TRAUMA

Definizione :trasferimento al corpo umano di un qualunque tipo di energia

in grado di determinare un danno anatomo patologico

Eziologia dei traumi

da energia meccanica aperti e chiusi

da energia termica ustioni e congelamenti

da energia elettrica folgorazioni

da energia chimica ustioni, causticazioni, avvelenamenti

da energia nucleare ustioni, malattie da raggi

Chiusi : frequenza 70%da incidenti della stradada incidenti sul lavoroda incidenti domestici

Aperti : meno frequenti(ferite) da arma bianca

da arma da fuoco

Classificazione dei traumi

Classificazione delle ferite

Taglio, punta, punta-taglio (arma bianca)

Da arma da fuoco

Ferite non penetranti (limitate alla parete)-contusioni-lacero-contuse-a striscie-stellari

Ferite penetranti-senza interessamento viscerale-con peritonite-con emorragia-con strappamento per contraccolpo

Traumi addominali

Quadri clinici

-da ferite superficiali

-da ferite penetranti o traumi chiusi-emoperitoneo-peritonite-turbe vascolari

LESIONI SUPERFICIALI : FERITE

Definizione :

interruzione dell’integrità del rivestimento tegumentario

prodotta da un evento traumatico

Ferite superficiali :Danno anatomo patologico limitato alla cute ed ai tessuti sottocutaneisenza interessamento dei piani muscolo fasciali o delle strutture endocavitarie

FERITE SUPERFICIALI

CLINICA

Sanguinamento

Dolore

Impotenza funzionale

FERITE SUPERFICIALI

PRINCIPI di TERAPIA

-Detersione ferita-Emostasi-Rimozione tessuti devitalizzati-Sutura-Terapia antibiotica-Profilassi antitetanica

Emoperitoneo(raccolta di sangue libero nel cavo peritoneale)

traumaticospontaneo

53%

47%

Emoperitoneo spontaneo

app. genitale

extragenitale

60%40%

Cause gravidiche (76%):Gravidanze ectopiche

-tubariche-ovariche-endoadd.

Rottura utero gravidicoCause non gravidiche (24%):Rottura cisti ovaricaEndometriosiRottura neoplasie utero-ovaricheDeiscenza follicolare

Rottura spontanea di milza, tumori fegatoNoduli cirrosi, aneurismiPANEEmoperitoneo iatrogenoEmoperitoneo postchirurgico

Emoperitoneo traumatico

70-80%

10-15%2-5%

Traumi chiusi

Ferite penetranti

iatrogeno

0

10

20

30

40

50

60milza

fegato

mesocolon

rene

pancreas

vescica

omento

54%

26%

12%4%

2%

2%

2%

Emoperitoneo ….quali organi…?

Emoperitoneo

…quale tipo…?

Generalizzato

Circoscritto

Emoperitoneo

Sintomi precoci (in relazione all’organo colpito, all’entità del danno)

Gravità evento traumaticoPatologie preesistenti

(splenomegalie, aneurismi, neoplasie epatiche, etc)tipo

Segni locali

doloreottusità declive

Segni generali

shock emorragicoMOFS

Emoperitoneo… la diagnosi…

Clinico-anamnestica

Laboratorio

EmocromoEmogasanalisi

ipossiaacidosi metabolica

Imaging

Rx addomeEcografia

TC addomeLavaggio peritoneale

LaparoscopiaArteriografia

Ecografia addome

Esame semplice, eseguibile in urgenza

ripetibile, molto attendibile (86-100%)

Può identificare il versamento addominale,

anche ridotto (25 ml),e la sede della lesione

Recesso epato renale del Morrison:falda liquida

tra fegato e rene

fegato

rene

Recesso perisplenico

Cavo del Douglas

TC addome

In pz emodinamicamente stabileIdentifica sede lesione

Entità lesioneLesioni multiple e associateMolto accurata (93-100%)

Emoperitoneo… il trattamento…

Monitoraggio

Controllare evoluzione clinicaEfficacia trattamento medico

ClinicoEmocromo

EmogasanalisiCatetere vescicaleMonitoraggio ECG

CVPCVC

Terapia medica(intensiva)

Ripristino volemiaPrevenzione o correzione acidosi

Controllo omeostasi cardiocircolatoria

e respiratoria

Liquidi, plasma, sangueBicarbonato di sodio

Dopamina, corticosteroidiOssigenoterapia

Ventilazione meccanica

…la somministrazione di liquidi…

Regola di Weil

PVC<8 cm di acqua = 200 ml in 10 min.PVC 8-14 cm di acqua = 100 ml in 10 min.PVC>14 cm di acqua = 50 ml in 10 min

-se PVC aumenta più di 5 cm = no infusione-se PVC aumenta di 2-5 cm = rivalutare ogni 15 min.-se PVC aumenta di 2 cm = proseguire

Schema di Gruber

Fino a 1500ml = sostituti plasmatici1500-4000ml = sostituti plasmatici e sangue (1:1)4000-7000 ml = sostituti plasmatici e sangue (1:2)>7000 ml = sostituti fino a 2500 ml, sangue per il resto

