TRIAGE: Definizione

Percorso decisionale dinamico basato

sull’attuazione di un processo

metodologico scientifico, capace di

stabilire il grado di presunta gravità

clinica presente in un soggetto,

identificabile mediante l’utilizzo di un

sistema di codifica indicante la prioritá

assistenziale.

STABILITA’

INSTABILITA’

AUTONOMIA DIPENDENZA

COMPRENSIONE/SCELTA

TRIAGE: Complessità

BASSA

ALTA

PAZIENTE

CRITICO

PAZIENTE

CRITICO

TRIAGE: Storia

Dal francese “trier”: scegliere, selezionare, smistare.

È nato sui campi di battaglia ……….…

TRIAGE: Storia

Dominique Jean Larrey

TRIAGE: Obiettivi

• Per classificare i pazienti sulla base della gravità clinica e dell’urgenza di trattamento effettiva, reale e potenziale di cui necessitano

• Per rendere sicura l’attesa

• Per rendere il lavoro piú organizzato e fluido

Per ridurre la mortalità e morbilità è essenziale che tutti i pazienti siano valutati da un

infermiere formato ed esperto in grado di riconoscere segni e sintomi o condizioni pericolose per la vita e che sia rapido e competente nell’effettuare la valutazione

TRIAGE: l’Infermiere

In molti casi la valutazione dell’infermiere può assumere le connotazioni di un vero e

proprio intervento terapeutico, alleviando uno stato d’ansia, dimostrando quindi al paziente l’impegno ad affrontare i suoi

bisogni di assistenza medica e infermieristica

TRIAGE: l’Infermiere

Le fasi del triage

Valutazione sulla porta

Raccolta dati

Decisione di triage

Rivalutazione

Valutazione sulla “porta”

Si v

alut

ano sia

sia

Valutazione sulla “porta”

Valutazione RAPIDA e A VISTA dell’aspetto generale del paziente al suo ACCESSO IN DEA. Permette di riconoscere situazioni potenzialmente pericolose in maniera rapida e per più pazienti contemporaneamente.

Si valutano:

1. Aspetto generale

2. ABCD della valutazione sulla porta

1. Aspetto generale: Appare Sofferente Postura e Andatura Colorito Interazione con l’ambiente Espressione del viso: timore, paura, collera,

confusione, dolore Solo, accompagnato, sorretto Mezzi propri, ambulanza Atteggiamento eventuali accompagnatori

Valutazione sulla “porta”ASPETTO GENERALE

Ostruzione (es. mani al collo) Decubito per facilitare il passaggio d’aria Rumori respiratori evidenti (udibili) Tosse

Valutazione sulla “porta”ABCD

A IRWAYS

Colorito cutaneo: pallore, cianosi, marezzatura, ittero, rubor

Cute: sudore Sanguinamento evidente

Valutazione sulla “porta”ABCD

C IRCULATION

È in grado di parlare e per quanto Movimenti toracici: superficiali, profondi,

rapidi, lenti

Valutazione sulla “porta”ABCD

B REATHING

Vigile, assopito, irritabile Livello di attività del paziente Coscienza connessa alla ventilazione Apertura occhi

Valutazione sulla “porta”ABCD

D ISABIILITY

STABILITA’

INSTABILITA’

AUTONOMIA DIPENDENZA

COMPRENSIONE/SCELTA

TRIAGE: Complessità

BASSA

ALTA

PAZIENTE

CRITICO

PAZIENTE

CRITICO

Variabile Intuizione

Raccolta datiS

i val

utan

o

Si v

alut

a

Valutazione soggettiva: esame successivo alla valutazione sulla “porta” effettuata mediante l’intervista (paziente, famigliari, soccorritori, accompagnatori). È mirata a definire:

1. Sintomo principale2. Evento presente3. Valutazione del dolore (PQRST)4. Sintomi associati5. Storia (TESTA)

Raccolta dati

1. Sintomo principale: si cerca di individuare il problema che ha spinto il paziente a rivolgersi al DEA

Domande utili: Cosa succede? Casa è accaduto? Cosa si sente?

Raccolta dati

2. Evento presente: con domante mirate si cerca di riscostruire la dinamica dell’evento che ha portato il paziente a manifestare il sintomo principale

Domande utili: Circostanze dell’evento Ora di insorgenza Descrizione del problema (natura, caratteristiche,

gravità ed effetti sul paziente) Meccanismo del trauma Progressione dei sintomi Eventuale trattamento/risposta prima dell’arrivo in DEA

Raccolta dati

3. Valutazione del dolore (PQRST): è una delle cause più comuni di accesso in DEA. Va ricordato però che è SOGGETTIVO e talvolta fuorviante (può mascherare altri importanti sintomi). Va sempre valutato!!!

P = provocato/alleviatoQ = qualitàR = regione interessata/irradiazioneS = scala di valutazioneT = tempo

Raccolta dati

P = provocato/alleviato Cosa ha scatenato il dolore? Da cosa è alleviato? Cosa faceva quando è cominciato?

Q = qualità Che tipo di dolore è?

R = regione interessata/irradiazione Dove ha male? L’area interessata è grande? Si estende in qualche altro posto?

S = scala di valutazione V.A.S.

T = tempo Quando è cominciato il dolore? È costante o intermittente?

Raccolta dati

Do

man

de u

tili

4. Sintomi associati: si deve indagare sulla presenza di ulteriori segni e sintomi che il paziente spontaneamente non descrive. Spesso la persona prende in considerazione solo il sintomo principale che ha maggiore intensità

Es: Cefalea – indagare anche la presenza di nausea, vomito, parestesie, disturbi del visus

Raccolta dati

5. Storia (T.E.S.T.A.): si raccolgono i dati circa la storia medica del paziente.

È possibile usare la scala mnemonica T.E.S.T.A.:

T= tetano: ultima immunizzazione o mestruazione E= eventi: o circostanze che hanno condotto

all’evento S= storia: medica e chirurgica, gravidanze T= terapie: farmaci assunti A= allergie: farmaci, cibi o altro (cosa è

successo?)

