uno de los esquemas maladaptati-vos tempranos. Estas estrategias toman en cuentalos estilos de afrontamiento que habitualmentecaracterizan a cada esquema, del mismo modoque los mecanismos más útiles para fortalecer laalianza terapéutica y promover el cambio.

CUADRO 1. La Reparentalización Limitada en los EsquemasMaladaptativos Tempranos (Young, Klosko & Weisshaar, 2003)

1. Abandono/Inestabilidad. El terapeuta se constituye en una fuente transitoria de estabilidad, ayudando alpaciente a encontrar otra relación estable fuera del ámbito de la terapia. El terapeuta corrige las distorsionesdel paciente respecto a la probabilidad de que lo abandone. El terapeuta ayuda al paciente a aceptar laspartidas y vacaciones del terapeuta, y el no estar siempre a disposición sin cerrarse o comportarse autodes-tructivamente.

2. Desconfianza/Abuso: El terapeuta es completamente digno de confianza, honesto y genuino con el paciente.El terapeuta monitorea regularmente el grado de confianza e intimidad y discute cualquier sentimiento nega-tivo hacia él. El terapeuta monitorea y hace preguntas respecto a conductas de vigilancia en las sesiones. Paraconstruir la confianza del paciente, cuando es necesario el terapeuta pospone el trabajo experiencial y avanzaen las memorias traumáticas de una manera paulatina.

3. Deprivación Emocional. El terapeuta proporciona una atmósfera protegida, con calidez, empatía y guía. Elterapeuta alienta a los pacientes a expresar sus necesidades emocionales y sentir que tienen derecho deposeer necesidades emocionales. El terapeuta ayuda al paciente a apresar sentimientos de deprivación emo-cional sin exabruptos o permanecer silencioso. Ayuda al paciente a aceptar las limitaciones del terapeuta y atolerar alguna deprivación en tanto aprecia el afecto y la seguridad que se encuentra disponible.

4. Inadecuación. El terapeuta muestra una actitud de aceptación y de no enjuiciamiento. El terapeuta demuestraque tiene un genuino interés por el paciente a pesar de sus imperfecciones. El terapeuta también está dispues-to a aceptar sus imperfecciones, compartiendo sus inadecuaciones menores con el paciente. El terapeutaelogia al paciente siempre que sea posible sin aparecer falso.

5. Exclusión Social. El terapeuta ilustra las maneras en que el paciente y el terapeuta son similares y las manerasen que el paciente y el terapeuta son diferentes pero compatibles.

6. Dependencia/Incompetencia. El terapeuta se resiste frente a los intentos del paciente de asumir un roldependiente con el terapeuta. Alienta a los pacientes a tomar sus propias decisiones. El terapeuta elogia elbuen juicio y el progreso de los pacientes.

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7. Vulnerabilidad Frente al Daño o Enfermedad. El terapeuta cada vez más desalienta la dependencia de lospacientes respecto a la reafirmación del terapeuta acerca de la peligrosidad de desenvolverse en el mundo. Elterapeuta expresa una calmada confianza en la capacidad del paciente para manejar las situaciones fóbicas ylas enfermedades temidas.

8. Yo Poco Desarrollado/Dependiente. El terapeuta ayuda al paciente a establecer límites apropiados que noson ni demasiado próximos ni demasiado distantes. El terapeuta ayuda al paciente a desarrollar un sentidoseparado del yo.

9. Fracaso. El terapeuta reconoce y rescata el éxito laboral o en los estudios del paciente. El terapeuta proveeuna estructura y establece límites.

10. Intitulación. El terapeuta brinda soporte al lado vulnerable del paciente y no refuerza su lado intitulado. Elterapeuta confronta empáticamente la intitulación y establece límites.

11. Insuficiente Autocontrol y Autodisciplina, El terapeuta se muestra firme al establecer límites. El terapeutamodela el apropiado autocontrol y autodisciplina, y recompensa al paciente por desarrollar gradualmenteestas habilidades.

12. Subyugación. El terapeuta se muestra relativamente no directivo antes que controlador. Alienta a los pacien-tes a hacer elecciones acerca de las metas de la terapia, técnicas de tratamiento y asignaciones para la casa.El terapeuta muestra las conductas deferenciales o rebeldes y ayuda a los pacientes a reconocer su cólera, aventilarla y luego aprender a expresarla apropiadamente.

13. Autosacrificio. Los terapeutas ayudan a los pacientes a establecer límites apropiados y a afirmar sus propiosderechos y necesidades. El terapeuta alienta al paciente a confiar en él, validando así las necesidades dedependencia del paciente. El terapeuta desalienta al paciente con relación a un comportamiento excesivamen-te considerado hacia él, enfrentado el patrón con una confrontación empática.

14. Negatividad/Pesimismo. El terapeuta evita desempeñar el lado positivo frente al lado negativo del paciente.Más bien el terapeuta le pide al paciente que ponga en juego ambos roles. El terapeuta modela un optimismosaludable.

15. Inhibición Emocional. El terapeuta al paciente a expresar afecto en la sesión de una manera espontánea. Elterapeuta modela la expresión apropiada de afecto.

16. Estándares Rígidos. El terapeuta modela estándares balanceados en su aproximación a la terapia y en supropia vida. Más que mantener una atmósfera de seriedad irrompible, el terapeuta refuerza al paciente por subuen humor. El terapeuta valora la relación terapéutica más allá de “hacer bien las cosas” y alienta la conductaque no es perfecta.

17. Castigo. El terapeuta asume una actitud relativamente indulgente hacia el paciente y hacia sí mismo, yreconoce al paciente por ser indulgente con otros.

