Relazione dell’Infermierenello Scompenso Cardiaco

CpsI Valentina CapparozzaCpsI Valentina CapparozzaUOC Pronto Soccorso – Medicina d’Urgenza

Ospedale Sandro Pertini RomaOspedale Sandro Pertini – Roma

Direttore F. R. Pugliese

Infermiera  CAPPAROZZA Valentina

• In ottemperanza alla normativa ECM ed al principio di trasparenza delle fonti difinanziamento e dei rapporti con soggetti portatori di interessi commerciali in camposanitario, si informano i discenti che negli ultimi due NON si sono avuti i seguenti rapportianche di finanziamento con soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario:

I di i i i S• Indicare nominativi Sponsors

L’assistenza INFERMIERISTICA in PSLassistenza INFERMIERISTICA in P.S.

Triage (protocolli su base TML)

Percorsi diagnostici‐terapeutici in PS

RicoveroRicovero 

Dimissione ...

La DIMISSIONE dall’OspedaleLa DIMISSIONE dall Ospedale

Lettera di dimissione medica e 

terapia domiciliareterapia domiciliare

e POI ???????...e POI ???????

Sparsi qua e làSparsi qua e là... 

• Qualche ambulatorio di follow‐up (in ospedale naturalmente!))

• Il CAD ma perché i pazienti sono pluri ‐patologicipatologici

NB: se il pz non appartiene alla stessa ASL dove è ricoverato il CAD non si può attivare!!!!è ricoverato...il CAD non si può attivare!!!!

Continuità assistenzialeContinuità assistenziale

d d f d l d llIndividuata come strumento fondamentale per una corretta gestione dello Sc

che per la sua caratteristica di malattia cronica con riacutizzazioni più o meno

frequenti e talora imprevedibili richiede un’assistenza continua con livelli di

complessità differenziati e non uniformemente progressivi in tutto l’arco della

sua evoluzione, dai primi sintomi alle fasi terminali., p

Basta con i Se/ma/forse/chissà.... C’E’!!

C’E’  la necessità di una linea guida chiara, e possibilmente

Evidence based, su come individuare in questo momento diq

transizione i pazienti a complessità e a rischio differente, 

elementi che certamente non si possono ridurre ad un numero

“magico” proveniente da uno o più dati di laboratorio, ma chemagico  proveniente da uno o più dati di laboratorio, ma che

devono risultare dalla valutazione complessiva e Multi‐

parametrica del singolo paziente.

Il “singolo paziente”Il  singolo paziente

caratterizzato dalla forte prevalenza di anziani, spesso di sesso femminile, con co‐morbilità, pcon disfunzione diastolica piuttosto che 

sistolica ignorando comorbilità e condizionisistolica ignorando comorbilità e condizioni

socio‐economiche complessive

AnalisiAnalisi 

Sulla base di quanto esposto, risulta evidente che non è

proponibile un singolo modello di continuitàproponibile un singolo modello di continuità

assistenziale e di percorso diagnostico‐terapeutico, ma

i di i b ll h d lluna serie di essi, basati sulle caratteristiche della

popolazione, sulla effettiva praticabilità, sulle risorse

disponibili e sulla sostenibilità.

Infermiere “gestore del caso”g(Nurse Case Manager)

Ruolo NCM Ospedaliero (1):

consiste nello stabilire la relazione con il paziente e i

famigliari allo scopo di raccogliere dati anamnestici,famigliari allo scopo di raccogliere dati anamnestici,

analizzare i motivi del ricovero, valutare le condizioni

fisico/psicologiche la disponibilità di risorse e difisico/psicologiche, la disponibilità di risorse e di

supporto sociale. 

Ruolo NCM Ospedaliero (2):Ruolo NCM Ospedaliero (2):

Unitamente al paziente alla famiglia e all’equipe

identifica i problemi attuali e potenziali, stabilisce un

piano di interventi infermieristici da realizzare durante

la degenza e formula un piano di dimissione collaborala degenza e formula un piano di dimissione, collabora

inoltre con l’equipe interdisciplinare per agevolare

l’ottenimento dei risultati concordati 

Lettera di dimissione INFERMERISTICA

Rivolta non solo ai professionisti di altri reparti o strutture, ma anche ai familiari e MMG

Vengono inserite TUTTE le informazioni ASSISTENZIALI specifiche e COMPRENSIBILI e leASSISTENZIALI specifiche e COMPRENSIBILI e le condizioni del paziente al momento della sua dimissionedimissione

Le sue necessità in merito alla vita quotidiana e stile di vita da mantenere

Ruolo NCM Territoriale (1)Ruolo NCM Territoriale (1)

Un punto di riferimento

Il collante che tiene le fila dell’operato diIl collante che tiene le fila dell operato di professionisti molto spesso diversi

L’elemento di unione tra medico paziente, famiglia 

L’operatore che ci aiuta a conoscere e condividere iLoperatore che ci aiuta a conoscere e condividere i veri bisogni del paziente così importanti soprattutto nell’ambito della disabilità e della limitazione allanell ambito della disabilità e della limitazione alla partecipazione sociale

Ruolo NCM Territoriale (2)Ruolo NCM Territoriale (2)

L’operatore che insieme al medico costruisce il percorso post dimissione più idoneo per il paziente e p p p p pla sua famiglia.

