NONO CONVEGNO DI TRAUMATOLOGIA CLINICA E …...NONO CONVEGNO DI TRAUMATOLOGIA CLINICA E FORENSE 16...

NONO CONVEGNO DI TRAUMATOLOGIA

CLINICA E FORENSE

16° Corso di Ortopedia, Traumatologia e Medicina

Legale

LE LESIONI TRAUMATICHE:

SCHELETRICHE E MUSCOLO TENDINEEASPETTI CLINICI, CHIRURGICI, RIABILITATIVI E MEDICO LEGALI

L’elastocompressione: una terapia possibile per la

gestione dell’edema da trauma, chirurgico, sportivo

Salsomaggiore, 24 Novembre 2018

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www.ortopediapessina.comA. PESSINA

Ortopedia

Stefano Dr. Crippa

Tecnico Ortopedico

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• La terapia compressiva in ortopedia e traumatologia: a volte un po dimenticata

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Focus

• Bendaggio

• Corretto utilizzo delle diverse tipologie calze elastocompressive


ELASTO-COMPRESSIONE

O

TERAPIA COMPRESSIVA?

• Nella letteratura più recente si raccomanda di utilizzare il

termine „terapia compressiva“ e non „elastocompressione“*.

• Utilizzando solo il termine „elastocompressione“ si può cadere in

errore, quando nella realtà utilizziamo anche materiali poco

elastici o addirittura anelastici.

*G. Mosti, V. Mattaliano, R. Polignano, M. Masina: La terapia compressiva nel trattamento delle ulcere cutanee Acta

Vulnol 2009; 7:113-35

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• accumulo di liquidi negli spazi

interstiziali.

Edema definizione:

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• Composto

principalmente da

acqua, può essere più

o meno ricco di

proteine che determina

la consistenza

dell’edema


• Raccolta localizzata di sangue in

tessuti extrafasciali, causato

dalla rottura traumatica di vasi

sanguigni

• Se la raccolta è all’interno della fascia di

un compartimento muscolare, si definisce:

sindrome compartimentale.• In questo caso, spesso, la terapia è chirurgica

Ematoma, ecchimosi, definizione:

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Edema, ematoma, ecchimosi:

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Edema, linfedema, lipedema

<= EXTRAFASCIALI

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Grande

safena

Piccola

safena

Femorale

Poplitea

Anatomia del sistema vascolare

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Circolo

profondoCircolo superficiale

Tessuto subcutaneo

Fascia

Vene

perforanti

Muscolo

Mettono in comunicazioneil circolo superficiale con ilprofondoSono sprovviste di valvoleAttraversano (perforano) la fascia muscolareHanno un numero variabile

Vene Perforanti


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1 Perforanti del canale femorale (Dodd)2 Laterale di gamba (Hunter)3 Paratibiale superiore (Boyd)4 Paratibiale inferiore di gamba (24 cm,

o Sherman)5 Tibiali (Cockett I, II e III – sede

principale delle ulcere flebostatiche)

Vene Perforanti


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Meccanismi di ritorno venoso

CLINOSTATISMO

•VIS a tergo•Vis a fronte •Stimolo compressivo ritmico

ORTOSTATISMO

•Valvole a nido di rondine•Soletta plantare di Lejars•Pompa muscolare

Fisiologiaia del sistema vascolare

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Contrazione e rilassamento muscolare


Deambulazione: POMPA MUSCOLARE

+

SISTEMA VALVOLARE

P= 20-30 mmHg

Se IVC: INCONTINENZA VALVOLARE

REFLUSSO VENOSO

IPERTENSIONE DEAMBULATORIA

Per mancato frazionamento delle valvole incontinenti

IPERTENSIONE VENOSA

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MACROCIRCOLO

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

EDEMA : squilibrio tra filtrazione e riassorbimento

per PRESSIONE VENOSA

FILTRAZIONE

DIPENDE da : PERMEABILITA' CAPILLARE

GRADIENTE DI P IDROSTATICA

GRADIENTE DI P ONCOTICA

FILTRAZIONE RIASSORBIMENTO

venainterstizio

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Legge di Starling

15

Pressione interstiziale 25 mmHg

Pressione idrostatica 35 mmHg

Pressione oncotica 17 mmHg

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COMPRESSIONE

velocità

G.N.

