Treviso 17/12/2007

DOLORI ADDOMINALI RICORRENTI DAR

Dott. Paolo Maria PavanelloServizio di Gastroenterologia Pediatrica - Struttura

Complessa di PediatriaAzienda Ospedaliera U.L.S.S. 9 – Treviso

pmpavanello@ulss.tv.it

Quando possiamo usare la definizione di dolori addominali ricorrenti (DAR) ?

Dolori addominali parossistici con ricorrenza almeno mensile per almeno tre mesi consecutivi della durata usualmente inferiore alle tre ore e tali da modificare le normali attività del bambino

Apley 1975

Quali sono le caratteristiche cliniche dei DAR ?

Dolore a localizzazione vaga spesso periombelicale

Durata breve (solitamente < 1 ora)

Non in relazione con i pasti

Mai notturno (il bambino può avere algia addominale al momento di coricarsi ma il dolore non lo sveglia mai)

Possono associarsi a cefalea, dolore agli arti, disturbi dell’alvo, chinetosi

Quanti e quali bambini soffrono di DAR ?

L’età tipica dei DAR è l’età scolare con una incidenza che aumenta con l’età

Massima frequenza in età prepuberale

Nella femmina l’incidenza si avvicina al 15% nel maschio al 10%

Medico e Bambino 3/2000 pag 185-187

Qual’è la prognosi dei DAR ?

Studi epidemiologici e di follow-up hanno dimostrato che:

1/3 Guarigione

1/3 Persistenza del sintomo

1/3 Altro disturbo

Che percentuale di DAR sottende una causa organica ?

Nei Paesi industrializzati meno del 10% di DAR presenta una causa organica

Nei Paesi in via di sviluppo più del 90% di DAR presenta una causa organica

Medico e Bambino 10/2001 pag

675-681

Quali sono le cause organiche dei DAR ?

Tratto gastro-intestinale:

Stipsi cronicaIntolleranza al lattosioParassiti intestinali (soprattutto Giardia)Morbo di CrohnCeliachiaIngestione eccessiva di fruttosio o sorbitoloUlcera peptica Nelson 2007 pag 1094

Quali sono le cause organiche dei DAR ?

Tratto gastro-intestinale:

EsofagiteDiverticolo di MeckelGastrite da Helicobacter PyloriColelitiasiCisti coledocicaPancreatite ricorrente

Nelson 2007 pag 1094

Quali sono le cause organiche dei DAR ?

Tratto genito-urinario:

Infezione urinaria Idronefrosi (intermittente)Urolitiasi

Nelson 2007 pag 1094

Quali sono le cause organiche dei DAR ?

Cause varie:

Sindrome di GilbertFebbre Mediterranea familiareCrisi falciformePorfiria intermittente acuta Intossicazione da piombo

Nelson 2007 pag 1094

Cause funzionali organizzate di DAR

Costituiscono un gruppo ben organizzato sul piano sintomatologico ma senza possibilità di diagnosi positiva nella pratica clinica

Si tratta di forme che interessano usualmente il bambino più grande

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Cause funzionali organizzate di DAR

Sindrome del colon irritabile

Dolore o malessere intestinale continuo o ricorrente

Si risolve con la defecazione

Associato alla modificazione della frequenza delle scariche e/o alla consistenza delle feci (mucose)

Distensione addominale

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Dispepsia non ulcerosa

Dolore persistente e/o ricorrente nei quadranti addominali superiori su base funzionale Può presentarsi con le seguenti caratteristicheA) Ulcer–like: dolore che si risolve mangiando o con antiacidi e che può risvegliare il pazienteB) Dismotility-like: senso di ripienezza gastrica, nausea, sazietà precoce

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Cause funzionali organizzate di DAR

Cause funzionali organizzate di DAR

Emicrania addominale o vomito ciclico o sindrome periodica

Riguarda il 4% della popolazione pediatricaEpisodi ricorrenti parossistici di dolore addominale, spesso associato a nausea e/o vomito (ciclico) con benessere completo fra gli episodiStoria familiare di emicrania nei parenti di primo grado

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Cause funzionali organizzate di DAR

Aerofagia

Il paziente inghiotte ariaDistensione addominale per presenza di ariaEruttazioni frequentiMeteorismo

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Cause funzionali aspecifiche

Gruppo eterogeneo

Non vi è substrato organico

Modello bio-psicosociale: i sintomi gastro-intestinali sono ricondotti ad una alterazione dell’asse “encefalo-intestino” caratterizzato dalle strette interconnessioni del sistema nervoso enterico con quello centrale

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Come comportarsi di fronte ad un bambino con DAR ?

Escludere ragionevolmente la natura organica della sintomatologiaRed Flag:

Familiarità per ulcera o MICIDolore al di fuori della sede periombelicale

e localizzatoDolore irradiato (alla spalla, schiena etc..)Dolore che risveglia il bambino di notteDolore che dura molto a lungo (più di 3-4

ore)

Medico e Bambino 3/2000 PAG 185-187

Come comportarsi di fronte ad un bambino con DAR ?

Red Flag:AnoressiaPerdita di pesoFebbreDiarrea correlata al doloreEnterorragia/anemiaVomito sempre associato al doloreImportante sonnolenza dopo gli attacchi dolorosiPoliuria, disuria

Medico e Bambino 3/2000 PAG 185-187

Come comportarsi di fronte ad un bambino con DAR ?

Esame obiettivo

In benessere assenza assoluta di obiettività

In fase dolorosa facile distraibilità dal dolore

Addome trattabile sia in corso di acuzie che in periodo intercritico

Come comportarsi di fronte ad un bambino con DAR ?

