TRAUMATOLOGIA DENTALELe lussazioni, le fratture radicolari, le avulsioni richiedono un rapido intervento perché il fattore tempo è determinante per la prognosi.CLASSIFICAZIONE DELLE FRATTURE DENTARIELesioni che colpiscono le strutture del dente1)Incrinatura dello smalto: linea di frattura all’interno della corona senza perdita di sostanza2)Frattura semplice della corona: espone lo smalto o lo smalto e la dentina; si verifica perdita di sostanza3)Frattura complicata della corona: si verifica perdita di sostanza con esposizione della polpa dentaria(possiede scarsa capacità reattiva e la sua esposizione in un ambiente particolarmente settico comporta una contaminazione batterica immediata con la necessità di intervenire sulla polpa)4)Frattura radicolare: dalla corona si approfondisce nel paraodonto; il paziente si presenta con una parte di denti pendolanti in bocca che sarà più o meno mobile in funzione della profondità della frattura comunicante con la cavità orale.Se la frattura non comunica con la cavità orale il dente è meno mobile e ci saranno più probabilità di riparazione della frattura

Lesioni dell’apparato di sostegno del dente 1)Concussione: si verifica un aumento di mobilità dei denti colpiti per alcuni giorni; dà fastidio perché i denti colpiti sono più sensibili al caldo e al freddo; è una lesione transitoria che regredisce spontaneamente in una settimana. Un possibile esito della concussione è la necrosi della polpa che determina una paologia periapicale o la formazione di cisti radicolari che prevedono un intervento

chirurgico

2)Sublussazione: la mobilità aumenta molto di più rispetto alla concussione; non si verificano dislocazioni di elementi dentari. E’ causa di vivo dolore. Si esegue uno splintaggio dei denti con l’accertamento della vitalità della polpa dentaria.3)Lussazione: prevede lo spostamento del dente nell’arcata; può avvenire una dislocazione vestibolare/linguale; mesiale/distale; inoltre può essere estrusiva(se determina la parziale fuoriuscita del dente)oppure intrusiva(il dente scompare all’interno dell’alveolo ed è visibile solo eseguendo un RX)4)Avulsione: il dente viene estratto dal trauma; un trauma che agisce sulla corona può determinare l’estrazione del dente. Questo può rimanere nella cavità orale o uscire nell’ambiente esterno; di solito non si perde, si recupera e si reimpianta.

- Un trauma dentario nel 22% dei casi interessa i denti permanenti, nel 30% dei casi i denti decidui e nel 48% dei casi non causa lesioni.

- I denti decidui sono colpiti soprattutto quando il bambino inizia a camminare da solo (2-3 anni) senza la supervisione di un adulto. I genitori solo nel 50% dei casi ricordano che il proprio amato figlioletto ha subito un trauma dentario; è stato infatti dimostrato che a distanza di un anno dal trauma i genitori dimenticano l’incidente nel 50%dei casi. Spesso una cisti radicolare viene riscontrata in pazienti che non ricordano di aver subito in passato un trauma dentario.

- La causa principale di trauma dentario nei bambini di 10 anni è il gioco violento con i coetanei.- In caso di frattura complicata della corona, che determina esposizione della polpa dentaria, sarà possibile riscontrare sulla rima di frattura un puntino sanguinante; si procede allontanando con la garza imbevuta di fisiologica per allontanare la parte superficiale della polpa esposta. In seguito si dovrà isolare nuovamente la polpa con la deposizione di nuova dentina.

- In caso di perdita notevole di sostanza si può devitalizzare il dente interessato e reincollare il frammento adattandolo al dente residuo con l’ausilio di resine. Se il frammento non si trova più il dente potrà essere ricostruito con delle resine

- Lesione intrusiva: interessa i primi anni di vita perché l’osso è più tenero, la radice è immatura e il trauma agisce maggiormente sulla struttura di sostegno. Il dente viene a trovarsi all’interno dell’alveolo fino alla scomparsa completa dell’elemento dentario. Molto spesso si verifica l’autorisoluzione del quadro: in 2 mesi il dente ritorna nella cavità orale(la radice è ancora immatura e possiede una capacità eruttiva notevole). Si procede con una terapia antibiotica di copertura (amoxicillina) e si attende l’evoluzione del quadro.La lussazione intrusiva determina il 96% dei casi di necrosi della polpa; si deve controllare la vitalità della polpa anche a seguito della eruzione del dente che segue il trauma. Spesso il dente si presenta più scuro e darà origine a una cisti che verrà riscontrata a distanza di anni dall’evento traumatico che ha determinato una necrosi della polpa non diagnosticata

- Nella riparazione delle fratture radicolari si possono formare: un callo osseo, un callo fibroso, osso fra i due segmenti di dente; in caso di necrosi della polpa si forma del tessuto di granulazione intorno alla rima di frattura che determina una persistente sensazione di dolore, specie alla masticazione, una maggiore mobilità del frammento coronale da estrusione in arcata, una dislocazione del tessuto coronale a seguito della formazione dell’edema. Questa polpa dovrà essere canalizzata dal dentista.