Raccolta dati

Valutazione oggettiva: conferma con dati obiettivi il sintomo principale

1. Esame clinico fisico (ABCDEFG)

2. Strumenti per il monitoraggio e test diagnostici

3. Conferma del sintomo principale

Raccolta dati

1. Esame clinico fisico (GAS + ABCDEFG): si basa sulle informazioni raccolte con la valutazione soggettiva. In generale viene eseguito con l’approccio:

Guarda: ispezione

Ascolta: auscultazione

Senti: palpazione

Raccolta dati

1. Esame clinico fisico (GAS + ABCDEFG): nello specifico si ricercano gli elementi che possono indicare un’ urgenza o emergenza:

A = vie aeree (airways): rumori respiratori anormali, decubito preferito anormale, impossibilità a parlare, scialorrea, disfagia, dinamica respiratoria anormale

B = respiro (breathing): cute fredda, sudata, cianotica, tachipnea, bradipnea, periodi di apnea, retrazione degli spazi intercostali, impiego muscoli accessori, suoni respiratori anomali

C = circolo (circulation): tachi-bradicardia, irregolarità del polso, cute fredda, calda sudata (esame delle mucose o letto ungueale), ritardato riempimento del letto ungueale, ritardato riempimento capillare, polso flebile, ipotensione, emorragia evidente

Raccolta dati

D = deficit neurologici (disability): alterato livello di coscienza, basso score di G.C.S., limitata interazione con l’ambiente, incapacità di riconoscere i famigliari, irritabilità insolita, diminuita risposta agli stimoli dolorosi, tono muscolare flaccido o iper-reattivo, pupille non uguali, non reattive o deformi

E = esposizione (exposure): visionare o farsi descrivere accuratamente l’area interessata, asimmetria del torace o dell’addome, deformità di un arto, contusioni insolite o molto estese, petecchie o porpora emorragia incontrollabile

F = febbre-temperatura: toccare la cute del paziente (febbre o ischemia)

G = parametri vitali: temperatura, polso, frequenza respiratoria, saturazione

Raccolta dati

2. Strumenti per il monitoraggio e test diagnostici: in combinazione con l’esame clinico fisico possono essere utilizzate strumentazioni per avere informazioni aggiuntive

Ex: saturimetro, monitor multiparametrico, ECG…….

Raccolta dati

3. Conferma del sintomo principale: al termine del processo di valutazione viene confermato o smentito l’ipotizzato sintomo principale

Raccolta dati

SINTOMO PRINCIPALE

EVENTO PRESENTE

VALUTAZIONE DEL DOLORE (PQRST)

SINTOMI ASSOCIATI

STORIA

ESAME CLINICO FISICO (ABCDEFG)

MONITORAGGIO - DIAGNOSTICA

CONFERMA SINTOMO PRINCIPALE

TRIAGE

Decisione di triage

È l’assegnazione del codice di priorità ed è il culmine di un processo molto complesso basato sulla valutazione delle condizioni presenti del paziente, sulla possibilità di complicanze entro breve e medio termine e sulla disponibilità di risorse

E’ VARIABILE!!!!!!

STABILITA’

INSTABILITA’

AUTONOMIA DIPENDENZA

COMPRENSIONE/SCELTA

TRIAGE: Complessità

BASSA

ALTA

PAZIENTE

CRITICO

PAZIENTE

CRITICO

Variabile Operatori- Pazienti

I codici colore

I codici colore

•Pazienti che non presentano alcuna sintomatologia significativa o evolutiva•Entro 120’•Vengono previsti percorsi alternativi: ambulatori, consultori, medico di medicina generale

Ex:Odontalgie, riniti, otalgia, congiuntiviti, dermatiti, verruche,

distrazioni muscolari, abrasioni ecc….

I codici colore

•Pazienti che necessitano di visita medica ma senza alcun rischio evolutivo•Nessuna alterazione dei parametri vitali, non sofferenti•Coscienza integra•Entro 60’-90’

Ex:Fratture minori, distorsioni, contusioni, ferite lievi, dolore

addominale moderato, cefalea moderata….

I codici colore

•Pazienti in potenziale rischio di vita con minaccia di cedimento di una funzione vitale•Accesso immediato o entro 10’-15’

Ex:Dolore toracico (coronarico), febbre con alterazione del

sensorio, dolore grave, dispnea, dolore addominale severo, frattura esposta, dolore addominale nella gravida, ictus, cefalea acuta, pazienti neoplastici con sofferenza…

I codici colore

•Pazienti con cedimento di una funzione vitale•Accesso immediato

Ex:Arresto Cardiaco, arresto respiratorio, grave dispnea,

coma, shock, polotrauma, amputazione, ustione estesa, emorragia grave…

Rivalutazione

la maggior parte dei pazienti viene indirizzata verso la sala d’attesa

Attenzione a non sottovalutare nulla!!! Può prevere la rivalutazione dei parametri

vitali o una nuova intervista

SINTOMO PRINCIPALE

EVENTO PRESENTE

VALUTAZIONE DEL DOLORE (PQRST)

SINTOMI ASSOCIATI

STORIA

ESAME CLINICO (ABCDEFG)

MONITORAGGIO - DIAGNOSTICA

CONFERMA SINTOMO PRINCIPALE

Decisione di triage

Rivalu

tazion

e

TRIAGE