1

DISPEPSIA CASO CLINICO (1)

UN MANAGER DI 37 ANNI SI PRESENTA AL NS AMBULATORIO PER DOLORI RICORRENTI A LIVELLO DEI QUADRANTI ADDOMINALI SUPERIORI.

SEI SETTIMANE PRIMA AVEVA PRESENTATO UN DOLORE EPIGASTRICO DI TIPO URENTE CHE ERA PROGRESSIVAMENTE AUMENTATO DI FREQENZA E GRAVITA’ E CHE RIFERIVA DI AVER ACCUSATO OCCASIONALMENTE NEGLI ULTIMI 2 ANNI. ATTUALMENTE IL DOLORE COMPARIVA 3-4 VOLTE LA SETTIMANA, DI SOLITO A STOMACO VUOTO, TALORA RISVEGLIANDOLO DI NOTTE. IL DOLORE DI SOLITO REGREDIVA IN POCHI MINUTI DOPO L’ASSUNZIONE DI CIBO O DI ANTIACIDI, MA SI RIPRESENTAVA ENTRO 2-3 ORE.

2

DISPEPSIA

CASO CLINICO (2)

IL PAZIENTE ASSERIVA CHE A CAUSA DELLO STRESS

NELL’AMBIENTE DI LAVORO E DI UN SUPERLAVORO

NEGLI ULTIMI TEMPI BEVEVA UNA QUANTITA’

MAGGIORE DI CAFFE’ E MANGIAVA IN MANIERA

IRREGOLARE. L’ANAMNESI ERA SOSTANZALMENTE

MUTA SE SI ECCETTUA LA ASSUNZIONE SALTUARIA DI

ANTIACIDI. L’ESAME FISICO ERA NORMALE. IL SANGUE

OCCULTO NELLE FECI ERA NEGATIVO. IL MEDICO GLI

AVEVA PRESCRITTO DI ESEGUIRE UNA DIETA PIU’

EQUILIBRATA E FARMACI BLOCCANTI I RECETTORI H2

CON RISOLUZIONE DEI SINTOMI.

3

DISPEPSIA

CASO CLINICO (3)

GLI ESAMI DI LABORATORIO NON MOSTRAVANO

ANEMIA, MENTRE GLI ANTICORPI ANTI H.p. ERANO

POSITIVI.

 

QUALE E’ LA DIAGNOSI?

QUALE E’ IL PASSO SUCCESSIVO?

DISPEPSIA

Con questo termine (tradotto letteralmente come “cattiva digestione”) si identifica una sindrome caratterizzata da un insieme di sintomi: senso di ripienezza precoce o tardiva, epigastralgia, precordialgia, eruttazioni, aereofagia, meteorismo, flatulenza, nausea, “amaro” in bocca.

Può essere dovuta:A cause organiche

A cause funzionali, in assenza di alterazioni organiche dimostrabili.

4

DISPEPSIA

5

Dispepsia Dispepsia FunzionaleFunzionale

Cause non-GI della Cause non-GI della dispepsiadispepsia

(cuore, dolore (cuore, dolore muscolare,muscolare,

etc.)etc.)Dispepsia organicaDispepsia organica

(MRGE, PUD, malattie del (MRGE, PUD, malattie del pancreas, colelitiasi, etc.)pancreas, colelitiasi, etc.)

DISPEPSIA FUNZIONALE: Sintomi

6

Dysmotility-likeDysmotility-likeUlcer-likeUlcer-like

Dolore notturnoDolore notturno

Bruciore epigastricoBruciore epigastrico

Migliora mangiandoMigliora mangiando

NauseaNausea

Gonfiore Gonfiore epigastricoepigastrico

Sazietà precoceSazietà precoce

Peggiora Peggiora mangiandomangiando

7

DISPEPSIA

PRINCIPALI SINTOMI:

DOLORE EPIGASTRICO

PIROSI

RIGURGITO

PESO EPIGASTRICO POST-PRANDIALE

SAZIETÀ PRECOCE

NAUSEA

VOMITO

ERUTTAZIONE

8

DISPEPSIA

ALCUNI AUTORI HANNO TENTATO DI CLASSIFICARE I

DIVERSI SINTOMI IN GRUPPI ALLO SCOPO DI CREARE

CATEGORIE DI PAZIENTI PIÙ OMOGENEE SOTTO IL

PROFILO FISIOPATOLOGICO CON CONSEGUENTE

DIVERSIFICAZIONE DELLA GESTIONE DIAGNOSTICA E

TERAPEUTICA.

SONO STATI IDENTIFICATE QUATTRO CATEGORIE DI

DISPEPSIA:

1.DISPEPSIA SIMIL-ULCEROSA CARATTERIZZATA DA

SINTOMI CHE RICORDANO QUELLI DELLA MALATTIA

ULCEROSA CON PREVALENZA DI DOLORE E PIROSI

EPIGASTRICA A COMPARSA POST-PRANDIALE O A

DIGIUNO E CHE MIGLIORANO CON L’ASSUNZIONE DI

CIBO O ANTIACIDI.

9

DISPEPSIA

2. DISPEPSIA DISMOTILICA IN CUI SONO PREVALENTI

SINTOMI QUALI SAZIETÀ PRECOCE, GONFIORE

EPIGASTRICO, SENSAZIONE DI DIGESTIONE LUNGA E

LABORIOSA, NAUSEA E VOMITO.

3. DISPEPSIA SIMIL-REFLUSSO CHE SI MANIFESTA CON

PIROSI RETROSTERNALE E RIGURGITO ACIDO.

4. DISPEPSIA INDEFINITA IN CUI SI ASSISTE ALLA

COMBINAZIONE DI SINTOMI APPARTENENTI A DUE

DELLE FORME PRECEDENTI.

10

DISPEPSIA

PREVALENZA DELLE DIVERSE FORME DI DISPEPSIA IN

ITALIA.

