Ortopedia e Traumatologia (Dr. Gatti)

Prima lezione (Artrosi)

Le artrosi-L'artrosi è una situazione fisiologica che si manifesta ad una certa età (circa 70 anni), dovuta ai processi di invecchiamento del nostro organismo che colpiscono le articolazioni. In poche parole, con l'invecchiamento degenerano tutte le componenti articolari.-Un'articolazione è formata da capi articolari rivestiti di cartilagine la quale è sottoposta a processi di invecchiamento, infatti vi è un consumo di quest'ultima nel tempo. Essa è formata da una capsula, rivestita dalla sinovia, e dai legamenti intrarticolari, in particolare quelli del ginocchio, che sono i crociati collaterali e gli anteriori.-L'artrosi può essere:

a) Primaria, che comincia a comparire verso i 50\60 anni e progredisce.b) Secondaria, che insorge più precocemente ed è dovuta ad una causa diversa dall'invecchiamento. Per quanto riguarda quest'ultima le cause che la provocano possono essere:

- TRAUMI (che possono essere distorsivi o fratturativi)- ALTERATI RAPPORTI ARTICOLATI- INFEZIONI- OBESITA

-Le cause traumatiche possono essere :a) Distorsioni con instabilità, un esempio di trauma distorsivo è la lesione di un crociato, la quale, se non curata, rende il ginocchio instabile con movimenti abnormi e porta alla consumazione della cartilagine.b) Fratture, che possono essere:

-articolari, ovvero quelle dell'epifisi, come ad esempio la frattura del piatto tibiale dove il rapporto tra i due capi articolari cambia.-diafisiare che mutano l'asse di carico, come ad esempio le fratture della diafisi tibiale, che comporta una deviazione dell'asse di carico, il quale non passerà più nel centro del ginocchio ma all'interno o all'esterno di esso. Bastano pochi gradi per cambiare l'asse di carico.

-Per quanto riguarda gli alterati rapporti articolari si riportano i seguenti esempi:

a) Ginocchio varo (a parentesi), dove l'asse di carico è spostato verso la parte interna.b) Ginocchio valgo (ginocchio a X), l'esempio di una displasia come quella dell'anca, che è una malattia congenita, dove vi è un diverso rapporto tra testa del femore e cotile. In questo caso si può parlare di una coxa valga (deformità anca).

-Per quanto concerne le infezioni si può parlare di artriti settiche (infiammazioni delle articolazioni), di infezioni dirette al trauma e di infezioni per via ematogena. Anche l'obesità può essere una causa in quanto influisce molto sul carico.-Vi sono due artrosi più frequenti:

a) l'artrosi del ginocchio o GONARTROSI;b) l'artrosi dell'anca o COXARTROSI

Si parla sempre di arti inferiori perché subiscono più traumi e sono più sottoposti al carico.

Sintomatologia

Dolore-In generale, compare nei primi movimenti dell'articolazione, la quale è fredda e dolente. Quando il paziente fa i primi passi sente un forte dolore, che dopo un po' si attenua e poi si riaffaccia durante la sera perché l'articolazione è stanca, ma appena il paziente si toglie dal carico, andando a sdraiarsi nel letto, il dolore passa. Possiamo dire che è un dolore caratteristico. -In particolare, per quanto riguarda l'artrosi dell'anca, il dolore è inguinale, laterale, posteriore o ischiatico. E' un dolore che si può irradiare sulla fascia della coscia fino al ginocchio. Esso si sposta perché il nervo è lo stesso sia dell'anca che del ginocchio, e si parla del nervo plurale o femorale, il quale è formato da tre radici lombari.

Zoppia-E' detta zoppia di fuga, ed è determinata dal dolore, in pratica è la riduzione dell'appoggio della gamba dove c'è l'artrosi.

Limitazione dei movimenti-Si parla dell'anca, che crea difficoltà a piegarsi, difficoltà a svolgere azioni quotidiane come accavallare le gambe, mettersi i calzini ed i pantaloni, insomma in tutti quei movimenti di extrarotazione e di flessione.-La sintomatologia non è continua ma è episodica, infatti il dolore è sostenuto dall'infiammazione. Parlando di infiammazione si parla di versamento.

Ossa arti inferiori

-Possiamo incontrare due tipi di versamenti: a) IDRARTRO, cioè eccesso di liquido sinoviale nell'articolazione; b) EMARTRO, cioè presenza di sangue all'interno dell'articolazione. Quest'ultimo è difficile da incontrare ma si ha nei traumi e nei tumori. Il versamento c'è sempre anche se nell'artrosi dell'anca non si vede a differenza di quella del ginocchio.

Esame clinico

Anamnesi-Storia evento, quando è iniziato il disturbo, che tipo di disturbo è, dove è posizionato, in che occasioni viene percepito e tutto quel che è correlato ad esso.

Esame Obiettivo-A differenza della gonartrosi, l'esame obiettivo della coxartrosi, non sarà mai fatto in piedi, ma sdraiati. E' strutturato in più fasi, e osservando i due arti ci accorgiamo che c'è una differenza, quindi si nota una ipotrofia muscolare della coscia nella gamba affetta, ma questa osservazione non è esclusiva dell'artrosi dell'anca. -Inoltre se mettiamo il paziente supino ci accorgiamo che, se alzamo la coscia a 90° gradi, afferiamo il piede, facendogli compiere movimenti di intrarotazione ed extrarotazione, l'arco di movimento dell'articolazione (conosciuto come ROM, che sta per range of movement), è diverso dal ROM dell'altra gamba. -Nel frattempo si valuta il dolore, permettendoci cosi di fare una diagnosi differenziale con altre patologie quali la lombocruralgia, ovvero l'irritazione della radice al livello lombare del nervo clurale. -La lombocrulalgia presenta sintomi simili all'artrosi ma all'esame obiettivo risulta diversa, in quanto i movimenti sono più liberi, visto che il problema non è articolare ed inoltre si evoca il dolore in maniera diversa, infatti si parla di un dolore che parte dalla schiena, arriva all'inguine e prosegue poi fino alla coscia. Tuttalpiù a riposo provoca dolore e disturbi della sensibilità (formicolii, parestesie e ipoestesie).

