Gestione territoriale dello scompenso cardiaco acuto

Dott. C G Piccolo

Responsabile UOS Roma est

UOC SUES Roma Città Metropolitana

Direttore Dott. L De Angelis

Definizione di scompenso cardiaco acuto (acute heart failure, AHF)

E’ caratterizzato da rapida insorgenza

con sintomi e segni che comportano

l’avvio di una terapia urgente. Si può

manifestare come un evento acuto

de novo oppure una riacutizzazione

di uno SC cronico preesistente.

Scompenso cardiaco acuto

Aggettivo «acuto»:

Da alcuni usato per definire la severità

Da altri usato per definire uno scompenso in aggravamento o di recente o di nuova insorgenza dando all’aggettivo una connotazione temporale

Di che cosa parliamo:

• 15 milioni di pazienti in Europa

• Prevalenza tra 1 e il 2%,

• La prevalenza cresce col crescere dell'età

• 80.000 nuovi casi ogni anno

• 2,8 ricoveri per 1000 abitanti

• 10 soccorsi ogni 100 per ARES 118 (codice C02)( 1 su 20 EPA)

(G Ital Cardiol 2014;15(2 Suppl 2):3S-4S)

Ci occupiamo

Classificazione scompenso cardiaco:

o Di nuova insorgenza: acuta o lenta

o Transitorio Recidivante o episodico

o Cronico Persistente stabile o in aggravamento

Classificazione clinica dello scompenso cardiaco:

Aggravamento di uno scompenso cardiaco cronico

In anamnesi edema periferico e congestione.

Aggravamento progressivo della sintomatologia e della obiettività in corso di trattamento terapeutico.

Ridotti valori della pressione arteriosa

(prognosi più sfavorevole).

Edema Polmonare

Paziente con insufficienza respiratoria severa, tachipnea e ortopnea con rantoli estesi ai campi polmonari. Saturazione arteriosa di ossigeno <90% in area ambiente

Scompenso cardiaco ipertensivo

• Segni e sintomi di scompenso cardiaco

• Elevati valori pressori

• Tachicardia e vasocostrizione (attivazione simpatica)

• Pazienti lievemente ipervolemici con segni di congestione polmonare

Rispondono bene alla terapia

Shock cardiogeno

• Ridotta pressione arteriosa sistolica (<90 mmHg) e oliguria (<0.5ml/Kg/h)

• Frequentemente disturbo del ritmo

• Rapido sviluppo dei segni di ipoperfusione d’organo e congestione polmonare

Scompenso cardiaco destro isolato

• Sindrome da bassa portata in assenza di congestione polmonare con pressione venosa giugulare aumentata, talvolta epatomegalia.

Sindrome coronarica acuta e scompenso cardiaco

• Molti pazienti con SCA hanno segni e sintomi di scompenso cardiaco. Sono spesso associati alla comparsa di aritmie (bradicardia,FA,TV)

Diagnosi e trattamento dello scompenso cardiaco acuto in fase

preospedaliera

Dispnea con insufficienza respiratoria

Diagnosi differenziale

• Edema polmonare

• Broncopolmonite e ARDS

• Embolia polmonare

• Broncopneumopatia cronica riacutizzata

• Pneumotorace

• Asma

Diagnosi di Scompenso cardiaco acuto

• Anamnesi BNP !

• Esame Obiettivo EGA !

• ECG

• Ecografia !

Anamnesi

• Dispnea

• Astenia

• Dispnea parossistica notturna

• Oliguria

• Nicturia

• Sintomi epigastrici

Anamnesi

• Malattia coronarica

• Ipertensione arteriosa

• Miocardiopatia dilatativa

• Miocardite

• Miocardiopatia ipertrofica

Anamnesi • Recente processo infettivo

• Ipertensione arteriosa non controllata

• Aritmia

• Scarsa adesione alla terapia farmacologia per scompenso cardiaco cronico

• Anemia

• Insufficienza renale

• Aumentato apporto di liquidi e sali

Esame obiettivo

• Ansia, agitazione, irrequietezza per fame d' aria

• Tosse inizialmente insistente, poi accompagnata a sputo schiumoso, rosato

• Tachipnea

• Cute pallida, fredda, sudata con cianosi delle estremità

• Rantoli crepitanti

Esame obiettivo

• Auscultazione toracica: rantoli bi basali, broncospasmo, segni di congestione polmonare, segni di versamento pleurico.