Emoperitoneo… il trattamento…

chirurgia

Urgenza immediata

condizioni criticheNo diagnosiNo terapia

Urgenza indifferibile

Condizioni critiche maApproccio diagnostico

Terapia medica

Urgenza differibile

Osservazione di alcune oreDiagnosi anche strumentale

Riequilibrio emodinamico

Emoperitoneo… il trattamento…

chirurgia

0

10

20

30

40

50

60milza

fegato

mesocolon

rene pancreas

vescica

omento

54%

26%

12% 4% 2%2%2%

Milza=splenectomiaFegato=resezioni vs sutura lacerazioni

vs open packingRene=nefrectomia vs resezioni parzialiMesocolon=sutura vs resezioni/anastomosiPancreas=sutura vs resezioniVasi=sutura vs resezione/anastomosi

Peritonite(infiammazione localizzata o diffusa della sierosa peritoneale

da contaminazione batterica)

Classificazione (Wittmann 1990)

Peritoniti primitivePeritoniti secondarie Peritoniti spontanee

perforazione GEnecrosi GEpelviperitoniteda traslocazione batterica

Peritoniti postoperatoriedeiscenza anastomosideiscenza linea di suturaaltre deiscenze iatrogene

Peritoniti posttraumatichetrauma addominale chiusotrauma addominale aperto

Peritoniti terziarieAscessi addominali

Batteri che causano le Peritoniti

Batteri Aerobi

Escherichia ColiStreptococchi

Enterobacter,KlebsiellaEnterococchi

ProteusBatteri Anaerobi

Batteroides B. Fragilis Eubatteria Clostridium

Streptococchi Anaerobi

Peritoniti posttraumatiche

Perforazione o scoppio visceri cavi:

ColonTenue

DuodenoStomacoVia biliareVescica

Quadro clinico

Segni localiDoloreVomito

Ileo paralitico Contrattura difesa

Scomparsa ottusità ep.

Segni generaliFebbre

Shock (da ipovolemia)

Diagnosi Generica

++++ CLINICA / ++++ E’ CHIARA

CASI INSIDIOSI/ APPROFONDIMENTO

RX, US, TC

LAVAGGIO PERITONEALE

LAPAROSCOPIA

PERITONITI

CHIRURGIA

Suture,

Demolizioni

Strategia

ed utilizzo drenaggi

PERITONITI

Ascessi

Segni clinici localiSegni clinici sistemici

Dolenzia “media” e localizzata

Tumefazione

Febbre, Leucocitosi

PERITONITI

ASCESSI INTRA-ADDOMINALI

US - TAC (RX)

ASCESSI

Cura “Generale”

Antibiotici

Drenaggio

ALGORITMO DI TRATTAMENTO DEGLI ASCESSI

Drenaggio Percutaneo TC guidato

Defervescenza da 24 a 48 h

Nessun miglioramento entro le 48 hRipetere TC con mezzo di contrasto in cavità e tentare ulteriore drenaggio

Successo del drenaggio e defervescenza

Nessun miglioramento

DRENAGGIO CHIRURGICO

Effettuare TC dopo 7 gg.Se ci sono i criteri

rimuovere il catetere

PERITONITI

Condizioni che possono essere equivoche nell’anziano

Paziente in dialisiperitoneale

Peritonite Diffusa

PeritoniteCircoscritta

Paziente anziano in dialisi peritoneale

Segni clinici attenuati: la diagnosi di peritonite richiede positività di 2 o più rilievi

• presenza di microrganismi nel liquido• presenza di cellule infiammatorie nel liquido• presenza di irritazione peritoneale

Inviare campione per coltura iniziare trattamento drenare il liquido peritoneale, lavare almeno 3 voltecominciare terapia antibiotica empirica (cefalosporine, + un aminoglicoside) OSSERVARE, 3 h

Iniziare Terapia Antibiotica Specifica appena i risultati delle colture sono disponibili

Monomicrobismocontinua terapia per 7 gg

Polimicrobismoprobabile perforaione G.I. iatrogenaConsiderare Laparotomia

Non Risoluzionenuove Colture, cambiare antibioticose positive per PseudomonasConsiderare la rimozione del catetere Risoluzione

Se l’infezione recidiva, considerare l’origine dell’infezioneConsiderare la rimozione del catetere

Peritonite Diffusa

Peritonite Secondaria

Intervento Chirurgico

Pazienti cirrotici o Sindrome Nefrosica

considerare una Peritonite Primitiva

ed iniziare l’iter diagnostico:Rx con contrasto,

paracentesi, esaminare il liquido e le cellule,

pH, livello lattato, colorazione Gram’s

e colture

Liquido +++ se:Elevati polimorfonucleati< pH e > lattato

Supporto generale e antibiotico

Risoluzione Non Risoluzione

Liquido presenta materiale fecale, bile e infezione polimicrobica

Intervento Chirurgico

Peritonite CircoscrittaRx diretta Addome

Aria Libera Non Aria Libera

Intervento Chirurgico

Escludere colecistite, pancreatite, diverticolite e cause non G.I. con esame obiettivo, tests di Laboratorio ecografia Addominale

insorgenza acuta

Evoluzione CronicaIntervento Chirurgico

Evoluzione CronicaMassa Palpabile

Ricerca Ascesso(US, TAC)