Deformità che interessa l'anca

Deformità che interessa il ginocchio

Diganosi Strumentale-Serve solo la radiografia, quindi RX dell'anca o RX delle ginocchia. Questo esame ci permette di vedere l'esatta usura della cartilagine. Altri esami come TC o RM non ci permettono di vedere niente. L'ecografia può risultare utile in alcune patologie come la displasia dell'anca perché ci permette di fare una diagnosi precoce addirittura 4-5 mesi prima rispetto ad una radiografia.-I segni radiografici dell'artrosi sono:

a) Usura della cartilagine o comunque riduzione della lima articolare, cioè lo spazio vuoto riempito da cartilagine è meno alto in alcuni punti. Si ricorda che la cartilagine non viene vista in una radiografia, per questo viene detto spazio vuoto. b) La presenza di osteosclerosi subcondrale, ovvero la parte dell'osso subcondrale (sotto la cartilagine) risulta piu bianco, piu addensato.c) Comparsa di osteofiti, ovvero produzioni osse che si formano nella parte periferica dell'articolazione e che servono per compensare la sofferenza aumentando la superficie di carico.d) Comparsa di geodi, cioè lacune ossee presenti nell'osso subcondrale che nella radiografia sono caratterizzate da punti più scuri che stanno ad indicare la rarefazione dell'osso.

-Possiamo dire che il segno radiografico che ci indica la gravità dell'artrosi è l'usura della cartilagine.

Nelle fasi iniziali della gonartrosi l'assenza di un menisco può causare maggiori problemi in quanto esso è uno stabilizzatore importante del ginocchio. Oggi grazie all'artroscopia possiamo operare ad una lesione al menisco senza rimuoverlo tutto e ciò garantisce meno problematiche per l'artrosi. La rimozione del menisco prende il nome di menicectomia che può essere selettiva o totale.

Terapia-Una volta svolta la diagnosi, si struttura la terapia ed il trattamento. La vera terapia è quella causale e non quella sintomatica. Si parla di una terapia di tipo conservativo e quindi si prescrivono farmaci come antidolorifici i quali agiscono solo sul dolore e antiinfiammatori i quali agiscono sul dolore ma anche sull'infiammazione. Gli analgesici puri come il paracetamolo agisce solo sul dolore, quindi va ripetuto costantemente perché non agisce sulla causa ma sul sintomo. Questi farmaci vengono presi per via orale, per via sistemica o per via intramuscolare. Inoltre per filtrazione i farmaci vengono dati localmente. I principali farmaci sono:

a)Il cortisone è un antiinfiammatorio ed è buono sia per tolleranza gastrica sia per efficacia, ha un grande effetto e solitamente viene filtrato con un ciclo di 2 o 3 a distanza di una settimana. Non bisogna superare questo numero perché può diventare tossico e porta ad immunodepressione.b)L'Acido ialuronico, che è un costituente del tessuto connettivo, non solo ha un effetto antiinfiammatorio ma è anche protettivo sulla cartilagine e non è tossico, il limite che ha è il costo troppo alto, una fiala può arrivare a costare 250 euro. E' presente a basso, medio, alto peso molecolare.

-Il trattamento è basato anche sulla fisioterapia che può essere manuale, la quale consiste nella ginnastica, nella massoterapia, nella riabilitazione con l'aiuto del fisioterapista, e può essere strumentale, e quindi si usano strumenti come il laser, gli ultrasuoni, la teca e le correnti interdinamiche.

-Al paziente si consiglia di stare a riposo dal carico. Si tratta di un riposo attivo, nel senso che non deve stare fermo ma fare cyclette o nuoto per combattere l'ipotrofia, e perché il movimento articolare nutre la cartilagine. Bisogna stare attenti a far mettere al paziente il tutore perché può avere il rischio di ipotonia e limitazione del movimento. Quando l'artrosi è avanzata bisogna procedere col trattamento chirurgico.Bisogna ricordarsi della disparità tra quadro clinico e quadro radiografico, partire sempre da come si sente il paziente. E' sempre lui che spinge il chirurgo ad operare, è sempre lui a decidere dell'intervento.

Momento dell'intervento (protesi)-Per quanto riguarda l'articolazione del ginocchio, si procede con una sospensione dei capi articolari, un'osteotomia dei condili femorali al livello del ginocchio, resezione della parte articolare del piatto tibiale, inserimento di una componente metallica (fittone metallico) e di una componente di plastica nel mezzo, fissando poi tutte le componenti. Le protesi possono essere:

a) totali, in quanto si tagliano tutti e due i compartimentib) parziali / monocompartimentali / cefaliche, in quanto viene fatta la protesi o solo sul compartimento interno o solo su quello esterno.

-Sempre per quanto riguarda il ginocchio solitamente si cambia più spesso quello interno poiché è più frequente un ginocchio varo che scarica la forza sull'esterno, rispetto ad un ginocchio valgo.-Per quanto riguarda la coxartrosi, non si fa mai una protesi parziale, ma sempre quella totale, in quanto se si sostituirebbe solo la testa femore, si provocherebbe maggior dolore.-La differenza tra protesi parziale e protesi totale è :

a) protesi parziale, si va a sostituisce solo la parte femorale.b) protesi totale, cioè si sostituiscono sia il cotile o acetabolo sia la testa del femore.