18. Búsqueda de Aprobación. El terapeuta enfatiza el yo nuclear del paciente por encima de la obtención deaspectos superficiales como el estatus, la apariencia o y la fortuna.

En la Terapia de los Esquemas se enfatizaque el papel del terapeuta no es evitar los es-quemas del paciente en la relación terapéutica.En principio, porque probablemente es imposi-ble evitar hacer esto, especialmente cuando setrabaja con pacientes tan frágiles como los quehan experimentado deprivaciones afectivas tantempranas. La tarea del terapeuta es trabajarlos esquemas de los pacientes cuando éstos sondisparados. En lugar de minimizar la importan-

cia de lo que está sucediendo, el terapeuta utili-za la activación de los esquemas como una opor-tunidad para maximizar el potencial del pacientepara un crecimiento psicológico. Como en elcaso de la confrontación empática, la reparen-talización limitada incluye, de acuerdo a los au-tores antes referidos, una genuina autorrevela-ción por parte del terapeuta. Para ser útil, la au-torrevelación debe ser sincera y confiable(Young, Klosko & Weisshaar, 2003).

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Estrategias Para Fortalecer la AlianzaTerapéutica

El marcado interés en la optimización de laalianza terapéutica en el ámbito de la TCC, hahecho posible que se sistematicen varias estra-tegias para reforzar este vínculo tan especial.Judith Beck (2005) recomienda que las siguien-tes estrategias resultan muy útiles para otorgarvigor a la relación terapéutica:

1. Colaborar activamente con el paciente. Elterapeuta y el paciente actúan como un equi-po. Generalmente, el terapeuta asume el rolde un guía con una cierta experticia. El tera-peuta y el paciente toman conjuntamente de-cisiones acerca de la terapia—por ejemplo,en qué problemas se van a centrar durantelas sesiones y con qué frecuencia se van areunir (en ausencia de restricciones prácticas).Los terapeutas ofrecen sustento para sus in-tervenciones. El terapeuta y el paciente tam-bién llevan adelante un empiricismo colabo-rativo, donde conjuntamente investigan lavalidez de los pensamientos, creencias y su-puestos del paciente.

2. Demostrar empatía, afecto, optimismo,autenticidad, Comprensión y competencia.La terapia cognitiva efectiva requiere quelos terapeutas posean y utilicen todas estashabilidades esenciales de consejería. La re-visión de una grabación de la terapia pue-de revelar si un terapeuta está revelando ono estas cualidades. Sin embargo, es impor-tante anotar que frecuentemente los terapeu-tas necesitan modular finamente el grado enel que ponen en juego directamente estascualidades frente a los pacientes. Es esen-cial estar alerta frente a la experiencia afec-tiva del paciente en cada momento de la te-rapia para determinar la mejor manera deproceder.

3. Adaptar el estilo terapéutico a las carac-terísticas sociales del paciente. El terapeu-ta necesita variar su estilo para algunos pa-cientes. Si bien muchos pacientes probable-mente respondan al estilo natural del terapeu-ta, otros—particularmente aquellos que pre-sentan desafíos en el tratamiento—no lo ha-cen. Un paciente evitativo generalmente cons-truye confianza hacia su terapeuta cuando ésteinicialmente no lo instiga a revelar materialsensible. Los terapeutas, señala Judith Beck,deben ser conscientes de que una parte delarte de la TCC es reconocer cuándo los pa-cientes se sienten incómodos con el estilo desu terapeuta y luego modificar su conductaconcordantemente.

Para involucrarse de lleno en el tratamiento,la mayor parte de los pacientes necesitansentir que sus terapeutas son comprensivos,afectuosos y competentes. Pero aun cuan-do sus terapeutas demuestran estas carac-terísticas, algunos pacientes reaccionan ne-gativamente—por ejemplo, pueden mostrar-se suspicaces respecto a los motivos de suterapeuta. Algunas veces el terapeuta ne-cesita variar su estilo, mostrarse más o me-nos empático, estructurado, didáctico, con-frontativo, autorrevelador o humorístico. Unpaciente autónomo, por ejemplo, puedepreferir que su terapeuta sea metódico y li-geramente distante, en tanto que un pacien-te sociotrópico puede responder mejor sisu terapeuta es cálido y amigable. La capa-cidad para identificar, conceptualizar y su-perar las dificultades en la relación terapéu-tica es esencial para fomentar el progresode los pacientes—y también puede ayudar-los a mejorar otras relaciones más allá delámbito terapéutico.

4. Aliviar la perturbación. Una de las mejo-res maneras de fortalecer la alianza terapéuti-

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ca es ayudar a los pacientes a solucionar susproblemas y a mejorar su estado de ánimo.Se ha encontrado que los pacientes percibíana sus terapeutas como empáticos al cabo deuna mejoría de sus síntomas. Una alianza te-nue puede ser fortalecida considerablementecuando los pacientes reconocen que se sien-ten mejor al final de una sesión y especialmen-te cuando se dan cuenta que están funcionan-do mejor durante la semana. Evaluar el ánimode los pacientes al comienzo y término de lassesiones y revisar los cambios en el funciona-miento en el curso de la semana previa puedeindicar si los terapeutas están logrando esteobjetivo. Sin embargo, una excepción a esteprincipio es el paciente que teme que si mejo-ra en la terapia, su vida llegará a empeorar (p.e.,le preocupa el hecho de comenzar a tener res-ponsabilidades que no desea asumir).