- In caso di lussazione o frattura si esegue uno splintaggio con filo ortodontico di una certa grandezza(19 x 24) che viene incollato con del materiale bianco sulla superficie vestibolarre dei denti e mantenuto per circa 2-3 mesi con restitutio ad integrum del legamento parodontale

- Avulsione: i denti più colpiti sono l’incisivo centrale superiore, l’incisivo centrale inferiore, l’incisivo laterale inferiore. I denti più profondi vengono colpiti attraverso un meccanismo

indiretto: il paziente può subire un trauma a livello del mento che porta le arcate in occlusione determinando un contatto fra le corone e una frattura delle stesse; questa situazione è frequente

negli incidenti stradali o sul lavoro. La terapia che adotteremo in caso di avulsione di un dente deciduo consiste nel mantenimento dello spazio per l’eruzione del dente permanente. Il dente avulso dovrà essere repentinamente reimpiantato se si tratta di un dente permanente: nel caso in cui al paziente rimanga il dente in mano lo si dovrà reimpiantare, in caso contrario si manterrà lo spazio precedentemente occupato dal dente. Il reimpianto è di solito temporaneo e ha una durata media compresa tra i 5 e i 10 anni anche se in alcuni casi può durare molto di più. Occorro evitare di perdere lo spazio precedentemente occupato dal dente in quanto bisogna rendere possibile la ricostruzione dell’elemento perso; dove manca l’elemento dentario si può verificare un’atrofia ossea verticale e linguovestibolare(l’osso risulta più sottile) con contrazione dello sviluppo dell’arcata ossea: il dente inferiore occlude vestibolarmente perchè non è avvenuta una crescita armonica delle arcate(morso incrociato).Come sostituire questo elemento dentario(es.incisivo centrale avulso)?

- posso ridurre la corona dell’incisivo laterale e centrale limitrofi con frese; si utilizzano corone in oro ricoperto in ceramica(al posto dell’elemento mancante)che si ancorano alle corone dei denti viciniPONTE

- Inserisco una VITE IN TITANIO PURO che si va a osteointegrare(legame intimo con le trabecole ossee); queste viti sostituiscono la radice dell’elemento dentario perso. Dopo mesi intervengo chirugicamente: monconcino avvitato, prendo l’impronta, mi faccio confezionare una corona che simuli l’elemento dentario perso.

Vantaggi:- non tocco gli elementi sani- ho qualcosa nell’osso che lo mantiene(in assenza di forze meccaniche l’osso va in atrofia)

Questo tipo di intervento è possibile quando le ossa mascellari sono a fine crescita(dai 18 anni in avanti).L’esito più frequente del reimpianto è il riassorbimento della radice e la sostituzione della stessa con osso(quando impianto abbiamo bisogno di osso! E’ il materiale ideale per l’impianto osteointegrato).Quando reimpianto il dente posso andare incontro a diversi tipi di guarigione:- formazione normale del legamento parodontale(10aa)- anchilosi e riassorbimento di sostituzione(5-10aa): l’osso cresce all’interno delle nicchie, il

legame che si viene a stabilire è molto forte. I denti reimpiantati sono fissi e funzionanti- riassorbimento infiammatorio: si verifica quando non asporto la polpa necrotica all’interno

dell’elemento reimpiantato; in seguito reimpianto per terapia e asportazione polpa

Il 90% dei denti reimpiantati entro 30 minuti non mostra evidenti segni di riassorbimento esternoIl 95%dei denti reimpiantati dopo 2 ore mostra segni evidenti di riassorbimento esternobisogna reimpiantarlo subito!(es. ragazzina di 16 anni che si rimette a posto l’incisivo centrale superiore)Qualora il dente non fosse reimpiantato subito diviene importante il mezzo in cui è conservato:- saliva(del paziente o dei genitori)- latte- acqua di fonte o fisiologicaN.B. evitare di conservare il dente a secco!Informazioni da dare al paziente:- pulire il dente con saliva o con fisiologica o con acqua fredda- non detergere con mezzi chimici o strofinarlo- reimpiantarlo e tenerlo in situ con un dito

Guarigione del reimpianto:Subito dopo il reimpianto ho la formazione del coagulo, dopo 2 settimane ho un miglioramento della situazione, dopo 4 settimane ho una completa restitutio ad integrum. Riassorbimento esterno: 1-2 settGuarigione completa: 2-4settSi verifica l’otturazione del canale radicolare che conteneva la polpa, il tessuto è sostituito progressivamente da osso(la zona occupata dalla radice diviene sempre più radiotrasparente); il paziente mastica benissimo.Tecnica di reimpianto:- eseguirlo il più velocemente possibile- non rimuovere la polpa né eseguire trattamento endodontico(fa perdere tempo, li si esegue

dopo!)- ridurre le fratture alveolari- ridurre il coagulo- posizionare il dente con pressione del dito- lastra di controllo- splintare il dente- profilassi antitetanica

Somminisro 1cc di lidocaina per anestetizzare la parte traumatizzataInserisco il dente nell’alveolo( difficoltà se è già presente un’organizzazione del coagulo quindi ago nell’alveolo, irrigazioneasporto frustoli di coagulo più resistenti all’interno dell’alveolo)

Controllare la corretta posizione del dente nell’alveolo(spesso questi soggetti soffrono di male occlusione, il dente va in anchilosi e diviene difficile spostarlo, l’apparecchio ortodontico non funge)Faccio mordere una garza al paziente per 20 minuti: questa p fa si che il dente si riposizioni correttamente nell’alveoloRidurre le fratture alveolari: tenere il dente fermo e schiacciare il processo alveolare intorno all’elemento dentarioBloccare il dente nell’alveolo: sutura a ponte filo di seta n°2(robusto), con un ago si penetra nella gengiva vestibolare, si riesce, si incrocia a livello della mucosa palatina e si reincrocia a livello del margine palatino. E’ una “x” che, in tensione, spinge il dente all’interno dell’alveolo; spesso è questo l’unico mezzo di contenzione. Posso mantenere questo splintaggio o lo cambio.Profilassi antitetanica: spesso il dente cade sul terreno, può essere contaminato con spore di Clostridium Tetaniprofilassi/amoxicillina/ripetere eventualmente l’antitetanica