-L'artrosi colpisce tutta l'articolazione. Le protesi totali non sono mai cementate, mentre quelle parziali si. Queste ultime si usano o nelle fratture collo-femore, o in soggetti molto anziani che superano gli 85 anni. -Le protesi totali, non essendo cementate, vengono fissate tramite martellate, determinando il bloccaggio dall'osso stesso e sono difficili da togliere. Si parla infatti di fissazione primaria e fissazione secondaria. -Durano circa 20 anni, poiché vi sono in atto processi di osteolisi, si viene a creare una zona in cui l'osso si riassorbe perché il metallo produce detriti metallici o plastici (fustoli), che vanno ad insinuarsi tra l'osso e la protesi. Tutto ciò implica lo scollamento della protesi dall'osso. A volte questo processo è dovuto ad un'infezione quindi è settico. -La prima cosa da fare appena insorge un'infezione è levare il metallo quindi la protesi, in quanto è un ambiente ideale per i batteri, successivamente si mette un bloccospiazzatore antibiotato, composto da cemento, che permette al paziente di camminare, muoversi fino a quando l'infezione non sarà scomparsa (circa 3 mesi), dopo di che si eseguono i vari esami ematici e della flogosi per vedere se l'infezione si è tolta per infine procedere con la nuova protesi. In generale l'introduzione di cemento espone il paziente a due complicanze:

a) Infezione, quindi scollamento della protesi (rigetto) b) Difficoltà nel rimuovere la protesi col cemento in quanto quest'ultimo essendo legato all'osso può costringere il chirurgo a levare parte di osso per togliere il cemento.

Sintesi

a) ARTROSI D'ANCA = E' una protesi sempre totate e sempre non cementata (pazienti tra i 60 e gli 85 anni).

b) FRATTURE COLLO-FEMORE = E' una protesi totale non cementata (pazienti 60-85

anni, durata 20 anni, può dare disturbi vascolari e si può incorrere in necrosi della testa del femore)

c) PROTESI PARZIALE O CEFALICA CEMENTATA = Pazienti >85 anni, durata 10 anni.

L'artrosi è differente dall'osteoporosi in quanto quest'ultima indica mancanza di calcio nelle ossa.Se i pazienti sono molto giovani prima della protesi si procede con un'osteosintesi, ovvero procedere con delle viti o con la riduzione della frattura, in questo caso la protesi diventa l'ultima spiaggia.

Seconda lezione (Fratture)

Fratture-La frattura è l'interruzione della continuità di un osso. Esistono fratture traumatiche e patologiche, ovvero quelle non dovute a traumi meccanici e fratture spontanee, ma dovute ad esempio ad osteoporosi (che può produrre una linea di frattura), oppure dovute a metastasi ossee che possono portare ad osteolisi.-Una frattura può essere:

a)COMPLETA, significa che l'interruzione ha raggiunto tutte e due le corticali, e potrebbe rimanere composta, se i due monconi sono allineati. Si dice scomposta se vi è un disallineamento di questi.b)INCOMPLETA, significa che l'interruzione non interessa entrambe le corticali, ma parte da una e non raggiunge mai l'altra. Un esempio è quella a legno verde frequente nei bambini che si fratturano il polso. Una frattura incompleta non potrà mai diventare scomposta.

-Le fratture possono essere classificate anche in base alla sede di frattura. Si possono creare su una zona:

a) EPIFISARIA, la quale può essere distale o prossimale.b) METAFISARIA, sottostante o sovrastante l'epifisi.c) DIAFISARIA

Tipi di frattura e Complicanze (possono essere precoce o tardive)-I tipi di frattura vengono classificati in base all'andamento, che può essere trasverso, spiroide, obliquo, oppure ci possono essere fratture da scoppio o pluriframmentate.-Una frattura inoltre può essere :

a) CHIUSA b) ESPOSTA -Si dice frattura esposta quando essa ha un tramite con l'esterno, in altre parole l'osso comunica con l'ambiente esterno e ciò provoca lesioni della cute, vascolari e nervose. Vi sono 3 gradi di esposizione:

- 1° grado, si ha minima esposizione, nemmeno 1 cm al livello della frattura - 2° grado, cioè sopra 1 cm - 3° grado, si ha fuoriuscita dalla cute dell'osso, come succede ad esempio

durante gli incidenti stradali.

-Le principale complicanza precoce di una frattura esposta possono essere :a) Infezione, infatti solitamente il trauma avviene in ambienti sporchi, dove ci sono terra, erba, asfalto, etc. b) Emorragia, in quanto si possono ledere muscoli, vasi, nervi. Sono frequenti la lesione del nervo radiale e dei vasi dell'arto inferiore, come l'arteria tibiale, l'arteria femorale, e quella poplitea.

-Si possono instaurare anche complicanze tardive come : a) Infezioni tardive, sono infezioni che si sviluppano a distanza di qualche settimana o qualche mese e non immediatamente. b) Ritardo di consolidazione, o la mancata consolidazione della frattura, e di conseguenza si viene a creare una pseudoartrosi o falsa articolazione, in cui si forma un'impolarità dell'osso.

-Solitamente una frattura esposta guarisce sempre dopo rispetto ad una frattura chiusa, a volte non guarisce nemmeno. In caso di pseudoartrosi bisogna cercare di dare stabilità alla frattura ed uno dei sistemi potrebbe essere attraverso una placca. -Una frattura esposta dovrebbe essere trattata entro le 6 ore dal trauma per prevenire l'infezione (sempre con chiodi o placche). Se non è possibile il trattamento completo in quanto vi sono altre priorità, ad esempio in sala rianimazione, non potendo quindi stabilizzarla, si mettono dei fissatori esterni (formati da fiches), cioè delle viti che si infilano nell'osso, collegate ad una pala che è regolabile secondo le dimensioni della spazio, e si cerca di allineare i due monconi. E' una tecnica temporanea ma che può diventare definitiva se la frattura non è grave (infatti nel momento in cui la frattura guarisce, grazie al fissatore non si procede con l'intervento), ed ha il vantaggio di essere molto rapida. -Il fissatore è stato usato anche per gli allungamenti degli arti, in pratica lo si mette in modo da distanziare le due parti dell'osso della gamba, e durante questo allontanamento graduale, nello spazio che si crea, viene a crescere tessuto osseo. Viene utilizzato ad esempio in ragazzi con dismetria congenita.