5. Elucidar feedback. Algunos pacientes tienenreacciones disfuncionales frente a los terapeu-tas que interfieren con los potenciales benefi-cios de una sesión de terapia. Los terapeutasnecesitan explicitar los pensamientos de lospacientes cuando se dan cuenta de cambiosnegativos en el afecto durante la sesión y ha-cer el máximo esfuerzo para descubrir un pro-blema en la relación terapéutica y mejorar laalianza. Judit Beck (2005) recomienda que sehagan las siguientes preguntas:

“¿Qué piensa usted acerca de la sesión de hoy?”

“¿Hay alguna cosa que cree que está yendomal o que no comprende?”

“¿Hay algo que desee hacer de una maneradiferente la próxima sesión?”

Beck et al.(1983) y Burns (1989) señalanque un aspecto crucial del trabajo colabo-rativo es que tanto el paciente como el te-rapeuta deben ser capaces de proporcio-

nar feedback y recomendaciones para elcambio. El terapeuta puede alentar esta cla-se de interacción durante las sesiones soli-citando feedback al final de la sesión, yasea directamente o mediante formatos deautorreporte que contiene una retroalimen-tación específica. El fundamento terapéu-tico para requerir el feedback del pacientees que las afirmaciones de éste pueden ayu-dar al terapeuta a «entallar» mejor la tera-pia a las necesidades específicas del pa-ciente. El terapeuta debe demostrar un es-tilo de atención empático y amable frenteal feedback, pero debe alentar al pacientepara que sugiera algunas estrategias de so-lución de problemas que pueden ser utili-zadas. Por ejemplo, una paciente se que-jaba de que mucho de la terapia se centra-ba en identificar y cambiar los pensamien-tos y conductas y no se daba un espaciosuficiente para que la paciente expresarasus emociones. El terapeuta sugirió lo si-guiente, “¿Cuál sería una buena manera deestructurar nuestras sesiones de tal maneraque podamos hacer ambas cosas?”. Lapaciente recomendó que las sesiones sedividieran en “tercios” donde se abordaranlas emociones, los pensamientos y las nue-vas conductas, respectivamente. La resis-tencia al cambio puede ser minimizadacuando se elucida el feedback directo y seimplementa una estrategia de solución deproblemas (Leahy, 2003).

Desde la experiencia de la relación terapéu-tica en la Terapia Cognitiva, también se ha plan-teado que esta interacción puede ser utilizadapara el logro de otros objetivos o metas tera-péuticas: 1) proporcionar experiencias de rela-ciones positivas, 2) trabajar los problemas de laalianza, y 3) generalizar lo que el paciente haaprendido de la relación terapéutica a otras re-laciones importantes en la vida del paciente(Beck, 2005).

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Respecto al primer punto, muchos pacientespueden tener relaciones perturbadas, acompa-ñadas de creencias disfuncionales acerca de símismos y de otros. El proceso de terapia pro-vee oportunidades para que los terapeutas co-rrijan las creencias negativas de los pacientes.Los terapeutas pueden ayudar a los pacientes areforzar una perspectiva más positiva y más rea-lista de sí mismos y de otros, poniendo énfasisen las siguientes intervenciones:

• Haciendo uso deliberado y genuino del re-forzamiento positivo, cuando los pacienteshacen cambios adaptativos en su pensamien-to, ánimo o conducta, o cuando demuestranactitudes o conductas que indican sus cuali-dades positivas (“Me siento orgullosa de lobien que ha trabajado su asignación parala casa”).

• Utilizando, cuando es pertinente, la auto-rrevelación que puede ayudar a fortalecer laalianza terapéutica y ofrece un importante ve-hículo para el aprendizaje. Cuando los pa-cientes ven la disposición de su terapeutapara compartir información personal experi-mentan un fuerte vínculo con él/ella.

• Reduciendo la desigualdad en la relaciónterapéutica, de manera muy especial con lospacientes que se sienten particularmente pordebajo del terapeuta para rectificar el balan-ce en la relación terapéutica.

• Mostrando desacuerdo con la auto-pers-pectiva negativa del paciente .Puesto queaun cuando es importante normalizar lascreencias que mantienen los pacientes, nonecesariamente el terapeuta tiene que estarde acuerdo con ellas.

• Proporcionando esperanzas realistas. Lospacientes con carencias emocionales tempra-

nas necesitan afecto, empatía y soporte porparte de sus terapeutas. Sin embargo, lasmuestras de empatía tienen que estar acom-pañadas con otras que expresan al menos unprudente optimismo hacia el futuro, una pers-pectiva esperanzadora y realista.

• Expresando directamente empatía y afec-to, mediante la validación de los sentimientosde los pacientes pero al mismo tiempo ape-lando a una confrontación empática que pro-mueva el cambio.

• Expresando excusas por las limitacionesterapéuticas, es decir, declarando que sien-ten que no puedan hacer mucho más por elpaciente pero luego es importante introduciruna afirmación más positiva: “Sin embargo,me gustaría ver que podemos hacer para re-ducir su dolor”.

• Ayudando a los pacientes a reconocer elsentido de conexión y comunicación del te-rapeuta. Algunas veces los terapeutas nece-sitan expresar su continuo estado de conexióncon el paciente, directa o indirectamente. Elmensaje de que al terapeuta le importa elpaciente, que no lo ha olvidado cuando haterminado su cita y que está dedicado a ayu-darlo más de lo que el paciente puede cono-cer, es muy importante para reconstituir laconexión entre paciente y terapeuta, espe-cialmente en el caso de los pacientes depri-midos que experimentan una falta de conexióncasi con todos.