DISPEPSIA FUNZIONALE 63%

DISPEPSIA ORGANICA 37%

MALATTIA ULCEROSA 17%

LITIASI 7%

CANCRO GASTRICO 1,1%

ABUSO ALCOLICO 2%

ESOFAGITE 6%

ALTRE CAUSE 4%

11

DISPEPSIA

LA PREVALENZA DELLA DISPEPSIA È ELEVATA OVUNQUE

NEL MONDO. NEGLI STATI UNITI IL 25% DELLA

POPOLAZIONE PRESENTA DISPEPSIA ( ESCLUDENDO

L’MRGE). I DATI SULL’INCIDENZA SONO SCARSI MA IN

UNO STUDIO ESEGUITO IN SCANDINAVIA LA DISPEPSIA

SI È SVILUPPATA NELLO 0,8% DI SOGGETTI

PRECEDENTEMENTE DISPEPTICI SEGUITI PER 3 MESI.

TALLEY E COLL. HANNO DIMOSTRATO CHE LA

PERCENTUALE DI PAZIENTI CHE SVILUPPA SINTOMI

DISPEPTICI EX NOVO È SOVRAPPONIBILE A QUELLA DEI

SOGGETTI IN CUI LA SINTOMATOLOGIA SCOMPARE,

SUGGERENDO UNA RELATIVA STABILITÀ DELLA

PREVALENZA NEL TEMPO.

12

DISPEPSIA

INOLTRE, SEBBENE NON BEN SCIENTIFICAMENTE

DOCUMENTATA, È NOTO CHE LA SINTOMATOLOGIA

RECIDIVA CICLICAMENTE.

NELLA MAGGIOR PARTE DEI CASI I SINTOMI DISPEPTICI

SONO DI LIEVE ENTITÀ E DI BREVE DURATA E I PAZIENTI

RICORRONO ALL’AUTOMEDICAZIONE CON L’AIUTO DEL

FARMACISTA O SEGUENDO SUGGERIMENTI DELLA

PUBBLICITÀ; SI CALCOLA PERTANTO CHE SOLO IL 25%

DEI DISPEPTICI SI RIVOLGA AL MEDICO.

13

DISPEPSIA

TUTTAVIA, DATA L’ELEVATA PREVALENZA, LA DISPEPSIA

RAPPRESENTA IL 2-5% DELLE VISITE AMBULARIALI DEL

MEDICO DI MEDICINA GENERALE

SOLO UN TERZO DEI SOGGETTI CON DISPEPSIA

PRESENTA UNA CAUSA ORGANICA; I DUE TERZI SONO

AFFETTI DA DISPEPSIA FUNZIONALE CHE SI DEFINISCE

COME DISPEPSIA INSORTA DA ALMENO 3 MESI E CHE

NON PRESENTI UNA CHIARA CAUSA ORGANICA.

14

DISPEPSIA

DISPEPSIA ORGANICA

PER QUANTO RIGUARDA LE CAUSE ORGANICHE IN

LETTERATURA VI È UNA NOTEVOLE ETEROGENEITÀ DI

DATI; LA PREVALENZA DELL’ULCERA PEPTICA È IN

DECLINO MA È ANCORA RISCONTRABILE IN CIRCA IL 10%

DEI PAZIENTI DESCRITTI NELLE DIVERSE CASISTICHE. IL

CANCRO GASTRICO È UNA CAUSA RARA DI DISPEPSIA (1-

2%)

15

DISPEPSIA

DISPEPSIA ORGANICA

NON SI DEVONO DIMENTICARE I FARMACI CHE

POSSONO CAUSARE SINTOMATOLOGIA DISPEPTICA; FRA

QUESTI VANNO INCLUSI ANTIBIOTICI

(ES.ERITROMICINA), L’ALENDRONATO, LA TEOFILLINA

ED IL POTASSIO PER OS. TUTTAVIA I FARMACI CHE PIÙ

FREQUENTEMENTE CAUSANO LA DISPEPSIA SONO I

FANS E L’ASPIRINA TANTO CHE ALCUNI CONSIGLIANO

L’ESECUZIONE DI UNA EGDS IN TUTTI QUESTI PAZIENTI;

ALTRI AUTORI SUGGERISCONO L’EGDS SOLO IN QUELLI

I CUI SINTOMI NON SI RISOLVONO DOPO SOSPENSIONE

DEL FARMACO. SINTOMATOLOGIA DISPEPTICA È STATA

DESCRITTA ANCHE CON GLI INIBITORI DELLA COX 2.

16

DISPEPSIA

DISPEPSIA ORGANICA E MALATTIE GASTROINTESTINALI

ULCERA PEPTICA

MRGE

PATOLOGIA VIE BILIARI

GASTRITE, DUODENITE

NEOLASIE (PANCREAS, COLON, STOMACO)

PANCREATITE CRONICA

MALASSORBIMENTO

17

DISPEPSIA

FARMACI E DISPEPSIA ORGANICA

FANS

ANTIBIOTICI ORALI

DIGITALE

TEOFILLINA

ALENDRONATO

SALI DI POTASSIO

18

DISPEPSIA

DISPEPSIA ORGANICA:ALTRE CAUSE

CANCRO DEL PANCREAS

INTOLLERANZA AL LATTOSIO

CELIACHIA

COLLAGENOPATIE

MALATTIA DI CROHN

19

DISPEPSIA

MALATTIE METABOLICHE E DISPEPSIA ORGANICA

DIABETE MELLITO

PATOLOGIA TIROIDEA

IPERPARATIROIDISMO

DISIONEMIA

20

DISPEPSIA

DISPEPSIA FUNZIONALE

PATOGENESI:

RITARDATO SVUOTAMENTO GASTRICO

IPERSENSIBILITÀ VISCERALE ALLA DISTENSIONE

ALTERATA MOTILITÀ DUODENO-DIGIUNALE

GASTRITE HELICOBACTER PYLORI CORRELATA

DISFUNZIONE DEL SNC

ALTERATA ACCOMODAZIONE GASTRICA POST-PRANDIALE

21

DISPEPSIA

PATOGENESI DISPEPSIA SIMIL-ULCEROSA

SECREZIONE ACIDA GASTRICA

HELICOBACTER PYLORI

GASTRITE E DUODENITE CRONICA

FATTORI ESOGENI

PROFILO PSICOLOGICO

22

DISPEPSIA

PATOGENESI DISPEPSIA SIMIL-MOTORIA

ALTERAZIONI DUODENO-DIGIUNALE

ORMONI GASTROINTESTINALI

HELICOBACTER PYLORI

ALTERATA SENSIBILITÀ VISCERALE

STRESS E PROFILO PSICOLOGICO

ALTERATA ACCOMODAZIONE POST-PRANDIALE

23

DISPEPSIA

OPZIONI DI GESTIONE DEL PAZIENTE CON DISPEPSIA

1 . ESECUZIONE IMMEDIATA DI EGDS CON TRATTAMENTO BASATO SULL’ESITO DELL’INDAGINE.

2. TRATTAMENTO EMPIRICO CON ANTISECRETORI O PROCINETICI, ESEGUENDO UNA EGDS NEI NON-RESPONDERS.

3. RICERCA DELL’INFEZIONE DA HELICOBACTER PYLORI CON TEST NON INVASIVI E TRATTAMENTO IN CASO DI POSITIVITÀ.

24

DISPEPSIA

SINTOMI D’ALLARME

ETÀ D’INSORGENZA > 45 ANNI

PERDITA DI PESO > 10% DEL PESO CORPOREO

VOMITO

MELENA, RETTORRAGIA

DISFAGIA

ITTERO

FAMILIARITÀ PER K GASTRICO

PREGRESSA GASTRORESEZIONE

PREGRESSA ULCERA PEPTICA

25

DISPEPSIA

LA SOGLIA DI ETÀ DEI 45 ANNI È STATA SCELTA MOLTI ANNI OR

SONO DALL’AMERICAN COLLEGE OF PHYSICIANS SULLA BASE

DI DATI DELLA LETTERATURA CHE INDICAVANO UNA BASSA

PREVALENZA DI CANCRO GASTRICO NEI SOGGETTI CON MENO

DI 45 ANNI. IN UNO STUDIO INGLESE SU QUASI 1.000.000 DI

SOGGETTI, SOLO 169 PAZIENTI SOTTO I 55 ANNI PRESENTAVANO

CANCRO ESOFAGEO O GASTRICO E SOLO 5 (TUTTI CON

NEOPLASIA AVANZATA E NON CURABILE) NON PRESENTAVANO

SINTOMI D’ALLARME.

26

DISPEPSIA

SI DEVE TUTTAVIA CONSIDERARE CHE LA PRESENZA DI

SINTOMI D’ALLARME NON HA UN VALORE PREDITTIVO

ELEVATO PER PATOLOGIA ORGANICA; L’ANORESSIA E LA

PERDITA DI PESO POSSONO ESSERE SINTOMI CORRELATI ANCHE

AD ALTERAZIONI PSICHICHE COME ANSIA E DEPRESSIONE E

DISFAGIA RICORRENTE SI POSSONO RISCONTRARE ANCHE IN

SOGGETTI CON MRGE. TUTTAVIA IN PRESENZA DI QUESTI

SINTOMI È ASSOLUTAMENTE NECESSARIO ESEGUIRE

IMMEDIATAMENTE EGDS SENZA OPTARE PER ALTRE

STRATEGIE.

27

DISPEPSIADIAGNOSI

ESAMI DI PRIMA SCELTA

ESAMI EMATOCHIMICI

RICERCA DEL SANGUE OCCULTO NELLE FECI

EGDS

BIOPSIA GASTRICA

ECOGRAFIA

TAC PER LO STUDIO DI FEGATO E PANCREAS

VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE MOTORIA

GASTROINTESTINALE (SCINTIGRAFIA, ECOGRAFIA)

ELETTROGASTROGRAFI A PER REGISTRARE L’ATTIVITÀ

ELETTRICA GASTRICA

28

DISPEPSIAOPZIONI DI GESTIONE DEL PAZIENTE

1. ESECUZIONE IMMEDIATA DI EGDS CON SUCCESSIVO

TRATTAMENTO BASATO SULL’ESITO DELL’INDAGINE. E’ L’OPZIONE IDEALE PER IL CLINICO CHE HA LA POSSIBILITÀ

CON UN ESAME RELATIVAMENTE SEMPLICE E, NEL NOSTRO

PAESE, POCO COSTOSO DI FORMULARE UNA DIAGNOSI

PRECISA, ESCLUDERE PATOLOGIE ORGANICHE ED EVITARE

TENTATIVI DI TRATTAMENTO TALORA INEFFICACI PERCHÉ

BASATI EMPIRICAMENTE SUI SINTOMI. ESSA PERMETTE

INOLTRE DI RASSICURARE IL PAZIENTE: VI SONO ALCUNI

STUDI CHE DIMOSTRANO UN MIGLIORAMENTO DELLA

SINTOMATOLOGIA DISPEPTICA NELLA SETTIMANA

SUCCESSIVA ALL’ESAME ENDOSCOPICO. TUTTAVIA QUESTO

APPROCCIO PUÒ NON ESSERE CONCLUSIVO IN SOGGETTI

CON MRGE NON EROSIVA O NEI SOGGETTI CON MENO DI 45

ANNI SENZA SINTOMI D’ALLARME.