Mediatori ANTINFIAMM.Anticoagulanti, fibrinolitici

RIDUZIONE DOLORE RIDUZIONE INFIAMMAZIONE

RIDUZIONE VISCOSITA’

PREVENZIONE MICROTROMBOSI

RISOLUZIONE LIPODERMTOSCLEROSI

MIGLORA PERFUSIONE [email protected]


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Riduzione dell’edema Mantenimento

dei risultati

MLD (+ Pressoterapia)

BENDAGGIO

Esercizio Fisico

Cura della Cute

MLD (+ Pressoterapia)

TUTORI

Esercizio Fisico

Cura della Cute

Gestione dell’edema: decongestione

FASE 1 FASE 2 FDC

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Pressione

di riposo

Definizione:

E’ la pressione continua (compressione)

esercitata da una forza esterna mentre il

muscolo è rilassato.

Azioni meccaniche dei bendaggi

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Pressione

di lavoro

Definizione:

E’ una pressione intermittente (ciclica)

esercitata dall’attività muscolare

contro una resistenza.

Azioni meccaniche dei bendaggi

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Efficacia del bendaggio

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

mmHg

Supporto anelasticoes. Bendaggio di Unna

Supporto estensibilees. corto allungamento

Supporto elasticoes. lungo allungamento

Cicli pompa muscolare

x

x

x

y y

y

x = contrazione/espansione muscolarey = rilassamento muscolare

Fonte: R. Stemmer

Der Dermatologe 31.S.353 (1980)

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Differenza fra pressione

sistolica di caviglia e braccio.

Indice ABI:

Anckle Brachial

Index, o indice

caviglia-braccio

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Indice Doppler o ABI o Winsor

Differenza fra pressione

sistolica di caviglia e braccio.

1,0-1,3 - Valore normale

0,8-1,0 - Bendare con prudenza

0,5-0,8 - Bendaggio controindicato

< 0,5 - Non bendare assolutamente

contattare un vascolare

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ECD E INDICE ABI

• Fondamentale è la determinazione dell’indice ABI (ankle-brachial index) ovvero il rapporto tra la pressione misurata alla caviglia e la pressione arteriosa sistemica

• Se l’ABI è minore di 0.5 non è indicata la terapia compressiva.

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• Sistema alta pressione = Sistema arterioso

• Sistema bassa pressione = Sistema venoso = Sistema linfatico

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Pressioni fisiologiche

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Pressione Arteriosa = 120/80 mmHgPressione Venosa = 16 - 18 mmHgPressione Linfatica = 5 - 10 mmHg

Paziente in posizione supina

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3035

4045

5055

6065

7075

8085

90


Differenze di pressione, in mmHg, nelle vene dell’arto inferiore, senza l’azione della pompa muscolare

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...e del sistema linfatico

• detergere il derma• drenare fluidi ricchi di proteine• pulire gli spazi interstiziali• drenare i fluidi in eccesso non

drenati dal sistema venoso

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Funzione del sistema venoso

Drenare e trasportare il sangue verso il cuore


Calze compressive

• Le calze compressive sono

costruite con materiale elastico

di varia estensibilta’, per

svolgere una compressione

attiva graduata.

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Compressione

• La compressione è una forza

circonferenziale, continua o

intermittente esercitata

dall’esterno.

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30

Resistenza

• La resistenza è un forte ostacolo

che lavora contro una pressione o

un’espansione.

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• Preventive:• Inferiori a 20 mmHg

• Si misurano in DEN (peso di 9’000 m. di filo di nylon utilizzato)

• La taglia è scelta in maniera autonoma dalla paziente in base al peso; altezza; Nr. di scarpa

• Terapeutiche:• Superiori a 20 mmHg

• Si misurano in classi di compressione I,II,III e IV

• La taglia è scelta in modo preciso in base alle circonferenze alla caviglia, polpaccio, coscia.

• Trama circolare, trama piatta

Calze compressive

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Calze per la prevenzione della TVP

Autoreggenti*; Confort per il paziente

Tallone anatomico

Foro per controllo vascolarizzazioneTessuto estensibile, alta traspirazione

* Disponibili anche a monocollant

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Calze per la prevenzione della TVP


1. Azione sulla viscosità del sangue:

• Eparina a basso peso molecolare,

sottocute

2. Azione sulla velocità di scorrimento del

sangue:

• Utilizzo di calze anti TVP

Profilassi della TVP

Triade di Virchow

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Lesioni o

mutamenti

dell’endotelio

Rudolf Virchow, 1821 - 1902

Riduzione del

flusso venoso

Aumento/alterazione

della coagulazione

Rallentamento del flusso ematico

Un flusso ematico ridotto

induce ad un accorpamento

dei trombotici (piastrine) alla

parete del vaso favorendo la formazione del trombo.

Cause:

ridotta pompa muscolare,

per es. allettamento,

bendaggio gessato, postura

antalgica, ecc.

disidratazione, per es. da

vomito persistente e diarrea, ustioni estese, diuretici

Insufficienza cardiaca

Shock

Insufficienza venosa cronica

Alterazioni della parete del vaso

Danni alle pareti dei vasi favoriscono una aggregazione

delle piastrine.