Con relación a los dos últimos puntos, cuan-do las dificultades en la relación terapéutica seencuentran relacionadas con las creencias dis-funcionales de los pacientes, los terapeutas tie-nen la oportunidad de ganar insight respecto ala manera distorsionada en la que los pacientesven al terapeuta—y, muy posiblemente, a otraspersonas de su entorno. Elucidar y evaluar la va-

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lidez de estas creencias puede fortalecer la alianzaterapéutica. Con frecuencia el terapeuta tambiéntiene la oportunidad de modelar un buen estilode solución de los problemas interpersonales.Además, una de las más importantes leccionespara los pacientes con una historia de dificulta-des interpersonales es que cuando la gente estábien dispuesta, puede solucionar los problemasinterpersonales. Generalizar lo que han aprendi-do en la relación terapéutica a sus interaccionescon otra gente, ayuda a los pacientes a desarro-llar relaciones más funcionales y saludables fue-ra de la terapia.

Negociación y Resolución de las Rupturasen la Alianza Terapéutica

Como se desprende de lo anotado hasta aho-ra, pocos terapeutas, sin importar su orientación,estarían en desacuerdo con la aseveración de queuna buena alianza terapéutica es importante parauna terapia exitosa. Uno de los hallazgos más con-sistentes en la investigación sobre psicoterapia enlos pasados 20 años ha sido que, obviando otrosfactores, la fuerza de la alianza terapéutica tieneun fuerte impacto en el resultado. Martin et al.(2000), a partir de un meta-análisis de 79 estu-dios, concluyeron que la investigación empírica ala fecha fundamenta la hipótesis de que una fuertealianza es beneficiosa por sí misma y que un pa-ciente puede encontrar una alianza terapéutica bienestablecida sin contar con otras intervencionespsicológicas. Aun cuando no hacen explícita laposibilidad de que la alianza pueda tener un im-pacto indirecto sobre el resultado o pueda inte-ractuar con otras intervenciones, concluyeron que,«la fuerza de la alianza terapéutica es predictoradel resultado, cualquiera sea el mecanismo sub-yacente a la relación». De una manera similar, hayuna amplia evidencia que una pobre o débil alian-za es un buen predictor de una terminación tem-prana y unilateral.

Sin embargo, como señalan Stevens, Muran& Safran (2004) hay un menor acuerdo respec-to a la manera como funciona la alianza terapéu-tica como un agente de cambio. Tradicionalmen-te, la TCC ha separado los factores llamados«no específicos», como la alianza, de la técnica,la que ha sido considerada como el agente decambio fundamental. Este fuerte énfasis de laTCC ha sido consistente con su atención a lastécnicas claramente definidas y fácilmente ope-racionalizadas. De esta manera, la TCC tiene unaclara ventaja en el entrenamiento, investigacióny práctica en comparación con otros modelosde terapia. El tener un abanico de técnicas clara-mente definidas con una fuerte base teórica hapermitido a los investigadores y clínicos manteneruna consistencia en el entrenamiento y en la prác-tica que es inusual en otros modelos y también haprovisto una base fuerte para la validación empí-rica. Esta focalización en la técnica ha llevado alos teóricos y terapeutas cognitivo-conductualesa poner menos énfasis en los llamados factoresno específicos como la alianza terapéutica.

Lo anterior no quiere decir que los teóricoscognitivo-conductuales hayan ignorado o mini-mizado la importancia de la alianza. Desde el ini-cio, la TCC ha enfatizado la importancia de es-tablecer una fuerte relación colaborativa con elpaciente. Los terapeutas son alentados a acer-carse a los pacientes con una genuina calidez yempatía, para trabajar colaborativamente en eldesarrollo de las asignaciones para la casa, y paraalentar el feedback del paciente (Beck, et al.,1983). No obstante, aun cuando hay un reco-nocimiento respecto a la importancia de la cons-trucción inicial de una fuerte alianza, muchospensadores cognitivo-conductuales la han vistomás como un prerrequisito para la terapia antesque una parte activa del proceso de cambio. Ensu artículo sobre la alianza terapéutica en la TCC,Raue & Goldfried (1994) comparan el rol de laalianza en la terapia con el uso de la anestesiapara preparar a un paciente para una operación.

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“Una vez que la operación está en camino, elinterés fundamental está puesto en la implemen-tación efectiva de los procedimientos quirúrgi-cos—la razón fundamental por la que el pacien-te entró al escenario de tratamiento”. Asumidade esta manera, la alianza es vista como extre-madamente importante pero no más responsa-ble del cambio de lo que la anestesia es paraextirpar un tumor. Si hay ausencia de una fuertealianza, el trabajo terapéutico es imposible: perouna vez que se ha establecido, la alianza es vistacomo un constructo estable y estático que actúacomo una base para aplicación fluida y efectivade la técnica.

Aun cuando Raue y Goldfried anotan que laalianza necesita ser monitoreada en sus altiba-jos, al igual que muchos otros teóricos cogniti-vo-conductuales ven las rupturas en la alianza ola resistencia del paciente en términos de faltade adherencia: algo a ser superado de maneratal que el tratamiento puede continuar. De acuer-do a Leahy (2001), los modelos cognitivos yconductuales tradicionalmente han prestadopoca atención a la resistencia del paciente. Ano-ta que el terapeuta enfrentado con la resistenciafrecuentemente ha sido alentado para continuaraplicando las técnicas cognitivo-conductualesestándar, como confrontar las creencias irracio-nales o las distorsiones cognitivas. De una ma-nera similar, Raue y Goldfried sugieren que cuan-do los pacientes expresan una renuencia a par-ticipar en ciertas técnicas o a completar ciertasasignaciones para la casa, el trabajo del tera-peuta es convencerlos de que el cumplimientode estas actividades es en su mejor interés.