29

DISPEPSIAOPZIONI DI GESTIONE DEL PAZIENTE

2.TRATTAMENTO EMPIRICO ALLA CIECA (ANTISECRETORI O PROCINETICI), RISERVANDO L’EGDS AI CASI CHE NON HANNO RISPOSTO ALLA TERAPIA

QUESTO APPROCCIO PUÒ ESSERE QUELLO PIÙ ADATTO NEL GRUPPO DEI SOGGETTI GIOVANI SENZA SINTOMI D’ALLARME IN CUI L’ESAME ENDOSCOPICO NON AGGIUNGE MOLTO ALLA DIAGNOSI. UN TENTATIVO TERAPEUTICO EMPIRICO CON ANTISECRETORI POTREBBE SEMBRARE POCO GIUSTIFICATO PERCHÉ LA SECREZIONE GASTRICA ACIDA È NORMALE NELLA DISPEPSIA. TUTTAVIA L’IPERSENSIBILITÀ DELLA MUCOSA GASTRICA ALL’ACIDO, DIMOSTRATA SPERIMENTALMENTE, RENDEREBBE CONTO DEI BUONI RISULTATI CHE TALE APPROCCIO POSSIEDE NEL TRATTAMENTO DELLA DISPEPSIA FUNZIONALE. GLI INIBITORI DELLA POMPA PROTONICA (PPIS) SI SONO MOSTRATI SUPERIORI AGLI ANTAGONISTI DEI RECETTORI H2 E ALL’ALGINATO.

30

DISPEPSIAOPZIONI DI GESTIONE DEL PAZIENTE

I RISULTATI MIGLIORI SONO COMUNQUE STATI OTTENUTI NEL SOTTOGRUPPO DI PAZIENTI CON DISPEPSIA FUNZIONALE SIMIL-ULCEROSA E QUELLA SIMIL-REFLUSSO. VI SONO PERÒ ANCHE DEGLI SVANTAGGI DI QUESTO TIPO DI APPROCCIO NELLA DISPEPSIA FUNZIONALE:

L’USO DI PPI POTREBBE GUARIRE SOLO TEMPORANEAMENTE UNA LESIONE ULCERATIVA CHE POTREBBE RIPRESENTARSI CON COMPLICANZE A DISTANZA DALLA FINE DEL TRATTAMENTO;

POTREBBERO ESSERE MASCHERATI SINTOMI DI UNA PATOLOGIA NEOPLASTICA GASTRICA (CANCRO, LINFOMA) CON PERDITA DI TEMPO E PROGRESSIONE DELLA MALATTIA PRIMA DI ARRIVARE AD UNA DIAGNOSI.

31

DISPEPSIA

OPZIONI DI GESTIONE DEL PAZIENTE

IL POSSIBILE REBOUND ACIDO DOPO SOSPENSIONE DI PPI POTREBBE CAUSARE DIFFICOLTÀ NEL SOSPENDERE LA TERAPIA ANTISECRETIVA.

NON SAREBBE RAZIONALE INIZIARE LA TERAPIA ANTISECRETIVA PRIMA DI CONOSCERE SE IL PAZIENTE SIA H.P. POSITIVO.

32

DISPEPSIAOPZIONI DI GESTIONE DEL PAZIENTE

3. RICERCA DELL’INFEZIONE DA H.p. CON TEST NON INVASIVI E TRATTAMENTO DELLA STESSA SE PRESENTE

QUESTA OPZIONE È ALTERNATIVA ALLA PRECEDENTE E PREVEDE DI ESEGUIRE UN TEST NON INVASIVO PER RICERCARE LA PRESENZA DI H.P. E DI TRATTARE IL PAZIENTE SE POSITIVO CON IL RAZIONALE DI ELIMINARE LA GASTRITE CRONICA ASSOCIATA E L’EVENTUALE ULCERA CHE POTREBBE COESISTERE. IN ALCUNI STUDI SULLA GESTIONE DEL PAZIENTE DISPEPTICO QUESTA OPZIONE SI È DIMOSTRATA EQUIVALENTE ALL’ESECUZIONE IMMEDIATA DI ENDOSCOPIA E SUPERIORE ALL’APPROCCIO CON TERAPIA ANTISECRETIVA. UNO STUDIO INGLESE HA MODIFICATO LA PRESENTE OPZIONE INSERENDO L’ESECUZIONE DELL’ENDOSCOPIA NEI CASI RISULTATI POSITIVI PER H.p. ALLO SCOPO DI EVIDENZIARE L’EVENTUALE PRESENZA DI LESIONI ULCEROSE MA, A FRONTE DI UN AUMENTO DEI COSTI NELLA CATEGORIA DEI SOGGETTI PIÙ GIOVANI, NON È STATO RILEVATO ALCUN MIGLIORAMENTO DEI RISULTATI.

33

DISPEPSIA

OPZIONI DI GESTIONE DEL PAZIENTE

L’APPROCCIO TEST AND TREAT PRESENTA ALCUNI SVANTAGGI:

L’ERADICAZIONE DELL’H.p. IN SOGGETTI CHE PRESENTANO ULCERA

PEPTICA NON SEMPRE RISOLVE I SINTOMI. ALMENO IL 30% DEI

SOGGETTI TRATTATI PRESENTA ANCORA DISPEPSIA O PUÒ SVILUPPARE

SINTOMATOLOGIA DA MRGE, SEBBENE CIÒ SIA MOLTO CONTROVERSO.