Solitamente operano insieme gli ortopedici con gli altri chirurghi, perché non ci si deve occupare solo delle ossa ma anche dei nervi e dei vasi.

Fratture dell'estremo prossimale del femore-Sono quelle fratture che solitamente si verificano nei pazienti anziani quando cadono. Per estremo prossimale del femore si intende quella zona che va dal trocantere in su. Si possono avere la frattura della testa del femore, più rara, e la frattura del cotile o acetabolo, più frequente, le quali sono fratture epifisarie, cioè dei capi articolari. Inoltre vi sono fratture del collo del femore. In quest'ultima zona si distinguono tre settori:

a) fratture sottocapitate, ovvero sotto la testa.b) fratture mesocervicali, ovvero in mezo al collo.c) fratture basi cervicali, cioè alla base del collo.

-E' importante sapere la sede della frattura per la prognosi, infatti a seconda della sede della frattura possiamo stabilire se è maligna o benigna. Le più gravi sono quelle a livello della testa per un motivo vascolare, infatti in quel punto c'è un solo vaso terminale che non ha anastomosi, quindi la zona è meno vascolarizzata, e ciò comporta che ci sia maggior rischio di ischemia e necrosi della testa. Inoltre vi sono fratture pretrocanteriche, intertrocanteriche e sottotrocanteriche, le quali vanno da un trocantere all'altro.

-Se si vuole quindi fare una classificazione delle fratture dell'estremo prosimale del femore si

distinguono:a) fratture mediali (testa, collo)b) fratture laterali (pretrocanteriche, sottotrocanteriche)c) fratture diafisiare (di cui non ne ha parlato)

-Le complicanze di queste fratture sono necrosi ed ischemia della testa, e pseudoartrosi. L'incidenza di queste complicanze dipendono dal

a) Grado di scomposizione, si distinguono 4 gradi che vanno dal composto all'estremamente scomposto.b) Dal tempo, dal momento della rottura al momento del trattamento, più passa il tempo e maggiore sarà il rischio di complicanza.c) Dalla sede di frattura.

-C'è il 30% di possibilità di andare incontro a necrosi in condizioni sfavorevoli. Concetto fondamentale da ricordare è l'immobilizzazione della frattura, infatti solitamente le fratture dopo essere immobilizzate guariscono, come ad esempio quelle complete composte e quelle incomplete. -Se ci troviamo di fronte ad una frattura completa scomposta dobbiamo procedere con un intervento di riduzione (che può essere cruenta o incruenta), e sintesi (immettendo delle viti dall'esterno) della frattura. La prima cosa da fare è ridurre la scomposizione, quindi portare la frattura da scomposta a composta, poi immobilizzarla o attraverso il gesso o attraverso un intervento chirurgico. Definiamo la differenza tra intervento per riduzione e intervento per sintesi:

a) Per riduzione si intende quindi il trattamento della scomposizione, incruenta è quella manuale, cruenta è quella chirurgicab) Per sintesi si intende quindi la stabilizzazione della frattura che è sempre chirurgica, si immette un mezzo metallico che blocca la frattura.

-Il fissatore può essere usato come mezzo di riduzione e di sintesi, ed è vantaggioso rispetto ad una placca perché quest'ultima essendo più invasiva aumenta il rischio di infezione, apre il focolaio di frattura, facendola diventare ancora più esposta. L'intervento di sintesi può essere :

a) a cielo aperto, detto anche osteosintesi esterna e accade quando si vede direttamente la frattura e quindi quando si va ad inserire una placcab) a cielo chiuso, detto anche osteosintesi interna o endomidollare ed accade quando non si vede direttamente la frattura e si procede mettendo delle viti dall'esterno lontano dal focolaio di frattura.

- I mezzi di sintesi sono di due materiali:a) Il titanio che ha caratteristiche di elasticità, resistenza e leggerezza, non dà problemi a fare la risonanza magnetica, però è più complesso in quanto risulta difficile svitare le viti.b) L'acciaio, che è più comodo da maneggiare, dà robustezza, però è magnetizzabile, anche se adesso questo problema sarebbe risolto dato che hanno inventato l'acciaio amagnetico.

-Per stabilizzare la frattura, un tempo, si privilegiava il gesso, ora si preferisce l'intervento chirurgico, in quanto il rischio chirurgico è diminuito e per evitare l'immobilizzazione dell'arto interessato per tanto tempo. -Il rischio maggiore era l'infezione, la quale se si aggravava poteva dare origine ad osteomielite, e quindi divenire sistemica, costringendo il chirurgo ad amputare l'osso. Inoltre si ricorda che il tessuto osseo è uno tra i tessuti che reagisce in maniera peggiore alla terapia antibiotica.-Per quanto riguarda la clinica, i sintomi che si percepiscono sono dolore forte localizzato al livello dell'anca, impotenza (l'arto non si può muovere). -All'esame obiettivo si riconosce una frattura dall'atteggiamento dell'arto, perché risulta più corto ed extraruotato, che è sintomo di scomposizione. Tutto ciò è più accentuato se la frattura è laterale. Una volta fatta la diagnosi si procede con una radiografia per vedere la gravità.

Trattamento-Il trattamento dipende dal tipo di paziente e dal tipo di frattura:

a) Se abbiamo una frattura composta, a qualsiasi età del paziente, si procede con l'immobilizzazione attraverso un osteosintesi per evitare che si scomponga, non occorre quindi fare una riduzione e si mettono tre viti a bloccare la frattura. b) Se abbiamo una frattura scomposta in un soggetto di età compresa tra i 50 ed i 60 anni, si procede con una riduzione incruenta, quindi manuale, e successivamente con una sintesi attraverso le tre viti. In altre parole si cerca di conservare l'articolazione, non mettendo una protesi perché significherebbe sottoporre il paziente ad un ulteriore intervento (in quanto la protesi non è infinita). -Se abbiamo una frattura scomposta in un soggetto in un'età compresa tra i 60 anni e gli 85 anni, si procede con una protesi totale non cementata, in quanto ha una durata maggiore (facendo cosi si cambia anche il cotile). -Se abbiamo una frattura scomposta in un soggetto sopra gli 85 anni, si procede con una protesi parziale o cefalica cementata.