La Alianza Terapéutica como un Proceso deNegociación

Stevens, Muran & Safran (2004) ponen derelieve que la reformulación de Bordin (1994)de la alianza terapéutica como un concepto trans-

teórico que ve a la negociación continua comoun aspecto crítico de la alianza en el proceso decambio, ha sido responsable, en gran medida,de su actual ubicación central en la investigaciónsobre psicoterapia,. En principio, Bordin sugie-re que todas las terapias, sin importar su orien-tación, incluyen alguna forma de alianza tera-péutica. El tipo de alianza varía dependiendodel tipo de terapia practicado y de las deman-das puestas tanto en el terapeuta como en elpaciente, pero todas consisten en un acuerdoentre el paciente y terapeuta sobre tres elemen-tos importantes del trabajo terapéutico: las me-tas y tareas de la terapia y el vínculo emocional.

Dicho de una manera breve, las metas y lastareas de la terapia son los objetivos hacia loscuales el paciente y el terapeuta están trabajan-do, y los métodos que utilizan para lograrlos. Lastareas incluyen técnicas explícitas como exami-nar los pensamientos automáticos, así como fac-tores más implícitos, como la dirección de laatención (interna vs. externa) y el grado de di-rección o consejo proporcionado por el tera-peuta. El tercer elemento, el vínculo, es la cali-dad de la conexión emocional entre el pacientey el terapeuta.

Estos tres factores, las tareas, metas y víncu-lo, funcionan interdependientemente y tienen unainfluencia recíproca de una manera continua. Lafuerza del vínculo influye en el grado en el cual elpaciente y el terapeuta son capaces de negociarlas tareas y las metas de la terapia. Inversamen-te, la capacidad de negociar las tareas y metasafectará la fuerza del vínculo.

Tanto el paciente como el terapeuta comien-zan la terapia con muchas características y acti-tudes preexistentes. El terapeuta proviene de unaorientación teórica particular, con sus metas ex-plícitas e implícitas, métodos y sesgos, que haelegido al menos en parte a causa de su propiapersonalidad, experiencia, necesidades y forta-

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lezas. Los pacientes no sólo aportan caracterís-ticas de personalidad, preconcepciones acercade la terapia y causas precipitantes, sino se en-cuentran también moldeados por las fuerzas so-ciales y ambientales que circundan sus vidas. Unafuerte alianza de trabajo depende de la capaci-dad de ambas partes para negociar un buen ajus-te entre estas dos clases de expectativas y nece-sidades. De acuerdo a esta conceptualización dela alianza, la técnica no puede ser vista separadade una díada interpersonal particular donde esaplicada.

La formulación de Bordin ayuda a propor-cionar un fundamento teórico para clarificarcómo y porqué la negociación de la ruptura enla alianza se encuentra en el núcleo del procesode cambio. Las conceptualizaciones más tradi-cionales de la alianza asumen que sólo hay unameta o tarea terapéutica, o al menos privilegianun tipo de meta o tarea sobre otras. En contras-te con la más tradicional concepción de la TCCde que la técnica es la base del proceso de cam-bio en tanto la alianza juega un rol estable y es-tático, la conceptualización de Bordin está másorientada al proceso. Asume que la negociaciónde las metas y tareas de terapia entre terapeutay paciente es un proceso continuo que tiene lu-gar tanto implícita como explícitamente, y quees este proceso de negociación que proporcio-na las condiciones subyacentes que son necesa-rias para el cambio y forma parte esencial delproceso de cambio mismo.

Tanto el terapeuta como el paciente aportanal proceso terapéutico un haz de características,creencias, actitudes y expectativas preexisten-tes. De esta manera, el encuentro terapéutico noes diferente de cualquier otro encuentro entredos personas. Para que la terapia sea exitosa,ambas partes necesitan ser capaces de negociarlas necesidades del yo y las necesidades del otropara desarrollar una alianza de trabajo. Cuandolas cosas van bien, mucho de este proceso de

negociación tiene lugar fuera de la consciencia.Los terapeutas toman decisiones acerca de quétécnicas usar y el tiempo de su aplicación sobrela base de una comprensión implícita de las ne-cesidades del paciente. De una manera similar,los pacientes que son nuevos en la terapia pue-den aceptar mucho de lo que parece extraño oinusual acerca del proceso terapéutico sobre labase del supuesto de que el terapeuta es un pro-fesional que tiene el mejor deso de ayudar. In-cluso los desacuerdos leves o moderados confrecuencia son manejados de una manera simpley completa. En estas situaciones, el modelo co-laborativo que se enfatiza en la TCC es bastanteefectivo. Al asumir que las reservas de los pa-cientes deben ser manejadas y que los pacientesmerecen una clara explicación del proceso tera-péutico, los terapeutas cognitivo-conductuales nosólo toman en cuenta las necesidades explícitasde comprensión de los pacientes sino también lanecesidad subyacente de que sus preocupacio-nes e intereses sean tomados en cuenta seria-mente. De esta manera, la TCC hace mucho paracontribuir a la capacidad de la alianza para pro-mover el cambio.