34

DISPEPSIA

OPZIONI DI GESTIONE DEL PAZIENTE

I VANTAGGI POTENZIALI DELL’ERADICAZIONE SONO:

1. LA POSSIBILE PREVENZIONE DELL’EVENTUALE INSORGENZA DI

ULCERA PEPTICA NEL CORSO DELLA VITA DEL PAZIENTE

2. LA PREVENZIONE DI CANCRO GASTRICO DATO CHE L’H.p. È

CONSIDERATO COME AGENTE CARCINOGENO

3. LA PREVENZIONE DELLO SVILUPPO DI GASTRITE ATROFICA CHE È

STATA DESCRITTA CON L’USO PROLUNGATO DI PPIS PER MOLTI

ANNI, ANCHE SE QUESTA RELAZIONE È IN LARGA MISURA NON

DIMOSTRATA E CONTROVERSA

35

DISPEPSIA

OPZIONI DI GESTIONE DEL PAZIENTE

IL NON RESPONDER ALLA TERAPIA CONVENZIONALE

SEBBENE I SOGGETTI CON DISPEPSIA SPESSO RISOLVANO I SINTOMI

DOPO LA MESSA IN ATTO DI UNO O PIÙ DEGLI SCHEMI TERAPEUTICI

SOPRA CITATI, UN GRUPPO DI DISPEPTICI NON PRESENTA UN DECISO

MIGLIORAMENTO.

CHE FARE?

36

DISPEPSIA

OPZIONI DI GESTIONE DEL PAZIENTE

NON VI SONO MOLTE OPZIONI DISPONIBILI. CONVIENE IN PRIMO

LUOGO RIVALUTARE SE LA DISPEPSIA SIA SINTOMATICA DI UNA

PATOLOGIA ORGANICA PIÙ RARA SENZA ESEGUIRE TEST DIAGNOSTICI

A TAPPETO, MA VALUTANDO LA SITUAZIONE CLINICA CASO PER CASO.

AD ESEMPIO LA DISPEPSIA PUÒ ESSERE SINTOMO PRECOCE DI CANCRO

DEL PANCREAS MA RARAMENTE È L’UNICO SEGNO; SPESSO VI È

COESISTENZA DI CALO PONDERALE DIABETE DI RECENTE INSORGENZA.

UN’ECOGRAFIA ADDOMINALE PUÒ ESSERE UTILE IN QUESTI CASI, MA

SE USATA ESTENSIVAMENTE NEI DISPEPTICI, SOLO RARAMENTE METTE

IN EVIDENZA PATOLOGIE CHE RAPPRESENTANO IL MOVENTE

EZIOLOGICO DELLA DISPEPSIA.

37

DISPEPSIAOPZIONI DI GESTIONE DEL PAZIENTE

SOTTO IL PROFILO TERAPEUTICO L’APPROCCIO È MOLTO

EMPIRICO E LE OPZIONI POTREBBERO ESSERE LE SEGUENTI:

1. TRATTAMENTO CON PPI RADDOPPIANDO LA DOSE PER CIRCA

1 MESE CON SUCCESSIA RIVALUTAZIONE CLINICA

DELL’EFFETTO

2. ASSOCIAZIONE DI PROCINETICO AL PPI

3. IN CASO DI INEFFICACIA DI QUALSIASI TERAPIA POTREBBE

ESSERE TENTATO L’USO DI ANTIDEPRESSIVI TRICICLICI

COME L’AMITRIPTILINA A BASSE DOSI (ES: DOSE UNICA

SERALE DI 10-25 MG).

38

DISPEPSIATERAPIA

1. ANTIACIDI, SUCRALFATO, SALI DI BISMUTO: SONO SPESSO I FARMACI USATI IN PRIMA ISTANZA DALLO STESSO PAZIENTE O DAL MEDICO DI MEDICINA GENERALE. GLI STUDI NON HANNO DIMOSTRATO UN EFFETTO > AL PLACEBO

2. PROCINETICI: HANNO DIMOSTRATO DI POTER DETERMINARE UN MIGLIORAMENTO IMPORTANTE DELLA SINTOMATOLOGIA DISPEPTICA-

3. ANTAGONISTI DEI RECETTORI H2 :FINO ALLA COMPARSA IN COMMERCIO DEI PPI SONO STATI I FARMACI PIÙ USATI NELLA TERAPIA DELLA DISPEPSIA DANDO RISULTATI > AL PLACEBO.

4. PPI :ESSI SI SONO DIMOSTRATI EFFICACI NELLA TERAPIA DELLA DISPEPSIA.

39

DISPEPSIA

 FATTORI PREDITTIVI DI SUCCESSO DELLA TERAPIA DELLA DISPEPSIA CON PPI

LUNGA STORIA DI DISPEPSIA

PRESENZA DI NAUSEA

PRESENZA DI SENSO DI RIPIENEZZA

BASSA PRESENZA DI SINTOMI CARATTERISTICI DELLA SINDROME DELL’INTESTINO IRRITABILE

IL SUCCESSO DELLA TERAPIA È INDIPENDENTE DALLA PRESENZA O ASSENZA DELL’H.p.

 LA TERAPIA CON PPIS DETERMINA UN MIGLIORAMENTO DELLA QUALITA’ DI VITA E PERDURA ANCHE 3 MESI DOPO LA FINE DELLA TERAPIA

40

DISPEPSIA

 QUALITÀ DI VITA E IMPATTO SANITARIO DOPO TERAPIA

ANTISECRETIVA NELLA DISPEPSIA FUNZIONALE

PERSISTENZA DI UNA MIGLIORE QUALITÀ DI VITA NEI 3 MESI

SUCCESSIVI AL TRATTAMENTO

RIDUZIONE AL RICORSO DI CONSULTI MEDICI

RIDUZIONE DELLA NECESSITÀ DI TERAPIA FARMACOLOGICA

RIDUZIONE DEI COSTI PER VISITE E FARMACI.

41

DISPEPSIAFATTORI DI RISCHIO DI ULCEREA GASTRO-DUODENALE

CORRELATA AI FANS

FATTORI DI RISCHIO CERTI

ETÀ AVANZATA (>60 ANNI)

STORIA DI ULCERA

CONCOMITANTE ASSUNZIONE DI CORTICOSTEROIDI

ALTI DOSAGGI DI FANS E IMPIEGO CONTEMPORANEO DI PIÙ FANS

CONCOMITANTE ASSUNZIONE DIU ANTICOAGULANTI

PATOLOGIE SISTEMICHE SEVERE

FATTORI DI RISCHIO PROBABILI

INFEZIONE DA H.p.