-Le fratture laterali si possono trattare con due mezzi di sintesi:a) I chiodi b) Le placche sempre ancorate a viti

-Non si procede mai subito con una protesi, ma con interventi di riduzione e di sintesi. In questi casi non sarà mai chirurgica ma incruenta.

Ci sono fratture che non si possono operare a cielo chiuso ma solo a cielo aperto, ed una di queste è la frattura del piatto tibiale.

Terza lezione (lombosciatalgia, lesioni meniscali, lesioni dei legamenti)

La lombosciatalgia

dermatomeri influenzatiL'ernia va ad lesionare il nervo sciatico

-La lombosciatalgia è una sindrome dolorosa di origine centrale o lombare, con irradiazione ad uno o ad entrambi gli arti inferiori. Le cause che la provocano sono l'ernia del disco, che è la più frequente, fratture, trauma da schiacciamento vertebrale, o cause di tipo infiammatorio. -Il disco è una componente fibrosa a forma circolare che è posizionato tra il corpo vertebrale superiore e quello inferiore, ed è formato da una parte periferica detta anulus fibrosuse da una parte centrale detta nucleo polposo, che è formato da una grossa componente idrica. Quando si fissura l'anello fibroso, ecco che il nucleo polposo può fuoriuscire dal disco, provocando cosi l'ernia.-Le ernie solitamente si formano posterolateralmente, difficilmente si formano centralmente perché in quel punto c'è un legamento detto legamento longitudinale posteriore che è estremamente duro e resistente e si oppone quindi alla fuoriuscita dell'ernia. Le ernie si possono formare anche superiormente ed inferiormente, ma queste sono le tipiche ernie asintomatiche che si incuneano nel corpo vertebrale, che non danno fastidio al paziente, e che si chiamano Intraspongiose di Schworl. -La fuoriuscita del nucleo polposo incontra la radice nervosa, la quale va a formare con altre radici il nervo vero e proprio. Spesso le lomboscitalgia sono monolaterali (destra o sinistra), perché si formano più spesso le ernie laterali e meno quelle centrali, infatti sono queste ultime che vanno a colpire entrambe le radici causando lomboscitalgie laterali. -Ad ogni spazio vertebrale corrisponde l'emergenza di una radice. Per sapere quale sarà la radice bisogna prendere in riferimento la vertebra inferiore ad essa. -Ci sono tre fasi di interessamento radicolare, e sono fasi conseguenti che vanno ad aumentare di gravità :

a) IRRITAZIONEPer quanto riguarda questa fase (1° fase) distinguiamo una sintomatologia centrale, caratterizzata da :

a) Dolore al livello lombare destro o sinistro, a seconda della radice interessata. b) Da rigidità, causata da una forte contrattura dei muscoli lombari (il paziente non riesce a piegarsi in avanti ed ad alzare la schiena).c) Da scoliosi, cosiddetta antalgica, in quanto il paziente mantiene una posizione laterale perché gli provoca meno dolore.

-Oltre alla sintomatologia centrale, distinguiamo la sintomatologia periferica, che è caratterizzata da:

a) Dolore irradiato all'arto inferiore nel dermatomero del nervo, ovvero la zona di riferimento della radice.b) Da parestesie, ovvero formicolii e disturbi della sensibilità.

-E' importante sapere la distribuzione topografica dei nervi perché interrogando il paziente, esso ci indicherà dove sente dolore, individuando cosi quale radice è interessata. -Al livello lombare abbiamo il nervo sciatico che ha un decorso che va dalla rachide lombare, al gluteo, fino alla zona centrale della coscia. Esso si divide in sciatico popliteo esterno che decorre lateralmente sulla gamba fino al malleolo esterno e sul dorso del piede fino all'alluce, ed in sciatico popliteo interno che decorre posteriormente sulla gamba, quindi verso il polpaccio, fino al tendine d'Achille per poi arrivare alla pianta del piede e al bordo esterno del piede fino al 4°-5° dito. -Se si ha dolore sulla faccia esterna della coscia sarà interessata la radice L5 che va a formare il nervo sciatico popliteo esterno, mentre se si ha dolore sulla parte posteriore della coscia sarà interessata la radice S1 che va a formare il nervo sciatico popliteo interno. Se si ha dolore sulla parte antero-mediale della gamba è interessata un'altra radice, la L4 che va a formare il nervo femorale o crurale, ed in questo caso non si parla più di lomboscitalgia ma di lombocruralgia.

Bisogna considerare la gamba come se fosse divisa in tre parti, come tre triangoli: posteriore, antero-mediale, e laterale.

b)COMPRESSIONEPer quanto riguarda questa fase (2° fase) i sintomi centrali sono identici alla prima fase, mentre quelli periferici mutano in quanto il passaggio dello stimolo nervoso è ostacolato quando c'è una compressione. Si avranno

a)Iporiflessia, ovvero i riflessi osteotendinei saranno diminuiti. b)Ipovalidità muscolare, ovvero diminuisce la forza muscolare ed ipoestesia, con diminuzione della sensibilità che sarà nel territorio del dermatomero.