Cause:

Ferite, operazioni

Alterazioni delle venedegli arti inferiori legateall’eta, vene varicose

Flebiti

Infiltrati tumorali

Aumento del tempo di coagulazione

Il fisiologico equilibrio tra i

fattori inibitori e quelli che

favoriscono la coagulazione e alterato

Cause:

Aumento dei fattori della

coagulazione

Dopo interventi massivi

Ferite con estesa lesione

tissutale

Ustioni

Assunzione di determinati

farmaci, per es. inibitori

dell’ovulazione, cortisoneecc.

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Triade di Virchow


Fenomeno fisico per cui la pressione parietale di una corrente fluida aumenta con il diminuire della velocità.

Per cui se diminuisce il diametro del condotto aumenta la velocità e diminuisce la pressione.

Effetto Venturi,

o paradosso idrodinamico

In "1" - dove la velocità del fluido è minore che in "2"

essendo maggiore la sua sezione - si osserva che la

pressione è maggiore che in "2".

Effetto Venturi,

o paradosso idrodinamico

https://it.wikipedia.org/wiki/File:Venturifixed2.PNG

https://it.wikipedia.org/wiki/File:Venturifixed2.PNG

• Tempi di utilizzo limitati alla fase peri-operatoria, dal

giorno dell’intervento a 8-10 giorni dopo.

• Pressioni superiori non sono necessarie per la

profilassi della TVP. (pressioni > di 35 mmHg

possono causare ischemie localizzate*)

• Utilizzi diversi da quelli indicati sono decisi sotto

responsabilità del prescrittore.**

*Linee guida Epuap prevenzione e trattamento lesioni da decubito

**Vedi sito MEDI Italia, scheda tecnica per Struva 23 e 32

Profilassi per uso della calza anti TVP

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Come vanno utilizzate

• durante il periodo strettamente legato all’immobilizzazione o all’allettamento (intervento chirurgico - degenza a letto)

• si devono tenere anche di notte durante il riposo, vanno messe su entrambi gli arti

• la taglia deve essere adeguata

• Vanno levate quando il paziente inizia la deambulazione

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Cosa dicono gli

Esperti in terapia

Compressiva?

Linee guida utilizzo calze antitrombo

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Profilassi della TVP?

Laccio!

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LA TERAPIA COMPRESSIVA

• TERAPIA COMPRESSIVA: utile in molti tipi di patologie degli arti e rappresenta un trattamento chiave nella cura delle malattie flebo-linfatiche e in generale degli edemi.

• Abbandonare termine «ELASTOCOMPRESSIONE» in quanto non più accettato negli ultimi consensi (Vienna 2015)

• Terapia compressiva - materiali elastici- materiali poco elastici - materiali anelastici

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ATTENZIONE ALLE PAROLE!

ELASTICITA’: capacità del tessuto di riprendere la forma originale dopo l’ estensione

ESTENSIBILITA’ : capacita di allungamento del tessuto se sottoposto a stiramento

N.B.: NON sono SINONIMI

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46

Gradiente di Pressione

• In accordo con la legge di Láplace

abbiamo un naturale gradiente di

pressione da distale a prossimale.

• minima circonferenza alla caviglia,

massima circonferenza alla coscia.

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Legge di Láplace*

piccolo raggio = alta

pressione

grande raggio = bassa

pressione

*Pierre Simon de Laplace, fisico, matematico ed astronomo Francese 1749 -1827

P (pressione) = T (tensione) / r (raggio)

Così modificata nel caso delle bende (Eirnason)

P = T n (numero di spire della benda) / r a (altezza

della benda)

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PRESSIONE esercitata dal bendaggio/calza

– T= tensione esercitata dall’ operatore

– n= numero di giri / sovrapposizione

– r= raggio di curvatura della zona anatomica

– h= altezza della benda

P=Tn/Rh

• La pressione applicata (P) sarà direttamente proporzionale alla tensione (T) della benda ed al numero di spire applicate (n) mentre sarà inversamente proporzionale al raggio di curvatura della superficie compressa (r) e all’altezza della benda (h).

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LEGGE DI LAPLACE

Retromalleolare : pressione NULLA o

NEGATIVA

Tendine d’Achille e cresta tibiale ( raggio

molto piccolo): pressione ELEVATA

Posteriormente al polpaccio (raggio ampio):

pressione RIDOTTA

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PRESSIONI del bendaggio/calza

• Pressione SUPINA O DI RIPOSO: pressione applicata a riposo

in posizione supina , pressione statica

• Pressione ORTOSTATICA : pressione esercitata in posizione

ortostatica, paziente immobile

• Pressione di LAVORO :pressione esercitata durante il

MOVIMENTO

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STIFFNESS• Lo Stiffness (o rigidità) è la capacità della benda (o calza

elastica) di opporsi all’espansione del muscolo al momento della sua contrazione. Esso sarà tanto maggiore quanto minore è l’elasticità del materiale e più corta la sua estensibilità.