FATTORI DI RISCHIO POSSIBILI

FUMO

ALCOL

42

DISPEPSIACARATTERISTICHE DELLE ULCERE PEPTICHE E DA FANS FATTORI DI RISCHIO CERTI

LOCALIZZAZIONE

DISTRIBUZIONE

GEOGRAFICA

PATOGENESI

QUADRI SITOLOGICI ASSOCIATI

ASSOCIAZIONE CON H.p.

SINTOMATOLOGIA

ULCERA PEPTICA

DUODENALE

GIOVANI UOMINI

ACIDO-CORRELATA

GASTRITE CRONICA

ATTIVA

PRESSOCHÈ COSTANTE

75% DEI PAZIENTI

ULCERA DA FANS

ANTRALE-PILORICA

DONNE ANZIANE

INIBIZIONE DI PGS

MUCOSA SPESSO

INDENNE

INCERTA

30% DEI PAZIENTI

43

DISPEPSIAMECCANISMO DEL DANNO GASTRICO DA FANS

FANS

INIBIZIONE DELLE CICLOSSIGENASI

RIDUZIONE DELLA SINTESI DI PROSTAGLANINE

RIDOTTA PRODUZIONE DI MUCO, RIDOTTA SECREZIONE DI BICARBONATI, ALTERAZIONE DEL FLUSSO EMATICO

DANNO GASTRODUODENALE

44

DISPEPSIAH.p

NELL’ADULTO L’H.p. SI PUÒ ASSOCIARE A DIVERSI SINTOMI O A CONDIZIONI PATOLOGICHE:

DISPEPSIA

MALATTIA DA REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO

GASTRITE

ULCERA PEPTICA

EMORRAGIA DA ULCERA PEPTICA

ATROFIA GASTRICA

METAPLASIA INTESTINALE

POLIPI IPERPLASTICI

LINFOMA GASTRICO

CA GASTRICO

45

DISPEPSIA

H.P

TEST DIAGNOSTICI INVASIVI:

TEST DIRETTO RICERCA DI AG NELLE FECI

TEST INDIRETTI:

UREA BREATH TEST

DOSAGGIO DI AC SPECIFICI NEL SIERO, SALIVA URINA, FECI

DOSAGGIO DEI PEPSINOGENI SIERICI

PCR SU PLACCA DENTARIA, FECI, SALIVA

46

DISPEPSIA

H.p.

TEST DIAGNOSTICI NON INVASIVI:

ENDOSCOPIA

BIOPSIE

TEST RAPIDO ALL’UREASI

ISTOLOGIA

ESAME COLTURALE

TECNICHE MOLECOLARI

47

DISPEPSIAH.p.

IN AMBITO GASTRICO LA DISTRIBUZIONE DELL’H.p. NON È

UNIFORME, QUINDI È OPPORTUNO ESEGUIRE PRELIEVI

MULTIPLI SIA A LIVELLO ANRTRALE SIA A LIVELLO DI ALTRE

PORZIONI GASTRICHE. SONO NECESSARI 4 PRELIEVI: 2

ALL’ANTRO, 2 AL CORPO-FONDO DOVE MIGRA L’H.P. DOPO

L’USO DI INIBITORI DELLA POMPA PROTONICA

IL TEST SIERICO PER IL DOSAGGIO DI AC VIENE UTILIZZATO

PER STUDI EPIDEMIOLOGICI, MENTRE HA SCARSA

IMPORTANZA PER STABILIRE L’EFFICACAIA DELLA TERAPIA

ERADICANTE, ANCHE PERCHÉ DEVONO PASSARE 6 MESI

PRIMA DI OSSERVARE UNA SIGNIFICATIVA CADUTA DEL

TITOLO AC DOPO L’AVVENUTA ERADICAZIONE DEL

BATTERIO.

48

DISPEPSIAH.p.

SE IL TEST È POSTIVO INDICA CHE NEL PERIODO DEGLI

ULTIMI 3 ANNI C’È STATO UN CONTATTO CON L’H.p., MA NON

DICE SE L’INFEZIONE È IN ATTO O È PREGRESSA.. SE

NEGATIVO POSSIAMO DIRE CON CERTEZZA CHE IL PAZIENTE

NON HA UNA INFEZIONE DA H.p.

DOSAGGIO DI AC ANTI CAG A E ANTI VAC A: QUESTI DUE

TESTS PERMETTONO DI DISTINGUERE IN PAZIENTI INFETTATI

DA H.P. AGGRESSIVI (CHE DI FREQUENZA SI ASSOCIANO AD

ULCERA GASTRICA O DUODENALE ED EVENTUALMENTE A CA

GASTRICO) E PAZIENTI INFETTATI DA H.P. MENO AGGRESSIVI

I CEPPI AGGRESSIVI O DI TIPO 1 SONO QUELLI AC CAG + E AC

VAC +

I CEPPI MENO AGGRESSIVI O DI TIPO 2 SONO ANTI CAG

NEGATIVI E ANTI VAC NEGATIVI.

49

DISPEPSIA

H.p.

L’UREA BREATH TEST È UN TETS MOLTO SENSIBILE E SERVE

PER IL FOLLOW-UP DELLA TERAPIA. SE IL TEST È NEGATIVO

DOPO UN MESE DALLA SOSPENSIONE DELLA TERAPIA VUOL

DIRE CHE C’È STATA UNA ERADICAZIONE; LA SUA

RISPOSTIVIZZAZIONE INDICA UNA REINFEZIONE

50

DISPEPSIA

H.p.