Sin embargo, en otras instancias el procesode negociación se quiebra. Cuando surgen estasrupturas significativas en la alianza, la confianzaque los terapeutas cognitivo-conductuales tienenen la técnica y la creencia de que las rupturas enla alianza son obstáculos a ser superados pue-den operar en detrimento del tratamiento. El es-tudio de los factores comunes y específicos enuna intervención cognitivo-conductual para ladepresión llevada a cabo por Castonguay et al.(1996) proporciona un buen ejemplo. En estecaso, ambos factores comunes bajo investiga-ción, la alianza y la implicación emocional de lospacientes, fueron predictivos de la mejoría. Demanera contraria a las expectativas, el foco delos terapeutas sobre el impacto de las distorsio-nes cognitivas en los síntoms de depresión, secorrelacionó con un pobre resultado. Después

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de analizar los resultados, se llegó a la conclu-sión de que cuando se veían confrontados contensiones en la alianza, algunas veces los tera-peutas incrementaron su adherencia a las técni-cas y razonamientos cognitivos, lo que parecehaber empeorado las rupturas en la alianza. Eneste tratamiento, se instruyó a los terapeutas paraque siguieran los principios del modelo de Beckpara manejar la oposición de los pacientes al tra-tamiento, desafiando sus creencias distorsiona-das acerca de la TCC, lo que, de acuerdo aCastonguay y sus colegas, pareció ser particu-larmente problemático cuando los pacientes es-taban discutiendo problemas interpersonalesemocionalmente cargados. Bajo estas circuns-tancias, se requería de una aproximación dife-rente para comprender la fuente de la ruptura enel tratamiento. Dadas sus creencias acerca delrol de la alianza, la natural tendencia de un tera-peuta cognitivo-conductual es intentar volver al«verdadero trabajo» de la terapia. Proceder deesta manera sin comprender la naturaleza de laruptura y el modo cómo esto refleja las dificulta-des del paciente puede, en el mejor de los ca-sos, ignorar importantes problemas y, en el peorde los casos, conducir a mayores problemas conla alianza,

Aun cuando la capacidad para negociar di-ferencias entre las necesidades del yo y las ne-cesidades de los otros es una tarea básica quedeviene del proceso de desarrollo que todos loshumanos deben enfrentar, al menos para algu-nos pacientes, las dificultades para hacer estode una manera constructiva yacen en el núcleode los problemas que traen consigo a la terapia.Para estos pacientes, las brechas en la alianzaterapéutica no son obstáculos a ser allanados sinorepresentan el núcleo de sus dificultades en elmundo. En estos casos, ver a los problemas dela relación como problemas de falta de cumpli-miento o falta de adherencia puede imponer lí-mites al terapeuta para reconocer una oportuni-dad que posibilite un acceso a las maneras ca-

racterísticas del paciente de construir los even-tos y relaciones, y los patrones problemáticosde conducta interpersonal que emergen de estaconstrucción, y luego trabajar con estas carac-terísticas.

En estas situaciones, mostrarse sensible a lasfluctuaciones de momento a momento en las ne-gociaciones continuas que constituyen la basede la alianza terapéutica , puede permitir al tera-peuta comenzar a identificar los patrones inter-personales que forman la base de lo que ha sidollamado ciclos viciosos, ciclos cognitivos inter-personales o matriz relacional (Safran & Segal,1996). Estos ciclos, donde el terapeuta quedainevitablemente implicado, son los elementosnucleares de las dificultades del paciente en elmundo que lo circunda. Estos ciclos son centra-les para comprender que el trabajo con las rup-turas en la alianza puede contribuir a un cambiopositivo.

La Resolución de las Rupturas en la Alian-za Terapéutica

Cuando los esquemas relacionales disfuncio-nales de los pacientes son disparados en la si-tuación terapéutica, casi siempre hay una ruptu-ra en la alianza y hay un quebrantamiento delnormal proceso de negociación. Estas rupturaspueden asumir varias formas. Los pacientes queactúan de una manera fundamentalmente defen-siva pueden mostrar una abierta conducta deautosabotaje, atacar o culpar al terapeuta, o tam-bién retraerse abruptamente, mantenerse silen-tes, cambiar el tópico o incluso faltar a las sesio-nes. Debido a que los pacientes muestran reac-ciones en cuya base hay una ansiedad acerca delo que “podría” suceder, sus respuestas puedenser difíciles de comprender o pueden parecerbastante excesivas en función de lo que ha ocu-rrido en la sesión. Si los temores de los pacien-

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tes no son reconocidos y manejados, es posibleque descontinúen el tratamiento.

Para trabajar con las rupturas que, en térmi-nos del modelo psicoanalítico harían referenciaa los procesos de transferencia y contratranse-ferencia (Safran, Muran, Samstag & Wilson,2005), en principio es esencial que los terapeu-tas reconozcan que se encuentran implicados enun ciclo maladaptativo y que es el momento decomenzar el proceso de desengancharse delciclo antes que perpetuarlo. Stevens, Muran &Safran (2004) plantean que para hacer esto elprincipio técnico general es la metacomunicación,esto es, la práctica de centrarse en la comunica-ción y de comunicar la interacción terapeuta-paciente tal como ocurre en la sesión. Para ha-cer esto los terapeutas necesitan ser conscientesde sus propios estados emocionales y reaccio-nes, y estar dispuestos a trabajar colaborativa-mente con los pacientes para indagar lo que estásucediendo con la relación terapéutica. Al ex-plorar la construcción de los eventos del pacienteantes que continuar reaccionando de una mane-ra que es consistente con sus creencias y expe-riencias pasadas, el terapeuta es capaz de co-menzar a desconfirmar aquellas creencias y ofre-cer al paciente una nueva experiencia relacional.Este proceso de desengancharse y de descon-firmación mediante la metacomunicación es elnúcleo del trabajo con las rupturas. Algunos delos principios fundamentales del proceso de me-tacomunicación incluyen: centrarse en los deta-lles inmediatos de la experiencia y conducta, es-tablecer un sentido de colaboración o «noso-tros» en la exploración, reconocer que la situa-ción está en un flujo constante, y mostrarse abier-to a la exploración y reconocimiento de la pro-pia subjetividad y contribución a la interacción.