• Auscultazione cardiaca: soffi sistolici, diastolici, ritmi di galoppo atriale e ventricolare.

Elettrocardiogramma

• Segni di ipertrofia, blocco di branca, alterazioni del ritmo, alterato intervallo QT, anomalie del tratto ST T

Ecg normale: scarsa possibilità di scompenso

cardiaco

Ossimetria

• Utile ma non fornisce informazioni sulla pCO2 o sullo stato dell’equilibrio acido base

Ecografia !

• L’ecografia toracica è di semplice e immediata esecuzione nei pazienti dispnoici

• L’iter parte dal tipo di mezzo visualizzabile in rapporto con la parete toracica, aereo, fluido o solido.

• La presenza di artefatti multipli verticali (linee B) identifica la sindrome interstiziale che se diffusa è indicativa per edema polmonare

Wet Lung

Lung

Comets

Monitoraggio

• Temperatura corporea

• FR

• Saturazione O2

• Refill Capillare

• FC

• PA

• Glicemia

• GCS

Principi del trattamento

Obiettivi terapeutici nel trattamento territoriale dello SC

• Migliorare la sintomatologia

• Ripristinare una adeguata ossigenazione

• Migliorare la perfusione d’organo e lo stato emodinamico

• Limitare il danno renale/cardiaco

• Ridurre grazie ad un efficace trattamento precoce, la permanenza in terapia intensiva

Algoritmo per il trattamento

Ossigeno

• Somministrare ossigeno per conseguire una saturazione arteriosa almeno del 95%

• > 90% nei pazienti con BPCO

• Attenzione all’ipercapnia

Morfina

• E’ indicata nelle fasi iniziali soprattutto in presenza di agitazione, dispnea, ansietà, dolore toracico. Induce maggiore tolleranza alla NIV

• Bolo endovenoso di 2.5 – 5 mg eventualmente ripetuto

• Controindicata nell' asma bronchiale, nei disturbi di coscienza anche di natura metabolica o se la PAS < 100 mm Hg. La comparsa di grave depressione respiratoria si neutralizza con l'antagonista specifico: naloxone 0,4 mg endovena, intramuscolo o per via sottocutanea ripetibili dopo 2-3 minuti fino a tre somministrazioni.

NIV

• La NIV con pressione positiva di fine espirazione (PEEP) deve essere presa in considerazione il più precocemente possibile in tutti i pazienti con edema polmonare acuto cardiogeno o con SC acuto ipertensivo.

• Migliora i parametri clinici e l’insufficienza respiratoria. Riduce il post carico

Una nostra paziente

Diuretici dell’ansa

Furosemide 40 - 100 mg in ev

Oppure

Bumetanide 1 - 4 mg ev

Oppure

Torasemide 20 – 100 os

Vasodilatatori

• Nitroglicerina 10 – 20 micg/min aumentare fino a 200 micg/min

• Isosorbide dinitrato 1 o 3 mg os

Si può verificare ipotensione o cefalea

Inotropi

• Dobutamina: 2 – 20 mcg/Kg/min diluita in soluzione fisiologica o glucosata

Migliora il flusso coronarico aumenta consumo

ossigeno

• Dopamina: 1 – 2 mcg/kg/min

Indicata nei casi con ipotensione, incrementa

la FC

Glicosidi cardiaci

• Aumentano lievemente la portata cardiaca e diminuiscono la pressione di riempimento.

• A volte utili per rallentare la frequenza ventricolare in corso di FA ad ala FCVM

Aggravamento di uno scompenso cardiaco cronico

Diuretici dell’ansa

Vasodilatatori

Farmaci inotropi in presenza di ipotensione e segni di ipoperfusione d’organo

Edema Polmonare

Morfina

Vasodilatatori

Diuretici

Farmaci inotropi se ipotensione e segni di ipoperfusione d’organo

Scompenso cardiaco ipertensivo

• Vasodilatatori

• Diuretici a basse dosi

Shock cardiogeno

• Carico di liquidi

• Inotropi

• Noradrenalina

• IOT

Scompenso cardiaco destro isolato

• Carico di liquidi

• Inotropi

• Sospettare embolia polmonare e IM ventricolare dx

Sindrome coronarica acuta e scompenso cardiaco

• Riperfusione precoce

In sintesi

…… e grazie a chi ci aiuta a saper essere e saper fare davanti ai pazienti!