IL TEST DELLA RICERCA DELL’AG NELLE FECI È PIÙ COMODO

PER IL PAZIENTE ED È MOLTO UTILE QUANDO SI TRATTA DI

BAMBINI.

LE FECI SI POSSONO CONSERVARE IN FRIGO, MA NON OLTRE

LE 18 ORE. IL TEST SERVE PER VEDERE IL SUCCESSO DELLA

TERAPIA; IN CASO DI ERADICAZIONE IL TEST DIVENTA

NEGATIVO DOPO 2-4 SETTIMANE DALLA SOSPENSIONE DELLA

TERAPIA; IN CASO DI INSUCCESSO IL TEST RISULTA POSITIVO

GIÀ DOPO 7 GIORNI DOPO LA SOSPENSIONE DELLA CURA.

51

DISPEPSIAH.P.

CHI DEVE ESSERE TRATTATO? (2)

5. I PAZIENTI CON ANAMNESI FAMILIARE POSITIVA PER K

GASTRICO.

6. I PAZIENTI H.P. + CHE HANNO BISOGNO DI TERAPIA

ANTISECRETIVA PER LUNGO TEMPO.

7. I PAZIENTI GASTRECTOMIZZATI PER ULCERA PEPTICA OPER

EARLY GASTRIC CANCER.

8. I PAZIENTI CON LINFOMA GASTRICO MALT IN CONSIDERAZIONE

DEL AFTTO CHE ELIMINANDO IL BATTERIO SI HA LA COMPLETA

REMISSIONE DELLA MALATTIA MEL 74% DEI ACSI.

9. NON ESISTONO VALIDI MOTIVI PER LA TERAPIA AI SOGGETTI

ASINTOMATICI H.P.+ E AI FAMILIARI DI PAZIENTI INFETTI.

52

DISPEPSIAH.P.

CHI DEVE ESSERE TRATTATO? (1)

1. I PAZIENTI INFETTI CON DIAGNOSI DI ULCERA PEPTICA IN FASE

ATTIVA E QUELLI CON ANAMNESI POSITIVA PER PREGRESSA

MALATTIA PEPTICA.

2. I PAZIENTI ESPOSTI A TERAPIA CON FANS: QUELLI CON H.P.

POSITIVI SOTTOPOSTI A TERAPIA CON FANS SVILUPPANO PIÙ

FACILMENTE LESIONE ULCERATIVA

3. I PAZIENTI H.P. CHE SANGUINANO DA UNA MALATTIA PEPTICA. SI

INIZIA SUBITO CON UN INIBITORE DELLA POMPA PROTONICA E

IN UN SECONDO MOMENTO SI INIZIA LA TERAPIA ANTIBIOTICA.

4. I PAZIENTI CON GASTRITE CHE SI ASSOCIA A METAPLASIA

INTESTINALE E AD ATROFIA GHIANDOLARE. L’INFEZIONE DA H.P.

AUMENTA IL RISCHIO DI SVILUPPARE UN CANCRO GASTRICO.

53

DISPEPSIACONCLUSIONI (1)

NON ESISTE UN FARMACO IDEALE PER LA ERADICAZIONE DELL’H.P.

E A TUTT’OGGI IL TRATTAMENTO DELL’H.p. RAPPRESENTA UN

OSTACOLO ANCHE PERCHÉ IL GERME È PROTETTO DAL MUCO, È

SITUATO NELLE CRIPTE ED È SOLO PARZIALMENTE AGGREDIBILE

PER VIA CIRCOLATORIA. FARE UN ESAME SU TUTTA LA

POPOLAZIONE PER LA RICERCA DELL’H.p. È IMPROPONIBILE,

IRREALIZZABILE E COSTOSO. ALLORA SI INDIVIDUANO I SOGGETTI A

MAGGIOR RISCHIO ESPOSITIVO COME LE PERSONE CON

PREDISPOSIZIONE FAMILIARE PER ULCERA E NEOPLASIA GASTRICA,

COMPONENTI FAMILIARI E COMUNITÀ DOVE SONO PRESENTI CASI DI

H.p.

54

DISPEPSIA

CONCLUSIONI (2)

LA DISPEPSIA È MOLTO FREQUENTE NEL MONDO OCCIDENTALE E

NON ESISTE UNA STRATEGIA OTTIMALE A BASSO COSTO VALIDA PER

TUTTI I PAZIENTI. LA GESTIONE DEL PAZIENTE VA

INDIVIDUALIZZATA.

L’ESECUZIONE DI EGDS RIMANE IL GOLD STANDARD NEL PAZIENTE

DI ETÀ > 45 ANNI E/O CON SINTOMI D’ALLARME.

55

DISPEPSIA

CONCLUSIONI (3)

NEI PAZIENTI PIÙ GIOVANI E SENZA TALI SINTOMI LE OPZIONI SONO

DIFFERENTI E ABBASTANZA EQUIVALENTI. PERSONALMENTE

RITENGO RICERCARE L’H.p. CON TESTS NON INVASIVI E, SE POSITIVO

TRATTARLO. DOPO L’AVVENUTA ERADICAZIONE, IN CASO DI

RECIDIVA DEI SINTOMI SI PUÒ TRATTARE IL PAZIENTE CON UN PPI O

CON UN PROCINETICO (PIÙ O MENO ASSOCIATO A PPI) IN CASO DI

DISPEPSIA DISMOTILICA. IN CASO DI INEFFICACIA DI QUESTO

APPROCCIO CONVIENE RICONSIDERARE LA DIAGNOSI DI DISPEPSIA E

FARE UNA EGDS.