Stevens, Muran & Safran (2004) plantean unmodelo de trabajo para la resolución de las rup-turas. El modelo enfatiza que el objetivo no essólo reparar las rupturas de tal manera que el

trabajo pueda continuar con una alianza revitali-zada. Más bien, la meta es ayudar al paciente aarribar a una comprensión plena de la maneracomo construye los eventos, la manera comoconstruye sus afectos en su interacción con otros,y proporcionarle una nueva experiencia de rela-cionarse.

El modelo general de resolución de rupturasconsiste de cinco categorías: (1) la matriz rela-cional, (2) reconocer y desengancharse de lamatriz, (3) explorar la construcción del pacien-te, (4) explorar la evitación de vulnerabilidad/agresión, y (5) expresar el deseo o necesidadsubyacente. Cada categoría describe una inte-racción diádica entre el terapeuta y el paciente.

1. La matriz relacional y los marcadoresde la ruptura: Habitualmente la ruptura co-mienza cuando el paciente percibe alguna accióndel terapeuta como confirmatoria de sus creen-cias acerca de las relaciones. Por ejemplo, unpaciente que cree que expresar insatisfacción espeligroso para sus relaciones pudiera intentar apa-ciguar su cólera mostrándose quejoso o sumiso.El terapeuta bien puede perder de vista los signossutiles que indican la insatisfacción o preocupa-ción del paciente. Paradójicamente, la presenta-ción excesivamente sumisa del paciente podríaempujar al terapeuta a asumir una actitud másactiva o controladora en el tratamiento, reforzan-do así las creencias del paciente respecto a quenecesita acomodarse y que los intentos de ser másasertivo serán ignorados o respondidos con re-chazo u hostilidad. Aquí es importante remarcarque, al margen de si las expectativas del pacienteson realistas o distorsionadas, en este punto elterapeuta y el paciente se encuentran engancha-dos en un ciclo de reacción y contrareacción.

2. Reconocer y desengancharse de la ma-triz relacional: Para que el proceso de resolu-

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ción comience, en principio el terapeuta tiene quereconocer que ha llegado a engancharse en unciclo relacional con el paciente. Cuando un pa-ciente comienza a criticar abiertamente o a cul-par al terapeuta o, de una manera más indirecta,a atacar la técnica, el ambiente o la profesión depsicología en general, hay poca duda respecto aque algo anda mal en el continuo proceso denegociación.. De una manera similar, un replie-gue abrupto, como las faltas o tardanzas conti-nuas, o los continuos pedidos de cambio de ci-tas pueden ser una clara indicación de que algoanda mal.

Debido a que las rupturas reflejan los esque-mas interpersonales maladaptativos pueden ocu-rrir en cualquier momento del tratamiento y, porlo mismo, también existe la necesidad continuade lo que ha venido a denominarse atenciónplena en acción (Safran & Muran, 2000). Almantener una consciencia de sus propias reac-ciones emocionales, los terapeutas pueden estarpreparados para centrarse en la relación y co-menzar a identificar qué conductas del pacienteestán requiriendo una respuesta particular com-plementaria (p.e., un tono de voz sarcástico, unmovimiento nervioso, cambios repentinos detópico, apartar la mirada). También es impor-tante que los terapeutas sean capaces de iden-tificar y usar sus propias respuestas a todas lasrupturas con el fin de facilitar el subsiguiente pro-ceso de desenganche.

Cuando se ha detectado la ruptura y el tera-peuta se da cuenta de que ambos, él y el pacien-te, está atrapados en un ciclo, puede comenzarel proceso de desenganche donde ambos inten-tan hacer un alto y comunicar lo que está suce-diendo. Este proceso implica la comunicacióndel terapeuta al paciente de sus observacionesdel ciclo (en realidad una comunicación de la co-municación). Por ejemplo, el terapeuta puede lla-mar la atención del paciente a su repentino si-lencio o reconocer su propia respuesta defensi-

va a la crítica del paciente e invitarlo a explorarla interacción. Es importante que el terapeutareconozca y sea capaz de expresar su propiacontribución al ciclo. Reconocer los sentimien-tos que emergen en los intercambios con el pa-ciente sirve para dos importantes propósitos.Primero, permite al terapeuta volver a ganar sucapacidad para hablar acerca de la ruptura conel paciente en vez de responder de una maneracasi refleja. Segundo, del mismo modo que lospacientes no son completamente capaces deapaciguar las emociones que creen son una ame-naza para la relación, tampoco los terapeutaspueden ocultar estos sentimientos completamen-te. Los pacientes tienen la capacidad de reco-nocer cuando los mensajes verbales y no verba-les del terapeuta no encajan. El reconocimientode estos sentimientos por parte del terapeuta lepermite al paciente tener un sentido de sus pro-pias respuestas emocionales.