Attenzione seDistrofiaItteroPallore mucosoEpato-splenomegalia Massa palpabileFissurazioni e/o ulcere perianali

Sicuramente non possiamo inquadrare il problema come funzionale

Quali esami sono utili ?

Emocromo con formula leucocitariaIndici di flogosi (VES, PCR)Esame urine + UrinocolturaRicerca sangue occulto nelle feci (tre campioni)Esame parassitologico delle feci (tre campioni)Ricerca Antigeni fecali HP

Quali esami sono utili ?

Ast/AltSideremiaAnticorpi anti-TransglutaminasiBreath test al lattosio Test di permeabiltà intestinale lattulosio/mannitolo

Quali esami sono utili ?

Solo in casi selezionati e comunque di II Livello

Ecografia addominale solo se “mirata”EGDS con biopsia (Celiachia, MICI)PH Metria Esofagea di 24 ore (MRGE)Scintigrafia con Tecnezio (Diverticolo di Meckel)RX prime vie digerenti (sospetta dismotilità intestinale)

Management del paziente con DAR

Se la diagnosi è di malattia intestinale funzionale

Comunicazione in positivo della diagnosiRassicurazione del bambino e della famigliaEvitare il rafforzamento del sintomoIndividuazione dei fattori scatenantiPresa in carico globale del paziente e della famiglia

I Caso clinico

Emanuela 12 anni

Anamnesi patologica remota

Sepsi neonatale da Streptococco Gruppo BAllergia a FANSRicovero per convulsioni febbrili all’età di 4 anni

I Caso clinico

Anamnesi patologica prossima

Da circa un anno lamenta dolori addominali diffusiAlvo tendenzialmente diarroicoMai febbreAccrescimento staturo-ponderale conservatoPeso Kg 60.300 (>97°Pc) Altezza Cm 160.00 (97°Pc)

I Caso clinico

Esami Ematochimici

Emocromo: Gr 4.510.000/mm3, Hb 13.8 gr/dl, Htc 40.1 %, Mcv 88.9 micr3, Gb 6.730/mm3, Plt 315.000/mm3VES: 8 mm/oraPCR: < 0.3 mg/dlSideremia: 52 mg/dl (VN 40-160)Profilo Biochimico: Nella norma

I Caso clinico

Esami ematochimici

IgE Totali: 120 Ul/ml (VN 0-100)Coprocoltura: Nessuna crescitaRicerca Parassiti nelle feci: NegativaRicerca sangue occulto nelle feci: NegativaAc anti-Transglutaminasi IgA: 22 U/ml (VN < 5)Ac anti-Endomisio: Presenti

I Caso clinico

Sospetto Diagnostico

Malattia Celiaca

I Caso clinico

Esofago-gastro-duodenoscopia (EGDS):Gastrite cronica ad impronta follicolare marcatamente attiva Helicobacter Pylori +++Duodenite cronica lieve aspecifica

Immunoistochimica:Helicobacter Positiva

I Caso clinico

Diagnosi

Gastrite da Helicobacter Pylori

I Caso clinico

Terapia:Omeprazolo 20 mg/dieAmoxicillina 1 grammo x 2 dieClaritromicina 250 mg x 2 die

Durata:Otto giorni

I Caso clinico

A distanza di otto settimane dallo stop terapia

C13 Urea Breath test: Negativo

I Caso clinico

Ripete:

Ac anti-Transglutaminasi IgA: > 128 U/ml (VN < 5)

Ac anti-Endomisio: Presenti

I Caso clinico

Esofago-gastro-duodenoscopia (EGDS):Mucosa gastrica priva di lesioniMinuti frammenti di mucosa duodenale con villi appiattiti e presenza di linfociti intraepiteliali

Immunoistochimica:Helicobacter Pylori NegativaLinfociti intraepiteliali CD8 >25/100 enterociti

Quadro suggestivo per Malattia Celiaca

I Caso clinico

Diagnosi di Malattia Celiaca confermata

Inizia dieta aglutinata che continuerà per tutta la vita

II Caso clinico

Luigi 7 anni

Anamnesi patologica remota: Negativa

Anamnesi patologica prossima:Da circa un anno presenta dolori addominali periombelicali con frequenza circa mensileI dolori scompaiono nell’arco di poche oreVomito alimentareAlvo tendenzialmente stipticoPerdita di circa 1 Kg nell’ultimo mese

II Caso clinico

Esami eseguiti in precedenza:

Ecografia addominale: Nella norma

RX Addome diretto: Nella norma

II Caso clinico

Diagnosi d’ingresso: Vomito ciclico

Non segni di flogosiNon sanguinamentoEsami di laboratorio normali

II Caso clinico

Esame Obiettivo

Buone condizioni generali

Addome trattabile, non epato-splenomegalia, non masse addominali apprezzabili

II Caso clinico

Esami ematochimici

Nella norma: Emocromo, elettroliti, glicemia, funzionalità epatica, renale, ammoniemia, enzimi pancreatici, gammaglobuline

Indici di flogosi: Spenti

Ac anti-Transglutaminasi: Negativi

II Caso clinico

Accertamenti Strumentali

RX Addome diretto: Negativo

Clisma selettivo del tenue: Transito normale e anse intestinali normali

Ecografia addominale: Massa anecogena sopra vescicale di dimensioni di circa 4x3x2 cm con livello liquido all’interno

II Caso clinico

Accertamenti strumentali

RMN Pelvica: Massa di circa 4 cm, localizzata superiormente e posteriormente alla vescica, lievemente spostata alla destra della linea mediana con contenuto liquido nel suo contesto

II Caso clinico

Sospetto diagnostico

Cisti mesenterica ?

Duplicazione intestinale ?

II Caso clinico

Laparotomia esplorativa

Diverticolo di Meckel

(diagnosi confermata all’esame istologico)