Drenaggio Percutaneo AscessoSomministrazione antibiotici

Risoluzione Non Risoluzione

Intervento Chirurgico

Appendicite

LA PIU' COMUNE EMERGENZA LA PIU' COMUNE EMERGENZA CHIRURGICA ADDOMINALECHIRURGICA ADDOMINALE

INCIDENZAINCIDENZA = 7-12% della popolazione = 7-12% della popolazioneII - III DECADEII - III DECADE ( M/F = 1,3-1,6/1) ( M/F = 1,3-1,6/1)

ETA'ETA' > 60 ANNI ( M/F = 1/1) > 60 ANNI ( M/F = 1/1)

OSTRUZIONE OSTRUZIONE

FLOGOSI FLOGOSI APPENDICOLARE APPENDICOLARE

DIFFUSIONE EXTRA-DIFFUSIONE EXTRA-APPENDICOLAREAPPENDICOLARE

Appendicite

PATOGENESI

FOLLICOLI LINFATICI ( 60%)COPROLITI

CORPI ESTRANEITUMORISTENOSI

VIRULENTAZIONE BATTERICA

AUMENTO PRESSIONE ENDOLUMINALE

TROMBOSI VENOSA NTRAPARIETALE

ANATOMIA PATOLOGICA

•CATARRALE

•FLEMMONOSA

•GANGRENOSA

Appendicite

Appendicite

REGRESSIONEREGRESSIONERESTITUTIO AD INTEGRUMRESTITUTIO AD INTEGRUM

PERITONITE DIFFUSAPERITONITE DIFFUSA PERITONITE CIRCOSCRITTAPERITONITE CIRCOSCRITTA

“ “piastrone”piastrone” ascessoascesso

fistolafistola

RIACUTIZZAZIONI

CLINICA

"PLEIOMORFISMO CLINICO"

• DOLORE ( sintomo iniziale nel 97-100%) • ANORESSIA, NAUSEA, VOMITO • ALTERAZIONI ALVO ( STIPSI, DIARREA)• TEMPERATURA CORPOREA, TACHICARDIA

• ESAME OBIETTIVO

• LEUCOCITOSI NEUTROFILA

Appendicite

• APPENDICITE PELVICAirritazione peritoneo del cavo di Douglas irritazione peritoneo del cavo di Douglas

SINTOMI URINARI ( DISURIA..)SINTOMI RETTALI ( TENESMO )

• APPENDICITE RETROCECALE DOLORE LOMBARE

D.D. colica renale

• APPENDICITE MESOCELIACA (ileo paralitico )(ileo paralitico )

• APPENDICITE SOTTOEPATICADOLORE IPOCONDRIOD.D. colecistite acuta

Appendicite

NEL BAMBINO

• DIFFICOLTA' DIAGNOSI ( anamnesi, E.O.)• CORTEO SINTOMATOLOGICO " ASPECIFICO"• DIARREA ( dopo la comparsa del dolore )• RISCHIO DI PERFORAZIONE

età < 6 anni = 65-70%età >6 anni = 25%

“INTERVENTO CHIRURGICO PRECOCE”

Appendicite

NELL'ANZIANO

• PAUCISINTOMATICA (tardiva lateralizzazione del dolore !)(tardiva lateralizzazione del dolore !)

• FLOGOSI SUBACUTA • ILEO PARALITICO - MECCANICO• MORTALITA' 10 VOLTE MAGGIORE

-atrofia dei follicoli linfatici-atrofia dei follicoli linfatici-compromissione vascolarizzazione-compromissione vascolarizzazione

• RISCHIO DI PERFORAZIONE 55% vs 3%

“INTERVENTO CHIRURGICO PRECOCE”

Appendicite

DIAGNOSI DIFFERENZIALEESCLUDERE PATOLOGIE "MEDICHE"

ALCUNE ALTERNATIVE DIAGNOSTICHE RICHIEDONO COMUNQUE L'INTERVENTO CHIRUGICO

gastroenteriteadenomesenterite

invaginazioneileite terminale

patologia ginecologicapatologia urologica

perforazione visceraletumore del ceco

Appendicite

?

DIAGNOSI

• CLINICA ( ANAMNESI , E.O. )

• STRUMENTALERX ADDOMECLISMA OPACOECOGRAFIA TC

SCINTIGRAFIA CON LEUCOCITI-TC

Appendicite

TERAPIA• CHIRURGIA

APPENDICECTOMIA "OPEN"APPENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA

( tasso di conversione = 3 %)

Appendicite

APPENDICECTOMIACOMPLICANZE

• MORTALITA' < 0,5%• MORBILITA' 5-30%

ASCESSO-FLEMMONE PARETEASCESSO PERITONEALEOCCLUSIONE INTESTINALEFISTOLA STERCORACEAPILEFLEBITE

SE APPENDICE INNOCENTE RICERCA METICOLOSA DELLA CAUSA ALTERNATIVA