-I riflessi dell'arto inferiore sono quello rotuleo o patellare il quale se viene a diminuire vuol dire che è interessata la radice L4, quello achilleo, quindi vuol dire che è interessata anche la radice S1. I muscoli invece che diminuirebbero la loro forza sono:

a) Se è interessata L4, il quadricipite.b) Se è interessata L5, i muscoli della loggia esterna della gamba, i peronieri e gli estensori delle dita.c) Se è interessata S1, il muscolo tricipite della sura che comprende il gastrocnemio ed il soleo.

c) INTERRUZIONE o PARALISI, in cui lo stimolo nervoso è interrotto.-Per quanto riguarda questa fase (3° fase), i sintomi centrali, quindi dolori, rigidità e scoliosi, scompaiono in quanto essendoci un'interruzione, gli stimoli non passano. In altre parole al livello centrale il paziente sta bene infatti da questo punto di vista pensa addirittura di essere guarito, ma a livello periferico il paziente non sente più nulla quindi non si parlerà più di parestesia ma di anestesia, non più di iporeflessia ma di areflessia ed infine ci sarà paralisi muscolare. E' quest'ultimo sintomo che fa preoccupare il paziente. Questa paralisi dipende dalla radice interessata:

a) Se è colpita la radice L4 e quindi è il quadricipite ad essere paralizzato, di conseguenza il paziente non cammina (questa è la situazione più grave).b) Se invece si tratta della radice L5, il paziente cammina, ma in un modo diverso detto falciante, per evitare di inciampare, egli si accorge di non riuscire più a salire le scale; c) Se invece è interessata la radice S1 il paziente non riesce a stare in punta dei piedi e c'è una leggera atropia, e quindi il passo è disturbato.

-La prima fase c'è sempre, a volte si arriva alla seconda ma raramente si sfocia nella terza fase. Il tempo è variabile, può durare una settimana, un mese, o anche 4-5 mesi. Diciamo che l'infiammazione radicolare può durare molto.

Diagnosi-Per fare una diagnosi corretta, procediamo con l'esame clinico che comprende l'esame anamnestico e l'esame obiettivo. Si svolgono una serie di domande al paziente circa quando è iniziato il disturbo, quando sente dolore (solitamente se lo sente maggiormente quando è seduto o quando sta in piedi e se lo sente di meno quando è sdraiato perché non ha il carico del corpo), dove ha dolore (solitamente se percepisce dolore al livello lombare, della natica, della coscia e della gamba).-Tramite l'identificazione di quest'ultimo capiamo quale sia la radice coinvolta e di conseguenza lo spazio interessato dove c'è l'ernia. Inoltre bisogna chiedere se il dolore è accompagnato da parestesie perché se fosse così capiremmo che il problema è nervoso.-Durante l'esame obiettivo facciamo piegare il paziente in avanti per toccarsi i piedi ma se è in fase acuta non ci riuscirà, si noterà la scoliosi, poi si metterà in posizione sdraiata supina e si verificherà il livello di sensibilità toccando la coscia, l'interno e l'esterno della gamba, per capire se ci sono zone di ipoestesia, e successivamente si faranno due manovre:

a) La manovra di Lasegue (paziente supino, gli si alza la gamba col ginocchio esteso), tramite cui si allunga il nervo sciatico provocando più trazione e quindi più dolore al livello lombare; b) La manovra opposta detta segno di Wassermann (paziente prono, gli si piega la gamba all'indietro, flettendo il ginocchio), tramite cui si allunga il nervo crurale.

-In seguito si valuta la forza muscolare:a) Per valutare quella del quadricipite viene messo il paziente seduto e gli si fanno stendere le ginocchia opponendogli resistenza e si confronta la differenza con l'altro arto.b) Per valutare quella dei muscoli innervati da L5 si fa fare la punta del piede al paziente e si confronta sempre con l'altro piede. c) Per valutare quella del tricipite della sura facciamo camminare il paziente in punta dei piedi e vediamo se ha un cedimento della gamba col problema. Poi si valutano i riflessi, quello rotuleo colpendo sotto il ginocchio, quello achilleo facendo mettere il paziente in ginocchio e con il martelletto colpire il tendine d'Achille.

-Successivamente si passa alla diagnostica strumentale che dovrebbe dare conferma di ciò che abbiamo intuito durante l'esame obiettivo. L'RX non ci permette di vedere l'ernia in quanto formata da nucleo polposo e quindi da acqua, né ci permette di vedere il disco in quanto tessuto fibroso, al massimo possiamo vedere una discopatia, ovvero un restringimento dello spazio interdiscale o un disco ridotto (ma non per forza devono essere di natura erniale, si vedrebbe la scoliosi), e si possono vedere le ernie di Schworl. -Si dovrebbe invece fare una RM visto che andiamo a valutare i tessuti molli, mentre la TC che va a verificare la struttura ossea si fa nei casi in cui la RM non è possibile ( tipo pazienti claustrofobici, con protesi metalliche o pacemaker, donne in gravidanza ,etc).

Terapia-Una volta fatta la diagnosi si procede con la terapia, attraverso il trattamento farmacologico con miorilassanti, antidolorifici, antiinfiammatori, attraverso fisioterapia, manuale o strumentale, come laser, teca, ultrasuoni, elettroforesi, correnti interdinamiche (che non vanno fatti in fase acuta perché aumenterebbero il dolore). -Nella fase acuta il paziente non può fare ginnastica o esercizi sul piano fisico, appena finita questa fase può fare pilates o Mckenzie. Si consiglia al paziente di stare a riposo, in alcuni casi si consiglia il busto ortopedico, che ha la funzione di scaricare un po' il peso sul disco e che non va tenuto molto perché un muscolo troppo a riposo tende a diventare ipotonico (bisognerebbe cercare di disabituare il paziente al busto velocemente). Inoltre si possono fare delle filtrazioni di cortisone o antidolorifici nei punti trick. -In alcune lomboscitalgie il dolore non scompare perché la terapia non ha effetto, si può fare davvero di tutto (non invasivo) ma senza alcun risultato. Se il paziente continua a star male, con una paralisi di oltre 30-40 giorni, difficilmente può recuperare il suo stato normale.-A questo punto si danno cortisonici, i quali riducono la quantità di edemi che possono andare a peggiorare la situazione portando a maggiore compressione. Se nonostante i cortisonici il problema non si risolve, allora si procede con l'intervento chirurgico. Non si ricorre sempre all'intervento in quanto l'ernia si può ridurre col passare del tempo.