3. Explorar la construcción del paciente:El objetivo de esta etapa es desempacar y ex-plorar la construcción de los eventos. Aun cuan-do hacer esto puede permitirle al terapeuta unaclara comprensión de la manera en que el pa-ciente concibe característicamente a las rela-ciones interpersonales, el foco debe permane-cer anclado sobre la interacción en el momen-to. La meta no es simplemente proporcionar alpaciente una mayor comprensión de los ciclosen los que puede quedar atrapado sino pro-veerle la experiencia de trabajar su salida deestos ciclos con otra persona. El foco no esidentificar o corregir las distorsiones cognitivas.Más bien el terapeuta y el paciente intentan con-juntamente llegar a una mejor comprensión dela respuesta del paciente y de lo que ha llevadoa ponerla de manifiesto. Por ejemplo, si un pa-ciente le dice coléricamente al terapeuta que suintervención fue fría e insensible, el terapeutapodría reconocer los sentimientos del pacientey preguntar específicamente qué aspecto de la

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interacción fue fría u hostil para el paciente.Resulta crítico que el terapeuta mantenga unacuriosidad y una actitud empática en este pun-to, y mostrarse abierto ante cualquier sentimientonegativo que el paciente pueda expresar. Deigual manera, el terapeuta necesita estar dis-puesto a reconocer que ha jugado una parte enla ruptura. El objetivo primario es ayudar alpaciente a comprender mejor su propia expe-riencia y a validar empáticamente los sentimien-tos que son el resultado de su construcción. Porejemplo, si un paciente es capaz de expresarcólera o resentimiento debido a que el tera-peuta canceló inesperadamente una sesión, elterapeuta no debe, en esta etapa, elucidar ex-plicaciones alternativas o pedir al paciente loobjetivamente probable que es su construcción.El terapeuta debe centrarse en ayudar al pa-ciente a explorar y articular sus sentimientos deresentimiento, temor al abandono o rechazo,su creencia de que no es importante para elterapeuta, y así por el estilo.

4. Evitación de la vulnerabilidad/agresión:La exploración de las rupturas puede suscitaransiedad en los pacientes y disparar la evitaciónde los sentimientos subyacentes. Los pacientesque utilizan la cólera y la agresión para enmas-carar o evitar la expresión de los sentimientosde vulnerabilidad pueden experimentar conside-rable culpa y embarcarse en una conducta deretraimiento, intentando allanar las cosas. Otrospueden encontrar que los intentos para compren-der sus sentimientos de vulnerabilidad o cóleracrean intensa ansiedad. Estos sentimientos pue-den haber sido enmascarados o evitados poraños invirtiendo un gran esfuerzo. Para un pa-ciente puede resultar imposible creer, pese a laactitud abierta y empática del terapeuta, que sussentimientos serán aceptados.

Como señalan Stevens, Muran & Safran(2004), habitualmente los pacientes van a os-

cilar entre expresar y evitar los sentimientosde agresión y de vulnerabilidad. La explora-ción de ambos sentimientos y de la conductade evitación les ayuda a comprender mejor y auna expresión más fluida de un amplio rangode estados emocionales. Frecuentemente, lasrupturas sólo son parcialmente resueltas y re-aparecen de una forma ligeramente diferentecuando el esquema subyacente es activado porotro encuentro en una etapa posterior de la te-rapia, permitiendo así que el proceso de ex-ploración continúe.

5. Expresión del deseo o necesidad sub-yacente: La preliminar expresión de sentimien-tos en el paso 4 muchas veces continúa asocia-da con la creencia de los pacientes de que soninaceptables o que sus necesidades no se van aver satisfechas. De esta manera, las expresionesiniciales de un deseo o necesidad pueden ser pre-sentadas de una manera limitada o indirecta, conun tono de imploración o de insistencia. Tam-bién aquí existe el peligro que el terapeuta nosea consciente de sus propios sentimientos y res-puestas; las respuestas complementarias evoca-das por esta presentación limitada o indirectapueden perpetuar una nueva activación del ci-clo. En esta etapa el trabajo puede llevar a unanálisis adicional de los deseos o necesidadessubyacentes. El terapeuta continúa validando lasrespuestas emocionales del paciente de tal ma-nera que, gradualmente, llega a sentirse más có-modo con sus sentimientos y necesidades sub-yacentes, y con una mayor capacidad para ex-presarlas directamente. Los pacientes puedencomenzar a sentirse cómodos expresando unamplio rango de emociones y necesidades sinsentir que el hacerlo hará peligrar su capacidadde relacionarse con otros. También llegan a com-prender que todas sus necesidades y deseos nopueden ser satisfechos y que los sentimientos detristeza y desilusión que traen consigo puedenser tolerados y aceptados.

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Figura 1. Modelo de Resolución de las rupturas (adaptado de Safran & Muran, 1996).

Colofón

Como señalan Beutler & Harwood (2002),la relación terapéutica—y las estrategias dirigi-das a fortalecer la alianza terapéutica—no pue-de ser comprendida al margen de las interven-ciones cuya aplicación la crean, del grado en elque estas intervenciones son congruentes con lasnecesidades y proclividades de un paciente par-ticular y de un proceso continuo de negociación

que puede tener sus claroscuros. Del mismomodo, los efectos comunes y específicos de laterapia no pueden ser separados uno del otro.Rotondo (1983) enfatizaba que la relación [te-rapéutica] básicamente es una interacción, unatransacción continua de naturaleza afectiva ycognoscitiva. Es un proceso que se desarrolla,pero que aun puede venir a menos a través delintercambio de actitudes entre el terapeuta y elpaciente.

Etapa 1Atención al marcador de la ruptura

Etapa 2Exploración de la Experiencia de la Ruptura

Etapa 3Exploración de la Evitación

Etapa 4Exploración de la Experiencia de la Ruptura

Etapa 5Exploración de la Evitación

P1Retraimiento del pacientecomo marca de la ruptura

T1Terapeuta se centra con elpaciente en la experiencia

inmediata

P1El Paciente expresa

sentimientos negativos

T2Terapeuta muestra empatía

y/o acepta su responsabilidad

P1El terapeuta explora los

temores

T1El paciente explora

la evitación

P5El paciente expresa susdeseos y necesidades

P4El Paciente explora el

esquema interpersonal

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