• Si possono generare col movimento dei picchi pressori (fino a 60-80 mmHg) in grado di occludere in modo intermittente anche il sistema venoso profondo simulando il meccanismo valvolare venoso.

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CLASSIFICAZIONE DELLE BENDEIN BASE ALL’ ELASTICITA’

• Benda/tutore elastico: è il bendaggio cheCEDE Stiffness basso

• Benda/tutore anelastiche: è la gamba cheCEDE (edema si riassorbe) Stiffnesselevato

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cG

cF

cC

cB

1 cB

I II III IV

20-60

%20-50 % 20-40%

50-80 % 50-70 %

70-100 %

100%

Massima compressione alla caviglia. I valori di

compressione devono decrescere con valori

definiti fino alla coscia, seguendo il corso

fisiologico della pressione della gamba

Decrescenza della compressione

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54

Il vantaggio di questo tipo di calze è il

confezionamento

senza cuciture

(cosmeticamentemigliori )

* tensione delle fibre variabile

* numero dei punti maglia costante

Calze a tessitura circolare

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55

Il vantaggio di questo tipo di calza è il

confezionamento

su misura cucendo

posteriormente i

bordi secondo le

diverse forme

anatomiche dell’arto

• tensione delle fibre constante

• numero dei punti maglia variabile

Calze a tessitura piatta

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56

Classi di compressione

Disponibili dalla : I alla IV

classe I: pressione alla caviglia 18,4 – 21,2 mm HG

classe II: pressione alla caviglia 25,1 – 32,1 mm HG

classe III: pressione alla caviglia 36,4 – 46,5 mm HG

classe IV: pressione alla caviglia oltre 59,0 mm HG

La misura della compressione

standard di qualità =>

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57

La compressione che funziona

estensibilità

Tolleranza

dimensionale con

tessitura piatta

Tolleranza

dimensionale con

tessitura circolare

Tutore a

tessitura

piatta con

elevata

pressione di

lavoro

Tutore a tessitura

circolare con

bassa pressione

di lavoro

• Efficace mobilizzazione dell‘edema

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Accelerazione del flusso venoso

Incremento della funzione delle valvole

Riduzione e prevenzione dell‘edema

Supporto alla pompa muscolare

Prevenzione della progressione della patologia varicosa

Effetto antitrombotico, prevenzione della formazione di

trombi

Miglioramento dell‘aspetto estetico e supporto della

forma anatomica dell‘arto

Effetti della terapia compressiva

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59

Terapia compressiva: raccomandazioni

• nella scelta del livello di compressione, in attesa di una

definizione internazionale, è bene rifarsi ai mmHg

• è opportuno che nella scelta del tutore elastico, questa

venga operata nell’ambito di prodotti che siano stati

sottoposti ad un controllo di qualità da parte delle

Istituzioni preposte: gli unici prodotti che soddisfano tali

requisiti sono quelli che si fregiano della certificazione

RAL

• dopo una TVP deve essere consigliato l’uso di calza

elastica almeno per 2 anni; ed almeno di 20 mmHg

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60

Terapia compressiva: raccomandazioni

• gestione dell’edema e del linfedema di varia natura,

traumatico, chirurgico, sportivo

• gestione dell’edema da cause neurologiche che portano

alla riduzione della mobilità

• la compressione è raccomandata nella prevenzione e nel

trattamento delle ulcere di natura venosa. L’intensistà della

stessa dovrà essere commisurata alle condizioni generali del

paziente ed alla capacità di indossare il tutore compressivo

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Interscambio di informazioni, collaborazione, lavoro

d’equipe.

Paziente

Tecnico Ortopedico

Fisioterapista Osteopata

Medico Specialista

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Terapia compressiva

Ortopedia

Flebologia

Trattamento ustioni

Linfologia

Calze di supporto

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Tutori compressivi

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• Booster

No !!!!

• Calze compressive

Si !!!!



• Valutare la tipologia di compressione più adatta in relazione

alla patologia

• Considerare le esigenze del paziente

• Presa accurata delle misure, prova sul paziente, istruzioni

all‘uso

65

Riflessioni finali

Soddisfazione del paziente e ottenimento di un buon risultato

terapeutico

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Convenzionato ATS - INAIL

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Grazie per l’attenzione

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