Complicanze e Fattori di rischio-Le complicanze che si possono incontrare sono:

a) recidive dell'ernia (che quindi si può ripresentare).b) dolore da instabilità.

-I fattori di rischio sono i caratteri familiari (ci sono persone che sono più predisposte ad avere un ernia), obesita o sovrappeso, e la professione che una persona svolge.

I Menischi-I menischi sono delle strutture fibro-cartilaginee presenti fra costituenti articolari che hanno il compito di fare da tampone alle sollecitazioni biomeccaniche a cui un'articolazione è sottoposta ogni giorno. Per ogni ginocchio abbiamo un menisco interno ed uno esterno, quindi uno mediale ed uno laterale:

a) Quello mediale ha una conformazione a C. b) Quello laterale ha una conformazione chiusa, tipo ad O.c) Il menisco interno è più fisso sulla tibia. d) Il menisco esterno è più libero.

-Ciò ci fa capire quale tra i due si lesiona più facilmente, ed è quello interno, perché più difficilmente può sfuggire ai movimenti dell'articolazione. Morfologicamente il menisco è diviso in tre sezioni:

a) Una parte anteriore definita corno anteriore.b) Una parte intermedia detta corno.c) Una parte posteriore chiamata corno posteriore.

-Le lesioni che si verificano maggiormente sono quelle a carico del corno posteriore, più raramente si lede il corno anteriore. Esistono vari tipi di lesione al menisco:

a) Quelle longitudinali, cioè lesioni lungo l'asse maggiore del menisco.b) Quelle trasverse o radiali, cioè lesioni lungo l'asse minore del menisco. c) Quelle flap, ovvero il distacco di un lembo dal menisco (rimane sempre legato in un punto).d) A manico di secchio, ovvero lesioni longitudinali incomplete, nel senso che il menisco rimane attaccato alle due estremità e vi è una parte che si ribalta all'interno del ginocchio (proprio formando la forma del manico), e ciò provoca dei blocchi nel movimento articolare tra femore e tibia.

-Il menisco viene suddiviso in una zona bianca più centrale, ed in una zona rossa più periferica, inserita nella capsula, e quindi vascolarizzata dai rami della capsula (il menisco per diffusione prende sangue da questi). Più ci si allontana dalla capsula e meno la zona sarà vascolarizzata. Le cause delle lesioni dei menischi sono principalmente i traumi distorsivi, originati non solo da attività sportiva, ma anche da semplici attività quotidiane (anche il semplice accovacciamento).

Sintomatologia-I principali sintomi sono:

a) Dolore, localizzato nella rima meniscale, ovvero lo spazio che noi palpiamo tra femore e tibia. Chiaramente se il dolore è interno il problema sarà sulla rima meniscale interna, se il dolore è esterno viceversa. b) Versamento, che comporta un gonfiore del ginocchio, può essere emartro (presenza di sangue), o idrartro (liquido sinoviale in eccesso) in base alla sede della lesione, infatti se si è lesa la zona rossa ci sarà un emartro se si è lesa la zona bianca un idrartro.c) Limitazione funzionale, cioè il ginocchio avrà un'escursione ridotta per il dolore. I sintomi possono essere più o meno appariscenti, solitamente nei soggetti più giovani i sintomi sono più evidenti, in quelli anziani meno.

Anamnesi- Bisogna fare domande al paziente circa il fatto se ci sono stati dei traumi (distorsivi, sportivi etc...), se il dolore è iniziato dopo il trauma, etc...

Esame Obbiettivo -Si fa mettere il paziente direttamente sdraiato, si inizia l'ispezione e si noterà il versamento che renderà il ginocchio colpito più gonfio dell'altro, dopo circa due settimane dal trauma si noterà l'ipotrofia del quadricipite, la quale si instaura rapidamente, ma lentamente si recupera (lentamente si riprende il tono muscolare), poi si valuta il ROM portando il ginocchio alla massima estensione, e questo può provocare dolore, dopo di che si ricerca il punto di dolore, e quindi si palpa all'interno o all'esterno del ginocchio. -Per vedere quale rima sia colpita si fanno due test, che sono:

a) Il MCMURRAY, in cui si mette il paziente supino, si preme il ginocchio sulla rima interna ed extraruotiamo la tibia fino ad estenderla (se si provoca dolore vuol dire che ci sono problemi sulla rima interna), poi si preme il ginocchio sulla rima esterna ed intraruotiamo la tibia fino ad estenderla (se il test risulta positivo, vuol dire che c'è l'ipotesi di una lesione al menisco).b) Il HAPLEY TEST, svolta sempre per vedere se il paziente ha una lesione del menisco, ma in questo caso il soggetto è messo prono.

Indagini Strumentali-Per verificare se realmente c'è la lesione si effettua una RM per avere una conferma, la TC viene effettuata nei casi in cui non si può fare la RM, e l'ecografia non permette di vedere niente, quindi è inutile. Bisogna ricordare che la RM può dare falsi negativi e falsi positivi, è più facile trovare falsi negativi, e quindi è più facile che non si veda la lesione quando c'è, rispetto a quando non c'è. In altre parole è sempre meglio confrontare i risultati con l'esame obiettivo. Comunque questo esame è più affidabile se viene fatto 20-30 giorni dopo il trauma.