L bili à l i l i iLa sua abilità nel comunicare e nel negoziare aiuta a superare i problemi (operatori, famiglia, paziente...).

Il garante della continuità dell’assistenza

Ruolo NCM TerritorialeRuolo NCM TerritorialePERCHE’ LAVORARE IN TEAM? (1)PERCHE  LAVORARE IN TEAM?  (1)

L’assistenza in team è la risposta alla complessità dei

i ti h i hi d l’ tt i di ti di iù dipazienti che richiedono l’attenzione di esperti di più di

una disciplina. 

Sono necessarie le competenze di varie discipline per

raggiungere:raggiungere: 

• obiettivi che il singolo non potrebbe raggiungere 

• per trattare l’intera persona e il contesto della sua malattia

PERCHE’ LAVORARE IN TEAM? 

Sono necessarie le competenze di varie

discipline per raggiungere:discipline per raggiungere:

obiettivi che il singolo non potrebbe raggiungere gg g

per trattare l’intera persona e il contesto della l ttisua malattia

EFFICACIA DEL TEAMEFFICACIA DEL TEAMPermette di porsi degli obiettivi più ambiziosi.Permette di porsi degli obiettivi più ambiziosi.

Offre un senso di condivisione e di sicurezza spingendo gliOffre un senso di condivisione e di sicurezza spingendo gli operatori ad intraprendere anche sfide difficili.

Aiuta gli operatori a superare momenti di difficoltà legate alla convivenza quotidiana con la malattia

Insegna la comunicazione e la condivisione di conoscenze gdiverse ma strettamente correlate e quindi la realizzazione del progetto

Piano Sanitario Nazionale 2011 2013Piano Sanitario Nazionale 2011‐2013

“Il bisogno di salute è complesso necessita di interventiIl bisogno di salute è complesso, necessita di interventi

“curativi” ed interventi “assistenziali”: nel garantire

l’appropriatezza dell’intervento tecnico sanitario e la continuitàl appropriatezza dell intervento tecnico sanitario e la continuità

tra cure primarie ed intermedie è necessario attivare un progetto

i di id li t di presa in carico h i hi d l’i t i diindividualizzato di presa in carico che richieda l’integrazione di

servizi ed attività a livello multidimensionale e multi

f i l i ti l d i itt di i “f ili”professionale in particolar modo per i cittadini “fragili”.

Regione Laziog

La Regione Laziog

Ricoveri e RE RicoveriRicoveri e RE‐Ricoveri

Educare il paziente già in repartoEducare il paziente già in reparto

I pazienti con Scompenso Cardiaco dovrebbero ricevere materiale Informativo

scritto sul livello di attività Fisica consigliato, la dieta, la terapia farmacologica,scritto sul livello di attività Fisica consigliato, la dieta, la terapia farmacologica,

la misurazione del peso, il comportamento da tenere in caso di peggioramento 

dei sintomi, e un appuntamento di follow‐up

Un esempio...

INTEGRAZIONE!!!!INTEGRAZIONE!!!!

INTEGRAZIONE !!!!!!!INTEGRAZIONE !!!!!!!

Forma mentis...dei professionisti sanitari

La NON IntegrazioneLa NON Integrazione

Aumento delle situazioni ad alta complessitàAumento delle situazioni ad alta complessità assistenziale (patologie cronico‐degenerative che richiedono l’intervento della rete dei servizi sociorichiedono l intervento della rete dei servizi socio‐sanitari)

Difficoltà per le famiglie nel mettere insieme le due reti: il sociale e il sanitario

La mancata integrazione provoca: disservizi, sprechi, h t l t i d i bi ima anche una errata valutazione dei bisogni e 

scorretta pregettazione degli interventi

Un NUOVO PercorsoUn NUOVO Percorso

Ottimizziamo le risorse invece diOttimizziamo le risorse invece di... 

Il successo di un proggramma per la gestione dello SC dipende da:

INFERMIERE: componente chiave per la gestione complessiva dei pazienti

Educazione all’autogestione sia del paziente sia del caregiver/casemanager, aumento della compliance nel rispetto dei comportamenti e dei farmacirispetto dei comportamenti e  dei farmaci 

Accesso facilitato a medici dedicati allo scompenso (terapia di tti i t d LLGG)medica ottimizzata secondo LLGG)

Controllo del processo di cura attraverso il monitoraggio degli ( d li i i loutcomes (ospedalizzazioni per tutte le cause e per 

scompenso)

conlusioniconlusioni

Perché la terapia prescritta sulla lettera di

DIMISSIONE....DIMISSIONE.... 

“Qualcuno” dovrà accertarsi che venga 

assunta dal paziente!!!assunta dal paziente!!!