56

DISPEPSIA

CONCLUSIONI (4)

NEI PAZIENTI CON ACCERTATA DISPEPSIA FUNZIONALE CHE NON

RISPONDONO ALLA TERAPIA ANTISECRETIVA O PROCINETICA È

POSSIBILE FARE UN TENTATIVO CON UN ANTIDEPRESSIVO

TRICICLICO. ANCHE DOPO RISOLUZIONE DEI SINTOMI CI SI PUÒ

ASPETTARE FUTURE RECIDIVE DATO CHE LA DISPEPSIA HA UN

ANDAMENTO CICLICO, MA LA GESTIONE A LUNGO TERMINE E/O LA

TERAPIA DI MANTENIMENTO NELLA DISPEPSIA NON SONO ANCORA

STATE STUDIATE ESTENSIVAMENTE.

DISPEPSIADISPEPSIA

CONCLUSIONI (5)

NELLE FORME FUNZIONALI L’OBIETTIVITÀ È NEGATIVA, LE NELLE FORME FUNZIONALI L’OBIETTIVITÀ È NEGATIVA, LE CONDIZIONI GENERALI SONO BUONE ED EMERGONO SOLO NOTE CONDIZIONI GENERALI SONO BUONE ED EMERGONO SOLO NOTE D’ANSIA E DEPRESSIONE. TUTTAVIA È DIFFICILE FARE UNA NETTA D’ANSIA E DEPRESSIONE. TUTTAVIA È DIFFICILE FARE UNA NETTA DISTINZIONE TRA UNA FORMA ORGANICA E FUNZIONALE PERCHÉ DISTINZIONE TRA UNA FORMA ORGANICA E FUNZIONALE PERCHÉ LA MAGGIOR PARTE DEI SINTOMI È COMUNE AD ECCEZIONE DEL LA MAGGIOR PARTE DEI SINTOMI È COMUNE AD ECCEZIONE DEL DOLORE NOTTURNO CHE È CARATTERISTICO DELL’ULCERA DOLORE NOTTURNO CHE È CARATTERISTICO DELL’ULCERA DUODENALE E DEL DIMAGRIMENTO RAPIDO E INGIUSTIFICATO DUODENALE E DEL DIMAGRIMENTO RAPIDO E INGIUSTIFICATO CHE È SUGGESTIVO DI CANCRO GASTRICO.CHE È SUGGESTIVO DI CANCRO GASTRICO.

UNA MODIFICAZIONE DELLO STILE DI VITA E DELLE ABITUDINI ALIMENTARI È COMUNQUE FONDAMENTALE E VA RACCOMANDATA CON PARTICOLARE ENFASI IN TALI PAZIENTI

58

DISPEPSIA

SCHEMI TERAPEUTICI (1)

1. INIBITORE DELLA POMPA PROTONICA:

OMEPRAZOLO 20 MG PER 2 VOLTE AL GIORNO

LANSOPRAZOLO 30 MG PER 2 VOLTE AL GIORNO

PANTOPRAZOLO 40 MG PER 2 VOLTE AL GIORNO

CLARITROMICINA 250 MG PER 2 VOLTE AL GIORNO

METRONIDAZOLO 400 MG PER 2 VOLTE AL GIORNO

OPPURE TINIDAZOLO 500 MG PER 2 VOLTE AL GIORNO

59

DISPEPSIA

SCHEMI TERAPEUTICI (2)

2. INIBITORE DELLA POMPA PROTONICA

AMOXICILLINA 1 G PER 2 VOLTE AL GIORNO

CLARITROMICINA 500 MG PER 2 VOLTE AL GIORNO

3. INIBITORE DELLA POMPA PROTONICA

AMOXICILLINA 500 MG PER 2 VOLTE AL GIORNO

METRONIDAZOLO 400 MG PER 2 VOLTE AL GIORNO

60

DISPEPSIA

INSUCCESSO DELLA TERAPIA ERADICANTE

INCIDENZA CIRCA IL 10% DEI SOGGETTI TRATTATI

CAUSE LEGATE AL PAZIENTE:

FUMO DI SIGARETTA

ETÀ AVANZATA

SCARSA COMPLIANCE

61

DISPEPSIA

INSUCCESSO DELLA TERAPIA ERADICANTE

CAUSE LEGATE AL BATTERIO:

1. IL SUO HABITAT.INFATTI SI LOCALIZZA AL DI SOTTO DEL

MUCO, A LIVELLO DELLE GIUNZIONI INTERCELLULARI

CHE SONO ZONE NON FACILMENTE ACCESSIBILI AL

FARMACO IMPEDENDO COSÌ UNA EFFICACE

INTERAZIONE BATTERE-FARMACO.

62

DISPEPSIAINSUCCESSO DELLA TERAPIA ERADICANTE

CAUSE LEGATE AL BATTERIO:

2. ANTIBIOTICO RESISTENZA DEL GERME. QUESTA POTREBBE

ESSERE LEGATA A DIVERSI FATTORI. AD ES. LA RESISTENZA

VERSO I NITROIMIDAZOLI VARIA CON IL GENERE ED IL GRUPPO

ETNICO DEI PAZIENTI. LE DONNE SEMBRANO ESSERE PIÙ

FACILMENTE INFETTE DA CEPPI PIÙ RESISTENTI. LA

RESISTENZA NEI PAESI INDUSTRIALIZZATI VARIA DALL’11 AL

70%, MENTRE NEI PAESI IN VIA DI SVILUPPO PUÒ ARRIVARE AL

95%. LA RESISTENZA VERSO I NITROIMIDAZOLI POTREBBE

ESSERE DOVUTA ALLA MANCATA TRASFORMAZIONE DEL

METRONIDAZOLO NEL SUO METABOLITA ATTIVO O AD UNA

MUTAZIONE, COME QUELLA ALLA CLARITROMICINA.

63

A rischio per dispepsia organica

Paziente dispeptico

EGDS

Esclud.colecistopatie,Gerd,etc

< 45 a,non sintomi d’allarme

HPsAG

Eradicazione

Stop

++

benesserebenessere

Antisecretori per 4-8 settimane

Stop EGDS

_

benessere persistenza dei sintomi

no benessere

recidiva

recidiva