Tipo lesioni menisco Ilustrazione ginocchio

Visione menischi dal alto

Trattamento e Terapia- La lesione rossa, in quanto la zona colpita è più vascolarizzata, ha più possibilità di guarigione nel giro di 2-3 mesi. Si prescrivono antiinfiammatori, si fa fisioterapia con ultrasuoni e teca, si fa un'artrocentesi, quindi si preleva il liquido in eccesso del versamento, si fa un potenziamento del quadricipite per evitare l'ipotrofia e l'ipotonicità facendo esercizi isometrici. Se dopo i tre mesi ci sono ancora disturbi, e quindi il paziente ha difficoltà a girarsi nel letto, a salire o scendere dalla macchina ad esempio (cioè il paziente ha difficoltà nei movimenti di rotazione del ginocchio), si deve procedere con l'intervento chirurgico. -Si porta avanti un'artroscopia che consiste nell'inserimento di una sonda che permette di valutare la lesione, e di ripararla con microstrumenti che vengono introdotti nel ginocchio. In caso di disinserzione menisco-capsulare, possiamo fare una sutura del menisco alla capsula (ma queste lesioni possono guarire anche da sole attraverso un acicatrizzazione spontanea), in caso di lesioni più gravi si porta avanti una meniscectomia selettiva, cioè si va a togliere solo le parti del menisco che sono danneggiate, e si fa con degli strumenti che vanno a mangiare la parte di menisco lesionata, permettendo in questo modo di regolarizzare il menisco. Chiaramente più parti togliamo più la prognosi è sfavorevole. Dopo l'intervento naturalmente si inizia la riabilitazione.

Lesioni Legamentose del Ginocchio -I legamenti sono 4:

a) 2 crociati, anteriore e posteriore.b) 2 collaterali, mediale e laterale.

- Le lesioni dei collaterali avvengono secondo due meccanismi:a) Distorsione di ginocchio in valgo, colpisce il mediale.b) Distorsione di ginocchio in varo, colpisce il laterale.

-Vi sono tre gradi di lesione: a) Lo stiramento, cioè l'allungamento del legamento.b) La lesione parziale o incompleta.c) La lesione totale o completa.

-Per quanto riguarda la diagnosi delle lesioni dei collaterali, si procede facendo uno stress in valgo del ginocchio portandolo ad una flessione di 20° gradi e poi portandolo verso l'esterno, si valuta se il ginocchio rimane stabile o si altera, oppure si fa uno stress in varo, cercando di spingere il ginocchio verso l'interno per vedere se il ginocchio è stabile o meno. Bisogna sempre confrontare con l'altro arto. Dopo l'esame clinico si fa la RM.-Il trattamento, che è uguale sia per lo stiramento che per la lesione, consiste nel mettere il tutore dai 15 ai 30 giorni, a seconda che sia una lesione di primo o terzo grado. Questo tutore va messo in una pressione di 20° gradi perché questa è la posizione in cui il collaterale è più teso.-Le lesioni dei crociati sono sempre causate da un trauma importante (a differenza di quelle del menisco che possono avvenire anche svolgendo attività tranquillissime), come incidenti stradali, sportivi, facendo sport come calcio (ad esempio una rotazione del piede, o il calcio a vuoto), sci. -Nove volte su dieci si lede il crociato anteriore che dà un'instabilità antero-posteriore, a differenza del crociato collaterale che dà un'instabilità laterale. -Per quanto riguarda i sintomi essi sono: dolore, un toc netto (o crack), emartro cospicuo (100 cc di sangue), che c'è sempre, ipotonicità e ipotrofia del quadricipite, difficoltà nel muovere il ginocchio, addirittura si parla di impotenza funzionale, la quale inizia dopo pochissimo dal crack. -La valutazione deve essere fatta subito in quanto basta che passino 10 minuti, ed il ginocchio non si tocca più poiché già sta avendo inizio la reazione infiammatoria. Durante l'anamnesi bisogna chiedere al paziente cosa avverte, i meccanismi del trauma etc. -L'esame obiettivo conviene farlo dopo 10 giorni dalla lesione perché prima e poco visitabile. Si fanno due test importanti di valutazione:

a) Il primo si chiama cassetto anteriore e si fa per il crociato anteriore, in pratica consiste nel porre il ginocchio a 90° gradi mentre il medico si mette a sedere per tenere fermo il piede del paziente, poi con le mani cerca di fare una trazione della tibia verso in avanti (nel caso di cassetto positivo notiamo che la tibia viene molto più in avanti rispetto al normale, confrontandola con l'altro arto).b) Il secondo è detto Lachman, che è un cassetto di circa 20°-30° gradi, che consiste nel prendere con una mano il femore per stabilizzarlo e con quell'altra la tibia, si porta in avanti la tibia, e contemporaneamente si dovrebbe sentire uno stop che mi indica che il crociato si è teso (nel momento in cui questo è lesionato ciò non succede).

-Dopo l'esame obiettivo si procede con la RM la quale conviene eseguirla dopo un mese altrimenti si possono incontrare falsi negativi. Il trattamento non prevede il gesso a differenza degli altri legamenti. -Le lesioni del crociato sono quasi tutte complete ed alcune parziali, non tutte devono essere operate. Bisogna prendere in considerazione tre fattori quali l'età, il grado di instabilità ed il grado di attività del paziente. Solitamente si operano i più giovani anche se il grado di instabilità è breve, perché queste lesioni col passare del tempo possono distruggere e rendere instabile il ginocchio e si può arrivare anche al cedimento. Il limite di età è 50 anni. -Gli anziani solitamente non si operano, e in base al grado di instabilità si decide quale trattamento conservativo adottare. Inoltre bisogna prendere in considerazione se i soggetti fanno sport con salti oppure con cambi di direzione in velocità come calcio o tennis (queste attività con un crociato lesionato non si possono fare).

-L'intervento si fa in artroscopia, dopo che si è prelevato una parte di tendine :a) O dal tendine rotuleo, il quale viene diviso in 3 parti e viene presa per l'intervento la parte centrale con le due inserzioni ossee, quindi un frammento di rotula ed uno di tibia (tutto ciò viene passato all'interno del tunnel che siamo andati a creare e sarà il nuovo crociato), b) O si prende dal tendine gracile semitendinoso, durante il cui procedimento ci serviamo di un'ancoretta che ci permette di spingere il tendine, che non essendo bloccato dall'osso non viene fissato con le viti ma con graffette.

-Solitamente il crociato posteriore si ricostruisce con molta piu difficoltà, riacquista funzionalità del 60% a differenza di quello anteriore che ne riacquista al 95%.